Лекция. Уход за стомами.. Лекция Уход за стомами
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Лекция: «Уход за стомами». Стома -это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления всего или части кишечника, или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначенное для отведения кишечного содержимого или мочи.Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения. Стома лишена и болевых нервных окончаний, поэтому боль не чувствуется. Возникающие болевые ощущения, жжение или зуд могут быть связаны с раздражением кожи вокруг стомы или с усиленной перистальтикой (работой) кишечника. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник или мочевой пузырь не способны функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма. Стома может быть постоянной или временной. Постоянная стома не может быть ликвидирована в процессе дальнейшего лечения пациента по причине отсутствия мли необратимого повреждения запирательного аппарата кишечника, или при невозможности выполнения оперативного восстановления непрерывности хода кишечника и по другим причинам. Стомы могут быть одноствольными (т.е. через отверстие на передней брюшной стенке выводится один ствол кишки) и двуствольными. Причем последние делятся на петлевые (т.е. два ствола находятся в непосредственной близости друг от друга и выведены в одно отверстие) и раздельные двуствольные стомы, когда на передней брюшной стенке имеются два отверстия, т.е. два ствола, находящиеся на некотором расстоянии друг от друга.  В этом случае при использовании средств ухода за стомой калоприемники не должны накладываться друг на друга (даже если расстояние между стомами очень небольшое). При таких стомах один ствол является действующим, через него происходит опорожнение кишечника. На действующий ствол наклеивается калоприемник. Другой ствол может быть необходим для удаления слизи или лечебных процедур. Его можно прикрыть мини капом (закрытым мешком минимальной емкости) или марлевой салфеткой. Виды кишечных стом Кишечную стому часто называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке. В зависимости от отдела кишечника, выведенного на переднюю брюшную стенку, различают следующие виды кишечных стом: колостома (при выведении толстой кишки) и илеостома (при выведении тонкой кишки). Колостома По месту наложения различают несколько видов колостом: цекостома, асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома. При колостоме опорожнение кишечника происходит в основном 2-3 раза в сутки, стул оформленный (при сигмостоме) или полуоформленный (при других видах стом). Илеостома При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно, стул жидкий и едкий. Частой проблемой при илеостоме является понос, который может привести к обезвоживанию и потере электролитов, минеральных веществ и витаминов. Поэтому очень важно потреблять много жидкости. Уростома Уростома формируется при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи выполняется через выделенный участок кишечника, к верхнему концу которого подшиваются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. Выделение мочи постоянное и неконтролируемое. При уростоме происходит постоянный отток мочи через стому. Средства ухода за стомой Выбор средств ухода за стомой зависит от вида стомы, места ее расположения, оформленности каловых масс, особенностей кожи вокруг стомы, а также от предпочтений пациента. Существует два вида современных средств ухода за стомой на клеевой основе: однокомпонентные и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники. Однокомпонентные калоприемники и уроприемники представляют собой стомный мешок со встроенной клеевой пластиной (т.е. мешок на клеевой основе). Они могут быть недренируемыми (закрытыми), дренируемыми (открытыми) или уростомными.  Двухкомпонентные калоприемники и уроприемники представляют собой комплект, состоящий из отдельных друг от друга клеевой пластины и стомных мешков и имеют специальное устройство для крепления мешка к пластине - фланец.  Для пациентов с втянутой стомой показаны специальные конвексные пластины. Они имеют жесткий фланец и «ушки» для крепления пояса. Эту пластину часто рекомендуют носить с поясом для более прочной фиксации.   Для пациентов с колостомой. При оформленном стуле и опорожнении кишечника 2-3 раза в день можно применять однокомпонентные и двухкомпонентные калоприемники. Однокомпонентные не дренируемые (закрытые) калоприемники следует менять 2 - 3 раза в день. Если возникает необходимость менять их чаще или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на однокомпонентные дренируемые или двухкомпонентные калоприемники. Двухкомпонентные не дренируемые (закрытые) калоприемники: пластину обычно меняют 1-2 раза в неделю, а закрытые мешки до 3-х раз в сутки. Закрытые мешки имеют встроенный фильтр, который работает автоматически. Он эффективно нейтрализует запах и обеспечивает удаление воздуха из мешка. Для пациентов с колостомой при жидком стуле или при склонности к поносам рекомендуются дренируемые (открытые) калоприемники (см. калоприемники для пациентов с илеостомой). Для пациентов с илеостомой. Однокомпонентные дренируемые (открытые) калоприемники следует менять не чаще 1 раза в день. При отсутствии протекания и при сохранении герметичности мешка его можно оставлять на коже до 3-х дней. При этом дренируемые (открытые) мешки следует регулярно опорожнять. Если возникает необходимость менять их чаще или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на двухкомпонентные калоприемники. Двухкомпонентные дренируемые (открытые) калоприемники: пластину обычно меняют 1-2 раза в неделю, а дренируемые (открытые) мешки через 1-3 суток. При этом дренируемые (открытые) мешки следует регулярно опорожнять. Для пациентов с уростомой. Рекомендуются только одно или двухкомпонентные уроприемники, оснащенные сливным клапаном и антирефлюксным клапаном, предотвращающим обратный заброс мочи в стому и обеспечивающим защиту от восходящей инфекции мочевыводящих путей. Однокомпонентные уроприемники следует менять не чаще 1 раза в день. При отсутствии протекания и при сохранении герметичности мешка его можно оставлять на коже до 3-х дней. При этом уростомные мешки следует регулярно опорожнять. Если возникает необходимость менять их чаще или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на двухкомпонентные уроприемники. Двухкомпонентные уроприемники: пластину обычно меняют 1-2 раза в неделю, а уростомные мешки через 1-3 суток. Уростомные мешки можно соединять с ножными мешками для сбора мочи с помощью переходника.   Ножной дренажный мешок для приема мочи Ночной дренажный мешок для приема мочи Основные правила ухода за стомой Пациенту очень важно научиться самостоятельному уходу за стомой. Перед тем, как производить замену калоприемника, приготовьте все необходимое: зеркало ножницы, лучше с загнутыми концами измеритель стомы и/или трафарет на вашу стому ручку полиэтиленовый пакет для утилизации использованного кало- / уроприемника мыло для рук одно- или двухкомпонентные кало- /уроприемники мягкие салфетки (бинт, марлю) мягкое полотенце Если пациент лежит, приготовьте непромокаемую пеленку, чтобы накрыть ей постельные принадлежности. Если вы пользуетесь средствами ухода за кожей, то приготовьте: очиститель для кожи; пасту-герметик в тюбике или полоске; защитный крем "Барьер"; защитную пленку "Вторая кожа". Кало- /уроприемник следует менять стоя или сидя (лучше стоя) перед зеркалом, чтобы вы могли видеть стому. Не рекомендуется менять кало- /уроприемник сразу после еды, лучше делать это утром до завтрака и/или вечером перед сном. Не выбрасывайте использованный кало-/уроприемник в унитаз. Для их утилизации используйте полиэтиленовые пакеты. Перед утилизацией дренируемые и уростомные мешки следует опорожнить. Уход за стомой Вымыть руки с мылом. Если вы уже пользуетесь кало-/уроприемшиками, то осторожно удалите кало-/уроприемник и выбросите его в специально приготовленный герметичный пластиковый пакет. Если Вы используете дренируемые или уростомные мешки, сначала опорожните их содержимое в унитаз. Промойте стому и кожу вокруг нее теплой водой и/ или обработайте ее очистителем для кожи. Делайте это круговыми движениями, постепенно приближаясь к стоме. Для этого можно использовать мягкие салфетки. Не бойтесь трогать стому руками. Нельзя пользоваться ватой, так как оставшиеся на коже или стоме волокна ваты могут вызвать раздражение, а также будут препятствовать герметичному наклеиванию кало- / уроприемника. Не используйте мыло, так как оно сушит кожу, удаляет ее естественный защитный барьер и делает ее более уязвимой для проникновения бактерий и механических повреждений. При обработке стомы и кожи вокруг нее нельзя использовать антисептические растворы, алкоголь, спирт, эфир и др. Просушите кожу промокающими движениями мягким полотенцем или марлевой салфеткой. Если возможно (если нет постоянного выделения кала), позвольте коже вокруг стомы высохнуть естественным путем на воздухе. Если на коже живота вокруг стомы имеются волосы, их следует удалить, осторожно подрезав ножницами. Не пользуйтесь кремами-депиляторами, они могут вызвать раздражение, брить волосы также не рекомендуется. Как определить размер стомы? Размер стомы можно определить с помощью специального трафарета (они имеются в каждой упаковке кало-/уроприемников). Или пациенту самому можно сделать трафарет (особенно при неправильной форме стомы). Наложить на стому прозрачную пленку и отметьте на ней границы стомы. Вырезать в пленке отверстие по получившемуся контуру, затем наложить пленку на твердую бумагу, обвести контур пленки и вырезать отверстие, соответствующее форме и размеру стомы. Как наклеить однокомпонентный калоприемник? Определите размер стомы. Наложите трафарет на клеевую пластину мешка и нанесите контуры на защитное покрытие клеевого слоя.   Вырежьте отверстие в соответствии с нанесенным контуром. При этом размер вырезанного отверстия должен на 2-3 мм превышать размер стомы.   Перед наклеиванием согрейте клеевую пластину однокомпонентного мешка между ладонями. Снимите защитное покрытие. Совместите нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы.   Начинайте клеить пластину мешка снизу-вверх (при смене осторожно отклеивайте ее сверху вниз, другой рукой натягивая кожу), плотно прижимая ее к коже и разглаживая от стомы к краям пластины, чтобы не образовывались складки. Дренаж (опорожнение) открытых мешков. Следует регулярно опорожнять открытые мешки. Не допускайте переполнения мешка. При заполнении 1/3 объема мешка каловыми массами его следует опорожнить. Мешок можно опорожнять, не снимая его с пластины. Для этого направьте мешок в унитаз, откройте дренажное отверстие и опорожните мешок. Дренажный конец мешка следует тщательно протирать. Мешок также можно снять с пластины и промыть проточной водой. Мешок следует насухо вытереть. Не забудьте закрыть дренажное отверстие после опорожнения мешка. Дренаж (опорожнение) уростомных мешков. Уростомные мешки следует регулярно дренировать (опорожнять). Не допускайте переполнения мешка. При заполнении 1/2 объема мешка мочой его следует опорожнить. Уростомные мешки следует дренировать, не снимая их с пластины. Для этого одной рукой поднимите сливной конец мешка вверх и сожмите сливную трубку, другой рукой выньте пробку, затем направьте сливную трубку мешка в унитаз, разожмите ее и опорожните мешок. После опорожнения закройте сливную трубку мешка пробкой и тщательно протрите ее. Мешок также можно снять с пластины и промыть проточной водой. Мешок следует насухо вытереть. Уход за кожей вокруг стом. Чтобы сохранить кожу здоровой, рекомендуется следовать следующим правилам: Правильно подобрать тип калоприемника; Отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и размеру (диаметру) стомы; Регулярно опорожнять и менять кало-/уроприемник; Не допускать протекания кишечного содержимого или мочи под пластину. Прилегание пластины должно быть плотным и герметичным; Регулярно ухаживать за кожей; Для удаления остатков пасты или защитной пленки использовать специальный очиститель для кожи вокруг стомы – «Клинзер»; Если на коже вокруг стомы имеются неровности, следует применять пасту для выравнивания кожи; Если пациент чувствует жжение и зуд, заметил покраснение кожи, появление пузырьков или язвочек, он незамедлительно должен обратиться к врачу; Для нормализации стула соблюдать режим питания и питьевой режим. Средства ухода за кожей и аксессуары ColoplastПастав тюбике или паста в полоске хорошо выравнивает шрамы, складки вокруг стомы, создавая ровную поверхность для надежного приклеивания кало- / уроприемника. Паста легко моделируется, является отличным герметиком, препятствует протеканию. Подробная инструкция по применению пасты на русском языке находится в упаковке. Перед нанесением пасты внимательно ознакомьтесь с инструкцией. Паста в тюбике содержит некоторое количество спирта, но не раздражает кожу. При нанесении на пораженные участки кожи может вызывать легкое покалывание. Не рекомендуется наносить пасту на сильно раздраженную кожу. Паста в полоске не содержит спирта, поэтому не вызывает покалывания при нанесении на раздраженную кожу. Очиститель «Клинзер»является эффективным средством, заменяющим мыло и воду, растворители и другие агрессивные или высушивающие кожу вещества, и используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, а также кожи, подверженной воздействию мочи или каловых масс при недержании. Он очищает кожу от каловых масс, мочи, гноя, слизи, дезинфицирует и смягчает ее. Очиститель также можно применять для удаления остатков пасты, защитной пленки или адгезива. Применяется для обработки здоровой, чувствительной и слабо поврежденной кожи. Применение: Нанести очиститель на мягкую салфетку, осторожно и тщательно протереть ей кожу. Перед наклеиванием калоприемника дать коже высохнуть. Защитный крем «Барьер»является профилактическим и заживляющим средством, применяется для ухода за кожей вокруг стомы или фистулы, а также за кожей, подверженной воздействию мочи или каловых масс при недержании. Защитный крем «Барьер» защищает кожу от воздействия кишечного отделяемого, мочи и гноя. Он успокаивает раздраженную и увлажняет сухую кожу. Защитный крем «Барьер» обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу и восстанавливает нормальный уровень рН кожи (рН 5.5), предохраняющий кожу от повреждения. Применение: Нанести тонким слоем на чистую сухую кожу. Дать крему впитаться в течение нескольких минут. Перед наклеиванием калоприемника удалить излишки крема салфеткой. Защитная пленка «Вторая кожа»- это высокоэффективное и удобное средство ухода за кожей, предназначенное для пациентов со стомами и для пациентов, страдающих недержанием мочи или кала. Защитная пленка растворена в жидкости. После нанесения жидкость испаряется, оставляя на коже тонкую, эластичную полупроницаемую водоотталкивающую защитную пленку, позволяющую коже «дышать». Защитная пленка предохраняет кожу от контакта с агрессивными выделениями, каловыми массами и мочой, вызывающими раздражение кожи, защищает кожу от механических повреждений при удалении мешка или пластины. Если пациент сменил марку калоприемника, ему рекомендуется пользоваться защитной пленкой в течение 6-8 недель. Не следует наносить защитную пленку на поврежденную кожу, это может вызвать сильное раздражение. Применение: Нанести жидкость на чистую сухую кожу. (Площадь нанесения жидкости должна соответствовать площади пластины.) Через 1-2 минуты после нанесения жидкость высыхает, и образуется эластичная защитная пленка. На покрасневших участках кожи возможно легкое покалывание. Пленку не следует удалять при замене калоприемника. Нанесенная на кожу пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании. Удаляется специальным очистителем «Клинзером». Защитная пудрапредназначена для ухода за поврежденной кожей. При лечении мокнутия кожи и во избежание дальнейшего раздражения необходимо, чтобы кожа под пластиной была сухой. Пудра является хорошим абсорбентом, она эффективно поглощает избыточную влагу. Применение: Для удаления излишков влаги следует присыпать кожу вокруг стомы небольшим количеством порошка. Перед наклеиванием пластины остатки порошка следует удалить. Этапы сестринского процесса I – этап сестринского процесса. Сестринское обследование II – этап сестринского процесса. Сестринские диагнозы Способность нормально выделять продукты жизнедеятельности Нарушение адекватного питания Нарушение безопасности в повседневной жизнедеятельности Дефицит самоухода Нарушение психологической адаптации к наличию стомы Риск недостаточного выполнения терапевтического режима в связи с недостатком знаний об уходе. III – этап сестринского процесса. Планирование сестринского вмешательства. Уход за стомой Использование калоприеника Рекомендации по питанию Реабилитация стомированных пациентов 1. Обеспечение ухода за колостомой и предотвращение инфекций. Обработка колостомы: удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы; промыть стому теплой кипяченой водой; обработать кожу вокруг колостомы теплой кипяченой водой и подсушить салфетками; нанести на кожу пасту Лассара (дерматоловую или цинковую пасты) или мазь "Стомагезив"; удалить излишки пасты или мази после впитывания с помощью салфеток; наложить на выступающую слизистую оболочку ("розочку") салфетку, смазанную вазелином; закрыть свищ марлей; наложить на повязку вату; укрепить повязку бинтом или бандажом. 2. Использование калоприемника После формирования свища (колостомы) можно применять калоприемники. Существует несколько типов калоприемников: однокомпонентные, двухкомпонентные, прозрачные, матовые, с фильтрами и без фильтров. Однокомпонентный калоприемник имеет мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее адгезивное кольцо в составе единого, цельного блока. Двухкомпонентный калоприемник состоит из мешочка, прикрепляющегося к клеящейся пластине, которая выполняет функцию "второй кожи". Приготовить: новый калоприемник (соответствующего типа и размера); мерку (трафарет) для проверки размера стомы - он может меняться; мазь "Стомагезив" или паста Лассара; бумажные полотенца или салфетки; бумажный мешочек, пластиковый пакет или газету (для использованного калоприемника); небольшие ножницы (желательно с одним закругленным и другим острым концом); запасной зажим (для дренируемых калоприемников); маленькое зеркальце. Все эти предметы Вам потребуются для ухода за стомой, поэтому их следует хранить в одном месте в закрытом контейнере с крышкой и в готовом для использования виде.  Процесс снятия калоприемника  Процесс приклеивания пластины калоприемника к коже  Для смены калоприемника следует: подготовить чистый калоприемник (ножницами следует увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя колостому); осторожно отделить использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу; выбросить использованный калоприемник, поместив его в бумажный или пластиковый пакет или в контейнер отходов класса Б; кожу вокруг стомы вытереть, используя сухие марлевые или бумажные салфетки; промыть стому теплой кипяченой водой; кожу вокруг стомы промыть теплой кипяченой водой; промокнуть салфетками кожу досуха (нельзя использовать вату, так как она оставляет ворсинки); кожу вокруг колостомы смазать кремом "Стомагезив" или пастой Лассара; избыток крема убрать марлевой салфеткой; с помощью мерки промерить заново размер колостомы; приклеить на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкцией изготовителя. 3. Рекомендации по питанию пациентов илеостомой. Пациенту с илеостомой в течении 4-6 недель после операции необходимо избегать богатой клетчаткой продуктов. В последующем богатые клетчаткой продукты можно употреблять в небольших количествах. В первые месяцы после операции тонкая кишка лишь частично способна компенсировать способность всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Возможность накопления и регулярного выделения кишечного содержимого утрачена полностью. К концу второго месяца тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может вернуться к прежнему режиму и характеру питания. Пищу рекомендуют принимать регулярно, небольшими порциями. Опорожнение кишечника ускоряют продукты, содержащие большое количество сахара (сахар, мед, фрукты), богатые поваренной солью (соленья, маринады), черный хлеб, зеленая фасоль, шпинат, кефир, соки. Для сгущения кишечного содержимого можно употреблять рис, чернику, тертые яблоки, кисели. Для выбора правильного режима питания пациенту с илеостомой после операции нужно завести дневник. В нем необходимо записывать употребляемые продукты, их количество и время приема, а также время опорожнения кишечника через стому. Нужно обязательно отмечать появление болей и количество выделяемой мочи. Ведение подобного дневника в течении 4-6 недель позволяет точно установить, какие продукты лучше употреблять. Дневник питания пациента.
Примерное меню с илеостомой: 8.00 - 9.00. Котлеты рыбные паровые с картофельным пюре (соус, вермишель с маслом). Масло сливочное, чай, хлеб белый. 13.00 – 14.00. Суп – пюре из моркови и картофеля на мясном бульоне с гренками. Тефтели мясные и вермишель. Мусс яблочный. Хлеб серый. 19.00 – 20.00. Пудинг манный, с протертым сыром. Котлеты морковные. Чай, хлеб белый. 22.00 Кисель, булочка вчерашняя. Избыточное газообразование возникает при употреблении молока, капусты, огурцов, гороха, орехов, фасоли. Употребление активированного угля значительно уменьшить образования газов. 4. Реабилитация стомированных пациентов. Определяя реабилитационный процесс как поэтапное восстановление или компенсацию нарушенных функций организма и трудоспособности пациента, что достигается применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий, можно выделить 3 основных аспекта реабилитации: медицинский, психологический, социальный. С точки зрения принятого порядка медицинского обслуживания населения, реабилитационный процесс имеет 3 последовательных этапа: диагностический - от начала заболевания до момента госпитализации; хирургический - от момента госпитализации до выписки стомированного пациента из стационара; реконвалесцентный, отражающий процесс реабилитации. Перед участниками реабилитационного процесса стоят следующие задачи: обучение пациента; определение и подбор необходимых средств ухода (калоприемников); обеспечение калоприемниками; рационализация питания и образа жизни; профилактика отдаленных осложнений; специализированное диспансерное наблюдение; определение степени нетрудоспособности; включение пациента в сферу деятельности социальных служб и организаций, занимающихся помощью и взаимопомощью; определение необходимости реконструктивно-восстановительных и корригирующих операций и их проведение. Программа комплексной реабилитации стомированных пациентов существенно отличается от мероприятий чисто лечебного плана, так как само по себе наличие стомы формально не является заболеванием, а, следовательно, и не нуждается в специфическом лечении, однако оно значительно ограничивает возможности нормального существования и потому обусловливает необходимость службы, оказывающей пациенту соответствующую специализированную помощь. На западе подобная служба существует уже с 60-х годов; в ней работают средние медицинские работники, имеющие специальную подготовку. V - этап сестринского процесса. Оценка результатов. Оценка результатов сестринского вмешательства основывается на возможности пациента принимать информированные решения, касающихся планируемых методов лечения, употреблять сбалансированное питание, поддерживать оптимальную массу тела. Пациент или члены семьи должны описывать и демонстрировать умение обращения со стомой медсестре. Регистрировать параметры жизненно важных функций, обмена веществ, реакцию на психологическую поддержку. Какие проблемы могут быть при использовании калоприемников? Аллергические реакции; Воспаление и мацерация кожи вокруг стомы (как правило, из-за недостаточного ухода за кожей или большего, чем необходимо, размера вырезаемого отверстия, не герметичности системы или резкой смены калоприемника); Грибковые инфекции (как правило, связаны с угнетением иммунной системы, на фоне химио- или лучевой терапии, при сахарном диабете и лечении большими дозами антибиотиков). |