Лекция 1. Врачебная этика и медицинская деонтология. Лекция Врачебная этика и медицинская
 Скачать 31.44 Kb.
|
Лекция 1. Врачебная этика и медицинская деонтологияВрачебная этика определяет нравственные начала в деятельности врача. Медицинская деонтология – учение о должном в поведении медицинских работников. К основным постулатам врачебной этики и медицинской деонтологии относятся: взаимоотношения врача и больного; взаимоотношения врача с родственниками и близкими больного; взаимоотношения с коллегами по работе; врачебная тайна; врачебная ошибка. Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались и изменялись на протяжении столетий в зависимости от сложившихся в данном обществе политического строя, социально-экономических и классовых отношений, уровня культурных, национальных, религиозных традиций и др. Уже в индийском своде законов Ману «Веды» детально перечислены правила поведения врача, понимаемые как этические нормы. Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины и как науки и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. В сборнике Гиппократа имеются специальные разделы «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении», «О древней медицине» и др., в которых сформированы деонтологические нормы, имеющие непреходящее значение. В представлении Гиппократа идеологом врача является врач-мудрец: «Все, что ищется в мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство». Обязанности врача по отношению к больному сформированы в знаменитой «Клятве» Гиппократа: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного… Что бы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В средневековой медицине принципы врачебной этики, как и теоретические основы медицины, были подчинены религиозно-церковной философии и морали, и оказались лишенными собственно научного и общегуманного содержания. Врачам средневековья не были чужды нормы врачебной деонтологии. Примером тому служат Салернский кодекс здоровья, «Канон врачебной науки» и «Этика» Ибн-Сины. В эпоху Возрождения получили признание гуманные заветы великих античных медиков. Известный врач и химик Парацельс писал: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководиться богом и освещаться естественным светом и опытностью; величайшая основа лекарства – любовь». Р. Декарт считал, что только медицина может разрешить проблемы, которые более всего касаются величия и счастья человечества. М.Я. Мудров учил: «что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин – врачевание состоит в лечении больного». Значительная роль в становлении врачебной деонтологии у нас в стране сыграла земская медицина, благодаря которой, несмотря на ее недостатки, появились многие тысячи беспредельно преданных своему делу врачей и фельдшеров. То, что в настоящее время составляет предмет врачебной деонтологии, в конце XIX века именовалось врачебной этикой. Содержание этого понятия было расплывчатым, так как отдельные авторы включали сюда правовые моменты, сословные обязанности, сословный этикет, а кое-кто и врачебную политику. Заслуга введения в медицинскую практику отечественного здравоохранения термина «врачебная деонтология» и раскрытия его содержания принадлежит Николаю Николаевичу Петрову. Его основная работа «Вопросы хирургической деонтологии», в которой врачебную деонтологию он определил как «учение о принципах поведения врача не для достижения индивидуального благополучия и почестей, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Отечественная медицинская деонтология основана на данных медицинской психологической этики, педагогики. Большой вклад внесен учением И.П. Павлова (влияние слова как условного раздражителя на течение, исход и возникновение болезненных состояний). Труды В.М. Бехтерева, К.И. Платонова, Р.А. Лурия и др. оказали большое влияние на разработку различных видов психотерапии, способствовали развитию учения о ятрогении. Элементы врачебной деонтологии. Культурный врач – это человек высокого этического уровня, чуткий, внимательный и заботливый, отзывчивый и ласковый, доброжелательный и спокойный. Любить свою профессию – это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению; поэтому врач должен постоянно повышать свое мастерство. Это не только сумма технических приемов, знаний, но и форма интеллектуальной работы, которая называется клиническим мышлением. Все действия врача, касающиеся распознавания болезней и их лечения, должны быть строго продуманы и научно обоснованы. Определенный интерес представляют приведенные ниже советы и наставления молодым докторам, представленные в книге Е.А. Вагнера и др. «О самовоспитании врача». Для того, чтобы подготовиться к своей будущей деятельности необходимо: добросовестно изучить и прочно усвоить все теоретические и практические дисциплины, которые предусмотрены программой медицинского ВУЗа и в дальнейшем расширять свой научный кругозор; достигнуть того, чтобы медицина, врачебная деятельность стали по-настоящему делом всей жизни, мерилом помыслов, стремлений, поведения, даже вкусов будущего врача. Самовоспитание – это процесс трудный и длительный. Но без него не обойтись тому, кто хочет стать достойным своей эпохи и своей профессии. Черты характера. Равнодушие к людям и их страданиям – качество несовместимое с благородной профессией врача. Систематический, упорный труд, самокритичность. Врач не имеет право быть безответственным. Наблюдательность, профессиональное мужество, оптимизм. Широкий кругозор, общая культура поведения. Внимательность, сдержанность, благожелательность, способность оказать лечебное воздействие на больного, корректность, врачебная принципиальность. Жесткий перечень того минимума порядочности и воспитанности, которым должен обладать, по мнению А.П. Чехова, каждый человек, представлен в известном письме писателя своему брату Николаю. «Недостаток у тебя только один…. Это твоя крайняя невоспитанность… Воспитанные люди, по моему мнению, должны удовлетворять следующим условиям: … Они уважают человеческую личность, а потому всегда снисходительны,мягки,вежливы,уступчивы….Онинебунтуютиз-за молотка или пропавшей резинки; живя с кем-нибудь, они не делают из-за этого одолжения, а уходя не говорят: с вами житьнельзя! … Они сострадательны не к одним только нищим и кошкам. Они болеют душой и от того, чего не увидишь простым глазом…. … Оничистосердечныибоятсялжикакогня.Нелгутонидажев пустяках. Ложь оскорбительна для слушателя и опошляет в его глазахговорящего.Онинерисуются,держатсебянаулицетакжекак дома, не пускают пыли в глаза меньшей братии… Они не болтливы и не лезут с откровениями, когда их не спрашивают…. Из уважения к чужим ушам, они чащемолчат. … Они не унижают себя с той целью, чтобы вызвать в другом сочувствие. Они не играют на струнах чужих душ, чтобы в ответ им вздыхали и нянчились с ними… … Они не суетны…. Делая на грош, они не носятся со своей папкойнасторублейинехвастаютсятем,чтоихпустилитуда,куда других не пустили… Истинные таланты всегда сидят в потемках, в толпе, подальше отвыставки… … Если они имеют в себе талант, то уважают его. Они жертвуют для него покоем, женщинами, вином, суетой. Они горды своим талантом. … Они воспитывают в себе эстетику. Они не могут уснуть в одежде, видеть на стене щели с клопами, дышать дрянным воздухом, шагать по оплеванному полу… Они не трескают походя водку, не нюхают шкафов, ибо они знают, что они не свиньи…. … Таковы воспитанные…. Чтобы воспитаться и не стоять ниже уровня среды, в которую попал,… нужны беспрерывныйдневной иночнойтруд,вечноечтение,штудировка,воля….Тутдорогкаждый час»… Моральный облик врача. Жизнь – воспитатель – урок. Врач-философ В. Беганьский под черкивал: «Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком». Речь идет об одном из крупнейших клиницистов конца прошлого века, пользовавшимся вполне заслуженной популярностью. К сожалению, он отличался тяжелым характером и корыстолюбием. Имея огромную практику, он брал с больных за визит 100 рублей. Однажды к нему обратился за помощью заболевший туберкулезом студент-медик, специально приехавший с этой целью из Сибири. Но профессор отказал в консультации, заявив, что деньги с медика брать неудобно, а бесплатно он принципиально никого не лечит. Об этом как-то узнали студенты-медики. Они собрали сто рублей монетами-медяками копеечного достоинства и мешок с медяками демонстративно выставили перед лекцией на кафедру. Скандал. Профессор оставил университет. Достоинство врача. Рассказ об Эрнсте Швенингере, личном враче Отто фон Бисмарка, всесильного канцлера кайзеровской Германии. Отто фон Бисмарк на протяжении многих лет лечился от серьезного заболевания сердца. Сменил около 100 врачей, к которым в большинстве случаев относился презрительно: в присутствии высокопоставленного пациента они теряли свое достоинство и их «позвоночник приобретал гибкость». При очередной смене врача был приглашен Эрнст Швенингер. Когда он стал собирать подробный анамнез, Бисмарк небрежно заметил, что у него нет времени на длинные разговоры. «Тогдалечитесьуветеринара»,–парировалспокойноШвенингер. Ответ озадачил и пробудил чувство уважения. 20 лет Швенингер лечил Бисмарка. Бисмарк говорил: «Моих прежних врачей я лечил, он же лечитменя». Врачибольной.Ответственность за больного и его здоровье – главная черта нравственного долга врача. Для каждого больного требуется индивидуальный подход и индивидуальные меры воздействия. Задача врача заключается в том, чтобы убедить больного в реальной возможности выздоровления. Сам факт посещения врача должен облегчить состояние больного. Доверие к врачу – одна из гарантий успешного лечения. Деонтология и научно-технический прогресс – прибор не должен заслонять личность больного. Необходимо помнить и о деонтологических аспектах при решении вопросов организации работы медицинского учреждения. Разговор врача с больным – искусство. Беседуя с больным, необходимо помнить о ятрогенных заболеваниях. Влияние слова на состояние здоровья пациентов. У Н.И. Пирогова незадолго до пятидесятилетнего юбилея обнаружена незаживающая язва в области альвеолярного отростка. Заключение консилиума – злокачественное новообразование, требу- ется безотлагательная операция. Состояние Пирогова – тягостное. Отказ от всего. По настоянию жены и сына едет в Вену к ведущему хирургу того времени Т. Бильроту. Т. Бильрот утверждает, что имеет место диагностическая ошибка. Н.И. Пирогов, как свидетельствует доктор С. Шкляревский, воспрял духом. Стал принимать больных, ездить верхом и т.д. до тех пор, пока болезнь не взяла верх. Современники упрекали Т. Бильрота в диагностической ошибке, но, очевидно, что Т. Бильрот сделал это вполне осознанно. Врач и родственники больного. Это наименее разработанный и трудный вопрос. Необходим максимум тактичности со стороны врача. Особенно при злокачественных новообразованиях, только в таком случае можно рассчитывать на определенный успех. Взаимоотношение медицинских работников. Важной проблемой является нейтрализация отрицательных сторон дифференциации медицины на специальности. Врач вынужден консультироваться с врачами других специальностей. Если обнаруживаются ошибки, то в присутствии больных обсуждать их недопустимо. Разговоры врача с врачом должны основываться на взаимоуважении и взаимопомощи. Недопустимы критические замечания в адрес врача в присутствии больного. Правильной следует считать такую постановку дела, когда консультируют врача, а не больного. Непозволительно к медицинским сестрам обращаться на «ты» и делать им замечания в присутствии больного. В глазах больных это снижает авторитет медицинского учреждения. Взаимоотношение врачей. Воспоминания профессора С.П. Миротворцевой. Профессор хирургии Цезарь Ру длительное время работал ассистентом Эмиля Теодора Кохера. В конце своей деятельности Ру разошелся с Кохером. Ру получил кафедру в Лозанне. Он считал, что Кохер его «затирал» и т.д. Вскоре у Ру появились грозные симптомы рака желудка. После обследования Ру приказал всё приготовить к операции, просил своего старшего ассистента никому об этом не говорить. Старший ассистент ночью поехал к Кохеру. Кохер распорядился: «Оперировать буду я, но ничего не говорить Ру». После операции Кохер сразу уехал. Ру, лишь спустя 2 недели узнал об этом. ЧерезмесяцРувошелваудиторию,гдебылКохер,подошелкнему и сказал: «Дорогой учитель, как я был неправ. Простите меня за всё прошлое и примите мою благодарность ученика, которого Вы всегда учили благородству и доказали это. Он взял руку Кохера и поцеловал её. Аудитория приветствовала примирение двух крупных хирургов громкимиаплодисментами». Врачебная тайна. В соответствии с действующим законодательством медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного. Однако врач обязан ставить в известность органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора об инфекционных заболеваниях, отравлениях; следственные органы об убийствах и тяжелых травмах; одного из супругов о заболеваниях другого. Врач обязан сообщать о заболеваниях руководителям учреждений, в котором работа по состоянию здоровья больному противопоказана и т.д. Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Возможность врачебных ошибок объясняется тем, что «врачу приходится иметь дело не со стандартным материалом, легко поддающимся оценке и учету, а со всевозможными индивидуализированными особенностями организма человека». Врачебные ошибки придаются гласности в системе органов здравоохранения. Противоречит медицинской деонтологии освещение врачебных ошибок в печати. Замечательный диагност профессор С.П. Боткин не мог простить себе, что из-за отсутствия каких-либо данных (объективных) не поверил жалобам больного юноши-фельдшера на упорные головные боли, вновь поступившего в клинику после выздоровления от брюшного тифа. Больного выписали с пометкой на истории болезни «симуляция». После смерти при вскрытии был обнаружен абсцесс мозга. Проф. С.П. Коломнин в 1886 г. покончил жизнь самоубийством после смерти больной, оперированной с использованием нового по тем временам метода анестезии (кокаин). Популярный саратовский врач З.В. Васильева в 1928 г. прибегла к морфину, будучи не в состоянии пережить смерть своего друга-хирурга Н.В. Алмазовой, которую по её же просьбе оперировала. Трудно переносят врачи свои ошибки, нужно много сил и самообладания, чтобы не согнуться под их тяжестью. Деонтологические требования в практике санитарных врачей : документальная обоснованность, объективность и достоверность материалов санитарно-гигиенических и эпидемиологических обследований, строгая последовательность и оперативность действий при контактах с властными структурами, вышестоящими звеньями управленческого аппарата здравоохранения по поводу решения организационных и правовых вопросов; обоюдное соблюдение прав и обязанностей сторон, принципиальность в сочетании с разумным компромиссом, доказательная аргументация во взаимоотношениях с руководителями и должностными лицами поднадзорных объектов; компетентность в решении поднятых вопросов, проверка фактов на месте, своевременный ответ со ссылкой на официальные документы при разборе писем и заявлений трудящихся и организации; соблюдение врачебной тайны (для санитарного врача это, прежде всего определение строгих границ своего поведения в случаях отказа инфекционных больных от госпитализации, расследовании пищевых отравлений, участия в судебных разбирательствах и др.). Даже при наличии неопровержимых доказательств, обличающих виновное лицо, анализ нарушения следует проводить с соблюдением принципов врачебной этики, не унижая достоинства виновного. Располагая данными об эпидобстановке, о групповых случаях инфекционных заболеваний, организаторы санитарно-эпидемиологической службы должны с известной осторожностью приводить их в своих публичных выступлениях, принимая во внимание возможность ятрогенного воздействия на аудиторию. Особое место занимает этика и деонтология врача-организатора здравоохранения. Это, прежде всего культура поведения, общения, внешний вид, право на корректные замечания, воспитание, неразглашение врачебной тайны, осторожность при проведении консилиумов и т.д. |