Конспект лекций по медицинской психологии. Конспект лекций. Лекция Медицинская психология как прикладная медицинская дисциплина 1 Определение понятия медицинской психологии

• Название: Лекция Медицинская психология как прикладная медицинская дисциплина 1 Определение понятия медицинской психологии
• Анкор: Конспект лекций по медицинской психологии
• Дата: 24.06.2022
• Размер: 310 Kb.
• Имя файла: Конспект лекций.doc
• Тип: Лекция; #613767
• страница: 3 из 6

Психология лечебного процесса

3.1 Комплаенс

Под комплаенсом понимают согласие пациента следовать врачебным назначениям и рекомендациям. Другими словами, комплаенс – это склонность пациента к сотрудничеству.

Перечислим некоторые способы достижения комплаенса:

• 
  Поведенческий подход: адекватное выполнение пациентом рекомендаций врача необходимо подкреплять одобрением, положительными эмоциями.
  
• 
  Упрощение лекарственных схем. Желательно (если возможно) уменьшить кратность приема препаратов и перейти к монотерапии. Идеальный вариант – одна таблетка один раз в сутки.
  
• 
  Четкость инструкций. Рекомендации должны быть конкретными и не допускающими двойного толкования. Например: лекарство N необходимо принимать по 0,5 таблетки в 9.00, 14.00 и по одной таблетке в 22.00 (вместо «по полтаблетки два раза в день и целую на ночь»). Желательно инструкции подкреплять визуально – схемами, таблицами и пр.
  
• 
  Нивелирование возможных побочных действий и опережающее информирование больного о возможных неприятностях. Неприятные побочные эффекты – частая причина несоблюдения режима приема препаратов, особенно если они (эффекты) становятся для пациента неожиданностью.
  

Если в лечебных целях необходимо изменить образ жизни больного и добиться сотрудничества в данном вопросе, могут быть полезными следующие принципы:

• 
  Обоснование необходимости перемен: изменение образа жизни должно быть аргументировано и признано пациентом обязательным.
  
• 
  Использование естественного страха и тревоги, приведение наглядных примеров неблагоприятных исходов болезни.
  
• 
  Удачный выбор времени для разговора. Полезнее обосновывать необходимость перемен в образе жизни, когда пациент испытывает выраженный дискомфорт в связи с расстройством нежели когда обострение миновало.
  
• 
  Оценка готовности больного к переменам исходя из его личностных особенностей.
  
• 
  Саногенное позитивное подкрепление: заключение соглашений, договоров, система штрафов и поощрений, предупреждение негативных последствий отмены негативных привычек, социальная поддержка.
  

3.2 Отказ от приема лекарственных препаратов

Лекарственные препараты способствуют формированию адекватного копинг- стиля. Установлено, что 40-60% пациентов отказываются от приема препаратов. Причины отказа:

• 
  эмоционально-личностные (предрассудки в отношении медикаментозной терапии, ригидность установок и прочее)
  
• 
  экономические (пациент не может позволить себе дорогостоящее лекарство)
  
• 
  побочные действия
  

 

Соблюдение следующих принципов поможет усилить согласие пациента на прием препаратов:

• 
  Тщательно собранный лекарственно-психологический анамнез. Необходимо узнать, как реагировал пациент на назначение определенных лекарств в прошлом, всегда ли выполнял назначения и т.д.;
  
• 
  Установление терапевтических отношений и коммуникаций;
  
• 
  Использование эффекта начального лечения – акцентирование внимания на первых положительных изменениях в ходе медикаментозной терапии;
  
• 
  Учет и использование невербальных и вербальных психологических факторов, связанных с препаратом .
  

3.3.1 Невербальные и вербальные психологические факторы, связанные с препаратом

Невербальные психологические факторы, связанные с лекарственным препаратом:

• 
  цвет
  
• 
  размер лекарственной формы
  
• 
  форма лекарственной формы
  
• 
  цена препарата
  

Невербальные факторы могут вызывать иррациональные установки по отношению к препарату в связи с удобством/неудобством его приема (зависящим от формы и размера лекарственной формы), предубеждениями («внутривенное введение препарата эффективнее, чем внутреннее», хотя для многих препаратов это не так), бессознательной реакцией «нравится - не нравится». Слишком дешевый и доступный препарат может недооцениваться, в то время как дорогостоящий изначально может считаться эффективнее.

Вербальные психологические факторы:

• 
  Репутация препарата у населения . Здесь имеет значение влияние микро- и макросоциального окружения.
  
• 
  Текст-вкладыш в упаковке . Пациента могут насторожить побочные эффекты, описанные в инструкции или перечень заболеваний, при котором применяется данное лекарство.
  
• 
  Название препарата . На бессознательном уровне название препарата может вызывать доверие или недоверии, нравиться не нравиться и т.д.
  

3.4 Плацебо-терапия

Плацебо- («пустышка», «то, что приятно») вещество, не содержащее фармакологически активного начала. Плацебо-эффект часто имеет место и при применении фармакологически активного вещества, но по сути не связан с фармакодинамикой. Таким образом действие любого лекарственного препарата обусловленно собственно фармакологическим эффектом и плацебо-эффектом (психологическим эффектом).

Основные плацебо-синдромы:

• 
  плацебо-чувствительность
  
• 
  плацебо-резистентность
  

Отрицательный плацебо-эффект проявляется неприятными и нежелательными эффектами (тошнота, головные боли, ухудшение состояния) и связан:

• 
  с воздействием на locus minoris resistencia
  
• 
  с токсическим эффектом
  

Необходимые меры предупреждения:

• 
  уменьшение дозы
  
• 
  назначение корректора
  
• 
  замена препарата
  

Признаки положительного плацебо- эффекта:

• 
  исчезновение симптомов
  
• 
  появление позитивных изменений в состоянии
  

Смешанный плацебо-эффект:

• 
  исчезновение симптомов
  
• 
  появление неприятных ощущений
  

В общей популяции 30% положительных плацебо-реакторов, 60% - смешанных, 10% - негативных плацебо-реакторов.

Противопоказания к плацебо-терапии:

• 
  Риск суицида при глубокой тяжелой депрессии
  
• 
  Шизофрения с продуктивной симптоматикой
  

Симптомы, наиболее подверженные плацебо-терапии:

• 
  Нервная внутренняя дрожь
  
• 
  Беспокойство
  
• 
  Мысли о конце жизни
  
• 
  Ощущение тупика
  
• 
  Ощущение непонимания другими
  
• 
  Трудности в принятии решения
  
• 
  Отсутствие интереса
  
• 
  Нарушения сна
  
• 
  Головная боль
  
• 
  Сниженное настроение
  

Личностные особенности плацебо-реакторов:

• 
  Эмоциональная восприимчивость, лабильность - возможно достижение
  высокой степени согласия
  
• 
  Экстравертированность
  
• 
  Напряженность, нестабильность, уныние.
  

3.5 Психологическая реабилитация

Психологическая реабилитация - область знаний и мероприятий, направленных на восстановление и коррекцию психосоциальной и трудовой реабилитации больных психическими расстройствами. Реабилитация - система государственных, психологических, педагогических, медицинских, юридических и др. мероприятий, направленных на предотвращение хронизации заболевания и формирования дефекта, и возвращение к жизни хронизированных и больных с дефектами. Реабилитация имеет разноплановый характер, воздействие оказывает на как можно большее количество поврежденных аспектов жизни больного.

Принципы реабилитации:

• 
  Бригадный метод.
  
• 
  Соучастие больного, партнерские отношения.
  
• 
  Удовлетворенность больного.
  
• 
  Отсутствие запретов.
  
• 
  Групповая работа- психотерапия, собрания, советы, группы встреч, группы
  родственников.
  
• 
  Сочетание психосоциальных и биологических воздействий.
  
• 
  Косвенная директивность.
  

Принципы терапии средой:

• 
  образование дружественной открытой больничной среды;
  
• 
  организация гибкого неизбежного ограничения свободы;
  
• 
  структурирование и организация дня;
  
• 
  предоставление возможности встреч в неформальных и терапевтических группах;
  
• 
  предоставление регулярных отпусков и прогулок;
  
• 
  мотивировка больных на самообслуживание;
  
• 
  режим «открытых дверей»;
  
• 
  организация (желательно самими больными) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения;
  
• 
  организация терапевтического сообщества;
  
• 
  демократическая выработка решений и распределение ответственности;
  
• 
  участие больных в управлении;
  
• 
  ясность терапевтических программ, ролей, лидерства;
  
• 
  высокий уровень взаимодействия между персоналом и пациентами;
  
• 
  малый размер отделений;
  
• 
  позитивные ожидания персонала;
  
• 
  высокий моральный уровень персонала;
  
• 
  Практическая проблемная ориентация лечебного коллектива.
  

 3.6 Психология медработника и медицинской среды

3.6.1 Негативные последствия медицинской практики для личности медработника:

• 
  Разочарования, приводящие к депрессии самоуверенность, иллюзия всезнания
  
• 
  Синдром эмоционального выгорания
  
• 
  Профессиональные деформации – появление негативных характерологических особенностей медработника в результате профессиональной деятельности.
  

Виды деформации в медицинской среде:

• 
  Потеря уважения к живым и мертвым
  
• 
  Кощунственные сравнения
  
• 
  Смешивание отношения к профессии и личности больного
  
• 
  Бюрократия
  
• 
  «Дикий авторитет»
  

3.6.2 Обязательные психологические качества медработника:  

• 
  эмпатичность
  
• 
  быстрота
  
• 
  настойчивость
  
• 
  решительность
  
• 
  тактичность
  
• 
  у веренность в себе
  
• 
  терпеливость
  
• 
  способность к саморефлексии
  

Психологические типы медсестры:

• 
  Сестра-рутинер – медсестра, рутинно и обезличенно выполняющая свою повседневную работу.
  
• 
  Сестра, играющая заученную роль – демонстрирует однотипное ролевое поведение.
  
• 
  Сестра-«нервная» - тип медсестры, отличающийся повышенной раздражительностью и эмоциональной несдержанностью.
  
• 
  Сестра -«гренадер». Отличаются мужественными чертами характера и строгостью по отношению к пациентам и коллегам.
  
• 
  Сестра-«мать» - переживающая, опекающая, сочувствующая медсестра.
  
• 
  Сестра-специалист . Это сестра, выполняющая специфическую работу (медсестра рентген-кабинета, операционная сестра), что позволяет ей чувствовать себя особенной и более компетентной по сравнению с коллегами.
  

3.6.3 Профессиональная тайна

Каждый медработник обязан хранить молчание во всех случаях и ситуациях по поводу любой медицинской информации о больном. Это диктуется как врачебной этикой, так и законодательством. Исключения, когда врач может (но не обязан) нарушить молчание:

• 
  предоставления сведений о больном с его согласия
  
• 
  при разрешении вышестоящих органов
  
• 
  при экстренных извещениях
  

Обстоятельства, вынуждающие медработника нарушить молчание:

• 
  Редкость заболевания
  
• 
  Успех лечения
  
• 
  Известная личность больного
  
• 
  Услуга людям, от которых зависит медработник
  
• 
  Несдержанность медработника
  

3.6.4 Профессиональные ошибки

Ятропатогении - патологические состояния, возникшие у пациента вследствие диагностико-лечебных и профилактических мероприятий.

Сорогении - данные состояния возникли в результате действий медсестры.

Причины:

1. Профессиональные ошибки медработника

• 
  Дефекты организации медицинской помощи
  
• 
  Органоцентрический подход
  
• 
  Деформации личности медработника
  

Принципы самоотношения медработника:

• 
  Признание своих недостатков
  
• 
  Определение пределов возможностей
  
• 
  Ограничение сферы ответственности
  
• 
  Определение профессиональных притязаний
  
• 
  Предоставление выбора себе
  

Психологические принципы взаимодействия при неопределенности:

• 
  признание неопределенности
  
• 
  письменное согласие больного
  
• 
  предупреждение неадекватных мер (избыточного обследования,
  надуманной ясности)
  
• 
  обеспечение социальной эмоциональной поддержки
  
• 
  использование полезной наличной информации
  
• 
  постоянное внимание по отношению к больному
  
• 
  конгруэнтное невербальное и лингвистическое оформление вероятностной информации .
  

Профессиональные ошибки:

• 
  ошибки по неведению – ошибки в результате недостаточности профессиональных знаний и навыков.
  
• 
  ошибки по недомыслию – неправильное использование имеющихся профессиональных знаний и навыков.
  
• 
  деонтологические ошибки – ошибки в результате нарушения деонтологических принципов во взаимоотношениях с пациентом.
  

Ошибки необходимо отличать от плохих исходов, которые не зависят от действий медработника (подразумевается, что он всё сделал правильно).

Плохие исходы:

• 
  неизбежные исходы
  
• 
  побочные действия
  

Основные меры по предупреждению ошибок по недомыслию:

• 
  Умение пользоваться когнитивными системами знаний
  
• 
  Поддерживание интеллектуальной формы
  
• 
  Определение пределов своих интеллектуальных возможностей
  

Неадекватные реакции на совершенную ошибку:

• 
  отрицание – непризнание самого факта ошибки
  
• 
  оправдание – приведение аргументов, защищающих собственное неправильное решение или поведение
  
• 
  отстранение – снятие личной ответственности за ошибку
  

Конструктивные реакции на совершенную ошибку:

• 
  Признание ответственности
  
• 
  Исправление ошибки
  
• 
  Устранение последствий ошибки
  
• 
  Анализ причин, выработка методов распознавания и предупреждения ошибки
  

3.6.5 Аспекты профессионального личностного роста медработника:

 

• 
  Воспитание когнитивного контроля;
  
• 
  Формирование адекватного профессионального когнитивного стиля и когнитивных схем;
  
• 
  Участие в тренингах по формированию коммуникативной компетентности;
  
• 
  Участие в балинтовских группах;
  
• 
  Выработка системного интегративного биопсихосоциального подхода к больному.
  

Правила этикета медработника по отношению к пациенту:

• 
  Умение представиться
  
• 
  Умение приветствовать
  
• 
  Пожеление быстрого выздоровления
  
• 
  Спокойное упорядоченное поведение
  
• 
  Аккуратность в одежде
  
• 
  Вежливость в обращении
  

Поведенческие негативные проявления медработника:

• 
  халатность,
  
• 
  механистичность,
  
• 
  шаблонность
  
• 
  официозность
  
• 
  фамильярность
  
• 
  чрезвычайная внимательность
  
• 
  невнимательность
  
• 
  поучения,
  
• 
  нотации
  
• 
  советы
  
• 
  агрессия
  

3.7 Психологические принципы организации медицинской среды:

• 
  Соблюдение лечебно-охранительного режима на всех этапах
  передвижения больного
  
• 
  Устранение медицинского лабиринта
  
• 
  Создание психологически уютного интерьера
  
• 
  Использование эффекта первого впечатления
  
• 
  Распознавание реакции больного на медицинскую среду
  
• 
  Соблюдение психофизиологического гигиенического режима (уровень шума, освещение, температурный режим)
  
• 
  Правильная группировка и распределение больных
  
• 
  Распознавание и предупреждение госпитализма
  
• 
  Экскурсии больного по медучреждению
  
• 
  Заблаговременная подготовка к выписке
  
• 
  Общая линия поведения всех медработников по отношению к одному и тому же больному
  

Виды реакций на больничную среду:

• 
  Защитная
  
• 
  Защитно-обвинительная
  
• 
  Агрессивная
  
• 
  Принимающая
  

Амбивалентные стороны лечебно-профилактического режима:

1. 
   Стремление поставить больного в зависимость от режима
   
2. 
   Стремление к самостоятельности больного и апеллирование к ответственности больного за нарушение режима.
   

Базовая установка для предупреждения амбивалентности - защищающие партнерские отношения, основанные на доверии.

Лекция 4
Психодиагностика в медицине
4.1. Психодиагностика как отрасль психологии ориентирована на измерение индивидуально-психологических особенностей личности. Она ориентирует исследователя не на исследование, а на обследование, т.е. постановку психологического диагноза, который может устанавливаться на трех уровнях:

симптоматический диагноз (ограничевается констатацией особенностей или

симптомов); этиологический (учитывает, помимо особенностей, причины их

возникновения); типологический диагноз (определение места и значения

выявленных характеристик в общей картине психической жизни человека).
4.2. Основные методы:

• 
  наблюдение – систематическое, целенаправленное отслеживание проявлений психики (бывает: срез, лонгитюдальное, сплошное,выборочное, включенное);
  
• 
  эксперимент – активное вмешательство исследователя в ситуацию.(естественный, лабораторный).
  

Дополнительные методы:

• 
  Тесты – наборы задач и вопросов, позволяющие быстро оценить психическое явление истепень его развития;
  
• 
  моделирование – создание искусственной модели изучаемого феномена;
  
• 
  анализ продуктов деятельности – созданные вещи, книги, письма, изобретения, рисунки (здесь же – контент-анализ);
  
• 
  беседа(анамнез – сведения о прошлом, интервью, психологические анкеты)
  

4.3. Показатели постановки психологического диагноза
Диагноз может устанавливаться на трех уровнях:

• 
  симптоматический
  

(эмпирический) диагноз (ограничевается констатацией особенностей или

симптомов);

• 
  этиологический (учитывает, помимо особенностей, причины их
  

возникновения);

• 
  типологический диагноз (определение места и значения
  

выявленных характеристик в общей картине психической жизни человека).
Важнейшим элементом является выяснение в каждом отдельном случае того,

почему данные проявления обнаруживаются в поведении обследуемого, каковы их причины и следствия. Вторая ступень – этиологический диагноз –учитывающий

наличие симптомов, а также их причины возникновения. .

4.4.Техника наблюдения:

1. 
   Определение задачи и цели;
   
2. 
   Выбор объекта, предмета и ситуации (что наблюдать);
   
3. 
   Выбор способа наблюдения, наименее влияющего на исследуемый объект и наиболее обеспечивающего сбор необходимой информации (как наблюдать);
   
4. 
   Выбор способов регистрации наблюдаемого (как вести записи);
   
5. 
   Обработка и интерпретация полученной информации (каков результат).
   

Рекомендации к наблюдению:

1. 
   Наблюдение должно быть целенаправленным (характеризует пациента, необходимо для наблюдения, определяет место и ситуацию, удобные для наблюдения, определяет способ фиксации данных);
   
2. 
   Допустимо сплошное наблюдение (без ограничения и выбора ситуаций и характеристик, за которыми наблюдают, этот вид наблюдения пригоден для оценки адоптации пациента в ЛПУ);
   
3. 
   Желательно, чтобы пациент не был в курсе, что за ним наблюдают, это обеспечивает естественность его реакций;
   
4. 
   Соберите предварительную информацию о пациенте (его индивидуальные особенности, заболевание и отношение с окружающими)
   

4.5.Критерии оценки состояния пациента.

1. 
   Психическое состояние:
   

При наблюдении психического состояния можно использовать следующие группы характеристики выражений:

1. 
   Вербальные формы выражения:
   

• 
  Манера говорить (быстро, тяжело, медленно);
  
• 
  Голос (громкий, тихий);
  
• 
  Логично ли строится рассказ;
  
• 
  Адекватно ли реагирует (ответы на поставленные вопросы);
  

2. 
   Не вербальные формы выражения:
   
   • 
     Зрительный контакт (смотрит не в лицо);
     
   • 
     Мимика (экспрессивное или нет лицо у пациента);
     
   • 
     Позиция (сидит, стоит, принимает ли участие);
     
   • 
     Моторика (скованная, активная, спокойная, импульсивная);
     
3. 
   Настроение (оценка пациентом жизненной ситуации в целом):
   
   • 
     Печальное (пациент много плачет, когда, долго ли);
     
   • 
     Мрачное (пациент выражает негативное отношение к ситуации);
     
   • 
     Энергичное (положительное отношение к ситуации);
     
   • 
     Весёлое (радость по поводу своей ситуации);
     
4. 
   Чувства (оценка пациентом определённых явлений внешнего мира):
   
   • 
     Недобрые (пациент выражает злость по поводу чего-то определённого);
     
   • 
     Ранимые (пациент быстро выражает отрицательное отношение к чему-то определённому);
     
   • 
     Тревожные (пациент реагирует со страхом, боится предпринять определённые вещи или предпринимает их с трудом);
     
   • 
     Беспокойные (пациент нетерпеливо реагирует на что-то определённое);
     
   • 
     Растерянные (пациент неадекватно реагирует на определённую ситуацию);
     
   • 
     Озабоченные (пациент беспокоится об определённых вещах);
     
5. 
   Ориентация:
   
   • 
     Время (узнаёт ли пациент час, время, год);
     
   • 
     Место (где и почему находится);
     
   • 
     Личность (узнаёт ли пациент, кто он и каковы функции медицинских работников).
     

6. 
   Определение психических нарушений
   

• 
  Внешний вид. Степень опрятности человека, а также дру­гие физические характеристики и необычные детали. Те­лосложение человека обычно напрямую связано с его психологическими проблемами, особенно в тех случаях, когда / он производит впечатление страдающего ожирением. Если внешний вид субъекта весьма необычен и выходит за рамки общепринятых культурных норм, то обсуждению этого факта стоит уделить особое внимание.
  

Поведение. Некоторые самые впечатляющие признаки психического беспокойства можно обнаружить в поведе­нии человека.

• 
  Движения. Беспокойные посетители обычно очень нервничают. Пребывающие в состоянии депрессии,сгорбившись, неподвижно сидят в своих креслах. А
  параноики могут срываться с места каждые пять ми­нут и с опаской заглядывать за занавески.
  
• 
  Мимика. Выражение лица служит весьма важной ха­рактеристикой (печальное, безумное, неподвижноеили, например, крайне сдержанное).
  
• 
  Речь. Определенные нарушения речи свидетельствуют о на­личии одного из двух психических расстройств.
  
• 
  Шизофрения. Речь пациента может быть сбивчивой, сумбурной или труднодоступной для понимания. Порой создается впечатление, что посетитель говорит на
  иностранном языке, используя слова и выражения, кажущиеся бессмысленными.
  

• 
  Биполярное расстройство. Темп речи также может бытьанормальным. В течение маниакальных эпизодов па­циенты говорят много и быстро, часто перескакивая с
  одной темы на другую.
  
• 
  Основное настроение и аффективные реакции. Настроение человека свидетельствует об эмоциях, преобладающих в его жизни в настоящий момент. Как он выглядит — печальным или счастливым, беззаботным или встревожен­ным? Аффект пациента свидетельствует о диапазоне, интенсивности и уместности его эмоционального поведения Его грусть умеренна или крайне велика? Чувствует ли _Он что-либо еще, кроме печали? Для наблюдений за эмоция­ми человека очень важно наличие или отсутствие резкой смены настроения. Как часто и насколько легко меняется его настроение?
  

• 
  Содержание мышления. Причудливые мысли вроде бреда служат индикатором психического нарушения. Более есте­ственные мысли, такие как крайняя озабоченность чем-либо и различные навязчивые идеи, считаются признака­ми тревожного расстройства. Мысли о смерти и жестоко­сти свидетельствуют о том, что у пациента склонность к самоубийству и насилию.
  
• 
  Процесс мышления. Определенные особенности мышления могут свидетельствовать в пользу психического нарушения.
  

• 
  Поверхностное мышление — характеризуется тенденцией вести беседу вокруг да около основной темы обсуждения, а предмет разговора затрагивается лишь минимально.
  
• 
  Ассоциация слов по звуковому сходству — серьезный намек на расстройство мышления, когда звучание по­следнего слова сказанной пациентом фразы наталки­вает его на какую-то новую мысль, связанную с пре­дыдущим предложением лишь фонетически.
  
• 
  Восприятие. Проблемы с восприятием характеризуются на­личием галлюцинаций. У пациентов могут наблюдаться слуховые (голоса), зрительные (образы), обонятельные (запахи), вкусовые или соматические галлюцинации (необычные телесные ощущения).
  
• 
  Интеллектуальное функционирование. Такой статус можно обнаружить без особого труда, стоит лишь обратить вни­мание на словарный запас пациента, объем его знаний, количество используемой им информации, а также на спо­собность к абстрактному мышлению. Однако попытки ус­тановить особенности интеллектуального функционирова­ния, опираясь лишь на наблюдения, носят сугубо субъективный характер. Потому следует рассматривать процесс наблюдения в качестве стартовой площадки для дальнейших исследований.
  
• 
  Внимание, концентрация и память. Важно вести наблюде­ния и за тем, рассеян ли пациент во время интервью и на­сколько трудно ему сконцентрироваться перед формули­ровкой очередного задания. Кратковременную память можно проверить, попросив пациента запомнить пять простых слов, а пятью минутами позже воспроизвести их. Пределы долговременной памяти определяются тем, на­сколько хорошо пациент вспоминает различные факты своей жизни.
  
• 
  Ориентация. Выяснение степени ориентации человека в пределах текущего времени и пространства занимает важ­ное место при определении психического статуса, по-. скольку дизориентация обычно сопутствует многим серь­езным психиатрическим проблемам и нейропсихологиче-ским нарушениям.
  
• 
  Проницательность и суждения. Осознает ли пациент, что он психически нездоров? Улавливает ли связь между соб­ственным поведением, психическими процессами и сво­им беспокойством? Оценивая мотивацию пациента в ближайшем будущем и отношение к вероятному лече­нию, специалист определяет его склонность к насилию или суициду.
  

6. 
   Техника ведения беседы
   

Чтобы получить полные и достоверные сведения при деловом общении, касающиеся дела и качества личности индивида, нужно подготовиться к беседе с ним, во время которой необходимо расположить к себе человека, придавая важность разговору и демонстрируя свою искреннюю готовность проявить внимание и доброжелательность. Нельзя проявлять враждебность к пациенту (даже если он этого заслуживает), т.к. повышенный тон разговора, запальчивость только обостряют отношения и углубляют конфликт.

Умение определить психологический тип пациента позволяет умело спланировать беседу и максимально эффективно использовать информационный канал для успешной мотивации пациента к лечению.

Методические условия проведения беседы следующие:

1. 
   Умение расположить к себе собеседника. Это выражается проявлением уважения к нему, интересом к успехам его работы, его семье.
   
2. 
   Умение слушать. Лицо и поза должны внушать внимание. Ни в коемслучае нельзя отвлекаться на другие дела.
   
3. 
   Говорить самому как можно меньше, при этом использовать паузы, не перебивая собеседника, но и не позволяя, особенно, при расспросе, уходить в сторону, заставляя отвечать на четко поставленные вопросы, представляющие профессиональный интерес.
   
4. 
   Беседа должна завершиться внушением доброжелательного отношения к собеседнику, что будет способствовать новым контактам.
   

При налаживании контакта с пациентом необходимо уделить внимание следующему:

1. 
   Вступительные фразы должны быть умными и содержательными.
   
2. 
   Обращаться к пациенту необходимо по имени-отчеству.
   
3. 
   Внешний вид должен соответствовать общественному представлению о внешнем виде врача.
   
4. 
   Проявлять уважение к личности собеседника:
   
   • 
     Вы хотите...
     
   • 
     Вам будет интересно узнать...
     
   • 
     Конечно, Вам это хорошо известно...
     
   • 
     Согласны ли Вы с тем, что...
     
   • 
     Сейчас Вы сможете убедиться...
     
   • 
     Не думаете ли Вы, что...
     

Так мы внушаем уважение к нему.

Техника аргументации в беседе состоит из двух основных конструкций:

1. 
   Доказательная аргументация, когда мы хотим что-то обосновать или доказать
   
2. 
   Контраргументация, с помощью которой мы хотим опровергнуть доводы собеседника.
   

Лекция 5

Инвазивные методы. Психологическая подготовка к манипуляциям.

5.1. Инвазивные методы все шире внедряются в медицинскую практику.

Их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения медицинской сестрой деонтологических норм. Под инвазией (от лат. invasio — вторжение, нападение) принято понимать проникновение паразитов животного происхождения (простейших, гельминтов, членистоногих) в организм человека с последующим развитием разнообразных форм их взаимодействия. Однако далее речь пойдет не о паразитарной инвазии и ее последствиях.

В последнее время в медицинской практике получили широкое распространение так называемые инвазивные методы диагностики и лечения. Речь идет о диагностических и лечебных методах, применение которых требует проникновения в организм человека с помощью медицинских инструментов и других технических средств. К этим методам относятся все виды эндоскопических манипуляций (гастродуоденоскопия, ректороманоколоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия и др.), инъекций (внутрикожных, подкожных, внутримышечных, внутривенных, внутриартериальных и др.), а также контрастные методы исследования (ангиография, ангиокардиография, пиелография и др.). Этот перечень далеко не исчерпывающий и будет пополняться по мере внедрения в практику новых технических средств врачевания.

Инвазивные методы дают большую диагностическую информацию о состоянии полостных и других органов, позволяют глазом фиксировать начальные стадии заболевания, в том числе онкологических, брать биопсийный материал для микроскопического исследования, фотографировать обнаруженные образования и т.д. Они имеют и большую лечебную ценность, ибо позволяют по определенным показаниям удалять мелкие образования (полипы), прижигать их, подводить лекарства к пораженному участку полостного органа и др. А парентеральное введение лекарств, как и контрастные методы исследований, давно оправдали себя и имеют самое широкое применение.

Необходимость фиксации внимания медицинских сестер на инвазивных методах диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму. И тем не менее важность получаемой диагностической информации и лечебная ценность инвазивных методов оправдывают их широкое использование, естественно, при наличии определенных условий для работы и высокого профессионализма врача и его помощников — медицинских сестер, лаборантов, техников. Это как раз тот случай в медицине, когда цель оправдывает средства. Выполняя любую инвазивную процедуру, следует помнить заповедь Гиппократа “Не навреди” и сделать все, чтобы ее выполнить.

В условиях технического прогресса в медицине и все большего оснащения больниц и поликлиник новыми изделиями медицинской техники роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать методики их применения, а также совершенствовать деонтологические принципы работы с больными на разных этапах лечебно-диагностического процесса.

Подавляющую часть инвазивных процедур ввиду их сложности выполняет врач. Медицинская сестра активно соучаствует в их проведении и обеспечивает грамотную помощь. Менее сложные, но не менее с ответственные инвазивные процедуры (инъекции, с внутривенные вливания, взятие крови из вены т и др.) сестра выполняет самостоятельно. В обоих вариантах работы деонтологическая роль медицинской сестры исключительно велика.

5.2. Медицинская деонтология

— наука о нравственном долге медицинского работника перед больным и здоровым человеком. Точкой приложения ее требований являются психическая сфера больного, его внутренний душевный мир. А хорошо известно, и что психика больного, чем бы он ни болел, не остается безучастной. Изменяются ощущения, н обостряется восприятие своих болезненных симптомов, возникает тревога за возможные последствия, страдают настроение, сон и др. Деонтологическая задача медицинской сестры — установить психологический контакт с больным, успокоить его, выровнять настроение, вселить уверенность в благоприятный исход не только диагностической процедуры, но и заболевания в целом. Работу медицинской сестры при совместном с врачом выполнении сложных диагностических инвазивных манипуляций (эндоскопии, контрастных исследований и др.) можно разделить на три этапа: подготовка больного к манипуляции; проведение манипуляции; послеманипуляционный.

После назначения врачом той или другой инвазивной манипуляции в задачу сестры входит профессионально грамотная психологическая подготовка к ней больного. В первую очередь нужно помочь больному принять правильное решение, убедить его, что назначенная врачом манипуляция поможет поставить окончательный диагноз заболевания и определить лечебную тактику. Следует убедить пациента в полной безвредности, безопасности манипуляции для его здоровья, в ее необходимости, в том, что он должен во время манипуляции точно выполнять все распоряжения и просьбы врача. Больному нужно объяснить, как вести себя во время манипуляции, чтобы она прошла быстрее и легче, желательно предупредить его о возможных (хотя и необязательных) неприятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом.

5.3. Хорошо проведенная психологическая подготовка к инвазивной манипуляции

обеспечивает сознательное, активное участие в ней больного, облегчает работу врача и предотвращает возможную стрессовую ситуацию, явно нежелательную как для врача, так и для больного. Важно хотя бы пару минут уделить больному перед манипуляцией,— добрыми словами напутствовать его, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции. Больной должен знать, что успех исследования, его безболезненность и безопасность в значительной степени зависят от него самого, от его поведения, дисциплинированности, четкости выполнения требований врача. Соучастие медицинской сестры в выполнении любой инвазивной манипуляции обязательно. Это может быть сестра, работающая в отделении эндоскопии, или палатная сестра. Для врача медицинская сестра является первым помощником. Деонтологически важными являются четкость и слаженность работы бригады эндоскопистов, их высокий профессионализм, умение понимать друг друга с полуслова. Во время манипуляции больной внимательно прислушивается к разговору врача с медицинской сестрой, фиксирует свое внимание на произносимых словах, особенно непонятных ему. Он следит за мимикой, жестами, настроением и другими формами поведения персонала. Это требует от всех участников процедуры согласованности действий, высокой организованности и дисциплинированности, предельного самоконтроля, особого такта в профессиональном общении. Естественно, что четкость и слаженность в работе персонала приобретаются в процессе работы. Они должны отражать профессиональную культуру и обеспечивать максимальную диагностическую и лечебную эффективность манипуляции. Медицинская сестра во время манипуляции имеет возможность не только наблюдать за поведением больного, но и предвидеть его поступки и вовремя корректировать его поведение, держать под контролем всю психологическую ситуацию. Для больного медицинская сестра является заботливым, самым близким человеком, готовым не только сопереживать его страданиям, но и оказать конкретную психологическую и медицинскую помощь.

По завершении диагностической или лечебной манипуляции, независимо от ее результатов, следует похвалить больного за адекватное поведение, которое в значительной мере облегчило врачу работу, позволило получить нужную информацию. У подавляющего большинства больных, независимо от их самочувствия, возникают вопросы о конкретных результатах исследования. Вот тут и врачу, и медицинской сестре следует проявить профессиональную мудрость. Естественно, что право формулирования ответа принадлежит только врачу. Деонтологическая задача медицинской сестры сводится к тому, чтобы в беседах с больным поддерживать версию, высказанную врачом. Недопустима свободная интерпретация медицинской сестрой результатов исследования с целью ложного самоутверждения. Она может оказаться неверной и стать причиной тяжелой ятрогении. Независимо от характера полученной диагностической информации больного следует успокоить, обнадежить в благоприятном исходе основного заболевания, нацелить на совместную борьбу с болезнью.

После исследования у больного могут возникнуть негативные явления — резь и кровь при мочеиспускании после цистоскопии, ощущение присутствия постороннего предмета в ротоглотке после гастро- или бронхоскопии, распирание кишечника после колоноскопии и др. Во всех таких случаях больного следует успокоить, сказать о временном характере и безопасности этих ощущений. Ни в коем случае нельзя оставаться безучастной к жалобам больного, надо постараться помочь, принять меры, назначенные врачом. Следует подчеркнуть, что инвазивные методы диагностики и лечения, особенно выполняемые с использованием предметов медицинской техники, относятся не только к весьма сложным, но и к ответственным манипуляциям. Поэтому медицинская сестра, помогая врачу, должна проявлять высокий профессионализм и деонтологическую грамотность. Всегда надо помнить, что перед тобой живой человек со всей гаммой болезненных ощущений, переживаний, страхов и беспокойств о своем здоровье, и направлять свою психопрофилактическую и психотерапевтическую деятельность на смягчение его страданий, мобилизацию физических и психических усилий в борьбе с болезнью.

При самостоятельном выполнении инвазивных манипуляций — а их на рабочий день приходится очень много (инъекции, внутривенные введения лекарств, взятие крови из вены и др.) — медицинская сестра несет всю полноту ответственности за их качество, своевременность и за реакцию больного. Как и при более сложных манипуляциях, больной и в этих случаях испытывает если не чувство страха, то внутреннюю тревогу в ожидании болезненности, специфических ощущений от вводимого лекарства (хлорид кальция, сернокислая магнезия, никотиновая кислота, новокаин и др.), а иногда и неуверенность в профессионализме медицинской сестры. А длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции (инъекции, взятие крови и т. д.) в известной мере невротизируют пациента, обостряют чувствительность к ним, формируют негативное отношение. Требования деонтологии не допускают механического, а тем более грубого выполнения инвазивных манипуляций. Медицинская сестра должна сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в партнерском профессиональном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры. Профессиональное мастерство медицинской сестры, которая найдет добрые слова, сумеет успокоить больного, отвлечь его внимание, положительно сказываются на ее деловом авторитете. А это важный деонтологический фактор. Большое место в работе медицинской сестры занимает выполнение так называемых интимных манипуляций на “закрытых зонах” человеческого организма. Это очистительные и лечебные клизмы, обработка наружных половых органов, спринцевание у женщин, манипуляции на молочных железах, подача подкладочного судна, мочеприемника и др. Выполнение этих “рядовых” для медицинской сестры манипуляций, у больных вызывает естественное чувство стыдливости, неловкости, как перед медицинским работником, так и особенно перед соседями по палате. Об этом надо помнить, учитывать легкую ранимость психики больного, щадить его самолюбие, стыдливость, которая формируется у человека с раннего детства. Особенно чувствительна и ранима психика женщин, страдающих заболеваниями тазовых и половых органов, мочевыводящих путей, молочных желез и др. Выполняя интимные манипуляции, медицинская сестра не имеет права демонстрировать их окружающим, особенно соседям по палате, подчеркивать немощность больного, неопрятность, неспособность обслужить себя и т. д. Деонтологическим долгом медицинской сестры является щажение ранимой психики больного, соблюдение профессионального такта. Каждый больной ожидает от медицинской сестры не только облегчения своих страданий, но и сохранения тайны о своем здоровье перед окружающими. И об этом всегда надо помнить.

При выполнении интимной манипуляции медицинская сестра должна следить за своей речью, мимикой, жестами, силой голоса, не проявлять брезгливости к больному и неприязненного отношения к своей работе. Нужно умело использовать слово как важный психотерапевтический фактор. Во время манипуляции следует поддерживать контакт с больным, осведомляться о его самочувствии, неприятных ощущениях. Желательно любую интимную манипуляцию выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, да еще в непривычной позе, дополнительные запахи, техника самой манипуляции служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его “закрытые зоны”. Для прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности paботы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Таким образом, инвазивные методы диагностики и лечения, обладая высокой информативностью и лечебной эффективностью, занимают важное место в практическом врачевании, причем диапазон их применения будет постоянно расширяться. Медицинская сестра является обязательным участником или непосредственным исполнителем этих манипуляций. Наряду с высоким профессионализмом она должна обладать глубокими деонтологическими знаниями. Поддерживая психологический контакт с больным на всех этапах лечебно-диагностического процесса, медицинская сестра сможет снять чувство беспокойства и страха перед манипуляцией, обеспечит спокойное поведение больного в процедурной, облегчит неприятные ощущения после манипуляции. В этом и заключается ее нравственный долг перед больным.