психиатрия. Лекция по психиатрии. Тема синдромы. Синдром это устойчивая конспиляция симптомов объединенных единым патогенетическим механизмом
 Скачать 98.87 Kb.
|
|
Откуда взялась эта болезнь? Жил великий ученый Э. Крепеллин в конце прошлого века. Он провел колоссальную работу. Он был человек умный, последовательный, проницательный. На основе его исследований все последующие классификации были построены. Создал учение об эндогениях. Разработал психологическую синдромологию - учение о регистрах. Выделил шизофрению как болезнь, маниакально-депрессивный синдром как болезнь. В конце своей жизни он отказался от понятия шизофрения. Выделял: · острые инфекционные психозы · острые травматические психозы · гематогенные психозы Оказалось, что помимо выделенных групп осталось большая группа больных у которых этиология не понятна, патогенез не ясен, клиника разнообразна, течение прогредиентное, а на патологоанатомическом исследовании ничего не обнаруживается. Крепеллин обратил внимание на то, что течение заболевания всегда прогредиентно и что при длительном течении заболевания у больных появляются примерно похожие личностные изменения - определенная патология воли, мышления и эмоций. На основании неблагоприятных условий со специфическим изменением личности, на основании прогредиентного течения Крепеллин выделил эту группу больных в отдельную болезнь и назвал ее dementio praecox - ранее, преждевременно слабоумие. Слабоумие из-за того, что такие компоненты как эмоция и воля идут на износ. Все есть - пользоваться невозможно (справочник с перепутанными страницами). Крепеллин обратил внимание на то, что заболевают молодые люди. Предшественники и коллеги Крепеллина выделяли отдельные формы шизофрении (Кольбао - кататония, Геккель - гебефрения, Морель - эндогенная предрасположенность). В 1898 году Крепеллин выделил шизофрению. Эта концепция не сразу был принята в мире. Во Франции эту концепцию не принимали до середины 19 века. До начала 30-х годов концепция не была принята в нашей стране. Но потом поняли, что это понятие несет не только клинический смысл, диагностический смысл, но и прогностическое значение. Можно строя прогноз, решать вопрос о лечении. Сам термин шизофрения появился в 1911 году. До этого пользовались понятием - dementio praecox. Блейлер (австр) в 1911 году выпустил книгу - "группа шизофрений". Он считал, что этих болезней много. Он говорил: "Шизофрения - это расщепление ума". Обращал внимание на то, что при шизофрении происходит расщепление психических функций. Получается несоответствие психических функций больного человека друг другу. Больной шизофренией может говорить о неприятных вещах, а сам при этом улыбаться. Больной человек может любить и ненавидеть одновременно - расщепление внутри психической сферы, эмоциональности. Две противоположные эмоции могут существовать одновременно. Столько теорий шизофрений существует - колоссально! Например, эндогенная предрасположенность. Существует психосоматическая теория шизофрении - основана на неправильном развитии человека, зависящего от взаимоотношений его с родителями, от взаимоотношений его с другими людьми. Есть понятие шизофреническая мать. Существовали вирусные и инфекционные теории шизофрении. Профессор Кистович Андрей Сергеевич (зав. Кафедрой) искал этиологический фактор инфекционного происхождения, который вызывает шизофрению. Он одним из первых занимался иммунологией психиатрии, иммунопатологией. Его работы до сих пор читать интересно. Он искал аутоиммунную патологию. Пришел к тому, что в основе всех психических заболеваний лежат аутоиммунный процессы. Только сейчас мы имеем возможность лечить с упором на эти звенья патогенеза. Шизофрению рассматривали с точки зрения антипсихиатрии. Антипсихиатрия - это наука , которая в свое время процветала. Делались опыты на больных людях. Шизофрения - это не болезнь, а особый способ существования, который выбирает себе больной человек. Поэтому лекарств не надо, надо закрыть психические больницы, больных выпустить в общество. Но произошло несколько неприятных ситуаций (суициды и т.д.) и антипсихиатрия отошла в сторону. Также были соматогенная теория, туберкулезная теория. В конце концов все это отошло. Клиника шизофрения разнообразна. Исследования клиники расширялись до неимоверных пределов. Крайние варианты - существовали периоды, когда другие диагнозы кроме шизофрении не ставились, учитывая разнообразие клиники. Например ревматический психоз назывался шизофрения у больных ревматизмом. Это было в 60-70 годах в нашей стране. Второй полюс - шизофрении нет, а имеются формы инфекционных заболеваний. Профессор Останков сказал: "Шизофрения - это подушка для лентяев". Если врач принимает больного и ставит ему диагноз шизофрения, это значит этиологию искать не надо, в патогенезе копаться надо - не надо, клинпку описал, лечить надо - не надо. Заложил этого больного в дальний угол и забыл о нем. Потом через год - два можно вспомнить и увидеть как больной пришел в дефектное состояние. "подушка для лентяя". Так вот Останков учил: "нужно полностью исследовать больного, и болезнь, пролечить его всеми возможными методами, и только после этого можно сказать, что это шизофрения". Сумасшествие всегда притягивает к себе внимание со всех сторон - в газетах мы видим время от времени сообщения о том, что какой-нибудь больной что-то натворил. В газетах и книгах мы видим описание душевно больных, а также в кино. Как правило, играют на потребу публике. Криминал душевно больные совершают во много раз реже, чем люди душевно здоровые. Это нас пугают. То, что описывается в книгах и показывается в кино, как правило, не соответствует действительности. Два фильма, в которых психиатрия показана, как она есть. Во первых это "Полет над гнездом кукушки" - но это скорее антипсихиатрический фильм, который поставлен именно тогда, когда психиатрия вызывала в США всяческие нарекания. Но то что происходит в больнице, больные, показано с колоссальным реализмом. И второй фильм - это "Человек дождя". Актер изобразил больного шизофренией так, что не убавить, не прибавить. И никаких претензий, в отличие от "Полета над гнездом кукушки", где идет призыв антипсихиатрический, против психиатрии. ...... Так вот, о шизофренической симптоматике. Много-много времени с тех пор как был провозглашен этот самый диагноз - шизофрения, ученые занимались поисками как бы основного шизофренического расстройства. Смотрели, а что же главного в шизофрении. Что? И вот в 30-х годах целая огромная литература написана по этому поводу. В основном занимались этим немецкие психиатры. К единому мнению, соглашению они не пришли. Мы с вами будем говорить с позиций проф. Останкова. Это будет несколько схематично, упрощенно, но тем не менее было сказано, что существует основная симптоматика шизофреническая - это обязательно облигатная симптоматика, без которой диагноза ставить нельзя. Это три расстройства: · расстройства в сфере эмоций, в частности - эмоциональная тупость · снижение воли вплоть до абулии и парабулии · атактические расстройства мышления По Останкову триада "три А": эмоции - АПАТИЯ, воля - АБУЛИЯ, мышление - АТАКСИЯ. Это обязательные симптомы. С них шизофрения начинается, они углубляются , усугубляются, и ими шизофрения кончается. Существуют дополнительные симптомы - добавочные, факультативные или необязательные. Они могут быть, а могут и не быть. Могут быть во время приступа, и могут пропадать во время ремиссии, частичного выздоровления. К числу факультативных симптомов относятся галлюцинации (главным образом слуховые псевдогаллюцинации и обонятельные), бредовые идеи(чаще начинаются с идеи преследования, идеи воздействия, потом присоединяется идея величия). Может быть и другая симптоматика, но реже. Лучше сказать то, чего при шизофрении нет. Например, расстройство памяти, снижение памяти - это всегда играет против шизофрении. Выраженные аффективные расстройства, депрессивные состояния, эмоциональные состояния - не характерны для шизофрении. Расстройства сознания - не характерны для шизофрении, кроме онейроидного состояния, которое бывает при острых приступах. Обстоятельное мышление (детализированное , конкретное мышление), когда не возможно отличить главное от второстепенного - не характерно для шизофрении. Также не характерны судорожные припадки. Выделяют 2 типа течения шизофрении. Бывает непрерывное - это болезнь начинается и до самой смерти не оканчивается. И одновременно нарастает шизофренический дефект в виде трех А, развитие бреда, галлюцинаций. Бывает шизофрения приступообразно-прогредиентная. Возникает приступ с галлюцинаций и бреда, приступ кончается и мы видим, что человек изменился: галлюцинаций и бреда нет, он стал более апатичным, более вялым, менее целеустремленным, воля страдает, мышление меняется. Мы видим, что нарастает дефект. Следующий приступ - дефект еще более выражен и т.д. Есть еще вялотякущая, периодическая при которой не бывает дефекта, но это абсурд - что при шизофрении нет дефекта. Мы это не разделяем. Симптоматика. Эмоциональные расстройства проявляются постепенно у человека, в виде нарастания эмоциональной холодности, эмоциональной тупости. Холодность проявляется прежде всего в отношении с близкими людьми, в семье. Когда ребенок до этого веселый, эмоциональный, любимый и любящий своего отца и мать, вдруг становится отгороженным, холодным. Далее появляется негативное отношение к родителям. Вместо любви может появляться сначала временами, а потом постоянно ненависть к ним. Чувство любви и ненависти могут сочетаться. Это называется эмоциональная амбивалентность (две противоположные эмоции сосуществуют одновременно). Пример: живет мальчик, в соседней комнате живет его бабушка. Бабушка боле, мучается. Он ее очень любит. Но она по ночам стонет, не дает ему спать. И тогда он начинается ее тихо ненавидеть за это, но все-таки любит. А бабушка мучается. И чтобы она не мучалась надо ее убить. Человек отгораживается не только от родственников, изменяется отношение к жизни - все, что его раньше интересовало перестает быть для него интересным. Раньше он читал, слушал музыку, все лежит у него на столе - книги, кассеты, дискеты, покрывается пылью, а он лежит на диване. Временами появляются не свойственные ранее другие интересы, для которых у него нет ни данных, ни возможностей. Нет определенной дальнейшей цели в жизни. Например, вдруг увлеченность философией - философическая интоксикация. В народе говорят - человека учился, учился и заучился. Но на самом деле, это не так - он заболевает и начинает заниматься не свойственными ему делами. Один больно с философической интоксикацией решил изучать Канта и Гегеля. Он считал, что перевод Канта и Гегеля сильно искажен в своей сути, поэтому изучал книги- оригиналы на английском языке, написанные готическим шрифтом. Изучал со словарем. Он ничего не усваивает. Также это проявляется в изучении психологии для самоусовершенствования, в изучении различных религий. Еще один больной: учился в институте, много читал. Он занимался следующим: целыми днями переставлял книги - по автору, по размеру и т.д. Абсолютно ему не нужное дело. Вспомним, мы говорили об эмоциях. Сущность эмоции состоит в том, что человек при помощи эмоциональных механизмов постоянно адаптируется, реагирует со средой. Так вот, когда эмоции нарушены, вот этот механизм адаптации нарушается. Человек перестает контактировать с миром, перестает адаптироваться в нем и здесь наступает явление, которое в психопатологии называется АУТИЗМом. Аутизм - уход от реального мира. Это погружение в себя, это жизнь в мире своих собственных переживаний. Мир ему больше не нужен ( он сидит и изучает философию, живет в мире бредовых идей). Вместе с этим развиваются и прогрессируют волевые расстройства. Очень тесно связаны с расстройствами эмоциональными. Эмоционально-волевые расстройства. Вместе с тем, что снижаются эмоции, снижается побуждение к деятельности. Человек крайне был активным, он становится более и более пассивным. У него нет возможности заниматься делом. Он перестает следить за тем, что происходит вокруг, в комнате его грязь, беспорядок. Он не следит за самим собой. Дело доходит до того, что человек проводит время лежа на диване. Пример: пациент болен 30 лет. Был инженером, образование высшее. Он ушел в эмоциональную тупость, апатию. Абуличен, сидит дома и отрабатывает свой подчерк, переписывая старые прописи. Всегда не доволен собой. Он переписывает книги от начала и до конца. Повторяет грамматические правила. Его не интересует телевизор, газеты, литература. У него свой мир - мир самосовершенствования. Атактическое мышление - мышление паралогическое, которое протекает по законам больной логики. Оно перестает быть способом связи между людьми. Больные шизофренией ни о чем не говорят ни с собой, ни с другими. Во-первых, им это не надо, во-вторых мышление у них нарушено. Каждый из этих больных говорит на своем языке и язык других ему не понятен. Атактическое мышление - когда сохраняются грамматические правила, а смысл сказанного остается не понятен. То есть соединяются слова, которые не объединимы между собой. Появлются новые слова, которые больной сам строит. Появляются символизмы - когда в слова с известным смыслом вставляется другой смысл. "Никто не находил опыта манекена-мертвеца". Существует три вида атактического мышления: · резонерство · разорванное атактическое мышление · шизофазия Человек живет вне мира. Вспомните "Человека дождя". Чем он живет? У него есть своя комната, применик, который он слушает. Все! Вне этой комнаты он жить не может. Чем он занимается? Он занимается тем, что по каким-то законам известно только ему самому. Относительно симптоматики шизофрении Креппелин в свое время выделил 4 основные клинические формы шизофрении: · простая шизофрения - симптоматики состоит из простых основных облигатных симптомов. Болезнь начинается с изменения личности, которые постоянно прогрессируют и доходят до исходного состояния. Могут быть эпизоды бреда, эпизоды галлюцинаций. Но они не большие. И не они делают погоду. Заболевают в раннем, юном, детском возрасте. Болезнь протекает непрерывно, без ремиссий, без улучшений от начал и до конца. · еще более злокачественная, и начинается еще раньше, чем простая - гебефреническая шизофрения (богиня Гебе). Идет катастрофический распад личности в сочетании с вычурностью, дурашливостью, манерностью. Больные похожи на плохих клоунов. Вроде хотят рассмешить окружающих, но это настолько наиграно, что бывает не смешно, а тяжко. Ходят походкой не обычной - приплясывают. Мимика - гримасничание. Течет очень тяжело, быстро доходит до полного распада личности. · кататоническая форма начинается в 20-25 лет. Течет приступообразно. Приступы, где преобладают кататонические расстройства. Это проявления парабулии - извращения воли. Кататонический синдром проявляется в виде кататонического ступора, с восковой гибкостью, с негативизмом, с мутизмом, с отказом от еды. Все это может чередоваться с кататоническим возбуждением (нецеленонаправленное хаотичное возбуждение - человек бежит, крушит все на своем пути, речь - эхолалическая - повторяет слова других, повторяет движения других - экопраксия и т.д.). Таким образом идет смена ступора кататонического и кататонического возбуждения. Пример: больная пойдет в булочную подойдет к кассе и застынет - ни мимики, ни движений. Погибла - застыла на железнодорожных путях. Потом человек выходит в ремиссию, где видны изменения личности. После следующего приступа изменения в личности усиливаются. Бреда нет. Отдельная болезнь - кататония. · чаще всего в настоящее время бывает - шизофрения бредовая - параноидная. Течет приступообразно, заболевают в юном возрасте. Появляется бред и псевдогаллюцинации (слуховые, обонятельные). Начинается с идеи отношения, идеи преследования. Люди вокруг изменили отношение, как-то по особому поглядывают, переговариваются, следят, установили прослушивающие устройства. Начинается воздействие на мысли, на тело - вкладывают мысли в голову, собственные мысли убрали из головы. Кто это делает? Возможно инопланетяне, возможно бог, возможно экстрасенсы. Человек весь под влиянием, он превратился в робота, в марионетку. Потом человек понимает почему с ним это происходит - потому что я не такой как все - бред величия. Это компенсаторная реакция. Так получается мессии, посланцы бога. Бред величия говорит о том, что наступила хроническая стадия. Возник парафренный синдром. Лечить человека трудно. В настоящее время мы ждем новой классификации шизофрении. ЛЕКЦИЯ №4 ТЕМА: НЕВРОЗЫ. Говоря о психопатиях можно перекинуть мостик к психиатрии, которая называется малой психиатрией (пограничной). Слово малая неоднозначно, имеется в виду что в этой части психиатрии нет больших размахов психопатологической симптоматики - нет бреда, галлюцинаций, расстройств сознания, психомоторного возбуждения и т.д. По количеству пациентов, страдающих малыми расстройствами, эта психиатрия во много раз превышает количество пациентов большой психиатрии. Лучше вместо термина малая употреблять термин пограничная психиатрия. Пограничная психиатрия - психические расстройства, которые лежат как бы на границе между здоровьем и болезнью. Вроде бы человек не совсем здоров, но и нельзя сказать что он тяжко болен. Психопатии также относятся к малой психиатрии. Различают такое понятие как динамика психопатий - ведь человек с такими чертами характера может декомпенсироваться, и если это человек с эпилептоидными чертами, у него могут участиться аффективные вспышки, они могут стать брутальными (жестокими); если это человек с паранояльными чертами, то у него может возникнуть декомпенсации с возникновением неправильного поведения, сверхценных идей. Поэтому у психопатов мы можем различать такие явления как декомпенсация психопатии ( те периоды, когда они нуждаются в медицинской помощи). Могут быть декомпенсации социально-обусловленные, декомпенсации обусловленные не какими-то внешними факторами, а могут быть обусловлены эндогенными факторами (Ганнушкин называл это фазами). Декомпенсации могут быть частыми, несколько раз в году. У личности с психопатическими чертами может наблюдаться развитие патологической личности. В этом случае мы имеем дело с неким патологическим процессом - если декомпенсации начинаются и заканчиваются, то патологическое развитие личности - это процесс, который где-то имеет начало, а вот конца уже нет. Обычно выделяют два вида процесса: паранояльное развитие личности и ипохондрическое. У таких личностей возникают сверхценные идеи, которые расширяются, дополняются новыми подробностями, идет постоянная борьба за их внедрение в жизнь и осуществление. Человек не может больше ни чем заниматься, он занят этими идеями. Причем эти идеи как правило не носят нелепого характера, они всегда имеют реальную основу. Например, сейчас есть один психиатр, которому дали возможность организовать свою лабораторию. Он лет 30 назад вдруг решил заняться изучением механизмов галлюцинаций, и решил он зрительные галлюцинации фотографировать, слуховые записывать на магнитофон. Он изобрел специальное приспособление - фотоаппарат со специальной маской, которая надевалась человеку с делирием. У него была идея, что галлюцинации это электромагнитное излучение, которое выходит через глаза. Его статьи печатали газеты, журналы. С ним дискутировали - но бесполезно. Ипохондрическое развитие личности - если при паранояльном развитии личности деятельность направлена на внешний мир, то при ипохондрическом развитии личности - больной сконцентрирован на себе, переживания направления внутрь себя. Например, они считают что они очень больны, неизлечимым заболеванием, и недовольны, как их лечат, и они будут добиваться правды и справедливости, а доктора который их лечил - "раздавить", лишить диплома и т.д. Существует некое, довольно зыбкое понятие - психическая норма. Что такое психическая норма не знает никто. Примерно норма - это законопослушный человек, отличающийся завидными аппетитом, хорошим сном, пищеварением. Если все были такими было бы не интересно жить. Существует еще одна градация между психопатией и нормой - акцентуированная личность. Все разнообразие человеческого характера проявляется в акцентуированности. У человека на какой-то черте характера поставлен акцент, что может выявляться, но не всегда, а когда человек попадает в экстремальную ситуацию, в ситуацию в которой надо принимать решение, действовать. Одни люди акцентуированы по тревожному типу, мнительному типу, и в таких ситуациях они становятся мнительными, нерешительными. Педантичные люди будут педантично исполнять свои обязанности. Демонстративные люди буду демонстрировать свои качества - быть не такими какие они есть, а какими им хотелось бы быть. Это учение стало развиваться с конца 60-х годов, автором является Карл Леонгард. В нашей стране это учение продолжал и развивал профессор Андрей Евгеньевич Личко. Леонгард приводил в своей книге примеры из произведений Толстого, Достоевского и др. Он привел пример о писателе Карле Мэе. Мэй был вором, который неоднократно сидел в тюрьме. И во время одной из отсидок, он решил написать роман об индейцах. Все романы он писал от первого лица - заслуженный, авторитетный вождь. Роман напечатали, ему писали как вождю индейского племени, он отвечал как вождь этого племени. Его демонстративная акцентуация в характере проявилась и стабилизировалась. Карл Мэй стал профессиональным писателем, вел переписку с читателями как индейский вождь. Свою квартиру он оформил как вигвам. Так он прожил до конца жизни. Практически все мы акцентуаты. Заранее сказать трудно какая акцентуация у человека, но в экстремальных ситуациях они проявляются. Существует большая группы расстройств, к которой мы можем быть подвергнуты - неврозы. Само по себе понятие невроз возникло в конце прошлого века. Первое упоминание об астении возникли в начале 18 века, а первые понятия об навязчивых состояниях возникли в середине 17 века. Люди обращали внимание, что существуют некоторые психические состояния, которые время от времени возникают под действием психической травматизации, а потом проходят. Современное понятие неврозов - неврозы - это патологические состояния, которые возникают под действием психотравмирующих факторов, значимых для данной личности, но состояние преходящее. Понятие невроз сформировалось не сразу. 100-200 лет в группу неврозов включали все, что было непонятно. Было время когда в группу неврозов включали эпилепсию, до тех пор пока не узнали патогенез. Включали в группу неврозов базедову болезнь и др. Со временем группа неврозом стала сужаться, однако количество больных неврозом стало расширяться. Чем становится тяжелее и интенсивнее жизнь, чем больше психических и физических затрат жизнь требует от человека, тем больше количество неврозов. Поэтому четко заметили, что при развитии страны, резко возрастает количество неврозов. С начала 20 века и по сегодня количество неврозов увеличилось в 50 раз. В настоящее время нуждается в помощи психолога, психотерапевта каждый пятый человек, а в начале 21 века будет нуждаться каждый третий человек. Эту патологию понимают все по разному, и существует несколько теорий возникновения неврозов: биологические-конституональные теории - действуют по принципу негативной диагностики - ставят диагноз невроз, когда при обследовании никаких морфологических, биохимических, физиологических нарушений нет. Существует позитивная диагностика, которая рассматривает невротическую симптоматику, с точки зрения личности, психологических конфликтов, которые возникают внутри личности, между личностью и обществом. Одна из самых рекламно-завлекательных теорий - психоанализ. В тех странах где развит психоанализ количество неврозов больше всего. Психоанализ - это учение имело свое время и место, когда-то оно было очень прогрессивно, продуктивно, но сейчас уже от него отказываются, так как это лечение очень дорогое, длительное. Психоаналитик в своей жизни может пролечить 5-6 больных. На обучение психоаналитика требуется 16 лет минимум. ( у нас в стране опытных психоаналитиков нет). Цикл лечения длится годами. Сейчас существуют более адекватные методы психотерапии. Существовало множество классификаций неврозов. · исходя из этиологического фактора · семейные неврозы · военные неврозы · профессиональные неврозы · и т.д. · по соматическим проявлениям · кардионевроз · невроз желудка · и др. На протяжении многих десятилетий большинство исследователей четко уверены, что существует три основных невроза, которые встречаются в практике всех врачей. Основные неврозы: неврастения (астенический невроз, около 70% всех невротических состояний), невроз навязчивых состояний (15%), истерический невроз (истерия, 15%). |