гипотрофия. Лекция Гипотрофия

• Название: Лекция Гипотрофия
• Анкор: гипотрофия
• Дата: 16.10.2019
• Размер: 37.79 Kb.
• Имя файла: гипотрофия.docx
• Тип: Лекция; #90478

СД в педиатрии

Лекция «Гипотрофия»




Дистрофия - хроническое расстройство питания и тро­фики тканей, нарушающее правильное, гармоничное развитие ребенка.

Заболевание наиболее часто встречается у детей раннего воз­раста, что объясняется интенсивным обменом веществ и несо­вершенством системы пищеварения. При дистрофии снижается толерантность (выносливость) к пищевой нагрузке и погрешно­стям режима. На фоне дистрофии часто возникают инфекцион­ные и воспалительные заболевания, которые протекают тяжело, трудно поддаются лечению и могут явиться причиной летально­го исхода.

Для своевременного выявления хронического расстройства питания важно знать, что здоровый, нормально развивающийся ребенок (нормотрофик) имеет средние показатели массы, роста и правильное их нарастание, чистые бледно-розовые кожные по­кровы и слизистые оболочки, хорошо выраженный подкожно­жировой слой, удовлетворительный мышечный тонус и пра­вильно развитый скелет. У здорового ребенка хороший аппетит при относительной неразборчивости к пище, отсутствуют нару­шения процессов пищеварения и заболевания внутренних орга­нов. Нормотрофик должен иметь достаточно высокую сопротив­ляемость к инфекции, соответствующее возрасту нервно- психическое развитие и хорошее настроение.

Наиболее частыми формами дистрофии являются гипотрофия и паратрофия.

Гипотрофия представляет собой хроническое расстрой­ство питания с отставанием массы тела по отношению к его дли­не. Заболевание характеризуется задержкой физического и нерв­но-психического развития, снижением иммунитета.

Этиология. Различают гипотрофию врожденную и приобре­тенную. Врожденная гипотрофия связана с воздействием на плод неблагоприятных факторов. Приобретенная гипотрофия возникает после рождения под влиянием разнообразных экзо- и эндогенных причин.

Экзогенные причины включают: 1) алиментарные нарушения (несбалансированное питание, пища, не соответствующая воз­расту ребенка, недокорм и др.); 2) инфекционные факторы (ост­рые и хронические заболевания, в первую очередь органов пи­щеварения); 3) дефекты ухода и окружающей внешней среды (недостаточное внимание и отрицательное эмоциональное воз­действие на ребенка, нарушение режима дня и гигиенических правил ухода, гиподинамия); 4) воздействие ряда токсических веществ (лекарственные отравления, гипервитаминозы).

Эндогенными причинами развития заболевания являются врожденные пороки развития (расщелина губы и твердого неба, атрезия пищевода, пилоростеноз, стеноз кишечника, пороки сердца), некоторые наследственные, эндокринные, иммунодефи- цитные заболевания, поражения ЦНС.

Патогенез. Под влиянием различных этиологических факто­ров происходит нарушение ферментативной деятельности пище­варительных желез, подавляется секреция желудочно-кишечного тракта. Нарушаются процессы ферментативного расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике. Развивается дисби- оз, снижается синтез витаминов. Нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, в частности, их регуля­торные механизмы, что приводит к угнетению и истощению внутренних органов. Для поддержания процессов жизнедеятель­ности организм использует запасы жира и гликогена из депо (подкожной клетчатки, мышц, внутренних органов), затем начи­нается распад клеток паренхиматозных органов. В процессе рас­пада образуются промежуточные токсические вещества, которые еще больше ухудшают обменные процессы. Разрушается систе­ма иммунологической защиты. На этом фоне легко присоединя­ется инфекция и активизируются ее эндогенные очаги с развити­ем септического и токсического состояния. Клиническая картина. Различают три степени гипотрофии.
Гипотрофия I степени выявляется только при внимательном осмотре. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Аппе­тит снижен умеренно. Дети беспокойны, отличаются повышен­ной возбудимостью, неустойчивым эмоциональным тонусом. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. Подкожный жировой слой истончен на животе, но сохранен на лице и конеч­ностях. Дефицит массы тела составляет 10-20% по сравнению с нормой. Рост соответствует возрасту.

Гипотрофия II степени сопровождается снижением эмоцио­нального тонуса. Ребенок теряет жизнерадостность, становится вялым и апатичным, плохо спит, задерживается развитие психо­моторных функций и речи, отчетливо нарушается аппетит. При насильственном кормлении возникает рвота. Кожные покровы бледные, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижены, кожа легко собирается в складки, выраженна мышечная гипото­ния. Подкожно-жировой слой сохранен на лице, отчетливо ис­тончен на животе, туловище и конечностях. Дефицит массы тела составляет 21-30%. Рост уменьшен на 2-4 см. Колебания темпе­ратуры тела могут достигать 1 °С и более. Снижается иммуни­тет, что приводит к возникновению инфекционных и гнойных заболеваний (отит, пневмония, пиелонефрит), протекающих вяло и торпидно.

Происходит изменение характера стула. Он становится неус­тойчивым. При количественном недоедании стул скудный, су­хой, обесцвеченный, имеет неприятный гнилостный запах ("го­лодный" стул). В результате избыточного вскармливания ко­ровьим и козьим молоком кал приобретает мыльно-известковый вид и бурый цвет, становится сухим, в виде шариков, мелко крошится и рассыпается, имеет гнилостный характер ("овечий" стул). При преобладании в пищевом рационе манной каши, ки­селя, печенья наблюдается пенистый, кашицеобразный или жид­кий стул, содержащий слизь и непереваренные зерна крахмала.

Гипотрофия III степени (атрофия) характеризуется значи­тельными нарушениями общего состояния. Ребенок безучастен к окружающему, плаксив, раздражителен. Отмечается резкая за­держка развития, утрата приобретенных навыков и умений, ано­рексия. Кожа сухая, бледно-серого цвета, свисает складками на ягодицах и бедрах. Подкожная жировая клетчатка отсутствует на лице, туловище и конечностях. Из-за резкого истощения лицо принимает старческий морщинистый вид. По внешнему виду ре­бенок напоминает скелет, обтянутый кожей (рис. 41). Ткани пол­ностью утрачивают тургор. Развиваются атрофия мышц и гипер­тонус сгибателей. Дефицит массы тела составляет более 30%. Длина тела отстает от возрастной нормы на 5-6 см и более. Вы­ражены признаки полигиповитаминоза и обезвоживания (запа­дает большой родничок, высыхают слизистые оболочки полости рта, конъюнктива и роговица, уменьшается количество мочи и кала, наступает сгущение крови). Температура тела снижена, де­ти склонны к переохлаждению. Стул неустойчивый. Иммунитет резко снижен, воспалительные заболевания протекают латентно, без повышения температуры и часто дают осложнения.

При врожденной гипотрофии отмечаются различ­ные нарушения функции ЦНС. Ребенок рождается с низкими по­казателями физического развития. Отставание массы тела от роста у новорожденных определяется по оценочным таблицам с учетом гестационного возраста или по весоростовому показате­лю, который рассчитывается по формуле: масса тела (г) : длину тела (см) х 100%. У нормотрофика весоростовой показатель со­ставляет 60-80%, при гипотрофии I степени - 60-56, II степени - 55-50, III степени - ниже 50%.

Лечение. Дети с гипотрофией I степени лечатся в домашних условиях; больные с гипотрофией II и III степени подлежат гос­питализации.

Лечение включает выявление и устранение причинных фак­торов, вызвавших гипотрофию, организацию оптимальных усло­вий жизни ребенка, диетотерапию и назначение медикаментов.

Первостепенное значение имеет диетотерапия. Диета должна учитывать низкую переносимость больными пищевых веществ, недостаточную секрецию и замедленную моторику пищевари­тельного тракта. В ее построении выделяют два этапа: 1-й этап - изучение толерантности к пище, 2-й этап - усиленное питание. Период выяснения толерантности к пище - один из самых важ­ных моментов в лечении гипотрофии. Большая пищевая нагруз­ка, введенная преждевременно, вызывает срыв и приводит к ост­рому расстройству пищеварения. Увеличение объема и измене­ние состава пищи проводятся при удовлетворительном аппетите и отсутствии диспептических явлений: рвоты, срыгивания, диа­реи. Адекватность диетотерапии контролируется нарастанием массы тела, данными копрограммы и сахарной кривой.

При гипотрофии I степени для ликвидации дефицита массы часто бывает достаточным устранить дефект вскармливания ре­бенка, наладить полноценное питание, организовать правильный режим и уход. Детям с гипотрофией II степени и особенно III в первые дни лечения суточный объем пищи в зависимости от со­стояния снижают до 3/4, 2/3 или 1/2 от возрастной нормы. Не­достающий объем питания восполняется жидкостью (чай, настой шиповника, фруктовые соки, овощные и фруктовые отвары). При улучшении состояния ребенка количество пищи постепенно доводят до физиологической нормы.

Расчеты и коррекция питания при гипотрофии I степени про­водятся на 1 кг должной массы тела (масса тела при рождении и общая прибавка массы за прожитый период жизни).

При гипотрофии II степени количество белков и углеводов в суточном рационе рассчитывается на 1 кг должной массы тела, количество жиров - на 1 кг фактической массы, так как толе­рантность к жиру у этих детей резко снижена.

При гипотрофии III степени количество белков и углеводов рассчитывается на 1 кг приблизительно должной массы тела (фактическая масса + 20% от фактической массы), количество жиров - на фактическую массу.

По мере нормализации состояния ребенка и стойком нараста­нии массы тела питание постепенно начинают рассчитывать на должную массу.

При изучении толерантности к пище в первую очередь кор­ригируется белковый и углеводный состав рациона, затем - жи­ровой. В случае усиленного питания количество углеводов мо­жет быть выше физиологической нормы. Это объясняется тем, что в связи с ограничением жиров углеводы представляют ос­новной источник энергии.

Коррекцию белкового компонента целесообразно проводить за счет натуральных продуктов (творог, желток, мясное пюре), специализированных мясных консервов для детского питания и сухих диетических продуктов - энпитов ("Энпит белковый", "Энпит обезжиренный"). Энпиты могут использоваться в виде напитков, белковых добавок для приготовления молочных сме­сей, овощных пюре, каш и других блюд.

Коррекцию углеводного компонента осуществляют с помо­щью сахарного сиропа, фруктовых соков и гаоре.

Жировой состав рациона рекомендуют расширять за счет сливочного и растительного масла, а также диетической смеси "Энпит жировой".

Идеальной пищей для ребенка является грудное молоко, при его отсутствии адаптированные молочные смеси, пресные и ки­сломолочные. Кисломолочные продукты стимулируют выработ­ку пищеварительных соков, уменьшают явление дисбиоза, легче перевариваются и усваиваются. Для улучшения микрофлоры кишечника рекомендуется использовать биологически активные добавки (БАД-1Б, БАД-2, БАД-1 JI).

Прикорм при гипотрофии назначают с большой осторожно­стью. Обязательным условием для его введения являются нарас­тание массы тела и отсутствие острых заболеваний. В качестве первого прикорма вводят молочную кашу из различных круп, за­тем через 1-1,5 недели назначают второй прикорм в виде овощ­ного пюре. Прикорм дают постепенно, начиная с малых доз, и в течение 7-10 дней доводят до необходимого объема.

На первом этапе лечения необходимо проводить замести­тельную терапию с использованием ферментов и поливитами­нов, на втором - добавляется стимулирующая терапия (апилак, женьшень, дибазол, пентоксил, пантокрин). При гипотрофии II- III степени применяют анаболические стероиды, действие кото­рых направлено на увеличение синтеза белков. Проводится ин- фузионная терапия.

При лечении врожденной гипотрофии используют седативные средства, гормоны (тиреоидин), препараты, улучшающие регене­ративные процессы в ЦНС (глютаминовая кислота, церебролизин).

Особое значение в лечении гипотрофии придается санации очагов хронической инфекции, предупреждению и устранению сопутствующих заболеваний, борьбе с гиподинамией.

Уход. Ребенка следует оградить от излишних раздражителей (свет, звук, манипуляции) и перекрестной инфекции. Оптималь­ным вариантом является содержание больного в условиях бокса. Ребенок должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении с температурой воздуха 24-27 °С и влажностью 60-70%. Прогулки разрешаются при температуре воздуха не ниже -5 °С. Во время прогулок ребенок должен нахо­диться на руках, в холодное время года целесообразно к ногам прикладывать грелку.

Повышение эмоционального тонуса необходимо добиваться ласковым обращением с больным. С большой осторожностью проводят массаж и гимнастику. Положительное действие на те­чение гипотрофии оказывают теплые гигиенические ванны с температурой воды +38 °С. Их проводят ежедневно, чередуя с лечебными хвойными ваннами и УФО.

Профилактика. Важным звеном профилактики гипотрофии являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану плода.

Профилактика приобретенной гипотрофии состоит в рацио­нальном питании, в соблюдении режима дня, систематическом проведении мероприятий по воспитанию и закаливанию ребенка. Развитие гипотрофии предупреждают профилактика и лечение острых и хронических заболеваний. Своевременно устранить причину гипотрофии позволяет периодический контроль за на­растанием массы тела.

ПАРАТРОФИЯ

Паратрофия - хроническое расстройство питания, харак­теризующееся избыточной (до 10%) массой тела.

Этиология. Причиной развития паратрофии являются гипо­динамия, перекорм или одностороннее углеводистое питание. Предрасполагают к заболеванию экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы.

Клиническая картина. Ребенок, страдающий паратрофией, адинамичный, вялый. Он быстро утомляется, при активных дви­жениях часто возникают одышка, тахикардия. Имеет место неус­тойчивость эмоционального тонуса. Отмечается тенденция к от­ставанию психомоторного развития. Кожные покровы и слизи­стые оболочки бледные, пастозные. Ребенок рыхлый, избыточно выраженный подкожно-жировой слой часто располагается не­равномерно. Отмечается снижение тургора тканей и тонуса мышц. Аппетит избирательный, порог толерантности к пище по­нижен. Стул неустойчивый, нередко обильный, жидкий, пени­стый, с кислым запахом. Дети предрасположены к острым рес­пираторным инфекциям, ожирению. В случае возникновения за­болевания оно принимает вялый и длительный характер течения.

Лечение. Направлено на нормализацию диеты с введением овощных блюд, обогащением ее витаминами и белками. Пред­почтение отдают кисломолочным смесям. Потребность в угле­водах удовлетворяют за счет введения в пищевой рацион овощей и фруктов, в жирах - растительного масла. Важным фактором лечения является борьба с гиподинамией. С этой целью реко­мендуется активно проводить массаж, гимнастику, заниматься спортом, закаливать ребенка. Показаны длительные прогулки на свежем воздухе.

ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

• Пилороспазм, пилоростеноз: определение, этио­логия, клиническая картина, лечение, уход

ПИЛОРОСПАЗМ

Пилороспазм - мышечный спазм привратника, приво­дящий к затруднению опорожнения желудка.

Причиной пилороспазма являются нарушение регулирующей функции центральной нервной системы и ее вегетативного отде­ла, невропатическая наследственность.

Клиническая картина. Ведущими симптомами пилороспаз- ма являются срыгивания и рвота, которые появляются с первых дней жизни ребенка. Рвота, как правило, частая, выбрасывается небольшими порциями, наступает сразу после кормления или спустя 10-15 мин после него. Ее объем не превышает количества высосанного молока. В рвотных массах иногда присутствует примесь желчи.

Общее состояние ребенка незначительно ухудшается. Он беспокоен и криклив, несколько обезвожен. Число мочеиспуска­ний умеренно уменьшено. Запоры иногда сменяются диареей. Отмечается умеренное снижение массы тела. При рентгенологи­ческом обследовании выявляется замедленная эвакуация контра­стного вещества из желудка.

Продолжительность заболевания составляет 2-3 месяца, за­тем клинические проявления постепенно угасают. Возможно во­зобновление рвоты при различных неблагоприятных условиях (интеркуррентное заболевание, повышение температуры тела, неблагополучная обстановка в семье).

Лечение. Заключается в нормализации процессов нервной деятельности. Ребенку показано максимальное пребывание на свежем воздухе, строгое соблюдение режима сна и бодрствова­ния, достаточный сон, спокойная обстановка в семье. При упор­ной рвоте рекомендуется увеличить частоту кормлений, умень­шая при этом количество молока. Густая пища лучше удержива­ется в желудке, поэтому перед кормлением рекомендуется да­вать 1-2 чайные ложки 10% манной каши, приготовленной на воде. После еды на 5-10 мин следует придать ребенку верти­кальное положение или уложить на живот, приподняв изголовье. Сестре необходимо обратить внимание на правильную технику кормления, предупреждающую аэрофагию, недопустимость пе­рекорма и насильственного кормления. С целью снятия спазма привратника за 15-20 мин до кормления назначают церукал, но- шпу, дроперидол, аминазин. Показано введение витаминов B_hВ₆, пиполъфена, а также аппликации парафина, электрофорез с атропином и новокаином на область желудка. Принимая во вни­мание значение нервной системы в происхождении пилороспаз- ма, назначают бромиды, фенобарбитал.

При возникновении рвоты медсестра обязана во из­бежание аспирации рвотных масс повернуть ребенка на бок и удерживать в таком положении до ее прекращения, прикрыть грудь ребенка пеленкой или клеенкой, около рта поставить ло­ток. Необходимо немедленно оповестить врача о состоянии ре­бенка. Недопустимо оставлять больного одного. После рвоты следует промыть полость рта кипяченой водой, 2% раствором натрия бикарбоната. Рвотные массы оставляют до прихода врача, при необходимости направляют в лабораторию. В даль­нейшем сестра обязана информировать врача о состоянии боль­ного.

ПИЛОРОСТЕНОЗ

Пилоростеноз - врожденное сужение пилорического отдела желудка, связанное с утолщением мышц привратника. В результате сужения просвета привратника прохождение пищи затрудняется, она скапливается в желудке и выбрасывается с рвотой.

Клиническая картина. Первые клинические признаки пи- лоростеноза появляются на 2-4-й неделе жизни. Основным сим­птомом заболевания является рвота, возникающая после каждого кормления. Рвотные массы, имеющие творожистый вид, выбра­сываются с большой силой в виде "фонтана" и не содержат жел­чи. Объем рвотных масс больше объема съеденной при послед­нем кормлении пищи за счет ее накопления в растянутом желуд­ке. После кормления или при поглаживании эпигастральной об­ласти возникает видимая на глаз перистальтика желудка. У на­ружного края прямой мышцы живота справа можно прощупать утолщенный привратник (рис. 42).

Состояние новорожденного быстро ухудшается. Он слабо реагирует на окружающее, периодически проявляет беспокойст­во, с жадностью хватает соску. Выражение лица становится страдальческим. Развивается обезвоживание. Отмечается про­грессирующая потеря массы тела. При поздней диагностике мас­са ребенка меньше, чем при рождении. В результате недостаточ­ного поступления пищи в кишечник появляются запоры и го­лодный стул - жидкий, темно-зеленого цвета, с небольшим ко­личеством каловых масс.

Для уточнения диагноза проводятся рентгенография желуд­ка, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ. При рентгенологическом исследовании с контрастным веществом сразу после его приема определяются признаки сужения и деформации пилорического канала. Через 4 ч после приема в желудке остается больше поло­вины контрастного вещества. Полного опорожнения не наступа­ет и в более поздние сроки.

Лечение. Единственным эффективным методом лечения яв­ляется хирургическая операция. Через 3-4 ч после операции ре­бенка можно начинать кормить грудным молоком по 10 мл каж­дые 2-3 ч. Количество молока на одно кормление постепенно увеличивают. На 4-5-й день после операции кормление соответ­ствует возрасту.