Новый документ. Лекция репродуктивное здоровье

• Название: Лекция репродуктивное здоровье
• Дата: 31.10.2019
• Размер: 28.17 Kb.
• Имя файла: Новый документ.docx
• Тип: Лекция; #92784

Л. 4 Репродуктивное здоровье.doc

Лекция 4.

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Одним из важнейших составляющих здоровья является здоровье репродуктивное (репродукция — воспроизведение). Репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая вос­производство потомства и гармонию психосексуальных отноше­ний в семье. Реп­родукция является основополагающей функцией для любого жи­вого организма.
Охрана репродуктивного здоровья — система мер, обеспечиваю­щая появление здорового потомства, профилактика и лечение реп­родуктивных органов, защита от болезней, передаваемых поло­вым путем, планирование семьи, предупреждение материнской и младенческой смертности.
На репродуктивное здоровье влияют многие факторы (социаль­но-экономические, экологические, производственные и др.), не­которые из которых в настоящее время оцениваются как неблагоп­риятные. Ухудшение репродуктивного здоровья отражается на ме­дико-демографических показателях: рождаемости, младенческой смертности, заболеваемости беременных, бесплодии браков и т.д.

^ 1. Физиология репродукции
Анатомия половых органов. Половые органы мужчин и женщин делятся на наружные и внутренние. К наружным половым органам мужчины относятся половой член (пенис) и мошонка. К наружным половым органам женщины относятся большие и малые половые губы, клитор, девственная плева. К внутренним половым органам мужчины относятся яички, семявыносящий проток, семенные пузырьки, предстательная желе­за (простата) и мочеиспускательный канал. К внутренним половым органам женщины отно­сятся яичники, маточные (фаллопиевы трубы), матка и влагалище.
Физиология зачатия. В мужских половых железах вырабатыва­ются подвижные клетки — сперматозоиды и мужские половые гормоны. В сперматозоиде различают головку, шейку, тело и хвост. Длина сперматозоида примерно 0,05 мм. Благодаря хвосту сперматозоид совершает движение вок­руг продольной оси и против тока жидкости. Сперматозоиды, по­ступившие во влагалище женщины, примерно через 30-90 мин достигают полости матки.
Выработка сперматозоидов и половых гормонов начинается с наступлением половой зрелости и продолжается до глубокой ста­рости. Сперматозоиды находятся в густой семенной жидкости, которая вы­рабатывается яичками. Смешиваясь с секретом предстательной железы и семенных пузырьков, эта жидкость образует сперму. Количество спермы, или эякулята (т.е. семени, выброшенного за один раз), составляет 2-8 мл. Семенная жидкость имеет сложный состав. В ней содержатся гормоны, аминокислоты, витамины, минеральные соли и т.д. Процесс развития сперматозоидов со­ставляет 72 дня и длится беспрерывно. В сперме здорового мужчи­ны содержится 50-200 млн сперматозоидов. Скорость движения сперматозоидов составляет 3-4 мм в 1 мин.
Сперматозоиды попадают в матку, затем достигают кон­цов маточных труб, где и происходит встреча с яйцеклеткой, иногда выходят в брюшную полость и здесь оплодотворяют яйцеклетку. Из огромного количества сперматозоидов в матку попадает небольшая часть, так как много сперматозоидов под влиянием кислой среды гибнет во влагалище. Когда первый сперматозоид проникает в яйцеклет­ку, для остальных оболочка яйцеклетки становится непроходи­мой, поскольку ядро только одного сперматозоида сливается с ядром яйцеклетки.
Яйцеклетка образуется в яичниках. Функция яичников очень сложная. В них образуются не только яйцеклетки, но и женские половые гормоны. В яичниках заложено почти 100 000 яйцеклеток. Яйцеклетка — самая крупная клетка организма человека. Она имеет круглую форму диаметром 0,2 мм. Самостоятельно она двигаться не может. Первое созревание яйцеклетки происходит в возрасте 12-13 лет. В течение месяца созревает только одна яйцеклетка. Вокруг незрелой яйцеклетки образуется полость, заполненная жид­костью. Эта полость с яйцеклеткой называется граафовым пузырь­ком. Когда яйцеклетка созревает, граафов пузырек лопается и яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью выбрасывается в брюшную полость. Это явление называется овуляцией.
Рядом с яичниками расположены фаллопиевы, или маточные, трубы, которые отходят от углов матки. Их конец, обращенный в брюшную полость, имеет вид воронки, выстланной изнутри бах­ромками, «мерцающими» в сторону матки. Яйцеклетка попадает на бахромки и благодаря их «мерцанию», двигается по трубам в сторону матки.
Матка — мышечный орган, в котором происходит развитие пло­да. Она расположена между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет грушевидную форму, состоит из тела и шейки. От шейки матки начинается влагалище — полый мышеч­ный орган, в который при половом сношении вводится пенис и изливается семенная жидкость.
Оплодотворение происходит в самом начале фаллопиевой тру­бы или в брюшной полости, где встречаются яйцеклетка и сперматозоид. Оплодотво­ренная яйцеклетка, продвинувшись благодаря бахромкам по фал­лопиевой трубе в полость матки, прикрепляется там к внутренней стенке матки, т.е. наступает беременность. Если оплодотворенная яйцеклетка из-за сужения фаллопиевой трубы (что чаще всего бывает вследствие воспалительных процессов внутренних поло­вых органов) остается в фаллопиевой трубе, то наступает внема­точная (трубная) беременность. При этом плод нормально разви­ваться не может и необходимо оперативное вмешательство.
На месте лопнувшего граафова пузырька образуется желтое тело, которое выделяет особое вещество типа гормона, поступающее в кровь и влияющее на слизистую оболочку матки: слизистая обо­лочка матки набухает, становится рыхлой, в ней развивается боль­шое число дополнительных кровеносных сосудов. Если оплодот­ворения не произошло, то часть рыхлой оболочки матки отслаи­вается, кровеносные сосуды лопаются и наступает менструация (возникает с момента половой зрелости через каждые 21-28 дней и длится 3-4 дня, иногда больше). Во время менструации из вла­галища выделяется примерно 100-200 мл крови. Выделение кро­ви — лишь внешнее проявление сложного процесса, повторяю­щегося в женском организме ежемесячно. Во время менструации многие женщины чувствуют слабость, общее недомогание, го­ловную боль и т.п. В эти дни следует снизить физическую нагруз­ку, тщательно соблюдать правила личной гигиены наружных по­ловых органов. Запрещается купаться, ходить в баню. Предпочти­тельнее принимать душ.
Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по фаллопиевой тру­бе по направлению к матке. После трехдневного движения по тру­бе зародыш (оплодотворенная яйцеклетка, называемая зиготой) подвергается первому делению и затем делится многократно; по­падает в полость матки и внедряется (имплантируется) в толщу слизистой оболочки матки. Это происходит примерно на 5-й день после оплодотворения.
Ядра половых клеток обеспечивают передачу наследственной информации. Если ядра всех клеток тела человека содержат 46 хро­мосом, т. е. 23 пары, то половые клетки содержат по 23 хромосомы. При слиянии женских и мужских половых клеток оплодотвореннаяяйцеклетка вновь получает полный набор хромосом, состоящий из 23 пар, т.е. по 46 хромосом (половина от отца и половина от мате­ри). Сочетание этих хромосом и определяет пол человека: XX — женская клетка, XY — мужская.
Физиология беременности. В процессе развития плода различа­ют два периода: эмбриональный (embryon — зародыш), продолжа­ющийся от момента оплодотворения до 8 недель беременности, и фетальный (fetus — плод), продолжающийся от 8 недель беремен­ности до родов. В эмбриональном периоде происходит формиро­вание основных органов и систем, в фетальном продолжается их рост и развитие.
Плод живет в условиях, обеспечивающих его развитие: движе­ния его ограничены, облегчены за счет плавания в жидкости и вся энергия идет на построение его органов и систем. Кроме того, по­лучая питательные вещества от матери, он находится в условиях оптимальной температуры. За 9 мес. внутриутробной жизни заро­дыш превращается в сложный человеческий организм. У четырех­недельного зародыша при ультразвуковом исследовании можно ясно видеть сокращения сердца, что говорит о наличии сформирован­ной системы кровообращения. В 8 недель у плода сформированы тело, голова, имеются зачатки конечностей, глаз, носа и рта, на­чинается формирование половых органов. К 12-й неделе длина плода 8-9 см, масса 110-120 г, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны паль­цы рук и ног. К 16-й неделе длина плода составляет 16 см, масса тела 120 г, хорошо развиты легкие, почки, печень. С 14-й недели плод начинает двигаться. Но пока еще мать не ощущает эти движе­ния. Ощущать их она начинает с 18-20 недель беременности. В 28 недель длина плода 35 см, масса 1000-1200 г, плод очень активен. Плод, родившийся в это вре­мя, считается новорожденным ребенком, а не выкидышем, но, как правило, он маложизнеспособен. За последние 12 недель перед родами плод полностью развивается и к 40-й неделе (9 мес.) готов к внеутробной жизни: длина его примерно 50 см, масса 3 200-3 400 г, легкие созрели для самостоятельного дыхания. К моменту родов головка плода опускается ниже, беременная ощущает, что ей ста­ло легче дышать: и плод, и мать готовы к родам.
Беременность в среднем продолжается 280 дней, или 10 акушерс­ких месяцев (продолжительность акушерского месяца 28 дней, 10 аку­шерских месяцев равняются 40 неделям), считая от первого дня пос­ледней менструации, т.е. около 9 календарных месяцев. Весь период беременности делится на три триместра, по три месяца каждый.
В связи с развитием плода в организме беременной наблюдает­ся значительная перестройка организма, что обеспечивает пра­вильное развитие плода, подготавливает организм матери к пред­стоящим родам и кормлению. Масса тела женщины увеличивается к концу беременности на 10-12 кг, еженедельная прибавка мас­сы во второй половине беременности составляет 300-350 г. На коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых круж­ков появляются пигментные пятна. Кроме того, почти у всех жен­щин возникают рубцы беременности, которые локализуются на коже живота, бедер, молочных желез.
В организме беременной женщины происходит значительная гор­мональная перестройка. Плацента вырабатывает новый для орга­низма гормон — гонадотропин, плацентарный лактоген и др. Ги­пофиз активно вырабатывает пролактин и лютропин, щитовидная железа у 35- 40 % женщин увеличивается в размерах с повышени­ем ее функции, снижается функция паращитовидных желез, уси­ливается деятельность коры надпочечников.
Увеличение потребности в кислороде приводит к усилению де­ятельности легких, расширяется грудная клетка. Так как сердеч­но-сосудистая система работает более напряженно, учащается пульс, повышается сосудистый тонус, увеличивается масса сер­дечной мышцы. Артериальное давление во время беременности практически не изменяется. В середине беременности давление может понижаться у женщин с небольшим повышенным артери­альным давлением до беременности, а в последние 2-3 мес. бере­менности, как правило, у таких женщин давление вновь повыша­ется, чем осложняется течение беременности. Поэтому беремен­ным регулярно измеряют артериальное давление.
Почки во время беременности работают с большой нагрузкой, так как выводят из организма продукты обмена не только самой женщины, но и плода. Количество выделенной мочи зависит от объема выпитой жидкости. Здоровая женщина во время беремен­ности выделяет за сутки в среднем 1200- 1600 мл мочи. В первом и втором триместрах беременности появляется учащенное мочеис­пускание, возможно приходящее появление в моче следов белка и сахара. У отдельных беременных происходит изменение функции органов пищеварения: изменяются вкусовые ощущения, понижа­ется кислотность желудочного сока, отмечаются запоры, может быть изжога. Изменения в опорно-двигательном аппарате проявляют­ся расслаблением связок суставов (под влиянием прогестерона), небольшим расслаблением лонных костей, что проявляется боля­ми в области лона, «утиной походкой», иногда могут быть боли в спине из-за нарушения в осанке.
Физиологические роды. Предполагаемый срок родов можно опре­делить следующим образом: от даты первого дня последней менструа­ции отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.
Обычно перед родами у беременной женщины появляются не­которые симптомы — предвестники родов: опущение дна матки, облегчение дыхания, выделение из влагалища густой тягучей сли­зи, появление в низу живота и пояснично-крестцовой области нерегулярных тянущих болей. Различают три периода родов: период раскрытия, период изгнания, последовый период. Началом родов счи­тается появление регулярных схваток через 10-12 мин. Постепен­но интенсивность схваток нарастает, паузы между схватками со­кращаются до 2-3 мин, продолжительность каждой схватки дости­гает 60-80 с. Первый период родов заканчивается полным раскры­тием шейки матки. Он продолжается 12-16 ч у первородящей жен­щины и 6-10 ч у повторнородящей. Плодный пузырь в норме раз­рывается при почти полном раскрытии зева матки. С появлением регулярных схваток или в случае преждевременного излития вод женщина должна быть госпитализирована в родильный дом. Пери­од изгнания начинается с момента полного раскрытия наружного зева и заканчивается рождением ребенка. Продолжительность второго периода родов различна, чаще всего она составляет 30-60 мин. В этот период наиболее активна сократительная дея­тельность матки. Последовый период начинается с момента рожде­ния ребенка и заканчивается рождением последа (отслаиванием плаценты). Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убе­диться в целостности плаценты. Средняя продолжительность тре­тьего периода составляет 10-15 мин. Физиологическая кровопотеря составляет 200-250 мл.
Физиологический послеродовой период. Послеродовой период начинается с момента изгнания последа и продолжается 6-8 не­дель. На 12-й день после родов дно матки находится на уровне пупка, матка быстро сокращается в размерах и к 10-му дню после родов дно матки находится на уровне лона. Характер выделений из матки меняется от кровянистых, серозно-сукровичных (с 3-.4-го дня) до светлых (к 10-му дню после родов). Выделения из матки полностью прекращаются на 5-6-й неделе. Лактация начинается на 2-3-й день после родов. В послеродовом периоде женщину на­зывают родильницей.

^ 2. Патология репродукции
Патология репродукции включает в себя бесплодие, патоло­гию беременности, патологию в родах и послеродовом периоде, патологию новорожденных.
Бесплодие — неспособность лиц детородного возрас­та к воспроизведению потомства вследствие нарушения оплодот­ворения или нарушения имплантации оплодотворенной яйцек­летки. По определению ВОЗ (1986г.) бесплодным считается брак, в котором несмотря на регулярную половую жизнь без примене­ния противозачаточных средств у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Социальная проблема бесплодного брака состоит в снижении рождаемости, т.е. уменьшении народонаселения, а следо­вательно, уменьшении трудовых резервов. Социально-психологи­ческие проблемы выражаются в душевных переживаниях супру­гов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, раз­витии комплексов неполноценности, расторжении брака. Биоло­гические проблемы выражаются в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости.
По данным ВОЗ за последние 20-30 лет бесплодные браки составляют 12-18% всех браков. Причиной бесплодного брака в 40-50 % случаев является патология репродуктивной системы од­ного из супругов, а в 5-10% случаев — патология у обоих супру­гов. Женское бесплодие устанавливается после исключения бес­плодия у мужчин и при положительных пробах на совместимость спермы и слизи шейки матки.
Различают первичное и вторичное женское бесплодие. Если жен­щина ни разу не беременела с начала половой жизни, то беспло­дие у нее называется первичным. Если же в прошлом была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (срочные или преждевременные роды, внематочная беременность), возникающее в дальнейшем бесплодие называется вторичным. Вто­ричное бесплодие наблюдается чаще.
Кроме того, различают абсолютное женское бесплодие (бе­ременность невозможна в принципе из-за отсутствия тех или иных половых органов по причине операций или пороков в раз­витии) и относительное, когда вероятность беременности не исключена.
Среди причин женского бесплодия наиболее частыми явля­ются воспалительные процессы половых органов после аборта (искусственного прерывания беременности). Особенно опасно прерывание первой беременности. Воспалительные изменения женских половых органов, приведшие к бесплодию, могут воз­никнуть после осложненных родов, самопроизвольных выки­дышей, в результате спаечных процессов после операции на органах малого таза, после применения внутриматочных кон­трацептивов.
На втором месте после воспалительных заболеваний стоят на­рушения эндокринной системы (когда нарушаются процессы ову­ляции), на третьем — эндометриоз (опухолевые разрастания кле­ток эндометрия).
К мужскому бесплодию приводят азоспермия (отсутствие спер­матозоидов), аспермия (отсутствие эякулята), некроспермия (от­сутствие подвижных сперматозоидов), астеноазоспермия (сниже­ние подвижности сперматозоидов) и т.д.
Очень часто эти нарушения возникают вследствие воспалитель­ных заболеваний мужских половых органов, а также эндокринных расстройств.
Совместное бесплодие супругов может быть вызвано инфекци­онными и иммунологическими факторами, психосексуальными расстройствами, факторами неясного генеза.
Для выяснения причин бесплодия в браке необходимо провес­ти поэтапное обследование супругов в центре планирования се­мьи или в консультации «Брак и семья».
Патология беременности. На репродуктивную функцию особен­ное влияние оказывают такие патологии беременности, как внема­точная беременность, преждевременное прерывание беременности, предлежание плаценты и преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, токсикозы беременности (гестозы).
^ Внематочная беременность не только резко снижает возмож­ность наступления беременности в дальнейшем, т.е. может приве­сти к бесплодию, но и представляет серьезную опасность для жизни женщины. Причинами внематочной беременности чаще всего яв­ляются воспалительные заболевания, врожденное недоразвитие половых органов и заболевания, вызывающие изменение маточ­ных труб. Вначале внематочная беременность сопровождается та­кими же признаками, как и обычная. Но постепенно растущее плодное яйцо разрушает стенку трубы, приводя к ее разрыву. Пре­рвавшаяся внематочная беременность проявляется внезапно воз­никшими болями в животе, общей слабостью, бледностью, об­мороками, мажущими выделениями из влагалища и т. д. Чаще всего внематочная беременность прерывается в конце 2-го — начале 3-го месяца. При малейшем подозрении на внематочную беремен­ность женщина должна быть доставлена на оперативное лечение в стационар, так как в результате разрыва трубы возникает внутрибрюшинное кровотечение.
^ Преждевременное прерывание беременности может произой­ти в различные сроки беременности и по различным причинам. Чаще всего к такому исходу приводит не одна, а несколько при­чин, обычно взаимосвязанных между собой. Особенно неблаго­приятным фактором является искусственный аборт. Самопроиз­вольное прерывание беременности до 28 недель называется выки­дышем (абортом), а свыше 28 недель — преждевременными родами. Преждевременное прерывание беременности проявляется боля­ми внизу живота и в пояснице, кровянистыми выделениями из влагалища или кровотечением, слабостью. Прерывание беремен­ности требует немедленной госпитализации.
^ Предлежание плаценты чаще всего возникает у повторнородя­щих женщин, у которых были частые аборты, воспалительные заболевания матки. Нормально плацента прикрепляется к стенке матки в верхних ее отделах, не доходя до нижнего сегмента. Если же плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, т.е. вблизи внутреннего зева, или частично или полностью закрывает его, то такое расположение считается патологическим и называется предлежанием плаценты. Проявляется предлежание плаценты появле­нием кровотечений различной интенсивности, чаще при физи­ческом напряжении, а иногда даже во сне. Подобное осложнение обычно ведет к возникновению маточного кровотечения к концу беременности или во время родов. Диагноз уточняется при ультра­звуковом исследовании.
^ Преждевременное отслоение нормально расположенной пла­центы чаще может быть у беременных с токсикозами. Проявляется эта патология возникновением боли, кровянистых выделений из половых путей, повышением тонуса матки и т.д. Эти осложнения могут закончиться летальным исходом, по­этому надо немедленно госпитализировать беременную в родиль­ный дом на машине скорой помощи.
Токсикоз (гестоз) беременных является проявлением функцио­нальной недостаточности некоторых органов беременной, неспо­собности систем организма матери адекватно обеспечить потреб­ности развивающегося плода. В первой половине беременности ток­сикоз проявляется тошнотой и периодической рвотой. Причем рвота может быть токсической высокой степени тяжести, приводящей к обезвоживанию организма и другим осложнениям, которые могут привести к опасным для жизни беременной и плода состояниям. Особенно опасны для жизни беременной токсикозы второй по­ловины беременности: водянка, невропатия, преэклампсия и эк­лампсия. Эти гестозы дают высокую материнскую и перинаталь­ную смертность. Чаще всего поздние токсикозы развиваются у бе­ременных с заболеваниями почек, гипертонической болезнью, пороками сердца, нарушением эндокринной системы и т.д. Кро­ме того, риск поздних токсикозов увеличивается у беременных моложе 19 и старше 30 лет, многоплодии, анемии, несовмести­мости по резус-фактору.
Проявления этих токсикозов: отеки, уве­личение массы тела беременной, при водянке отеки, белок в моче при нефропатии; отеки, повышение АД, белок в моче, головная боль, тошнота, рвота, ухудшение зрения при преэклампсии, при­ступы судорог продолжительностью 12 мин при эклампсии (от­носится к неотложным состояниям). Припадку предшествуют мел­кие подергивания мышц лица (иногда больная сразу впадает в коматозное состояние).
Для профилактики тяжелых последствий токсикозов необходимо постоянное наблюдение за беременной в женской консультации, где наряду с регулярным обследованием проводят профилактиче­ские мероприятия (диета, профилактическое лечение в стационаре).
Патология родов. Чаще всего во время родов могут возникнуть: аномалия родовой деятельности, кровотечение, разрыв матки и других половых органов, аномалия (неправильное положение плода).
^ Аномалия родовой деятельности включает в себя: слабость ро­довой деятельности, дискоординированную родовую деятельность, слишком сильную родовую деятельность. Нарушения родовой де­ятельности чаще встречаются у первородящих, особенно в возра­сте старше 30 лет, у повторнородящих с растянутыми и расслаб­ленными мышцами живота, при ожирении и т.д. Особую опас­ность для матери и плода представляют стремительные роды: у рожениц могут быть разрывы матки и других половых органов, преждевременное отслоение плаценты, асфиксия и травмы плода.
^ Кровотечение при родах является одним из серьезнейших ос­ложнений, чрезвычайно опасных для жизни матери и ребенка. При­чинами этого осложнения могут быть: предлежание, приращение плаценты, разрыв матки и других половых органов и т.д.
^ Роды при неправильном положении плода также могут приве­сти к серьезным и очень опасным для жизни матери и плода ос­ложнениям, даже гибели матери и ребенка.
Патология новорожденных. Новорожденным считается ребенок в период с момента рож­дения до 4-х недель. В период новорожденности происходит пер­вичное приспосабливание ребенка к условиям внешней среды: устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение, начинают выделяться кал и моча, изменяется обмен веществ, со­вершенствуется терморегуляция и т.д. У зрелого (доношенного) плода длина должна быть в пределах 45-55 см, масса от 2 500 до 5 000-6000 г, подкожножировой слой развит хорошо, кожа эла­стичная, розовая, ногти плотные, выдаются за край пальцев, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами, крик громкий, мы­шечный тонус и движения достаточны. Кроме того, новорожден­ный имеет характерные пропорции тела. У новорожденного могут быть так называемые особые состояния: физиологическое паде­ние массы, родовая опухоль, транзиторная (преходящая) лихо­радка, физиологическая желтуха. Эти состояния не являются па­тологией и быстро проходят.
Серьезной формой патологии новорожденных являются ро­довые травмы: переломы костей, повреждения периферической нервной системы (парезы и параличи). Наиболее тяжелой фор­мой патологии новорожденных является асфиксия — отсутствие дыхания у ребенка. Асфиксия не самостоятельное заболевание, а следствие токсикозов, кровотечений, заболеваний самой мате­ри и плода и т.д.
Одной из форм патологий новорожденных является рождение детей с врожденной патологией, т.е. с различными пороками развития (пороками сердца, незаращением верхней губы и неба и т.д.). Пороки развития могут привести к смерти или тяжелым осложнениям впоследствии. Причиной врожденной патологии может быть воздействие на организм будущих родителей таких вредных факторов, как ионизирующая радиация, электро­магнитные поля, вибрация, воздействие химических веществ, инфекция и т.д. Особенно чувствителен к воздействию повреж­дающих факторов плод в первом триместре беременности, когда начинают формироваться внутренние органы.
Одной из форм патологии репродукции является рождение детей с хромосомными заболеваниями. Причины развития хромо­сомных заболеваний различны: наличие наследственных патоло­гий у супругов и их ближайших родственников, воздействие иони­зирующей радиации, инфекции, реакция на прием медикамен­тов и прочее в первом триместре беременности, возраст матери (старше 35 лет), гинекологические заболевания матери и т.д.
Если выявлены врожденные пороки развития или хромосом­ная патология, то решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

^ 3. Планирование семьи
Понятие планирования семьи. Согласно определению ВОЗ «пла­нирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной фун­кции для рождения здоровых и желанных детей».
Планирование семьи — комплекс медицинских, социальных и юридических мероприятий, проводимых с целью рождения же­ланных детей, регулирования интервалов между беременностя­ми, контроля времени деторождения, предупреждения нежела­тельной беременности. Планирование семьи включает в себя под­готовку к желанной беременности, обследование и лечение бес­плодных пар, контрацепцию, прерывание нежелательной бере­менности.
Вопросы деторождения интересовали людей с времен далекой древности. В примитивных цивилизациях богами деторождения счи­тали Луну и Землю. В Древней Греции браку и родам способство­вала и покровительствовала Гера (у римлян Юнона). Но с момен­та возникновения религиозных представлений о беременности и родах возникла и проблема регулирования половой жизни: поло­вые табу, религиозные законы и т.д. В Библии, Талмуде, Коране можно найти специальные разделы, посвященные половой жиз­ни. Запрещались родственные браки в целях получения здорово­го потомства. Запрещалось вступать в половую связь с женщиной после родов и в критические дни во избежание нежелательных последствий для ее здоровья. В работах Аристотеля и Платона содержатся указания о том, в каком возрасте надо вступать в брак и сколько иметь детей, чтобы это было выгодно государству. В XVIIIв. английский священник Томас Мальтус предлагал огра­ничение половой жизни и более позднее вступление в брак для уменьшения роста населения, так как численность населения, по мнению Мальтуса, находится в обратно пропорциональной связи с благосостоянием населения. Эта теория получила название «маль­тузианство».
Во второй половине XIXв. в Англии и США было опубликовано много печатных трудов, в которых излагались рецепты и рекоменда­ции по регулированию половой жизни с помощью противоза­чаточных средств и методов, т.е. в то время планирование семьи сводилось только к ограничению рождаемости. В последней трети XIX в. возникает целый ряд общественных организаций, главной целью которых является распространение знаний о том, как пре­дотвратить рождение детей. Так, в 1878г. в Англии была создана Мальтузианская лига, а в 1872г. в Нидерландах открыта бесплатная клиника, где женщины могли получить советы по предупрежде­нию беременности. В это время появился термин «неомальтузиан­ство», который до середины XIXв. означал использование проти­возачаточных средств с целью ограничения рождаемости.
Термин «планирование семьи» появился лишь во второй поло­вине XXв., а в 1914г. в Америке введен термин «контроль рожда­емости». Именно в Америке идея контроля рождаемости находит благоприятную почву. В 1916г. в Нью-Йорке открылась первая в Америке клиника по предупреждению беременности.
В России проблема семьи в начале XXв. рассматривалась ис­ключительно как вопрос о допустимости аборта с моральной и юридической точек зрения. На 12-м съезде Общества русских вра­чей памяти Н.И. Пирогова принята резолюция о недопустимости уголовного преследования женщин за искусственный аборт и вра­чей, выполнивших эту операцию. В 1921г. в Амстердаме состоялась первая международная конференция, посвященная технике и ме­тодам контрацепции. В 1927г. в Германии открылась клиника по контролю за рождаемостью. Переломным в отношении идей пла­нирования семьи стал 1930г. В этом году в Цюрихе состоялась 7-я Международная конференция по контролю за рождаемостью, которая обратила внимание на необходимость практических мер по контролю за рождаемостью. В 1938г. в Англии была основана Ассоциация планирования семьи, в 1940г. в Бомбее — Общество планирования семьи. В 1942г. в США создана Федерация планиру­емого родительства.
В 1936г. в СССР принято Постановление о запрещении ис­кусственного аборта. Годы Великой Отечественной войны также неблагоприятно сказались на идее планирования семьи в СССР.
После второй мировой войны с созданием ООН проблема на­родонаселения становится одной из насущных. В 1948г. создан Меж­дународный комитет по планируемому родительству (в 1952г. пе­реименован в Международную федерацию планируемого родительства). В 1954г. в Риме состоялась Всемирная конференция по наро­донаселению. В 1965г. на 18-й сессии комитета ООН была принята резолюция о доступности информации по планированию семьи. В том же году ВОЗ приняла резолюцию, передающую вопросы пла­нирования семьи организованной службе здравоохранения.
В 1966г. 12 государств подписали Декларацию по народонасе­лению. Согласно этой декларации родители должны сами опреде­лять время рождения детей и их число. В 1970г. Комитет экспертов ВОЗ дал не только определение планирования семьи, но и обо­значил виды практической работы, дающие возможность плани­рования семьи: санитарное просвещение, консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечение противозачаточны­ми средствами, лечение бесплодия. В 1994г. в Каире на Междуна­родной конференции по народонаселению и развитию принята «Программа действий», в которой говорится, что аборт не следу­ет поощрять как один из методов планирования семьи, что все правительства и неправительственные организации должны реализовывать программы по расширению и совершенствованию ус­луг в области планирования семьи с целью сокращения числа абортов, что необходимо расширение доступа населения к кон­трацепции.
Церковь безоговорочно отрицает возможность аборта, так как рассматривает последний как детоубийство, и считает его тяжким грехом.
^ Регулирование рождаемости — одна из самых важных задач каж­дого государства, так как рождаемость обеспечивает нормальные условия существования будущих поколений.
Демографическая ситуация в Российской Федерации в после­дние годы характеризуется падением рождаемости, уровень кото­рой за последние 10 лет был самым низким в 1995г. и составил 9,6 детей на 1000 чел. населения. Остаются высокими показатели младенческой и перинатальной смертности, материнской смерт­ности. Неблагоприятные показатели воспроизводства населения от­мечаются на фоне ухудшения состояния здоровья беременных жен­щин. За последние 10 лет более чем в 6 раз выросла заболеваемость беременных женщин анемией, в 4 раза — органов мочеполовой системы, в 1,8 раза — системы кровообращения и гестозами.
Следствием ухудшения состояния здоровья беременных являет­ся увеличение числа родов с различными осложнениями. Ослож­нения беременности и родов — основная причина ухудшения здо­ровья новорожденных. Резко ухудшилась ситуация с ВИЧ-инфек­цией, распространено бесплодие, низок уровень репродуктивной культуры населения, недостаточна информированность населения по вопросам планирования семьи. С целью улучшения репродук­тивного здоровья населения Постановлением правительства РФ от 28.08.96 разработан и утвержден «Национальный план действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в об­ществе». Издан приказ Минздрава РФ №355 от 07.10.96, опреде­ляющий меры, порядок и сроки выполнения Национального плана действий. В течение последних лет в России также приняты важ­ные документы законодательного характера, защищающие права женщин, семьи и определяющие правовой статус материнства и детства. В целях снижения материнской смертности и числа серь­езных осложнений, связанных с поздними абортами, правитель­ство РФ приняло постановление № 567 от 08.05.96, определившее перечень социальных показаний для прерывания беременности в поздние сроки. Принятие названного выше приказа направлено на снижение числа криминальных вмешательств, сохранение здо­ровья и спасение жизни женщин.
Планирование семьи — одна из важнейших проблем здравоохра­нения всего государства в целом. Решение этой проблемы направ­лено на создание условий для рождения здоровых и желанных детей, охрану репродуктивного здоровья населения и тем самым на сохранение генофонда нации. Проблема планирования семьи касается каждого человека, но по существу является проблемой национальной безопасности страны, поскольку она непосредствен­но связана со здоровьем будущих поколений. Указом Президента РФ от 18.08.94 были утверждены федеральные целевые програм­мы «Планирование семьи» и «Безопасное материнство» как части программы «Дети России», которая направлена на обеспечение рождения желанных и здоровых детей, профилактику детской и материнской заболеваемости, снижение смертности.
В рамках реализации федеральной программы «Планирование семьи» в стране создана служба планирования семьи. В настоящее время в России действуют примерно 200 региональных центров планирования семьи и репродукции. Перед ними стоит задача из­менить сложившуюся практику достижения желаемого числа де­тей в семье, используя не контрацепцию, а аборты, наносящие непоправимый вред репродуктивному здоровью женщин. Кроме того, в задачи центров планирования семьи входит разъяснитель­ная работа относительно оптимального возраста для рождения детей. Важную роль в реализации программы «Планирование семьи» играют общественные организации, работающие в этой области: Российская ассоциация «Планирование семьи», имею­щая 50 отделений в регионах страны, Международная ассоциация «Семья и здоровье», Российское общество по контрацепции. Но в деятельности центров планирования семьи многие вопросы оста­ются спорными, например пропаганда контрацептивов среди подростков. Во многих случаях, к сожалению, эта деятельность, не говоря о морально-нравственной стороне, приводит к таким не­желательным последствиям, как рост венерических заболеваний среди подростков и увеличение случаев беременности среди не­совершеннолетних.
Приказ Министерства здравоохранения РСФСР № 186 от 15.11.91 «^ О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР» предусматривает включение работ­ников социальной сферы в службу планирования семьи, возло­жение на них функций активного патронажа женщин, входящих в группу риска, и работы с переселенцами, беженцами, женщина­ми, находящимися в отпуске по уходу за ребенком, женщинами с асоциальным поведением и т.д. Вопросы планирования семьи нашли отражение в «Основах законодательства РФ об охране здо­ровья граждан» (прил. 2).
Подготовка к желанной беременности. Подготовка к желанной беременности является главным моментом в планировании семьи. Супругам за 2 мес. до планируемой беременности следует полнос­тью отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение, нарко­тики). Благоприятный возраст матери составляет 19-35 лет. Ин­тервал между родами должен быть не менее 2-2,5 и желательно не более 5 лет. Зачатие допустимо не менее чем через 2 мес. после перенесенного супругами острого инфекционного заболевания. Целесообразно зачатие осенью и зимой (снижается процент спон­танных мутаций и риск иммунного конфликта). У женщин, стра­дающих хроническими заболеваниями, беременность допустима в зависимости от заболевания лишь при отсутствии обострений в течение 1-5 лет. Беременность работницам, подвергающимся воз­действию неблагоприятных факторов, можно рекомендовать лишь после 1-3 лет работы на производстве, т.е. после развития стой­кой адаптации.
Предупреждение наступления нежелательной (непланируемой) беременности. В предупреждении непланируемой беременности большое значение имеет использование партнерами различ­ных методов контрацепции, что позволяет избежать искусст­венного аборта. Метод контрацепции подбирают с учетом ме­дицинских показаний и противопоказаний, а также с учетом условий жизни семьи. Различают несколько методов контрацеп­ции:
механические контрацептивы, интерес к ним возрос в связи с тем, что доказана их профилактическая роль в отношении вене­рических заболеваний, в том числе и ВИЧ-инфекции. Наиболее распространенными являются кондомы, или мужские презерва­тивы. Женщины используют из механических средств влагалищ­ные диафрагмы и шеечные колпачки, которые вводятся до поло­вого сношения;
химические, или спермицидные, контрацептивы составляют до­вольно широкий ассортимент в виде кремов, паст, порошков, суп­позиториев, аэрозолей и т.д. Механизм действия этих контрацеп­тивов основан на спермотоксическом эффекте;
физиологический метод, или ритм-метод, контрацепции осно­ван на физиологической стерильности женщины в начале и кон­це менструального цикла. Но этот метод не рекомендуется в слу­чае эмоциональных или физических перегрузок, смены климата, нерегулярного менструального цикла и после аборта;
внутриматочная контрацепция (ВМК) наиболее распростра­нена в нашей стране. Внутриматочные контрацептивы отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: они высокоэффективны (до 97%), не оказывают влия­ния на организм, просты в применении, доступны для любых социальных групп, их можно применять длительно и непрерыв­но. Существуют два основных вида ВМК: так называемые инерт­ные (не содержащие химических препаратов) и медикаментозные. Из инертных ВМК получил распространение внутриматочный кон­трацептив из полиэтилена, имеющий форму двойной буквы S. Раз­мер контрацептива подбирает врач. Длительность применения 2 года. Из медикаментозных ВМК известны спирали из медной проволоки, оплетающие полимерную основу. Иногда в состав ма­териала спирали кроме меди входит серебро. Длительность исполь­зования от 3 до 5 лет. К этой группе также относятся гормональ­ные ВМК, используемые в течение 1... 2 лет. Действие таких ВМК основано на выделении в полость матки гормональных средств;
оральная гормональная контрацепция в настоящее время счита­ется наиболее эффективной, но она противопоказана при заболе­ваниях сердечно-сосудистой системы, печени, сахарном диабете и др. Из этой группы наибольшее распространение получили ком­бинированные контрацептивы, содержащие в различных сочета­ниях гормональные средства. Это — ноновлон, овидон, демулен, бисекурин и др.;
прерванное половое сношение является одним из распространен­ных методов контрацепции. К сожалению, этот метод нарушает физиологию полового акта и отрицательно влияет на женский и мужской организмы;
хирургические методы стерилизации мужчин и женщин (прил. 2), введения подкожных имплантантов, обеспечивающих контрацеп­цию сроком до 5 лет.
Подбор контрацептивов должен быть индивидуальным, делать это должен только врач.
Церковь крайне негативно относится к контрацепции, считая недопустимым вмешательство в промысел Божий, тем более что по сути контрацептивы являются средства­ми абортивными, т.е. применение контрацептивов равнозначно аборту, «так как губит уже начавшуюся жизнь» (из заявления церковно-общественного совета по биомедицинской этике от 20 ок­тября 1999г.). Единственно допустимым способом избежать бере­менность Церковь считает отказ от половой близости (например, если женщине по каким-либо показаниям беременность противо­показана).
Обследование и лечение бесплодных пар. По вопросам бесплодия необходимо обращаться за консультациями к андрологу, сексопа­тологу, офтальмологу, терапевту и юристу. При необходимости супруги направляются на медико-генетическое консультирование. За пациентами с бесплодием устанавливается диспансерное наблю­дение. С диспансерного учета пациенты снимаются при наступле­нии беременности.
Прерывание нежелательной беременности. К сожалению, в на­шей стране основным методом контрацепции является искусст­венный аборт, несмотря на то, что искусственное прерывание бе­ременности является фактором риска многих форм патологии реп­родукции.
Правила прерывания беременности по социальным и меди­цинским показаниям определены в Постановлении Правитель­ства РФ № 6567 от 08.05.96 и в приказе Минздрава РФ № 302 от 28.12.93. При наличии немедицинских оснований к прерыванию беременности вопрос о прерывании беременности решается ко­миссией в индивидуальном порядке.
Наиболее щадящим методом прерывания беременности явля­ется удаление плодного яйца методом вакуум-экскохлеации (мини-аборт) при сроке беременности 2-3 недели (задержка менструа­ции до 21 дня) в амбулаторных условиях.
При сроке беременности до 12 недель возможно ее прерывание путем инструментального удаления плодного яйца в условиях ста­ционара. Наиболее тяжелым по своим последствиям является пре­рывание беременности в поздние сроки (13-28 недель), которое осуществляется по медицинским и социальным показаниям и ос­тается одной из сложных проблем в акушерстве. Методы прерыва­ния беременности в эти сроки различны.
Следует помнить, что именно аборт является наиболее частой причиной первичного и вторичного бесплодия, причиной мате­ринской смертности.
Церковь (в том числе и Православная) категорически отрицает возможность аборта, считая его «этически недопустимым, так как аборт является преднамеренным убийством не рожденного ребенка и прямым нарушением Божественной заповеди «не убий» (из заяв­ления церковно-общественного совета по биомедицинской этике). Разновидностью преднамеренного убийства считает Церковь и так называемый евгенический аборт, имеющий целью не допустить рож­дения больных детей.

Контрольные вопросы
1. Физиология репродукции
2. Патология репродукции
3. Планирование семьи