лекция КЩР. Лекция кислотнощелочное равновесие
 Скачать 39.22 Kb.
|
СЛАЙД 2. План:
СЛАЙД 3. Водный баланс организма поддерживается благодаря адекватному поступлению воды и солей в соответствии с их потерями. Поступление воды в организм регулируется чувством жажды, а выведение воды почками регулируется нейрогуморальным путем при участии вазопрессина. При снижении молярной концентрации плазмы крови секреция вазопрессина прекращается и развивается водный диурез; при дегидратации и повышении молярной концентрации плазмы крови секреция вазопрессина повышается и вода задерживается в организме. Повышение молярной концентрации на 5-6% ее исходной величины обеспечивает максимальный антидиуретический эффект; одновременно появляется и чувство жажды. Снижение АД вызывает повышение выделения вазопрессина, афферентные импульсы поступают в гипоталамус от барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты. При снижении ОЦК импульсы в гипоталамус поступают от объемных рецепторов правого предсердия. В регуляции объема жидкости в организме участвует натрийуретический фактор предсердий, он стимулирует натрийурез, вызывая расширение сосудов, подавляет синтез альдостерона. СЛАЙД 4. Рассмотрим значение основных ионов. Натрий. 55% общего количества натрия находится в костях, 43% во внеклеточной жидкости, 2% в клетках. Физиологическое значение: содержанием натрия в значительной степени (на 46%) определяется осмотическая активность внеклеточной жидкости; натрий вызывает конформацию молекул ферментов, необходимую для точной ориентации каталитических групп; Na+ - Ca++ (натрий-кальциевый) обмен на уровне клеточной мембраны кардиомиоцита регулирует сократимость миокарда, уровень мембранного потенциала; натрий повышает возбудимость симпатических нервных окончаний и вместе с кальцием повышает сосудистый тонус; натрий принимает участие в генерации потенциала действия, в поддержании кислотно-основного состояния; обмен натрия тесно связан с водным обменом; основной путь выведения натрия- почечный. СЛАЙД 5. На данном слайде представлены основные препараты, содержащие ион натрия.
СЛАЙД 6. Гипонатриемия. Причины дефицита- патологические потери нго из ЖКТ (рвота, понос, свищи), потери c мочой, потери через кожу (обильное потоотделение), недостаточное поступление натрия. Меры помощи –
Гипернатриемия Причины избытка натрия – развивается при потере воды (диарея, усиленное потоотделение, альдостеронизм, гипервентиляция). Меры помощи-
СЛАЙД 7. Соли калия. Калий-внутриклеточный ион (98%), 2% во внеклеточной жидкости. Главный резервуар калия – печень и мышцы. Высокое соотношение концентрации калия во вне- и внутриклеточной жидкости поддерживается благодаря действию Na+, K+-АТФазы, активно переносящей ионы калия в клетку, а ионы натрия из клетки (в соотношении 2:3). Диффундируя из клетки по концентрационному градиенту, ионы калия создают трансмембранный потенциал покоя, наличие которого чрезвычайно важно для нормального функционирования нервной и мышечной ткани. Активность фазы возрастает при повышении внутриклеточной концентрации натрия. Физиологическое значение:
В регуляции обмена калия принимает участие альдостерон, он усиливает выделение калия с мочой;инсулин способствует его переходу в клетки. Всасывается калий в верхних отделах кишечника. Усиливается выведение калия под влиянием минералокортикоидов. СЛАЙД 8. На данном слайде представлены основные препараты, содержащие калий. -Калия хлорид (таб по 0,5 и 1г;10%р-ры внутрь во флаконах по 250мл; 4% р-р в амп. По 10 и 20мл для инъекций) - панангин (аспаркам) (таб или драже официнальные, панангин в ампулах по 10мл). препарат содержит калия и магния аспарагинаты. Считают, что аспарагиновая кислота способствует проникновению ионов через клеточную мембрану. СЛАЙД 9. Гипокалиемия Причины дефицита калия – интестинальная потеря калия (при рвоте, диарее), ренальная потеря калия (при болезни Кушинга, назначении диуретиков или ГК). Меры помощи- коррекцию дефицита калия следует растянуть на 2-3 суток. Каждое парентеральное введение (в виде р-ров калия хлорида или калия гидрокарбоната) должно осуществляться осторожно, медленно при постоянном контроле уровня калия в плазме и данных ЭКГ. Не следует сочетать в/в введение с глюкозой. Гиперкалиемия Причины избытка калия – почечная и надпочечниковая недостаточность, влияние калийсберегающих диуретиков, дефицит альдостерона при болезни Аддисона, при дефиците инсулина и метаболическом ацидозе. Меры помощи –1) прекратить введение калия с пищей, внутрь 70% р-р сорбита в качестве слабительного, 2) средства, способствующие возврату калия в клетки – 10-20% р-ры глюкозы с инсулином . Оксибутират натрия 50 мг/кг. 3) в качестве физиологического антагониста калия – кальций в виде глюконата (5-20мл 10%р-ра) медленно, чтобы устранить действие калия на сердце. 4) отщелачивание крови путем осторожного введения 200 мл р-ра лактата натрия или 200-300мл 5%р-ра натрия гидрокарбоната. 5) применение ионообменных препаратов с целью энтерального выведения калия (полистиролсульфонат натрия). СЛАЙД 10. Соли кальция. 90% кальция содержится в костях, 9% в клетках, 1% во внеклеточной жидкости. Половина кальция в плазме находится в ионизированном виде и является физиологически активной, другая часть его связана с белками или представлена солями: фосфатом, цитратом и сульфатом кальция. Концентрация ионизированного кальция в плазме зависит от КЩР. Степень ионизации кальция при алкалозе понижается, при ацидозе – повышается. Регуляция обмена кальция происходит при участии паратиреоидина и кальцитонина. Физиологическое значение:
СЛАЙД 11. - Кальция хлорид-недостаточность функции паращитовидных желез(тетанические судороги), аллергические заболевания (крапивница, ангионевротический отек, сенная лихорадка), уменьшение проницаемости сосудов при геморрагическом васкулите, воспалительные и экссудативные процессы, кожные заболевания, легочные, носовые, желудочные и маточные кровотечения.5 и 10%р-ры во фл по 250 и 100мл внутрь; 2,5%р-р в амп по 5 и 20мл и 10% - по 2,5 и 10 мл вв. - Кальция глюконат – показания теже. Часто у детей. Более мягкое влияние на ткани, вв легче переносятся. Таб 0,25, 0,5, 0,75; 10%р-р в амп по 1,2,3,5 и 10мл. СЛАЙД 12. Гипокальциемия Дефицит кальция в организме развивается при: Гипопаратиреозе, гипомагниемии, остром панкреатите, недостатке витамина Д, хронических заболеваниях почек, печени, частом использовании слабительных средств, при переливании цитратной крови. Меры помощи – 10% р-р глюконата кальция, доза определяется тяжестью заболевания и успешностью терапии и составляет 5-20мл; 2-4мл паратиреоидина в/м; эргокальциферол от 10 до 60 капель; диета богатая кальцием (молоко, сыр, капуста, салат, абрикосы, клубника, лимоны). Инъекция кальция глюконата должна проводиться очень медленно, т.к. быстрое введение кальция может привести к вазодилатации с коллапсом. Одновременно следует проводить коррекцию недостатка магния, т.к. он может поддерживать дефицит кальция. Гиперкальциплазмия. Причины избытка кальция: как результат избыточного введения паратиреоидина; передозировки солей кальция; ретинола; применения тиазидных диуретиков. Меры помощи: Натрия хлорид физ.р-р, р-ры глюкозы и реополиглюкина; коррекция ацидоза р-ром натрия гидрокарбоната; вв медл переливают р-р комплексона-динатриевую соль этилендиаминотетрауксусной кислоты (Na2ЭДТА) – 2-4гр в 500 мл 5% р-ра глюкозы в течении 3-4 часов для связывания кальция в плазме; одновременно вм назначают кальцитонин по 1-5ед/кг в сутки. СЛАЙД 13. Соли магния. 60% магния в костях, 20 % в мышцах, 19% в печени, почках, 1% во внеклеточной жидкости. Магний после калия второй по значимости для организма внутриклеточный катион. СЛАЙД 14. Физиологическое значение:
СЛАЙД 15. - Магния сульфат оказывает выраженное седативное и противосудорожное влияние, вызывает миотропное сосудорасширяющее действие, понижает АД, оказывает противоаритмическое влияние. (порошок для раствора для приема внутрь в пакетиках по 10,20,25 и50г; 20% и 25% р-ры в амп по 5, 10 и 20мл). Магний несовместим с препаратами кальция, бикарбонатами и фосфатами щелочных металлов, новокаина гидрохлоридом. - Магне В6 – официнальные таб, содержащие магния лактата 0,47г и пиридоксина 5мг. Применяют при дефиците магния в организме и при перегрузках физических и нервных. -Магнерот (магния оротат)- применяют в комплексной терапии ИБС и при магнийзависимых аритмиях. В таб по 0,5 №10,20,50. СЛАЙД 16. Гипомагниемия. Дефицит магния обусловлен: Снижением поступления его с пищей при нарушении всасывания, стеаторее, диарее; повышенным выделением через почки при различных заболеваниях; перенесенным инфарктом миокарда, хр алкоголизмом; длительным голоданием; интенсивным использованием сильнодействующих мочегонных средств, агонистов бета2-адренорецепторов, антибиотиков-аминогликозидов. Меры помощи: Небольшая гипомагниемия (0,6-0,7 ммоль/л) не нуждается в лечении; при интенсивной потере магния рекомендуется ежедневное возмещение около 500мг == 20 ммоль магния, желательно в 4 приема; в тяжелых случаях при судорогах можно ввести р-р магния сульфата вв медл (30 ммоль в сутки; 1мл 25% р-ра магния сульфата содержит 2 ммоля магния, следовательно необходимо ввести 15 мл 25% р-ра). Гипермагниемия. Причины избытка магния: При прогрессирующей почечной недостаточности; при применении магнийсодержащих антацидов или слабительных средств; при избыточном введении солей магния в организм; при лечении эклампсии. Меры помощи: При приеме солей магния через рот необходимо вызывание рвоты и промывание желудка; при избыточном их введении парентеральным путем - немедленное введение 10-20мл 1% р-ра кальция хлорида с одновременным восполнением ОЦК кристаллоидными или коллоидными р-рами; для восстановления функции нейромышечных синапсов вводят прозерин или галантамин, при угрозе остановки дыхания проводят ИВЛ; в тяжелых случаях применяют гемодиализ. СЛАЙД 17. Важнейшим условием сохранения постоянства внутренней среды является поддержание оптимального уровня КОС во внеклеточной жидкости. Это необходимое условие для нормального обмена в клетке, для поддержания нормального водно-электролитного баланса. КОС- это соотношение концентраций водородных и гидроксильных ионов.рН-десятичный логарифм концентрации водородных ионов, взятый с обратным знаком. С увеличением концентрации ионов рН уменьшается и наоборот. Регулируется рН связанными друг с другом гидрокарбонатной, фосфатной, протеиновой и гемоглобиновой буферными системами. Каждая из них обладает определенной емкостью, наиболее емкая – это гемоглобиновая. Для диагностических целей и оказания первой помощи особое значение имеет гидрокарбонатная буферная система. Отклонения от нармальных величин рН проявляется состояниями ацидоза или алкалоза. СЛАЙД 18. Ацидоз может быть респираторного и метаболического типа. А) респираторный – снижение выделения через легкие окиси С и повышение артериального рСО2 и следовательно повышается концентрация растворимой угольной кислоты. Б) метаболический – проявляется вследствие снижения концентрации аниона гидрокарбоната и при повышенном образовании или поступлении в организм нелетучих органических кислот. Коррекция метаболического ацидоза: прежде всего направлена на устранение основной причины, вызвавшей ацидоз, и при положительной динамике основного патофизиологического процесса коррекция не проводится. При тяжелой декомпенсации с рН ниже 7,2 используется 4,2% р-р натрия гидрокарбоната. Аналогами данного р-ра является: а) 11% р-р натрия лактата-акцептор протоновых ионов , б) лактасол – полиионный р-р, в) 3,66% р-р трисамина (трометамол)-антацид системного действия, обладает буферными свойствами. СЛАЙД 19. Алкалоз метаболический наблюдается довольно редко. А) респираторный с низкой концентрацией СО2 наблюдается при гипервентиляции, на фоне почечной недостаточности, при цереброваскулярных нарушениях, ЧМТ. Б) метаболический с повышением концентрации натрия гидрокарбоната наблюдается после потери хлоридов (рвота, диарея), после лечения диуретиками ( тиазиды, «петлевые»), при альдостеронизме, синдроме Кушинга. Коррекция метаболического алкалоза: «поляризующая смесь» ( 4% калия хлорид 50мл + 5% глюкоза 500мл + инсулин 5ЕД + 25% магния сульфат 5мл в/в кап. при мониторинговом наблюдении за больным). Коррекция респираторного алкалоза: 15% р-р димефосфона. СЛАЙД 20. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений складывается из ряда экстренных мероприятий, направленных на восстановление нормального объема циркулирующей крови, объема и качественного состава водных секторов организма, следовательно инфузионные среды целесообразно распределить в следующей последовательности:
А) гемодинамические (быстро восстанавливающие объемы плазмы и онкотическое давление). Имеют большую молекулярную массу = 60000 Д и более (высокомолекулярные декстраны – полиглюкин, хемодекс, реомакродекс), на основе желатина (желатиноль), рефортан. Б) дезинтоксикационные, низкомолекулярные декстраны и препараты на основе поливинилпирролидона, с молекулярной массой менее 30000Д. Они способствуют восстановлению кровообращения в мелких сосудах, улучшают реологические свойства крови, увеличивают диурез, снижают интоксикацию организма (реамберин, лактасол, гастролит, реополиглюкин, реоглюман, неогемодез, глюконеодез, энтеродез, поливидон) СЛАЙД 21. Солевые, полиионные (кристаллоидные) р-ры: А) базисные инфузионные р-ры глюкозы 5%, 20%, 40%, белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид), смесь аминокислот. Применяют их для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени, обеспечивают энергетические ресурсы организма, доставку питательных веществ к органам и тканям. Б) корригирующие р-ры (физ.р-р натрия хлорида 0,9%, р-р Рингер-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль, ригидрон). Они предназначены для коррекции нарушений гидроионного и КОС (при обезвоживании, вызванной диареей, отеках мозга, токсикозах). СЛАЙД 22. Корректируя электролитные нарушения, необходимо иметь в виду,что изменения концентрации того или иного электролита в организме не возникают изолированно, вне связи с другими электролитами, КОС, водным балансом и важнейшими системами жизнеобеспечения. Неустраненая дегидратация приводит к обезвоживанию клеток, гипертермии и азотистому катаболизму. Избыточная гидратация, в особенности без достаточного количества ионов натрия, наоборот, будет способствовать отеку клеток. В связи с этим, важнейшая задача лечения состоит в восстановлении гомеостатических параметров сосудистой и интерстициальной жидкости, их объема и электролитного состава. Более всего этому требованию отвечают инфузионные р-ры со сбалансированным составом электролитов – полиионные или кристаллоидные р-ры. В последнее время активно разрабатывается еще 2 группы р-ров:
СЛАЙД 23. Благодарю за внимание. |