задача. Экзаменационные клинические ситуационные задачи
 Скачать 3.29 Mb.
|
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА1. Больного беспокоят боли в левом половине грудной клетки при дыхании и кашле. Объективно: тахикардия, учащенное поверхностное дыхание; левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, выявлена локальная болезненность грудной клетки; усиление голосового дрожания и бронхофонии. При перкуссии слева от VI ребра вниз определяется перкуторная тупость. При аускультации здесь выслушиваются крепитация и шум трения плевры. ЗАДАЧА 2 При обследовании больного Г., 48 лет обнаружено увеличение живота, более отчетливое в нижнем отделе. Пупок выпячен. На коже грудной клетки телеангиэктазии, на коже живота - расширенные вены, определяется асцит. Печень увеличена, плотная, край ее острый, поверхность мелкобугристая, безболезненная при пальпации. В крови анемия, лейкопения. В анамнезе перенесенный гепатит В. ЗАДАЧА 3 Больная К., 35 лет, обратилась к врачу по поводу кашля с отделением небольшого количества мокроты с примесью алой крови, возникающего при длительной нагрузке, сердцебиения, перебоев в работе сердца. При объективном обследовании определяется сердечный толчок, симптом "кошачьего мурлыканья" в фазу диастолы. Границы сердца расширены вправо и вверх. На верхушке сердца выслушивается усиление I тона, щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум, на легочной артерии - акцент II тона. ЗАДАЧА 4 Больной И., 30 лет, пожаловался участковому врачу на головные боли, одышку, ноющие боли в поясничной области, утренние отеки на лице, слабость. Болен 10 лет. Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловатое. Сердце: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево, тахикардия, акцент II тона на аорте. Легкие и живот без патологических изменений. Моча: уд. вес - 1011, белок - 850 мг/л, эритроциты - 5-10 выщелоченных в поле зрения, цилиндры - единичные зернистые и гиалиновые, клетки почечного эпителия - единичные. Пробa по Зимницкому: уд вес - 1011,1012, 1011,1010, 1012, 1011, 1012, 1012; количество – 50 мл, 60 мл, 50 мл, 70 мл, 60 мл, 50 мл, 40 мл, 30 мл. ЗАДАЧА 5 Больной В., 19 лет доставлен скорой помощью с жалобами на выраженную сухость во рту, жажду (выпивает до 15 л жидкости в сутки), частое, обильное мочеиспускание, одышку. Данные жалобы появились 2 недели назад после перенесенного гриппа и постепенно нарастали. Похудел на 10 кг. Объективно: заторможен, пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор снижен, на лице рубеоз, язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание частое, шумное, в окружающем воздухе запах ацетона. АД 100/50 мм рт.ст. ЗАДАЧА 6 Больного беспокоит кашель с мокротой зеленого цвета, которая отделяется в течение всего дня. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При перкуссии слева под ключицей от II до IV ребра по среднеключичной линии определяется тимпанический звук, при аускультации – амфорическое дыхание, влажные хрипы. ЗАДАЧА 7 Больной Р., 43 года, жалуется на голодные, поздние и ночные боли в подложечной области, изжогу, отрыжку. Аппетит повышен. Болеет с юношеских лет, обострения наступают осенью, питается нерегулярно, много курит. Объективно: пониженного питания, при пальпации живота болезненность в пилородуоденальной зоне. Кислотность и секреция натощак и после стимуляции - повышены. Рентгенологически - "ниша" в стенке луковицы 12-перстной кишки; наличие скрытой крови в кале. ЗАДАЧА 8 Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болеет 2 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 90 в мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках - 180/100 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены, ІІ тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости - без патологических изменений. ЗАДАЧА 9 Больной 39 лет, в течение последней недели стал отмечать лихорадку, увеличение массы тела (ежедневно на 1,5-2 кг), отеки лица, увеличение живота в объеме, головную боль в затылочной области, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, мочу цвета "мясных помоев". ЗАДАЧА 10 В поликлинику обратился больной К., 34 лет с жалобами на апатию, ухудшение памяти, постоянную сонливость, снижение работоспособности. При осмотре лицо одутловатое, амимичное. Кожа сухая, холодная, шелушащаяся, волосы тонкие, ломкие. При исследовании сердца отмечается брадикардия и приглушенность сердечных тонов. ЗАДАЧА 11 Больной И., 30 лет обратился к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость. В анамнезе - ревмокардит. Объективно: бледность кожных покровов. пульсация сонных артерий, покачивание головы, синхронное с сокращениями сердца, положительный капиллярный пульс Квинке. Пульс скорый, высокий; АД 180/50 мм рт. ст. Верхушечный толчок смещен вниз и влево, высокий, разлитой. Левая граница относительной сердечной тупости расширена кнаружи. При рентгеноскопии грудной клетки определяется аортальная конфигурация сердца. ЗАДАЧА 12 Больная 42 лет жалуется на боли ноющего характера, чувство переполнения в подложечной области, отрыжку после приема пищи, тошноту, рвоту, плохой аппетит, поносы, вздутие живота. Болевой синдром беспокоит в течение 2 лет. Объективно: пониженного питания, тургор кожи снижен, язык обложен, отмечается болезненность в эпигастрии. При исследовании желудочного сока - общая кислотность 10, свободная соляная кислота 0, после введения 0,6 мг гистамина свободная соляная кислота 0. Реакция на молочную кислоту отрицательная. ЗАДАЧА 13 Больного беспокоит выраженная одышка при малейшем движении, кашель сухой, редкий. В анамнезе гипертоническая болезнь, 3 стадия. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание слева от ІV ребра по всем топографическим линиям не проводится. При перкуссии на этом участке определяется тупой звук, при аускультации дыхание не выслушивается. На рентгенограмме однородное затемнение в нижних отделах левого лёгочного поля. ЗАДАЧА 14 Больная А. 36 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в подложечную область и под правую лопатку, субфебрильную температуру. Болеет около 5 лет, ухудшение наступило после приема жирной пищи. При пальпации болезненность в точке желчного пузыря, положительный френикус-симптом. При дуоденальном зондировании в порции "В" большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. ЗАДАЧА 15 К больному К., 60 лет, вызвана скорая помощь. Больной жалуется на резкую давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть и резко усиливается при движении. Объективно: бледность кожных покровов, пульс частый. Сердечные тоны приглушены, тахикардия. ЗАДАЧА1. Больного беспокоят боли в левом половине грудной клетки при дыхании и кашле. Объективно: тахикардия, учащенное поверхностное дыхание; левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, выявлена локальная болезненность грудной клетки; усиление голосового дрожания и бронхофонии. При перкуссии слева от VI ребра вниз определяется перкуторная тупость. При аускультации здесь выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Ответ краткий: Крупозная пневмония, стадия разрешения. + плеврит – шум трения плевры А. О каком заболевании следует думать? Крупозная пневмония, стадия разрешения. Крупозная пневмония - это острое инфекционно-аллергическое воспаление, захватывающее одну или несколько долей легкого и плевру. Долевая пневмония проявляется ознобом, лихорадкой, головной и плевральной болью, общей слабостью, потливостью, одышкой, влажным кашлем. Диагноз долевой пневмонии ставят, исходя из анамнеза, аускультации, данных рентгенографии легких, клинического анализа крови. При долевой пневмонии важно раннее назначение антибиотиков, лечение ОДН, проведение симптоматической и дезинтоксикационной терапии, физиолечения. Б.Какие стадии бываютпри крупозной пневмонии? 1. стадия прилива характеризуется утяжелением и покраснением легкого и приобретением им тестоватой консистенции.При микроскопии видны полнокровные легочные сосуды, альвеолярный выпот с единичными нейтрофилами и , нередко, многочисленными бактериями. 2. стадия красного опеченения. пораженная доля ярко-красного цвета, плотная безвоздушнаяи на ощупь напоминает ткань печени. При микроскопии просвет альвеол заполнен эритроцитами, нейтрофилами и фибрином. 3. стадия серого опеченения. Поверхность легких серовато-коричневого цвета , сухая. При микроскопии выявляется распад эритроцитов при сохранном гнойно-фибринозном экссудате с большим количеством с большим количеством нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. Из-за различий в соотношении компонентов экссудата стадию серого опеченения рекомендуется подразделять на серое опеченение (серую гепатизацию) - с равным соотношением фибрина и лейкоцитов (СГ), - с преобладанием лейкоцитов (СГПЛ), - с преобладанием фибрина (СГПФ), - с преобладанием фибрина и альвеолярных макрофагов (СГПФМ). 4. стадия разрешения. Экссудат расплавляется до зернистого полужидкого детрита, который впоследствии частично всасывается в кровь, частично поглощается макрофагами, частично откашливается. Теоретически считается, что первая стадия продолжается 1-3 дня, вторая и третья — по 3-5 дней, разрешение наступает к 7-11 дню болезни. Но, при патанатомическом исследовании, строгой зависимости процесса от сроков не отмечается. В. Шум трения плевры  ЗАДАЧА 2При обследовании больного Г., 48 лет обнаружено увеличение живота, более отчетливое в нижнем отделе. Пупок выпячен. На коже грудной клетки телеангиэктазии, на коже живота - расширенные вены, определяется асцит. Печень увеличена, плотная, край ее острый, поверхность мелкобугристая, безболезненная при пальпации. В крови анемия, лейкопения. В анамнезе перенесенный гепатит В. Ответ краткий : цирроз печени(можно выделить: гепатолиенальный синдром – увелич печени и селезенки) Доп исследованиябх крови, алат, холинестераза сыворотки акт. Повыш., аминотрансфераза акт. ) Ответ развернутый: А. О каком заболевании следует думать? Цирроз печени Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы Б. Выделите основные синдромы данного заболевания? Ведущий синдром-гепатолиенальный синдром (увелич печени и селезенки) Так же выделяют : Синдром холестаза в крови увенчивается содержание холестирина , желчных кислот и др. B,C Иммуновоспадительный Диспепсический Цитолитический Портальная гипертензия Астено-вегетативный Болевой синдром Лихорадочный синдром В. Какие дополнительные методы исследования помогут подтвердить Ваш диагноз? бх крови, алат, холинестераза сыворотки акт. Повыш., аминотрансфераза акт. Повыш, эзофагогастродоуденоскопия, узи ОБП, ОАК, ОАМ. Г. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию? 1) алкогольное поражение печени 2) вирусные гепатиты B,C,D 3) аутоиммунный гепатит 4) нарушение кровообращения 5) заболевание желчевыводящей системы 6) метаболические поражения печени 7) лекарственные поражения печени 8) криптогенный фактор ЗАДАЧА 3 Больная К., 35 лет, обратилась к врачу по поводу кашля с отделением небольшого количества мокроты с примесью алой крови, возникающего при длительной нагрузке, сердцебиения, перебоев в работе сердца. При объективном обследовании определяется сердечный толчок, симптом "кошачьего мурлыканья" в фазу диастолы. Границы сердца расширены вправо и вверх. На верхушке сердца выслушивается усиление I тона, щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум, на легочной артерии - акцент II тона. Ответ краткий: Митральный стеноз Ответ развернутый: А. Ваш диагноз? Митральный стеноз Митральный стеноз (МС)- stenosis ostii venosi sinistri—сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, препятствующее во время систолы левого предсердия физиологическому току крови из него в левое предсердие. Этиологияследствием ревматизма. случаи врожденного МС+ признаки поражении других частей сердца, например, дефект межпредсердной перегородки. Редко сужено миксомой левого предсердия или большим тромбом. Ин выраженная кальцификация клапанного митрального кольца при атеросклерозе.МС обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдаются у женщин. Б. Какое нарушение ритма характерно для данной патологии? Мерцательная аритмия Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма сердца, сопровождающееся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или подергиванием, фибрилляцией отдельных групп предсердных мышечных волокон. В. Что можно выявить при исследовании пульса? У пациентов с митральным стенозом выявляется pulsus differens (симптом Попова) (пульс неодинаковый на правой и левой руках, т.к. при значительной дилатации левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьшается). Пульс мягкий, слабого наполнения, малый (из-за уменьшения систолического объема левого желудочка при значительной степени сужения митрального отверстия), частый, неравномерный, аритмичный (при наличии мерцательной аритмии). Г. Какая конфигурация сердца имеется у данной больной? Сердце приобретает митральную конфигурацию- сглаживание талии сердца вследствие дилятации ЛП ЗАДАЧА 4Больной И., 30 лет, пожаловался участковому врачу на головные боли, одышку, ноющие боли в поясничной области, утренние отеки на лице, слабость. Болен 10 лет. Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловатое. Сердце: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево, тахикардия, акцент II тона на аорте. Легкие и живот без патологических изменений. Моча: уд. вес - 1011, белок - 850 мг/л, эритроциты - 5-10 выщелоченных в поле зрения, цилиндры - единичные зернистые и гиалиновые, клетки почечного эпителия - единичные. Пробa по Зимницкому: уд вес - 1011,1012, 1011,1010, 1012, 1011, 1012, 1012; количество – 50 мл, 60 мл, 50 мл, 70 мл, 60 мл, 50 мл, 40 мл, 30 мл. Ответ краткий:хронический гломерулонефрит (отеки, мочевой и болевой синдром гипоизостенурия) Ответ развернутый: А. О какой патологии следует думать на основании описанных признаков? Хронический гломерулонефрит - это хроническое иммуннобусловленное воспаление клубочков почек с устойчивым изменением анализов мочи (протеинурия и/или гематурия). Характеризуется необратимой и прогрессирующей гиалинизацией клубочков, фиброзом тубулоинтерстициального аппарата, интерстициальным фиброзом, приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации и ХПН. Б. Выделите основные синдромы? 1) Болевой синдром  В. Какие изменения имеют место в анализе по Зимницкому? Гипоизостенурия – плотность мочи в каждой порции пробы Зимницкого не превышает 1, 009 г/мл и практически не изменяется на протяжении суток. Г. Какое количество белка в моче характерно для нефротического синдрома? Нефротический синдром – клинический симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (потеря с мочой 3г белка и более у взрослых, ≥50мг/кг/24ч. у детей) ЗАДАЧА 5 Больной В., 19 лет доставлен скорой помощью с жалобами на выраженную сухость во рту, жажду (выпивает до 15 л жидкости в сутки), частое, обильное мочеиспускание, одышку. Данные жалобы появились 2 недели назад после перенесенного гриппа и постепенно нарастали. Похудел на 10 кг. Объективно: заторможен, пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор снижен, на лице рубеоз, язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание частое, шумное, в окружающем воздухе запах ацетона. АД 100/50 мм рт.ст. Ответ краткий:СД 1 типа, кетоацидоз Ответ развернутый: А. Назовите предположительный диагноз? Сд 1 типа, кетоацидоз. Первый тип — инсулинзависимый сахарный диабет, когда без лечения инсулином у больных прогрессируют расстройства обмена веществ с развитием кетоацидоза и возникновением диабетической комы. Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Б. Какие дополнительные исследования необходимо провести?   В. Тактика ведения данного больного?  Инсулин короткого действия, корректная терапия электролитного баланса Г. Как называется описанное дыхание? Дыхание Куссмауля- дыхание характеризующееся равномерными редкими дыхательными циклами, глубокими шумным вдохом и усиленным вдохом, наблюдается при токсических поражениях дыхательного центра в больных с диабетической, уремической или печёночной комой. ЗАДАЧА 6 Больного беспокоит кашель с мокротой зеленого цвета, которая отделяется в течение всего дня. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При перкуссии слева под ключицей от II до IV ребра по среднеключичной линии определяется тимпанический звук, при аускультации – амфорическое дыхание, влажные хрипы. Ответ краткий:абсцесс с открытием в бронх Ответ развернутый: А. О каком патологическом процессе Вы думаете? Абсцесс в верхней доле левого лёгкого с открытием в бронх (разрешившийся абсцесс) Б. Разновидностью какого дыхательного шума является амфорическое дыхание? Разновидность бронхиального д., характеризующаяся особым тембром, напоминающим звук, возникающий при прохождении струи воздуха над узкогорлым сосудом. В. Дайте характеристику тимпанического перкуторного звука? Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический, выслушивается над пустой поверхностью) Г. Какие данные Вы получите при исследовании мокроты? лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, эластические волокна ЗАДАЧА 7 Больной Р., 43 года, жалуется на голодные, поздние и ночные боли в подложечной области, изжогу, отрыжку. Аппетит повышен. Болеет с юношеских лет, обострения наступают осенью, питается нерегулярно, много курит. Объективно: пониженного питания, при пальпации живота болезненность в пилородуоденальной зоне. Кислотность и секреция натощак и после стимуляции - повышены. Рентгенологически - "ниша" в стенке луковицы 12-перстной кишки; наличие скрытой крови в кале. Ответ краткий : Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Ответ развернутый: А. О каком заболевании следует думать? Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Б. Какие боли относят к поздним? Через 1,5-2 часа после приема пищи. В. Последовательность глубокой пальпации живота? 1 Сигмовидная кишка. 2 Слепая кишка. 3 Терминальный отдел подвздошной кишки 4 Поперечно-ободочная кишка. 5 Восходящая часть толстой кишки. 6 Нисходящая часть толстой кишки. 7 Большая и малая кривизна желудка. 8 Пальпация привратника. 9 Пальпация печени. 10 Пальпация селезенки. 11 Пальпация поджелудочной железы. Г. Как определяется симптом Менделя?  Д. Что такое изжога? Изжога - ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. ЗАДАЧА 8 Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болеет 2 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 90 в мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках - 180/100 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены, ІІ тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости - без патологических изменений. Ответ краткий: гипертоническая болезнь II стадии. Ответ развернутый: А. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии. Б. План дополнительного обследования: ЭКГ, эхокардиоскопия, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, консультация окулиста, рентгеноскопия сердца, консультация невропатолога, общий анализ крови, проба Реберга, анализ крови на мочевину, креатинин, холестерин, бета-лиропротеиды, протромбин, радиоренография. В.Дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими артериальными гипертензиями: - почечными: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз, реноваскулярная гипертензия; - эндокринными: феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия; - гемодинамическими: недостаточность аортального клапана, атеросклероз аорты, застойная гипертензия; - нейрогенными: опухоли или травмы головного или спинного мозга, энцефалит, кровоизлияние; - с гипертензией вследствие сгущения крови при эритремии; - с экзогенными гипертензиями вследствие свинцовой интоксикации, приема глюкокортикоидов, контрацептивов. ЗАДАЧА 9Больной 39 лет, в течение последней недели стал отмечать лихорадку, увеличение массы тела (ежедневно на 1,5-2 кг), отеки лица, увеличение живота в объеме, головную боль в затылочной области, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, мочу цвета "мясных помоев". Ответ краткий: острый гломерулонефрит гематурия, протеинурия, цилиндрурия Ответ развернутый: А. О какой патологии Вы подумаете? Выделение мочи вида «мясных помоев» характерно для больных острым гломерулонефритом Б. Что вызывает изменение цвета мочи? Изменение цвета мочи, вызванное попаданием крови. В 85% случаев развивается микрогематурия, в 15% - макрогематурия (для этого состояния характерно изменение цвета урины до очень темного цвета «цвета мясных помоев») В. Что является этиологическим фактором развития данного заболевания? Острый гломерулонефрит зачастую возникает после перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).  Г. Могут ли при гломерулонефрите почки поражаться ассиметрично? Гломерулонефрит всегда затрагивает обе почки, но поражения в каждой из них могут быть выражены в разной степени. Д. Какие изменения диуреза могут наблюдаться? Олигоанурия - уменьшение суточного количества мочи меньше 300 мл. ЗАДАЧА 10 В поликлинику обратился больной К., 34 лет с жалобами на апатию, ухудшение памяти, постоянную сонливость, снижение работоспособности. При осмотре лицо одутловатое, амимичное. Кожа сухая, холодная, шелушащаяся, волосы тонкие, ломкие. При исследовании сердца отмечается брадикардия и приглушенность сердечных тонов. Ответ краткий: гипотериоз (исследование кровь на тиреоидные гормоны, если запустить мекседема). Ответ развернутый: А. Поставьте предварительный диагноз? Гипотиреоз –заболевание эндокринной системы, характеризующееся недостатком гормонов щитовидной железы. Б. Какое АД характерно для данной патологии? При гипотиреозе сердечный выброс может быть снижен на 30–40%. Для гипотиреоза характерно существенное повышение сосудистого сопротивления (до 30% от нормального уровня), что приводит к повышению диастолического артериального давления. В. Какое исследование необходимо провести для подтверждения данного диагноза? кровь на гормоны Т3Т4, ТТГ  Г. Как называется далеко зашедшая форма данной патологии? Микседе́ма — заболевание, обусловленное недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы. Рассматривается как крайняя, клинически выраженная форма гипотиреоза. ЗАДАЧА 11Больной И., 30 лет обратился к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость. В анамнезе - ревмокардит. Объективно: бледность кожных покровов. пульсация сонных артерий, покачивание головы, синхронное с сокращениями сердца, положительный капиллярный пульс Квинке. Пульс скорый, высокий; АД 180/50 мм рт. ст. Верхушечный толчок смещен вниз и влево, высокий, разлитой. Левая граница относительной сердечной тупости расширена кнаружи. При рентгеноскопии грудной клетки определяется аортальная конфигурация сердца. Ответ краткий: аортальная недостаточность клапана (сердечная недостаточность 1 стадии) (1 и 2 тон ослаблен, на пресистолический шум, шум флинта на верхушке; на аорте голодиастолический шум) Ответ развернутый: А. Ваш предположительный диагноз? Аортальная недостаточность клапана Б. Какие данные Вы получите при аускультации сердца и сосудов?  В. Будут ли изменяться границы абсолютной сердечной тупости?  Г. Определите стадию сердечной недостаточности? 1 стадия ЗАДАЧА 12 Больная 42 лет жалуется на боли ноющего характера, чувство переполнения в подложечной области, отрыжку после приема пищи, тошноту, рвоту, плохой аппетит, поносы, вздутие живота. Болевой синдром беспокоит в течение 2 лет. Объективно: пониженного питания, тургор кожи снижен, язык обложен, отмечается болезненность в эпигастрии. При исследовании желудочного сока - общая кислотность 10, свободная соляная кислота 0, после введения 0,6 мг гистамина свободная соляная кислота 0. Реакция на молочную кислоту отрицательная. Ответ краткий: хронический атрофический анацидный гастрит нет солян к-ты, м/о размножаются и происходит брожение, возмодна онкология. Ответ развернутый: А. О какой патологии желудка можно думать? Хронический атрофический анацидный гастрит Б. Почему при данной патологии наблюдается склонность к поносам? Потому что нет солян к-ты, м/о размножаются и происходит брожение Отмечаются нарушения стула в виде диареи или запора. Причем диарея возникает на фоне того, что плохо переваренная пища начинает бродить, а токсические вещества, образовавшиеся в результате протекания этого процесса, способны блокировать перистальтику. Поносы появляются позднее, когда полезная микрофлора кишечника начинает гибнуть, возникает воспаление слизистых оболочек. В. Какова масса тела больной, если при исследовании желудочного сока ей проводили простой гистаминовый тест? Масса тела больной составляет: 0,008 гист. На 1 кг. Веса = 75 кг Г. О чем свидетельствует наличие молочной кислоты в желудочном соке? О малигнизации опухоли. Молочная кислота образуется в желудке человека в большом количестве при различных патологических процессах: стенозе привратника с задержкой эвакуации пищи из желудка, отсутствии соляной кислоты, раковом процессе ЗАДАЧА 13Больного беспокоит выраженная одышка при малейшем движении, кашель сухой, редкий. В анамнезе гипертоническая болезнь, 3 стадия. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание слева от ІV ребра по всем топографическим линиям не проводится. При перкуссии на этом участке определяется тупой звук, при аускультации дыхание не выслушивается. На рентгенограмме однородное затемнение в нижних отделах левого лёгочного поля. Ответ краткий: Отек легких, как осложение ГБ Ответ развернутый: А. О каком патологическом синдроме можно думать? Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Б. Какие дополнительные методы исследования помогут в постановке диагноза? Рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, исследованиие крови и мокроты-при экссудативном плеврите- лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. В. Как определить характер жидкости, находящейся в плевральной полости? Транссудат располагается по горизонтальной линии, а экссудат - по косой линии Дамуазо. Провести исследование плевральной жидкости, определив количество белка, удельный вес пробу Ривальта (при транссудате кол-во белка менее 3 г/л, уд. вес менее 1015, проба Ривальта отрицательная; при экссудате кол-во белка более 3 г/л, уд. вес более 1015, проба Ривальта положительная). Г. Какое исследование позволит исключить опухолевую этиологию плеврита? Опухолевую этиологию плеврита исключают цитологическим исследованием экссудата. Д.Что будет с легочной тканью выше IV ребра? Компрессионный ателектаз. ЗАДАЧА 14 Больная А. 36 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в подложечную область и под правую лопатку, субфебрильную температуру. Болеет около 5 лет, ухудшение наступило после приема жирной пищи. При пальпации болезненность в точке желчного пузыря, положительный френикус-симптом. При дуоденальном зондировании в порции "В" большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. Ответ краткий: Хронический холецистит Ответ развернутый: А. Поставьте предварительный диагноз ЖКБ, обострение хронического калькулёзного холецистита, холедохолитиаз. Б. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Острым панкреатитом, острым аппендицитом, перфорацией язвы желудка или ДПК, правосторонней почечной коликой, кишечной непроходимостью. В. Какие лабораторные и биохимические исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и какие могут быть получены результаты? Общий анализ крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.Общий анализ мочи – без существенных изменений. Биохимическое исследование крови – могут быть увеличены показатели билирубина Г. Какие инструментальные исследования для подтверждения диагноза необходимо выполнить и какие характерные данные могут быть получены? УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков (конкременты в желчном пузыре, расширение внутри печёночных желчных протоков, конкременты в общем желчном протоке). Д. Определите лечебную тактику у описанной больной. Удаление желчного пузыря с интраоперационным обследованием желчного дерева после предоперационной подготовки. Е. Какие исследования необходимо выполнить во время операции при подозрении на холедохолитиаз и какие данные могут быть получены? Субоперационную холангиографию – при наличии холедохолитиаза на рентгенограмме будут определяться расширенные желчные протоки с дефектами заполнения. ЗАДАЧА 15 К больному К., 60 лет, вызвана скорая помощь. Больной жалуется на резкую давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть и резко усиливается при движении. Объективно: бледность кожных покровов, пульс частый. Сердечные тоны приглушены, тахикардия. Ответ краткий: стенокардия (инфаркт миокарда) – смотреть по исследованиям ЭКГ, биохимического анализа крови… Ответ развернутый: А. О какой патологии сердечно-сосудистой системы должен думать врач? Острый коронарный синдром Б. Какие дополнительные исследования должен он провести?  В. Чем объяснить иррадиацию болей? Распространение по ходу сосудисто – нервного пучка Г. Причина усиления II тона на легочной артерии? Причина заключается том, что2 тон усилен из-за спазма легочной артерии |