остеомиелит. Лекция для врачейинтернов детских хирургов Определение Остеомиелит

• Название: Лекция для врачейинтернов детских хирургов Определение Остеомиелит
• Анкор: остеомиелит
• Дата: 26.02.2022
• Размер: 4.81 Mb.
• Имя файла: 104437.pptx
• Тип: Лекция; #374648

Запорожский государственный медицинский университет. факультет последипломного образования, кафедра детских болезней (курс детской хирургии)

Острый гематогенный остеомиелит у детей

лекция для врачей-интернов детских хирургов

Определение

Остеомиелит (osteon-кость, myelos- костный мозг + -itis) – гнойно-воспалительное заболевание костного мозга, распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости, надкостницу с вовлечением у маленьких детей ростковой зоны и эпифиза.

Актуальность

Острым гематогенным остеомиелитом заболевают преимущественно дети. По данным Т.П. Краснобаева на детей приходиться 75 %.

Мальчики болеют в 2-3 раза чаще девочек.

Наиболее часто поражаются интенсивно растущие длинные трубчатые кости и именно те их части, которые обеспечивают максимальный рост.

Высока частота развития хронических форм (10-40%), осложнений после острого гематогенного остеомиелита.

Высокая частота смертельных случаев 0,5-3,7%.

Возбудитель

- наиболее частым микроорганизмом при остеомиелитическом процессе является стафилококк ( 80 %) и стрептококк;

- в последнее время всё чаще обнаруживается ассоциация стафилококка с протеем, синегнойной палочкой и клебсиеллой;

- микрофлора в очаге может меняться с течением времени;

- в редких случаях имеет грибковую микрофлору.

Наиболее частая локализация остеомиелита у детей

Сосудистая анатомия кости

До 1 года

Старше 1 года

Сосудистая анатомия кости

В возрасте старше 1 года и до закрытия зон роста последние представляют собой барьер, через которые сосуды не проходят. В метафизе у зоны роста сосуды поворачивают в виде острых петель, после чего впадают в синусоидальные вены. Здесь формируется медленный и турбулентный кровоток. Это обеспечивает оседание инфекции в метафизе у детей старшего возраста.

Теории патогенеза

• теория Боброва-Лекснера 1894 год( авторы считали остеомиелит проявлением септикопиемии – бактериальный эмбол заносится током крови в один из концевых сосудов, где и формируется очаг инфекции );
• теория Дерижанова 1937 (аллергическая теория) в основе лежит гиперэргическая реакция организма как результат его сенсибилизации «латентной инфекцией»;
• теория Еланского 1954 (нервно-рефлекторная теория) раздражение отдельных звеньев ЦНС приводит к спазму сосудов с нарушением кровоснабжения кости и развитию локальной ишемии;

Патогенез

• входными воротами инфекции могут быть гнойно-воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек, миндалин, уха, пупочная ранка, мацерированная кожа и «латентно» протекающая инфекция;
• инфекция оседает в метафизах длинных трубчатых костей в основном за счёт скопления макрофагов, которыми богат красный костный мозг, и физиологического замедления кровотока в сосудах;
• сенсибилизация организма ребенка;
• нарушения рефлекторных влияний, спазм сосудов;
• провоцирующие факторы ( травма, переохлаждение, инфекция и т.д.).

Патогенез острого гематогенного остеомиелита

Патоморфология остеомиелита

1-я фаза отёк костного мозга длительностью 1-2 суток;

2-я фаза костно-мозговая гипертензия до 4-5 суток;

3-я фаза поднадкостничной флегмоны;

4-я фаза флегмона мягких тканей 6-7 сутки.

Длительные трофические нарушения приводят к формированию секвестров, вокруг которых формируеться грануляционный вал, уплотняется окружающая костная ткань и формируется «секвестральная коробка», что является проявлением хронического остеомиелита.

Пути распространения гноя

Патоморфология остеомиелита

Схема распространения эксудата в сустав

Гной в сустав у младенцев проникает через зону роста и эпифиз, разрушая их. У детей старшего возраста проникает при аномально высокой зоне прикрепления суставной капсуле через кортикальный слой.

Классификация гематогенного остеомиелита

В зависимости от выражености клинических проявлений Т.П.Краснобаев различал токсическую, септикопиемическую и местную форму острого гематогенного остеомиелита.

По клиническому течению острый, подострый, хронический.

По локализации метаэпифизарный (до 1 года), метадиафизарный (дети старшего возраста).

Хронический остеомиелит

• первично-хронический остеомиелит (абсцес Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Олье, антибиотический остеомиелит Поликарпова);
• вторично-хронический остеомиелит (результат перенесенного острого гематогенного остеомиелита).

Местная форма

• общее состояние средней степени тяжести;
• сильная локальная боль, вынужденное положение конечности (болевая контрактура);
• активные движения отсутствуют, пассивные значительно ограничены;
• наростает отёк конечности, усиление венозного рисунка, кожа напряжена, гиперемирована, местно определяется повышение температуры;
• артрит близлежащего сустава;
• резкая болезненность при пальпации и перкуссии над очагом инфекции и при осевой нагрузке на сегмент конечности.

Септикопиемическая форма

• острое начало с выраженым токсикозом;
• местные симптомы развиваются с первого дня заболевания;
• множественные гнойно-воспалительные поражения внутренних органов:
деструктивная пневмония, гепатоспленомегалия с развитием желтухи, присоединятся клиника панкардита, множественных остеомиелитических очагов, гнойного нефрита, токсическая гемолитическая анемия, абсцесов головного мозга и др.

Токсическая форма (адинамическая)

• токсикоз, эндотоксический шок;
• острое начало, развивается гипертермия, возбуждение, галюцинация, бред, нарушения сознания, судороги;
• резкая бледность, акроцианоз, петехии, тахикардия, снижение артериального давления, нитевидный пульс;
• дыхание поверхностное, аритмичное, развивается отек легких;
• развивается «шоковая почка» с олигурией, анурией;
• в 70% случаев заканчивается летальным исходом в первые 2-3 суток.

Диагностика

• ОАК, ОАМ, протеинограмма, коагулограмма, иммунограмма;
• микробактериологическое исследование;
• рентгенологическое исследование;
• УЗИ ОБП, МВС, смежные суставы;
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• обязательная пункция очага;
• консультация анестезиолога;
• консультации смежных специалистов при необходимости.

Диагностика

• ранняя диагностика – пункция очага (определение внутрикостного давления, оценка макроскопического изменения пунктата, бактериологическое и цитологическое исследование);
• лабораторные методы исследования (гемограма, протеинограма, иммунограма) свидетельствую о воспалительном процессе, выражености интоксикации, иммунологических нарушениях;

Диагностическая пункция

Рентгендиагностика

Рентгенологические признаки появляются обычно не раннее 14-16 –го дня после начала заболевания. С 2-3 дня отмечается утолщение и смазанность мягких тканей, окружающих кость. Наиболее достоверный признак – линейный периостит - линейная тень рядом с пораженой костью. У грудных детей периостит может проявлятся к концу первой недели.

Рентгендиагностика

На 3-4-й неделе заболевания определяются деструктивные очаги и пятнистый остеопороз

Дифференциальная диагностика

• травмой;
• костно-суставной формой туберкулёза;
• острой ревматической лихорадкой;
• нагноившейся гематомой;
• неостеомиелитической флегмоной, абсцессом, лимфаденитом;
• костными опухолями ( остеогенная саркома,

саркома Юинга);

Лечение

По Т.П. Краснобаеву:

- влияние на макроорганизм;

- влияние на микроорганизм;

- влияние на очаг воспаления.

Влияние на макроорганизм

• коррекция нарушений гемодинамики;
• коррекция нарушений ВЭБ, КЩР;
• дезинтоксикационная терапия ( инфузионная терапия, плазмаферез, гемодиализ);
• иммунотерапия ( антистафилокковая плазма, иммуностимуляторы и др.);
• десенсибилизирующая;
• оксигенотерапия;

Влияние на микроорганизм

1.Рациональная антибиотикотерапия с учетом микрофлоры и чувствительности её к антибиотикам;

• полусинтетические пенициллины (оксацилин);
• цефалоспорины ( цепорин, цефалексин, цефепим, цефтриаксон, цефотаксим);
• рифампицин 8-10 мг/кг;
• фузидин 40-80 мг/кг;
• линкомицин 30-60 мг/кг;
• амикацин 7-10 мг/кг;
• метронидазол 15-20 мг/кг

2. Антисептики:

• диоксидин;
• хлорофиллипт;
• йодопирон;
• линкомицин на 0,5 % новокаине;
• канамицин.

Очаг воспаления

Различные варианты остеоперфорации кости в 2-3 местах с целью вскрытия, декомпрессии и дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного давления предотвращает развитие некроза кости, способствует уменьшению боли, улучшению общего состояния. Внутрикостные промывания обеспечивают полное удаление продуктов распада из кости, что уменьшает интоксикацию и воспаление. При поднадкостничной флегмоне проводится производятся разрезы до 2 см. мягких тканей с последующим дренированием. Артриты у младенцев пунктируют, у детей старше года проводят микродренирование или бережную артротомию.

Внутриочаговое дренирование по методу К.П. Алексюка

В остеомиелитический очаг вводятся постоянные иглы специальной конструкции. Это позволяет проводить бережное дренирование внутрикостного очага, а также обеспечивает введение непосредственно в очаг воспаления антибиотики, антисептики, ингибиторы протеолиза. Учитывая патогенез страдания только локальное введение антибиотиков способно обеспечить их локальную терапевтическую концентрацию.

Дренирование пораженного сегмента перфорированным дренажом по методу В.А. Катько

Через небольшие разрезы мягких тканей накладывают одно фрезевое отверстие непосредственно над внутрикостным очагом , а второе отверстие в противоположном метафизе. Через отверстия проводится перфорированный дренаж и отмывают костномозговой канал от гноя, фибрина, измененный костный мозг. Налаживается постоянное проточное промывание раствором Рингера на протяжении 7-14 дней до периода нормализации температуры, улучшения общего состояния, исчезновения локальной симптоматики.

Очаг воспаления

Пораженый сегмент конечности требует рациональной фиксации, которая обеспечивает не только функциональный покой, но и предупреждает развитие осложнений в виде патологических переломов и дистензионых вывихов.

Рекомендуется использовать глубокие гипсовые шины, манжетное вытяжение.

Поражение тазобедреных суставов у младенцев требует использования стремян Pavlik, подушки Freika.

Реабилитация

Главные принципы реабилитации ребенка с ОГО это полноценное комплексное лечение и диспансеризация.

Проведение общеоздоровительных мероприятий ( ЛФК, массаж, бальнеотерапия) и санации очагов инфекции.

Проведение противорецидивной терапии дважды в год (иммуностимулирующей, десенсибилизирующей, витаминотерапии, магнитотерапия, электрофорез с кальцием, лазеротерапия, ЛФК).

Контрольное клинико-рентгенологическое исследование через 6 и 12 месяцев.

До конца периода роста ребенок должен находится под наблюдением детского хирурга и ортопеда.

Диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет.

Санаторно-курортное лечение (аеро-,гелио-,таласо-,бальнео-,пелоидотерапии).

Благодарю за внимание!