Лекция общие принципы диагностики заболеваний органов пищеварительной системы
 Скачать 70 Kb.
|
ЛЕКЦИЯОбщие принципы диагностики заболеваний органов пищеварительной системыПри обследовании больных с заболеваниями органов пищеварения наибольшие трудности у врача возникают при собирании анамнеза, а так же при физикальном обследовании живота. Обследование больного, как обычно, начинают с расспроса, который включает в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни больного. При выяснении жалоб, прежде всего, обращают внимание на характер болевого синдрома. Правильно оцененный болевой синдром у больных с гастроэнтерологической патологией является краеугольным камнем в понимании заболевания. Прежде чем охарактеризовать боль у больных с гастроэнтерологической патологией, следует вспомнить механизм появления боли при патологии полых органов. Практически во всех ситуациях, когда в патологический процесс не вовлекается брюшина, боль возникает из-за того, что при спастическом сокращении гладкой мускулатуры стенки полого органа возникают расстройства кровоснабжения сокращающейся мускулатуры. Снижается рН крови в этой зоне, что и воспринимается хеморецепторами интимы сосудов в зоне гипоксии как боль. Локализация боли. Когда врач проводит опрос больного, то во всех случаях целесообразно не просто словесно выяснять область локализации боли, а, уточняя данные опроса, попросить больного пальцем показать место боли. После этого необходимо представить, какой орган расположен в зоне боли. Так, при холецистите боль локализуется в правом подреберье. При гастрите и язвенной болезни – под мечевидным отростком. При колите – в нижней части живота или в правой или левой подвздошных областях. Для панкреатита характерна боль в левом подреберье или опоясывающая боль в мезогастрии. В зависимости от характера заболевания боль может локализоваться либо в определённой точке, либо иметь разлитой характер. Так при язвенной болезни, больной чаще показывает конкретную точку локализации боли, а при гастрите больной обычно показывает на область локализации боли. Иррадиация боли. Боль при заболеваниях органов пищеварения может иметь определённые зоны иррадиации, либо не иметь их. При гастрите боль не иррадиирует. При язвенной болезни боль часто иррадииирует в позвоночник. При холецистите – в правые плечо, руку, лопатку. При панкреатите – в левую подлопаточную область и в поясничную область. По характеру боли могут быть с выраженной эмоциональной окраской. По ощущениям больного они могут быть острые, режущие, схваткообразные, жгучие, тупые, ноющие или кратковременные, колющие при растяжении кишечника газами – ноющими. Жгучие боли характерны для воспаления солнечного сплетения (солярита). При язвенной болезни боли носят режущий, сверлящий характер. По продолжительности боли могут быть кратковременными, например, при кишечной колике, гастрите, дискинезиях желчевыводящих путей, или длительными, постоянными, например при солярите. Высокая интенсивность боли при заболеваниях органов пищеварения чаще говорит о тяжести заболевания. Так, кинжальная боль довольно типична при перфорации полового органа в брюшную полость. Однако достаточно интенсивная боль встречается и у больных с достаточно безобидной дискинезией желчевыводящих путей или кишечника, а при язвенной болезни желудка, при онкологических заболеваниях боль может не иметь большой интенсивности. Постоянство и периодичность боли. Кратковременные, колющие боли - это обычный признак функциональных заболеваний желудка и кишечника. Для желчекаменной болезни характерна боль приступообразная. Настоящая желчная колика может длиться до несколько суток. При язвенной болезни боль тоже приступообразная, но менее интенсивна и связана с приемом пищи. Для неё характерна и сезонность появления. Обычно для больных язвенной болезнью характерны обострения весной и осенью, хотя может быть и индивидуальная сезонность, связанная с особенностями быта или работы пациента. При хронических колитах, холециститах, боли постоянны в течение всего дня и ночи. Они обычно постоянные ноющие, тупые. Частота появления боли различна и может быть несколько раз в день, в месяц и реже. При желчекаменной болезни боль вообще может беспокоить пациента раз в несколько лет. При язвенной болезни боль может возникать много раз в день до или после приема пищи. Длительность боли весьма вариабельна. Она может продолжаться секунды, часы и даже дни. Кратковременные колющие боли могут продолжаться всего 1-2 сек. При язвенной болезни, гастрите боль продолжается 1-2 часа и более. Причины, способствующие усилению боли могут быть различны. При этом врач должен установить связи боли с приемом пищи, её количеством и качеством. При гастритах боль возникает сразу после приема пищи. При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка боль возникает через 10-15 минут после еды. При язве в теле желудка – через 30-45 минут после еды. При язве в пилорическом отделе желудка возникают так называемые поздние боли - через 1,5 – 2 часа после приема пищи. При язве в 12-перстной кишке возникают боли через 2 - 3 часа после еды, "голодные" ночные боли. Характер пищи вызывающей боли часто помогает установить характер заболевания. Так появление боли после приёма острой, соленой, жареной пищи более типично для гастрита, язвенной болезни. Употребление жирной пищи, яиц, пива, газированной воды чаще вызывает боль у пациентов с патологией желчного пузыря. Молочная пища, капуста, черный хлеб нередко провоцируют появление боли у больных с заболеваниями толстого кишечника. Факторы, облегчающие боли. Приём некоторых лекарств, например спазмолитиков, наркотиков помогает устранить боль спастического характера, например при желчнокаменной болезни, опухолях органов пищеварения. Нередко боль устраняется после приема пищи, например, при язвенной болезни 12-перстной кишки. Прием соды - обычное излюбленное больными средство для облегчения боли при язвенной болезни желудка. Эти же больные часто вызывают у себя рвоту для облегчения боли. Важно выявить сопутствующие болям симптомы. Повышение температуры тела, рвота, желтуха, понос, явления вегетативного криза нередко сопутствуют болям в животе. У больных с болями в брюшной полости сопутствующим вегетативным кризом могут быть слабость, обильное потоотделение, обморок, снижение артериального давления, онемение в руках, ногах, похолодание конечностей, приливы жара к голове и верхней половины туловища, задержка мочи с последующим обильным отделением. Такие вегетативные кризы нередко сопутствуют болям при язвенной болезни, желчной колике, панкреатите. Повышение температуры тела, желтуха могут возникнуть во время приступа боли при патологии желчного пузыря, например при калькулёзном холецистите, злокачественном образовании. При заболеваниях кишечника, например при дискинезиях кишечника с ускоренным его опорожнением, после приступа боли возникает понос. Кроме боли пациенты с патологией органов пищеварения предъявляют жалобы, указывающие на связь их заболевания с нарушением пищеварения. Диспепсия (dispepsia), или расстройство пищеварения, может быть: 1. желудочная, 2. кишечная, 3. печёночная. Желудочная диспепсия. Выделяют следующие виды диспепсии: Отсутствие (anorexia) или снижение аппетита при заболеваниях желудка объясняется тем, что мощный поток болевых импульсов в ЦНС, вызывает торможение пищеварительного центра и снижение аппетита. Может быть и психогенное снижение аппетита. Иногда больные указывают на повышение аппетита ("волчий аппетит"), что может встретиться при язвенной болезни, а из эндокринной патологии – при сахарном диабете. Отвращение к пище, особенно мясной, нередко встречается у больных раком желудка и носит чисто психогенный характер. Извращение вкуса предполагает употребление несъедобных продуктов - мел, глина, уголь, песок - встречается при гастрите, особенно с секреторной недостаточностью. Чувство быстрого насыщения встречается при гипотонии или при опущении желудка (гастроптоз у астеников). Появление неприятного вкуса во рту, металлический, горький или кислый привкус, не редкость у больных с патологией органов пищеварения. Горечь во рту, особенно по утрам, характерна для заболеваний желчевыводящих путей и печени. При гастритах может появляться кислый привкус во рту. Неприятный запах изо рта появляется при воспалении десен, кариесе зубов, хроническом воспалении миндалин (тонзиллите), при хроническом гастрите, особенно с пониженной секреторной функцией. Нарушение глотания или затруднения прохождения пищи по пищеводу называется дисфагией (disphagia). Дисфагия может быть вызвана как органическими, так и функциональными нарушениями, которые могут быть дифференцированы при тщательном расспросе больного. При функциональных спазмах пищевода больные отмечают, что проходит свободно только твердая пища, а жидкая - нет. При опухолях пищевода вначале возникают затруднения прохождения только твёрдой, а затем, при увеличении размеров опухоли, и жидкой пищи. Отрыжка обусловлена тем, что при открытом кардиальном сфинктере происходит сокращение желудка. Под термином отрыжка обычно понимают два похожих явления. Во-первых, это может быть звучный выход воздуха через рот из пищевода и желудка (воздушная отрыжка - eructatio). Во-вторых, когда вместе с воздухом в ротовую полость из желудка поступают частички съеденной пищи (отрыжка пищей или срыгивание - regurgitatio). Воздушная отрыжка нередко связана с заглатыванием больным атмосферного воздуха. Она нередко слышна на расстоянии и часто встречается у больных с неврозами. В этом случае происходит отрыжка газом без запаха. Но газ, выделяющийся при отрыжке, часто имеет запах, указывающий на то или иное заболевание. При застое пищи в желудке с появлением гнилостных процессов в нём, например, у больных с пилоростенозом, может отмечаться отрыжка с запахом тухлых яиц, указывающим на распад белков, содержащих серу. Если у этих же больных доминируют процессы брожения, то отрыжка может иметь запах прогорклого масла за счёт органических кислот, появляющихся в полости желудка при процессах брожения. У больных с повышенной секрецией желудочного сока отрыжка может приобретать кислый вкус. Горькая отрыжка появляется при дуодено-гастральном рефлюксе, когда из двенадцатиперстной кишки в желудок забрасывается содержимое, содержащее желчь. Каловая отрыжка появляется в тех случаях, когда возникает связь желудка с кишками, например при пенетрации язвы в кишечник, при ретроперистальтике у больных с острой кишечной непроходимости. Изжога (pyrosis)– жжение по ходу пищевода или в подложечной области. Она появляется при забрасывании или регургитации желудочного содержимого в пищевод. Нередко считают, что появление изжоги указывает на повышенную желудочную секрецию, однако это неверно. Появление изжоги свидетельствует лишь о недостаточности кардиального сфинктера. Желудочное содержимое практически всегда имеет кислую рН, поэтому ощущение изжоги будет возникать всегда при забросе желудочного содержимого в пищевод. Тошнота (nausea) – рефлекторный акт, связанный с возбуждением блуждающего нерва, и характеризующийся трудно определяемым чувством давления в эпигастральной области. Вероятно, тошнота является начальным проявлением раздражения рвотного центра, располагающегося в продолговатом мозге, в нижней части дна VI желудочка. Иногда тошнота предшествует появлению рвоты. Во время тошноты регистрируется желудочная антиперистальтика при закрытых кардиальном и пилорическом сфинктерах. Тошнота довольно характерна для больных с патологией желудка (гастрит, язвенная болезнь, рак желудка и т.д.), а также при раздражениях центральной нервной системы (интоксикации, травмы головного мозга, отёк мозга, гипертонические состояния и т.д.). Тошнота, связанная с патологией желудка чаще возникает после еды, особенно после приёма острой, раздражающей желудок пищи. Рвота (emesis, vomitus) связана с раздражением рвотного центра продолговатого мозга. При этом происходит выбрасывание желудочного содержимого через пищевод, глотку, рот, а иногда и через нос. В зависимости от причин вызвавших рвоту, выделяют: 1. рвоту центрального происхождения (патология центральной нервной системы), 2. рвоту периферическую или рефлекторную (при заболеваниях органов пищеварения – гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.): часто облегчение приносит переферическая рвота и 3. гематогенно-токсическую рвоту. Рвота центрального происхождения отличается тем, что она обычно не приносит облегчения больному. Периферическая рвота, связанная с раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, часто приносит облегчение. Однако при аппендиците, желчнокаменной болезни возникающая рефлекторная рвота не приносит больному облегчение. Рвота является очень важным симптомом при самых разных заболеваниях. Поэтому при расспросе больного выясняют время появления рвоты, связь её с приёмом пищи, с появлением болевого синдрома. Обязательно уточняют количество выделившихся рвотных масс, характер рвотных масс (съеденной пищей, желудочным соком, гнилостными массами, с примесью желчи, каловая рвота). Если рвотные массы содержат пищу съеденную – за 1-2 дня до рвоты, гнилостные массы, то это скорее указывает на стеноз привратника с застоем пищи в желудке. Рвота чистым желудочным соком чаще встречается при язвенной болезни. Она обычно купирует возникающий болевой синдром. Рвота с примесью желчи указывает на дуодено-гастральный рефлюкс, например, у больных дуоденитом, холециститом, желчнокаменной болезнью и т.д. Если характер рвотных масс становится каловым, то это может указывать на появление калового свища между желудком и толстой кишкой, например при пенетрирующей язве желудка. Каловая рвота может появиться и при ретроперистальтике у больных с кишечной непроходимостью. Весьма важной характеристикой является связь появления рвоты с приёмом пищи. Если рвота возникает в первые 10-15 минут после приёма пищи, то это может указывать на патологию в кардиальном отделе желудка (язва или рак кардиального отдела желудка, выраженный острый гастрит). Появление рвоты на высоте желудочного пищеварения через 2-3 часа после еды указывает на ту же патологию в теле желудка. При патологии двенадцатиперстной кишки обычно возникает поздняя рвота - через 3-4-8 часов после еды. Реакция рвотных масс может быть различной - от кислой до нейтральной и даже щелочной (при стенозе привратника, дуодено-гастральном рефлюксе и др.). Запах рвотных масс обычно кислый, но, как указывалось выше, может быть тухлым, с запахом прогорклого масла, иногда каловым. Всегда внимательно оценивают характер примесей к рвотным массам. Особое внимание уделяют примеси крови (gaematemesis). Это может быть алая кровь при кровотечении из вен пищевода. Если рвотные массы окрашены в темно-коричневый цвет, имеют вид кофейной гущи, то это кровотечение из сосудов желудка при язвенной болезни или при разрыве слизистой оболочки желудка при синдроме Мэлори-Вэйса. Другими жалобами, которые предъявляют больные с патологией органов пищеварения, являются: Ощущение подкатывания после еды в подложечной области, тяжесть, давление в эпигастрии. Чувство распирания в животе, чаще связанное с увеличенным газообразованием в кишечнике (метеоризмом). Урчание и переливание в животе указывают на появление интенсивной кишечной перистальтики в сочетании с повышенным газообразованием. Шум плеска в животе возникает при нарушении моторной функции кишечника Слюнотечение или саливация может появляться при гиперсекреции в желудке, при наличии глистных инвазий. Икота – судорожное сокращение диафрагмы, возникающее рефлекторно при нарушениях перистальтики пищевода или рефлекторно, например, при вздутии живота. Появление икоты может быть обусловлено и неврологической патологии, например воспалении, раздражении диафрагмального нерва. Запор (оbstipacio) - редкое опорожнение кишечника, совершающееся реже, чем 1 раз за 48 часов. Появление запора обычно связано с замедлением кишечной перистальтики. Тяжёлые упорные запоры могут указывать на врождённую аномалию развития толстой кишки, например на увеличение длины толстой кишки (долихосигма) или на увеличение толстой кишки, как по длине, так и по диаметру - мегаколон. Понос (diarrhoea) - частое опорожнение кишечника, совершающееся чаше всего с выделением жидких каловых масс. Появление поноса указывает на повышение активности кишечной перистальтики и ускорение продвижения химуса по кишечнику. При этом нормальный каловый комок не успевает сформироваться. Появление поноса далеко не всегда указывает на патологию кишечника. Равно часто появление поноса имеет неврогенную природу, например при вегетоневрозах. Особенности сбора анамнеза у гастроэнтерологических больных. При общении с больным врач является не пассивным слушателем, а играет активную роль. Прежде всего, следует выяснить, как началось заболевание: остро или постепенно. Затем выясняют характер течения болезни - монотонное, постепенное или рецидивирующее течение. Так, для язвенной болезни обычно характерно рецидивирующее течение, причём рецидивы заболевания могут возникать довольно редко - 1 раз в 2, 3, 4 года. Для многих функциональных заболеваний органов пищеварения, например для дискинезий желчевыводящих путей, синдрома раздражённой толстой кишки более характерно монотонное течение. Расспрашивая больного, важно выявить причину обострения. Это могут быть нарушения ритма питания, рекомендованной диеты. Важно выявить связь обострения с характером питания, качеством и количеством пищи, с нервно-психическими факторами. Обязательно выясняют, в какие лечебные учреждения больной обращался и когда до момента настоящего осмотра. Следует узнать, какие методики диагностического обследования проводились больному, и каковы результаты этих исследований. Необходимо выяснить эффективность применявшихся ранее терапевтических мероприятий. Для больных с патологией органов пищеварения весьма важно детально собрать диетологический анамнез. При этом выясняют, какой характер пищи, обычно употребляемой больным. Интересуются, рацион больного отличается разнообразием или питание его одностороннее. Следует помнить, что углеводистая пища благоприятствует развитию бродильной диспепсии, а белковая – к гастриту и другим заболеваниям. Уточняют регулярность приема пищи. При правильном расспросе больного эрудированный врач уже во время расспроса больного может установить предположительный диагноз заболевания. Объективные (физикальные) методы исследования живота. К ним относятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Здесь хотелось бы остановиться только на наиболее трудных для понимания студентами вопросах. Пальпация органов брюшной полости является исключительно важным с диагностической точки зрения методом исследования, требующим высокого искусства в работе врача. Основоположником методики пальпации органов брюшной полости является французский врач конца 19 века Glenard. В последующие годы, в начале 20 века методику Glenard΄а развивали отечественные доктора Образцов и Гаусман. Именно Гаусман сумел довести методику пальпации живота до совершенства. Так получилось, что разработанная методика была описана доктором Гаусманом в книге, изданной на немецком языке и лишь затем - на русском языке. Возможно поэтому глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота получила имя Образцова и Стражеско. Чрезвычайно важным вопросом гастроэнтерологии является порядок физикального исследования органов брюшной полости. Этот порядок должен неукоснительно соблюдаться врачом, проводящим осмотр и желающим получить при этом максимум необходимой информации. Смысл построения этого порядка прост - при исследовании больного продвигаемся от самой лёгкой по степени воздействия на живот методики к следующей, оказывающей более интенсивное воздействие на органы брюшной полости, а значит могущей быть более тяжёлой для больного. ПОРЯДОК ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: Осмотр живота вертикальном и горизонтальном положении. Поверхностная или ориентировочная пальпация живота. Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Перкуссия живота (поиск свободной жидкости в брюшной полости). Аускультация живота. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско. Определение болевых точек и болевых симптомов. Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивают форму живота – правильная форма, втянутый живот, выпученый, опущенный (выпячивание живота ниже пупка). Определяют, имеются ли грыжевые выпячивания в области белой линии живота, в зоне пупочного кольца, в паховых областях. При осмотре больного в горизонтальном положении лучше выявляется «лягушачий живот» при асците, легче увидеть опухоль в брюшной полости, образование кисты, увеличение органов. Поверхностная пальпация. При её проведении больной должен занять определенное положение: лёжа на спине, ноги и руки вытянуты вдоль тела, врач сидит на стуле рядом с койкой больного по правую сторону от больного (таз врача на уровне таза больного). Пальпацию проводят, легко надавливая на живот по часовой стрелке, начиная с того участка, где нет боли, медленно и плавно. Задачи: 1. Ориентировочное выявление болезненности; 2. Выявление мышечного напряжения стенки живота (дефанса); 3. Выявление грыжевых выпячиваний. Напряжение – перитонит – симптом Щёткина-Блюмберга – боль появляется при отнятии руки от живота. Выявление зон кожной гиперестезии. Существуют 2 метода определения зон кожной гиперестезии: 1. с помощью иглы – проводят с одинаковой силой покалывание иглой по симметричным участкам живота; 2. метод кожного валика – проводится перекатывание кожной складки между пальцами врача. Основано это исследование на том, что импульсы от внутренних органов идут в сегменты спинного мозга и возвращаются по нейрону к коже. Следовательно, появление болезненности кожи указывает на патологию внутреннего органа, иннервируемого тем же нейроном, что участок кожи. Так, при хроническом холецистите выявляется кожная гиперестезия в правом подреберье и в области правой лопатки. При хроническом колите – в нижней части живота в подвздошных областях (при тифлите - справа, а при сигмоидите - слева). При панкреатите зоны кожной гиперестезии выявляются в левом подреберье или кольцеобразно на уровне пупка. При таких заболеваниях, как гастрит, язвенная болезнь, энтериты зоны кожной гиперестезии не определяются. Перкуссия живота позволяет выявить зоны его болезненности. Лёгкая перкуссия и пальпация выявляют точечную болезненность. У больного язвенной болезнью определяется точечная болезненность в эпигастрии, в зоне проекции желудка на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя). Характер звука, получаемого при перкуссии в области желудка в норме тимпанический. Перкуторно определяют также размеры желудка, печени, селезенки. Следует отметить, что если при перкуссии области печени её тупость не определяется, а при перкуссии получается тимпанический звук, то это указывает на перфорацию желудка или кишечника. У больных с асцитом перкуторно определить размеры органов, располагающихся в брюшной полости весьма затруднительно. Аускультация живота позволяет выявить пристальтику кишечника. У здоровых людей обычно выявляется урчание, переливание в кишечнике, а при перитоните, непроходимости кишечника нередко выявляется полная тишина. При перитоните редко можно определить шум трения брюшины над печенью и селезенкой. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско. Следует пояснить значение терминов в названии методики. «Глубокая» - рука врача проникает в живот до задней брюшной стенки. «Скользящая» – рука врача при пальпации скользит в поперечном направлении через кишку. «Топографическая» - пальпация проводится в соответствии с топографическим расположением пальпируемого органа. «Методическая» - пальпация внутренних органов проводится в строгом порядке и последовательно. Порядок глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации живота по Образцову - Стражеско: сигмовидная кишка нисходящая слепая восходящая поперечно-ободочная конечный отрезок подвздошной кишки червеобразный отросток (аппендикс) желудок печень и область желчного пузыря селезенка. Пальпацию органов брюшной полости проводят по определённым правилам, обеспечивающим успешную работу врача. Больной должен находиться в удобном лежачем положении. Врач сидит рядом с пациентом на уровне его таза. Обычно пальпацию проводят одной правой рукой. Однако нередко приходится прибегать к пальпации "двойной рукой" (бимануальная пальпация), когда левая рука накладывается на правую руку для усиления давления на ткани. В то же время левая рука часто используется для расслабления мышц передней брюшной стенки в зоне пальпации. Она может располагаться в поясничной области для приближения пальпируемого органа к правой руке или для пальпации органа между двумя руками. Пальпация органов брюшной полости включает в себя 4 момента: 1. установка рук врача перпендикулярно к оси пальпируемого органа или к его краю; 2. сдвигание кожи и образование кожной складки для полследующего свободного движения пальпирующей руки; 3. аккуратное погружение руки в глубь живота во время выдохов больного до задней брюшной стенки или до пальпируемого органа; 4. скольжение кончиками пальцев в направлении, поперечном оси пальпируемого органа. При этом они перекатываются через пальпируемую кишку или соскальзывают с большой кривизны желудка. Пропальпировав кишку, определяют её расположение, диаметр, смещаемость или подвижность (легко смещается или спаяна с окружающими тканями), болезненность, плотность, состояние поверхности (гладкая или бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации. Перечисленные критерии позволяют врачу сделать заключение о наличии или отсутствии патологического процесса в исследуемом органе. |