Лекция пневмония башкирский государственный медицинский университет
Скачать 1.3 Mb.
|
Лекция: ПНЕВМОНИЯБАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИУФА-2009 Авторы:Зав. кафедрой, профессор Р.М.ФазлыеваДоцент Г.К.МакееваОПРЕДЕЛЕНИЕПневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся образованием воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого ИЛЛЮСТРАЦИЯБронхиальное дерево и паренхима легких ИЛЛЮСТРАЦИЯВоспалительный процесс при пневмонии развивается в альвеолах легкого ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболеваемость пневмонией – в среднем 1,0 – 1,5%Мужчины болеют чаще, чем женщиныЛица старше 60 лет болеют чаще, чем молодые Летальность от пневмонии – в среднем 1-5%, в тяжелых случаях – 40-50% Пневмония – как причина смерти:ЭТИОЛОГИЯЗависит от условий возникновения пневмоний, т.е. от формы пневмонииСогласно классификации Европейского респираторного общества и Российским медицинским стандартам (МЗ, 1998) в последние годы выделяют 4 основные формы пневмонииВнебольничная пневмония, развившаяся во внебольничных (домашних) условиях (в том числе атипичная пневмония) Наиболее характерными возбудителями внебольничной пневмонии являются: пневмококки (60–80%), гемофильная палочка (15%), микоплазмы (15–30%), хламидии, легионеллы(госпитальная или нозокомиальная),развившаяся в течение 48 часов и болеепосле поступления больного в стационар поповоду другого заболеванияТипичными возбудителями госпитальнойпневмонии являются:грамотрицательнаяфлора (палочка Фридлендера,синегнойная, кишечная палочки,протей), золотистый стафилококк ианаэробная флораIII. Пневмония у больных с выраженным иммунодефицитом(врожденный иммунодефицит, ВИЧ инфекция,лекарственная (ятрогенная) иммуносупрессияВозбудителями помимо обычной флорымогут быть цитомегаловирусы,пневмоцисты, патогенные грибы,атипичные микобактерииIV. Аспирационная пневмонияОсновными возбудителями являются:анаэробные бактерии,грамотрицательная флора и золотистыйстафилококк, всегда присутствующие вполости рта и носоглоткиЗнание вероятного возбудителяпневмонии облегчает выбор эмпирическойантибактериальной терапии в первые днилечения (до идентификации возбудителя)ИЛЛЮСТРАЦИЯПневмококки в очаге воспаления Факторы риска развития пневмонии:переохлаждение пожилой возраст курение и злоупотребление алкоголем переутомление и стрессы неблагоприятные экологические и профессиональные факторы хронический бронхит, ОРЗ застойные явления в легких иммунодефицитные состояния пребывание в помещениях с кондиционерами, длительный постельный режим ИВЛ, наркоз и др. Пути попадания инфекции в респираторные отделы легких:бронхогенный: - ингаляционный- аспирационныйгематогенный лимфогенныйПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИИМестные (бронхолегочные) защитные механизмы:мукоцилиарный клиренс продукция гуморальных защитных факторов (Ig А, лизоцим, комплемент, интерфероны)альвеолярный сурфактант фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов защитная функция бронхоассоциированной лимфоидной тканиПАТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИЭкзотоксины (пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла)повышают сосудистую проницаемость, вызывают отеклегочной тканиЭндотоксины(стафилококк, синегнойная палочка)вызывают образование очагов некроза легочной тканиВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ РЕПЛИКАЦИЯ И ПЕРСИСТИРОВАНИЕ(микоплазма, хламидии, легионелла)обусловливает резистентность к антибиотикам и затяжноетечениеПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНАДля пневмококковой долевой пневмониихарактерна стадийность процесса. Различают:стадию прилива – от 12 часов до 2 суток стадию красного и серого опеченения – от 3 до 6 сутокстадию разрешения – длительность ее индивидуальнаДля очаговой пневмонии характерна мозаичнаяморфологическая картинаИЛЛЮСТРАЦИЯСтадия красного опеченения верхнедолевой левосторонней пневмонии ТОПОГРАФИЯ ОЧАГОВ ПНЕВМОНИИКЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИВ диагнозе пневмонии указывают:формуэтиологию (согласно МКБ -10 пересмотра)и основные клинико-морфологические признаки с учетомотечественной классификации Н.С.Молчанова(1962)ПО ЭТИОЛОГИИ:ПО ЭТИОЛОГИИ:Бактериальные (c указанием возбудителя) Вирусные Микоплазменные Риккетсиозные (легочная форма Q-лихорадки) Орнитозные Грибковые Смешанные ПО КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ:Паренхиматозная:
очаговая (бронхопневмония) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:Одно- и двусторонняяПО ПАТОГЕНЕЗУ:ПервичнаяВторичная (застойная, при ТЭЛА,ожоговая, и др.)ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ:ТяжелойСреднейЛегкойЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ:Дыхательная недостаточность I – III степени Острый респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)Экссудативный плеврит (парапневмонический плевральный выпот)Эмпиема плевры Абсцесс легкого Бронхоспастический синдром ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ:Инфекционо-токсический шок (острая сосудистая, сердечная, почечная недостаточность, ДВС-синдром)СепсисИнфекционно-аллергический миокардит Интоксикационные психозы Токсический гепатит Инфекционно-токсическая почка ОБРАЗЕЦ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗАОсновной: Внебольничная пневмококковая пневмония нижней доли правого легкого, тяжелой степени тяжестиОсложнение: ДН – II степени. Экссудативный плеврит справаКЛИНИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ (КРУПОЗНОЙ) ПНЕВМОНИИБолеют чаще мужчины молодого и среднего возраста Острое начало болезни на фоне полного здоровья обычно после переохлажденияОзноб, лихорадка до 40о, выраженная интоксикацияБоли в груди, одышка, кашель (сначала сухой, затем с мокротой – “ржавой”, гнойной, слизисто-гнойной) Герпес на губах и крыльях носа, вынужденное положение тела, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, шум трения плевры, крепитация, позднее – мелкопузырчатые влажные хрипы над очагом поражения ИЛЛЮСТРАЦИЯ СИМПТОМОВ ПНЕВМОНИИЛихорадка Герпетические высыпания КЛИНИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ (80-85% всех случаев)Возраст больных чаще детский или пожилой Развитие болезни на фоне ОРЗ, обострения хронического бронхита, ослабления организма Субфебрильная температура тела, слабость, потливость Кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, нередко бронхоспастический синдром Укорочение перкуторного звука, жесткое или ослабленное дыхание, звучные влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы над очагом поражения ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ ИМЕЮТ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИCтафилококковая (выраженная интоксикация, сегментарность поражения, склонность к быстрому абсцедированию с образованием множественых тонкостенных полостей) Фридлендеровская (поражает верхние доли легких у лиц, злоупотребляющих алкоголем, характерна обильная кровянистая мокрота с запахом пригорелого мяса, склонность к деструкции легких) Микоплазменная (скудные физикальные данные, ощущение “саднения” в горле, затяжное течение, возможны эпидемические вспышки в коллективах) ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОбщий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭБиохимический анализ крови- повышение α2 -глобулинов, серомукоида, фибриногена, появление СРБИсследование мокроты- лейкоциты, эритроциты. При бактериологическом анализе определяются вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам R-графия легких- интенсивное однородное затемнение в пределах доли или сегмента или очаги инфильтрации различных размеров и интенсивности РЕНТГЕНОГРАММЫ ОГКНижнедолевая пневмония справа Верхнедолевая пневмония справа Очаговая пневмония в нижней доле справа ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (продолжение)Спирография нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу: снижение МОД, ЖЕЛ и МВЛСерологические исследования кровивыявление антител (ИФА) или антигенов (ПЦР) к микоплазме, риккетсиям, вирусам и др.БронхоскопияКомпьютерная томография легких Исследование плевральной жидкости «ЗОЛОТОЙ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ (А.Г. Чучалин)Острое начало болезни с лихорадкой и интоксикацией Появление кашля сухого или с мокротой, болей в грудной клетке Притупление перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии (крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы) Лейкоцитоз, реже лейкопения со сдвигом влево Выявление инфильтрата в легком при рентгенологическом исследовании ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ ПРОВОДИТСЯ:С инфарктной пневмонией при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)Типичная форма инфаркта легкого в виде треугольной тени с вершиной, обращенной к корню легкого С периферическим и центральным раком легкихПериферический рак легкого справа на уровне II ребра Множественные метастазы в легкие опухоли почки С инфильтративным туберкулезомлегкихДвусторонний инфильтративный туберкулез легких с множественными очагами распада и обсеменения С экссудативным плевритомЭкссудативный плеврит (справа) с косой линией Дамуазо ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИГоспитализация или организация стационара на дому 2. Рациональное питание3. Медикаментозная терапия (этиотропная или антибактериальная, патогенетическая, симптоматическая)АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ внебольничной пневмонии1. Аминопенициллины, в том числе «защищенные»Амоксициллин по 0,5 –1 г 3 р/суткиАмоксиклав по 0,625 –1г 2 – 3 р/сутки2. Современные макролиды:Макропен по 0,4 г 3 р/суткиКларитромицин по 0,5 г 2 р/суткиАзитромицин по 0,25 г / 1 раз в сутки 3 дня3. Цефалоспорины II-III поколений:Зинацеф по 0,5 г 2 р/суткиЦефотаксим, цефтриаксон по 1-2 г 3 р/суткиАльтернативные препараты:Фторхинолоны: Левофлоксацин (Таваник) по 0,5 г 1 р/сутки внутрь или в/вМоксифлоксацин (авелокс) по 0,4 г 1р/сутки внутрь или в/вВ легких случаях проводитсяВ легких случаях проводитсяпероральная терапия, в тяжелых –парентеральная теми же препаратамиПродолжительность лечения составляет 7 – 10днейМетод ступенчатой терапии – первые дниантибиотик вводят парентерально, а затем(при улучшении состояния) назначаютвнутрьАНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ атипичных пневмонийПри микоплазменных, хламидийных, легионеллезных пневмониях препаратами выбора являются макролиды и доксициклин, которые применяются 14 – 21 днейАНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ госпитальных и аспирационных пневмоний (парентеральная терапия)«Защищенные» аминопенициллины:(Амоксиклав)Цефалоспорины III поколения: (Цефотаксим, цефтриаксон, фортум)Аминогликозиды:(Гентамицин,тобрамицин) Фторхинолоны: (Левофлоксацин,таваник)Карбапенемы:(Тиенам)Метронидазолдвух, реже трех антибиотиков.АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ пневмоний при иммунодефицитахАнтибиотики широкого спектра, а также антимикотические и противовирусные препаратыПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯИммунозаместительные средства - иммуноглобулин человеческий или противостафилококковый, СЗП При развитии инфекционно-токсического шока - ГКС Для улучшения микроциркуляции - реополиглюкин, альбумин Бронхолитики (эуфиллин, теопек, атровент, беротек) и муколитики (бромгексин, мукалтин, ацетилцистеин) Дезинтоксикационная терапия - солевые растворы, 5% глюкоза с аскорбиновой кислотой (1-2 л в сутки), гемодез Иммуномодуляторы (тималин, бронхомунал, иммунал) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯПротивокашлевые средства (коделак, бронхолитин) Отхаркивающие средства (настой травы термопсиса, корня алтея, солодки) Жаропонижающие средства (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, анальгин внутримышечно) Кардиотоники (сульфокамфокаин или кордиамин, корглюкон) При кровохарканьи – рутин или дицинон При дыхательной недостаточности - кислородотерапия ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕУВЧ-терапия Ингаляции с ощелачивающими, муколитическими и бронхолитическими средствами или с антибактериальным препаратом - биопароксом Индуктотермия Микроволновая терапия Электрофорез с йодистым калием, хлористым кальцием и др. Ультрафиолетовое облучение грудной клетки Массаж грудной клетки Лечебная физкультура, в первую очередь - дыхательная гимнастика САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕМестные санатории:Юматово Зеленая роща Климатические курорты России:АнапаГеленджик Кисловодск Южный берег Крыма и др. МЕСТНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ПНЕВМОНИИБЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ! |