Лекция3. Лекция вибрационная болезнь
 Скачать 138 Kb.
|
|
Лекция « ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ» Среди профессиональных заболеваний вибрационная болезнь занимает одно из ведущих мест. Этиологическим фактором заболевания является производственная вибрация. В зависимости от характера контакта тела рабочего различают местную ( локальную) вибрацию и общую. При локальном воздействии вибрация передается преимущественно через верхние конечности. В спектре локальной вибрации выделяют низкочастотную ( до 16 ГЦ), среднечастотную ( от 31,5 до 63 Гц) и высокочастотную ( от 125-1000 Гц). Наиболее опасная вибрация в диапазоне 16-250 Гц. Действию общей вибрации подвергается весь организм человека через опорные поверхности: пол, сиденье, при работе на транспорте. Общая вибрация встречается у водителей большегрузных машин, механизаторов, бульдозеристов, машинистов экскаваторов, буровых станков. В машиностроительной, металлургической, металлообрабатывающей, горнорудной, лесозаготовительной промышленности и других отраслях народного хозяйства широко используются высокопроизводительные ручные механизированные инструменты, генерирующие вибрацию (В). Продолжительному воздействию локальной вибрации, оказывающему влияние преимущественно на руки, могут подвергаться обрубщики, клепальщики, формовщики, полировщики, бурильщики, вальщики леса и др. Общая вибрация, передающаяся через опорные поверхности (пол, кабина, обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять рабочий), встречается на текстильных предприятиях, при обслуживании большегрузного транспорта и сельскохозяйственной техники, на заводах железобетонных изделий и др. В производственных условиях локальная В нередко сочетается с общей. Неблагоприятное биологическое действие В в производственных условиях может сочетаться с дополнительными факторами, к которым относятся статико-динамические нагрузки, охлаждение, неблагоприятные микроклиматические условия, шум и др. Первое описание заболевания, этиологическим фактором которого являлась производственная вибрация, было дано Zoriga (1911 г.), который назвал его "невроз мертвых пальцев". В последующие годы появляются работы М.Е.Марша-ка (1924 г.), Р.Н. Вольфовской (1932 г.), Л.Н.Грацианской (1940 г., 1947 г.) и других авторов, наблюдавших патологию, вызываемую длительным воздействием В у рабочих многих "вибрационных" профессий. Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди профессиональных заболева- ПАТОГЕНЕЗ Вибрация оказывает общебиологическое действие. Являясь сильным раздражителем воспринимается рецепторным аппаратом в точке ее приложения с поражением проводников как поверхностной ( болевой) , так и глубокой чувствительности, в том числе и вибрационной чувствительности.. Под влиянием вибрации нарушается выработка таких физиологически активных веществ, как гистамин, простагландин, серотонин, влияющих на активность кожных рецепторов. Раздражение от рецепторов болевой и вибрационной чувствительности передается на проводящие спинальные пути, а также на сосудистые центры ствола мозга, ретикулярную формацию, в корковые зоны чувствительного анализатора, вследствие чего возникает дизрегуляторные расстройства в периферическом сосудистом русле ( ангиоспазм). В выраженной стадии заболевания явления ангиоспазма имеют тенденцию к генерализации. При воздействии высокочастотной вибрации нарушается регуляция мозгового кровотока в центрально-теменной области в виде неадекватности кровоснабжения с формированием клинических признаков церебрального ангиодистонического синдрома. КЛАССИФИКАЦИЯ Вибрационная болезнь наблюдается в основном в виде 2 форм: 1) обусловленная воздействием общей вибрации; 2) обусловленная воздействием локальной вибрации; 3 степени выраженности 1) начальные проявления, компенсированные; 2) умеренно выраженные, субкомпенсированные 3) выраженные проявления, декомпенсированные. При вибрационной болезни от воздействия общей вибрации для начальных проявлений (I степень) заболевания характерны следующие синдромы: 1) ангиодистонический синдром (церебральный или периферический): 2) вегетативно-вестибулярный синдром; 3) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей. Для умеренно выраженных проявлений (II степень) характерны синдромы: 1) церебрально-периферический ангиодистонический; 2) сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании: а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии); б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника); в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении). Для выраженных проявлений (III степень) заболевания характерны: 1) синдром сенсомоторной полиневропатии: 2) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии). При вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации для начальных проявлений (I степень) заболевания характерны: 1) периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев; 2) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей. Для умеренно выраженных проявлений (II степень) характерны: 1) периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев; 2) синдром I вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей: а) с частыми ангиоспазмами пальцев; б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей; в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз); г) с шейно-плечевой I плексопатией; д) с церебральным ангиодистоническим синдромом. Для выраженных проявлений (III степень) заболевания характерны: 1) синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечностей; 2) синдром энцефалополиневропатии; 3) синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами. КЛИНИКА ВБ, обусловленная воздействием локальной вибрации. Характеризуется вегетативно-сосудистыми, чувствительными и периферическими нарушениями. Основными жалобами больных являются ноющие, ломящие боли в руках, усиливающиеся покое, парестезии в виде онемения и чувств "ползания мурашек", зябкость и потливость кистей. В ряде случаев, особенно у лиц, контактирующих с высокочастотной В, возникают приступы побеления пальцев при местном или общем охлаждении. В выраженной стадии заболевани присоединяются слабость и судороги в руках, разлитые головные боли, боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиения. При 1 степени заболевания развивается периферический ангиодистонический синдром, характеризуется приступами онемения, парастезиями в руках, преимущественно в кистях, повышенная чувствительность к холоду, отмечается гипотермия, гипергидроз ладоней, развивается синдром «белых пальцев», синдром «мертвых пальцев» ( синдром Рейно), для которого характерно приступообразное побеление окраски кожных покровов. Побеление сначала охватывает только концевые фаланги отдельных пальцев, имеет четкую границу, так называемый «ампутационный» тип, длительностью 5-10 минут. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей при 1 стадии характеризуется ноющими болями в кистях и предплечьях, парестезиями, нарушается болевая чувствительность по полиневритическому типу, нарушается вибрационная чувствительность. Характерным является изменение цвета кожных покровов кистей от умеренного цианоза до багровоцианотичного. Кисти пастозны, нередко кончики пальцев бледны. Из-за отечности кистей может развиться тугоподвижность фаланговых суставов с наличием полусгибательной контрактуры. При 2 степени ВСП приобретает более выраженный и диффузный характер. Боли и парастезии становятся почти постоянными, грубо повышаются пороги болевой чувствительности, отмечаются у уровня локтевых, реже плечевых суставов с акцентом в дистальных отделах рук, кисти становятся ярко-цианотичными, холодными, ладони мокрые. По мере прогрессирования процесса и переходу его к умеренно выраженным проявлениям (II степень) вибрационной болезни ангиодистонические явления становятся более выраженными. Приступы акроспазма становятся более частыми (ежедневно, по несколько раз в день) и продолжительными, возникают не только при местном или общем охлаждении, но и спонтанно, а также при выполнении рабочих операций. Побеление захватывает фаланги пальцев рук, приступы носят спонтанный характер, длятся 30 секунд. Вместо побеления может быть цианоз рук или « синдром синих пальцев», когда развивается выраженная ангиогипотония. Помимо этого, более интенсивными становятся боли в руках, зябкость и онемение кистей, появляется пастозность пальцев рук. Такие проявления заболевания наблюдаются в основном у высокостажированных рабочих, имеющих контакт с высокочастотной В, и служат основанием для перевода больного на работу вне контакта с В и охлаждением. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии рук приобретает более выраженный и стойкий характер и, как правило, сочетается с другими синдромами, из которых наиболее частыми являются дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и -плечевого пояса миофиброзы, периартрозы, артрозы). При 2 степени развивается дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата в виде периартрозов и артрозов локтевых, лучезапястных суставов, развивается шейно-плечевая плексопатия ( возникают боли в плече и надлопаточной области с иррадиацией по всей руке. Отмечается пальпаторная болезненность точек Эрба, надключичной и надлопаточной области, снижение вплоть до угнетения сухожильных рефлексов). При этой же степени развивается церебральный ангиодистонический синдром, появляются диффузная, давящая головная боль во второй половине дня, мелькание мушек перед глазами, повышенная утомляемость. При сочетании со статико -динамической нагрузкой на руки и плечевой пояс формируется миофибродистрофический синдром. В мышцах предплечий, развиваются боли дергающего, неприятного характера, отмечается утомляемость рук, появление тонических судорог в мелких мышцах рук, пальпаторно определяется болезненность и тяжистость мышц предплечий и надлопаточной области, могут определяться уплотнение, миогелозы ( узелки Корнелиуса или Шаде), снижение силы и выносливости мышц; изменяется биоэлектрическая активность мышц, возникают нарушения мышечного обмена (повышение содержания АТФ в крови, креатинурия). Дистрофические изменения в мышцах иногда сочетаются с изменениями в связочном аппарате, мелких и крупных суставах верхних конечностей. У стажированяых рабочих вегетативно-сенсорная полиневропатия может также сочетаться с частыми акроспазмами, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях, шейно-плечевой плексопатией, церебральными сосудистыми расстройствами, сопровождающимися головными болями, несистемными головокружениями, лабильностью пульса и артериального давления, невротическими проявлениями. Наличие этих синдромов значительно утяжеляет течение заболевания и приводит к снижению трудоспособности. Выраженные проявления вибрационной болезни (III степень) в настоящее время встречаются крайне редко, в основном среди отдельных профессиональных групп, имеющих контакт с В, сочетающейся с воздействием дополнительных неблагоприятных производственных факторов. Вибрационная болезнь III степени может проявляться в виде синдрома сенсомоторной полиневропатии, сочетающейся с любым из синдромов, характерных для вибрационной болезни II степени. Синдром сенсомоторной полиневропатии характеризуется болями, онемениями и слабостью в руках, гипотрофией мелких мыпщ кистей, болезненностью по ходу нервных стволов, нарушениями чувствительности по полиневритическому (иногда сегментарному) типу, структурными изменениями в мышцах (по данным электромиографии (ЭМГ), снижением скорости проведения возбуждения по двигательным нервам, выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами на конечностях. Наряду с сенсомоторными нарушениями на руках, могут развиваться менее выраженные аналогичные изменения к на ногах. В отдельных случаях генерализованная форма сенсомоторной полиневропатии осложняется распространенными ангиоспастическими проявлениями с вовлечением в процесс сосудов нижних конечностей и церебральных сосудов. В редких случаях возникают признаки вертебробазиллярной недостаточности, вегетативно-вестибулярные кризы, что свидетельствует о развитии признаков дисциркуляторной энцефалопатии (синдром энцефалополиневропатии). Иногда прогрессирование процесса идет за счет генерализации ангиоспастических проявлений по типу синдрома Рейно с локализацией ак-роспазмов на кистях и стопах, которые возникают на фоне выраженной полиневропатии. ВБ, обусловленная воздействием общей вибрации Ведущими синдромами заболевания является вегетативно-сенсорная полиневропатия, радикулополиневропатия, церебральный ангиодистонический синдром. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием общей вибрации, проявляется ранними периферическими или церебральными сосудистыми нарушениями (начальные проявления или I степень). Периферический ангиодистонический синдром характеризуется парестезиями и нерезко выраженными болями в ногах, судорогами в икроножных мышцах и стопах. Наряду с этим имеет место акроцианоз, гипергидроз, гипотермия на стопах и кистях, спастико-атоническое состояние капилляров ногтевого ложа, снижение пульсации артерий стопы [1].Церебральный ангиодистонический синдром проявляется разлитыми головными болями, несистемными головокружениями, повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна, нерезкими болями в области сердца, сердцебиением, умеренным повышением артериального давления, непереносимостью езды в транспорте, неустойчивостью в позе Ромберга и при ходьбе, наличием нистагмоида и повышением вестибуловегетативных реакций. К часто встречающимся начальным проявлениям вибрационной болезни от воздействия общей В следует также отнести синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей, для которого характерны диффузные боли, онемения, чувство жжения в ногах снижение чувствительности на ногах по полиневритическому типу, цианоз, гипергидроз, гипотермия стоп. При умеренно выраженных проявлениях вибрационной болезни (II степень) от воздействия общей вибрации наиболее часто развивается синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии не только нижних, но и верхних конечностей. Возможно сочетание полиневропатии с корешковыми симптомами, носящими первичный или вторичный (вследствие остеохондроза) характер. Подобные нарушения особенно часто встречаются среди стажированных водителей большегрузного транспорта и сельскохозяйственной техники. Периферические нервно-сосудистые нарушения могут сочетаться с функциональными расстройствами нервной системы (синдром неврастении). К одной из форм умеренно выраженных проявлений вибрационной болезни следует отнести церебрально-периферический ангиодистоничес-кий синдром, который включает признаки вегетативно-сенсорной полиневропатии, сочетающийся с вегетативно-вестибулярными расстройствами, но более выраженными, чем при I степени заболевания. Выраженные проявления вибрационной болезни (III степень) от воздействия общей В в настоящее время встречаются крайне редко. Одной из форм вибрационной болезни III степени является синдром сенсомоторной полиневропатии, проявляющийся снижением силы в нижних конечностях, гипотрофией мышц голеней и стоп, болезненностью нервных стволов и нарушениями чувствительности по полиневритическому типу, структурными изменениями на ЭМГ, периферическими вегетативными расстройствами. При воздействии В, сочетанной с другими факторами, подобные изменения могут быть и на руках. Периферическая полиневропатия может сочетаться с церебральными ангиодистонически-ми нарушениями с микроорганической симптоматикой со стороны ЦНС (синдром дисциркулятор-ной энцефалопатии или энцефалополиневропатии). Выраженные формы заболевания протекают в виде сенсо-моторной полиневропатии рук, формируются периферические двигательные расстройства с гипотрофией мышц. В последующем развитие синдрома энцефалополиневропатии. ДИАГНОСТИКА тщательное изучение санитарно-гигиенической характеристики условий труда анамнеза больного дополнительные методы обследования Для исследования вегетативно-сосудистых реакций применяют холодовую пробу, термометрию, альгезиметрию, паллестеозиметрию. Для оценки нервно-мышечной системы- электромиотонометрию, электромиографию. Для оценки костно-суставных нарушений- рентгенографию. Проба белого пятна. При давление пальцем на тыл кисти в течение 5 секунд появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4-6 секунд, при склонности к спазму сохраняется значительно дольше ( 10 с. и более). Проба Боголепова . больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее 30 с., затем вытягивает обе руки вперед, проба считается положительной , если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с. Кожная термометрия. Исследуется электротермометром. Исследование поводят вместе с холодовой пробой. Измерение проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи 27-31 С, при вибрационной болезни она может снижаться до 18-20 С. После измерения температуры, кисти погружают в холодную воду на 5 минут. При побеление пальцев рук проба считается положительной. После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи. Особую диагностичекую ценность имеет скорость восстановления температуры кожных покровов У здоровых людей восстановление происходит через 20-25 минут, при ВБ - до 40 минут и более. Оценка: отдельные белые пятна на пальцах - проба слабо ноложтельная, повеление концевых фаланг, - умеренно положительная, побеление двух или трех фаланг - резко положительная; не восстановление кожной температуры до исходных величин через 20 мин. -отсутствие сосудистой компенсации. Альгезиметрия. Для исследования болевой чувствительности помимо обычной иглы, используют альгезиметры. Наиболее распространенный в практике метод альгезиметрии основан на определении величины погружения иглы (в мм), вызывающего болевое ощущение. Альгезиметр устанавливают вертикально и путем вращения градуированной шкалы находят болевой порог — минимальную величину болевого ощущения. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти де превышает погружения 0,5 мм иглы. У ногтевого ложа -0,06-0, 1 8 мм, на кончиках пальцев (с ладонной и подошвенной стороны) - 0,3-0,5 мм. Оценки результатов альгезиметрии: 0,5-1 мм - умеренное повышение порога болевой чувствительности, более 1 мм • значительное повышение порога; 2 мм и выше - анальгезия. Вибрационная чувствительность. Для ее исследования применяют прибор ИВЧ-02 или ВТ-2. Они могут быть использованы при диагностике вибрационной болезни и профессиональном отборе. Исследование вибрационной чувствительности имеет важное значение в диагностике вибрационной болезни; изменение порога позволяет судить о степени выраженности процесса. Пороги вибрационной чувствительности обычно определяют на ладонной поверхности, концевой фаланги III пальца правой илевой руки. При вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах, с замедленным восстановлением после дачи вибронагрузки. При отсутствии паллестезио-метра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С-128. Капилляроскопия помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа 4 пальца обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледно-розовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 капилляров в 1 мм). Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. Нормальная капилляроскопическая картина - фон розовый, сосочковый слой контурируется четко, капилляры расположены в виде частокола, форма петлеобразная в виде дамской головной шпильки, число 7- 1 0 в 1 мм, оканчиваются на одном уровне и имеют слегка закругленную переходную часть. Венозная часть петли несколько длиннее и шире артериальной, извилистость незначительная, кровенаполнение хорошее и одинаковое во всех петлях, течение крови равномерное, быстрое. Патология: спастическое, спасчикозтсшическое и атоническое состояние капилляров. Исследование комплексного электрического сопротивле ния кожи (КЭСК) в электроэпидермальных точках на руках (на приборе «Электродерматометр»). Эти точки соответству ют наибольшему скоплению вегетативных и соматических нерв ных рецепторов кровеносных сосудов. Для подбора точек ис- I пользуют схему, рекомендованную для иглотерапии. Исследо вание КЭСК проводят в 15 точках на каждой руке, в точках, находящихся в зонах выраженной объективной симптоматики (акроспазмы, нарушение трофики). Исследование КЭСК суще ственно дополняет сведения о состоянии вегетативно-сосудистой иннервации исследованной области. При вибрационной болезни получены значительные изменения всех параметров КЭСК, эти J изменения наиболее выражены в зоне приложения вибрации, 1 они достоверно отражают степень заболевания. Сила и выносливость мышц к физическому усилию. Эти показатели исследуют пружинным динамометром и динамометром Розенблата. При выраженных формах вибрационной болезни нередко отмечается снижение силы до 15 — 20 кг (в норме 40 — 50 кг у мужчин и 30 — 40 кг у женщин) и выносливости до 10- 15 с (в норме 50-60 с). Глобальная электромиография рекомендуется для оценки сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе, электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций записывают мышцы шеи и спины. Разноплановые исследования с помощью глобальной электромиографии больных вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Этот метод позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбуди-Мости и реактивности нейромоторной системы, изменение коор-Динаторных отношений [Никифорова Н.А., 1991]. При действии общих вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов. Стимуляционная электромиография (электромиографы фирмы «Медикор», «Диза») позволяет определить скорость Распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают форму реографической волны, характер ее вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяются основные величины: а) реографический индекс; б) крутизна наклона восходящей части кривой, измеренная в градусах; в) продолжительность анакротического подъема — время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показано, что показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс. Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с использованием I131. В тыл кисти внутрикожно вводят 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50 % индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100 %. Нормальные величины резорбции — 50 % радионуклида равны 5 — 8 мин. У больных вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока. Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни. Реоплетизмоэнцефалография с веноокклюзионныии замерами. Применяется для оценки регионарного кровоснабжения коры головного мозга, в том числе кровоснабжения в зоне двигательного анализатора (рекомендуется в условиях стационара). Электроэнцефалография (запись в покое и на фоне функциональных нагрузок). Рекомендуется для оценки степени ней- ! родинамических нарушений (электрогенез коры головного ! мозга), в особенности у больных вибрационной болезнью, вы- | званной общей вибрацией. Диагностической ценностью признаков вибрационной болезни от общей вибрации, помимо клинических данных, являются изменение функции вестибулярного анализатора, вестибулотонические нарушения, другие
Лечение. К выбору лечебных мероприятий необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от формы и степени выраженности заболевания. Рекомендуется начинать лечение в наиболее ранние сроки заболевания. Основными принципами лечения вибрационной болезни является этиологический, патогенетический и симптоматический. Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых степенях развития вибрационной патологии необходимо временное или постоянное исключение воздействия вибрации на организм, а также и таких неблагоприятных профессиональных факторов, как значительное физическое напряжение конечностей, охлаждение. Понятие патогенетической терапии включает в себя не только ликвидацию имеющегося в организме «полома», но и активацию саногенетических механизмов. Патогенетическая терапия должна быть направлена на нормализацию основных клинических нарушений — улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения в целом, устранение трофических нарушений, нормализацию нейродинамических нарушений, улучшение функций сенсорно-моторной системы. Комплексное патогенетическое лечение должно способствовать нормализации полиморфных рефлекторных расстройств и сопутствующих осложнений (вегетативная дистония, кардиоваскулярный синдром и др.). В лечении выраженных форм вибрационной болезни значительное место занимают терапевтические мероприятия, направленные на восстановление нарушений опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника и его осложнения). При лечении вибрационной патологии, отличающейся выраженным полиморфизмом синдромов, нередко трудно разграничить патогенетические и симптоматические мероприятия. Учитывая последнее, большинство авторов считают наиболее эффективной при вибрационной болезни комплексную терапию — медикаментозная в сочетании с физическими и рефлекторными методами лечения [Милков Л.Е. и др., 1987; Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1988]. При вибрационной болезни, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами и выраженным болевым синдромом, следует рекомендовать сочетанное применение ганглиоблокаторов (пахикарпин, дифацил, гексоний) с малыми дозами центральных холинолитиков и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, галидор, бупатол). Хороший эффект наблюдается при назначении гексония с амизилом. Большое внимание в лечении вибрационной болезни уделяется комплексам, направленным на улучшение системы микроциркуляции, в первую очередь улучшение проницаемости, обмена коллагена, коррекции кислородного баланса. С этой целью показаны АТФ, фосфаден, рибоксин, ангинин, компламин, анаболические гормоны, инъекции аскорбиновой кислоты, пиридоксина, новокаина, ангиотрофина. При начальных проявлениях вибрационной болезни, протекающей, как указывалось выше, в виде двух основных синдромов, следует назначать сосудорасширяющие (спазмолитические) средства в сочетании с малыми дозами центральных холинолитиков и ганглиоблокаторов. Развитие периферического ангиодистонического синдрома с ангиоспазмами пальцев рук требует назначения сосудорасширяющих препаратов: галидор 0,1 г или но-шпа 0,02 г (по 2 таблетки 3 раза в день в течение 15 — 20 дней), никотиновая кислота (0,05 — 0,1 г 2 раза в день в течение 10—12 дней либо в инъекциях 1 мл 0,1 % раствора внутримышечно, в течение 10—12 дней) и ее производные (никошпан, теоникол и др.), трентал (0,1 —0,2 г 3 раза в день, курс 3 нед). Показаны также препараты поджелудочной железы: андекалин (по 20 — 40 ед. 1 раз в 2 дня, внутримышечно, в течение 10—12 дней) и средства, улучшающие микроциркуляцию и проницаемость сосудов: пармидин (продектин) по 0,25 г 3 раза в день (курс 20 дней) и др. Из средств патогенетической терапии применяют ганглиоблокато-ры: пахикарпин (0,05 — 0,1 г 2 раза в день, курс 20 дней), бензогексоний (гексаметон) по 0,1 г 3 раза в день (курс 20 дней), амизил (0,001 г 2 раза в день, курс 20 дней), а также антиадренергические вещества, например метилдофа (допегит) 0,25 г 2 раза в день, курс 15 — 20 дней (под контролем артериального давления)./ При наличии в клинической картине вибрационной болезни^(П степень выраженности) церебрального ангиодистоническо)го синдрома рекомендуется назначать средства, улучшающие/мозговую гемодинамику, такие как циннаризин (стугерон) по' 0,025 г 3 раза в день (курс 1 — 2 мес), теоникол (компламин)по 0,15 г 3 раза в день (курс 1 мес). В случае развития у лиц с вибрационной патологией функциональных нарушений центральной нервной системы показаны седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и транквилизаторы: нозепам (тазепам), сибазон (седуксен), меда-зепам (рудотель), хлозепид (элениум) по 1 таблетке 2 раза в день. При синдроме вегетативно-сенсорной полиневропатии требуется комплексное лечение с учетом нормализации нейрососудистых расстройств и функций нервной системы. Витамины группы В обладают анальгетическим эффектом, опосредованно участвуют в метаболизме нейротрансмиттеров серотонина и ГАМК. Витамин В1 оказывает выраженное влияние на аксональный транспорт. Витамин В6 участвует в транспорте сфингозина, входящего в состав оболочки нерва, витамин В|2 поддерживает синтез миелина. Но лечение водорастворимыми формами витаминов В1, В6, В|2 малоэффективно, так как они плохо проникают в нервную ткань. Болee эффективны жирорастворимые формы: бенфотиамин [витамин В,) и мильгамма, в 1 ампуле которой содержится 100 мг тиамина, 100 мг витамина В6, 1000 мкг витамина В12, 20 мг лидокаина, 40 мг бензилового спирта. Мильгамма оказывает выраженное обезболивающее действие. При разных формах и степени выраженности вибрационной болезни положительное действие оказывает бальнеотерапия: общие сульфидные, хвойные, жемчужные, морские и другие виды ванн. Курс лечения 12 — 15 процедур. При выраженном болевом синдроме показаны общие йодо-бромные, радоновые или скипидарные (из желтого раствора) ванны. Курс лечения 12 — 15 процедур. В комплексном лечении вибрационной болезни целесообразно применение стимуляторов неспецифической резистентности организма (пирогенал внутримышечно, начальную дозу 25 МПД увеличивают через день на 25 МПД, максимальная разовая доза составляет 350 — 400 МПД; или продигиозан внутримышечно по 1 мл, курс лечения 6 — 8 инъекций; и другие препараты) Существуют различные схемы лечебных комплексов. Лечение синдрома Рейно: андекалин 40 ЕД внутримышечно через день, 10 дней; ганглерон 1,5 % — 0,5 — 1 — 2 мл внутримышечно, 20 дней; галидор 0,1 г по 1 таблетке 3 раза в день (курс 3 нед), пармидин 0,25 г 3 раза в день (3 нед); УФЭ на «воротниковую зону» в течение 6 — 8 дней с последующей амп-липульсотерапией с никотиновой кислотой на шейно-грудной отдел позвоночника и кисти, 10—12 дней. Лечение вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей: АТФ 1 % 1 — 2 мл внутримышечно ежедневно, 20 дней; витамин Bi2 500 мкг внутримышечно ежедневно, 10 дней; теоникол (компламин) 0,15 г 3 раза в день (3 нед); чередование двухкамерных ванн для рук с эмульсией нафталанской нефти через день с диадинамотерапией на кисти и плечевой пояс (10 — 12 процедур); массаж плечевого пояса (в течение 15 дней); лечебная физкультура. При вегетативно-сенсорной полиневропатии рук, сопровождающейся миофибродистрофическими нарушениями, назначают фосфаден 2 % 2 мл внутримышечно ежедневно, 20 дней: галидор 0,1 г 3 раза в день (3 нед); скутамил-Ц по 1 таблетке 3 раза в день (курс 7 — 10 дней), затем индометацин 0,025 г 3 раза в день (курс 7 — 10 дней); диадинамические токи на шейно-грудной отдел позвоночника через день (10 дней) в чередовании с фонофорезом гидрокортизона (на болезненную область), 6 — 8 дней; общие йодобромные ванны ежедневно (15 дней); массаж мышц рук и плечевого пояса (15 дней). Хороший терапевтический эффект дают методы рефлексотерапии, которые нашли широкое распространение при лечении вибрационной болезни [Лукьяненко А.С., Абрамович-Поляков Д.К., 1982; Милков Л.Е. и др., 1985]. Используют как иглорефлексотерапию, электроакупунктуру, так и воздействие лазерного луча по биологически активным точкам (лазеротерапия). В ряде случаев (при болевом синдроме) рекомендуется сочетать корпоральную акупунктуру с остеорефлексотерапией. С учетом патогенетических механизмов формирования вибрационной болезни применяют локальную оксигенобаротера-пию. Наблюдается улучшение кровоснабжения рук, восстанавливается функция сенсорного аппарата, повышается сила и выносливость мышц [Колесов В.Г. и др., 1986]. В последние годы большое внимание уделяется лечению вибрационной болезни минеральными водами, грязевыми аппликациями. Благоприятный эффект получен при лечении различных форм вибрационной болезни минеральными водами (радоновые, углекислосероводородные, бромйодные, азотно-термаль-ные ванны) и грязевыми аппликациями. Ванны минеральных вод рекомендуются в сочетании с гидрокинезотерапией [Айва-зов В.Н., 1989; Эльгаров А.А., 1989; Мазуренко С.И., 1990 Экспертиза трудоспособности Профессиональная трудоспособность при начальных проявлениях ВБ обычно сохранена. В целях профилактики рекомендуется проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, рекомендуется временный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации на 1-2 месяца. При 2 степени рекомендуется проведение 2 курсов лечения в год с одновременным переводом в облегченные условия труда до 2 месяцев. При положительном эффекте больные признаются трудоспособными. При отрицательном эффекте рекомендуется рациональное трудоустройство, перевод на другую работу без снижения квалификации - осуществляет КЭК, при потере в заработке определяется 3 группа инвалидности для рационального трудоустройства. При выраженной степени Вб в отдельных случаях может быть определена 2 группа инвалидности. |