Лекция 03 Заболевания щитовидной железы. Лекция заболевания щитовидной железы Анатомия и физиология
 Скачать 2.61 Mb.
|
Одесский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины №1 с курсом сердечно-сосудистой патологии ЛЕКЦИЯ Заболевания щитовидной железыАнатомия и физиологияСамая крупная эндокринная железа человека Масса: около 20 г Размер каждой доли: ногтевая фаланга большого пальца Объем: не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице Имеет 2 доли: (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную) Анатомия и физиологияТироциты Коллоид Соединительная ткань с кровеносными сосудами Фолликул щитовидной железы 2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) С клетки продуцируют кальцитонин Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны Тиреоидные гормоныСинтезируются из тирозина Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин Т3 - трийодтиронин Присутствуют в сыворотке в 2-х формах:
очень малая концентрация (Т4–0,03%; Т3–0,3%) Связанной с транспортными белками тироксинсвязывающим глобулином (Т4–75%; Т3–80%) транстиретином и альбумином (15% и 10% соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается) Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная системаТТГ - главный стимулятор секреции Т3 и Т4 Секреция ТТГ контролируется:
Т3 иТ4 (ингибирование секреции по принципу отрицательной обратной связи) Другими факторами, влияние которых малозначимо (дофамин (-), соматостатин (-), глюкокортикоиды (-), эстрогены (+) и т.д.) Регуляция секреции тиреоидных гормоновФизиологические эффекты тиреоидных гормоноврегуляция роста и развития регуляция энергетического обмена регуляция белкового, углеводного и жирового обмена влияние на сердечно-сосудистую систему влияние на костно-мышечную систему влияние на репродуктивную систему влияние на психику Йод и тиреоидные гормонынеобходимая составная часть Т4 и Т3 поглощается ЩЖ из плазмы крови только в неорганическом виде транспорт йода энергозависим (АТФ) и осуществляется натрий-йодистым симпортером в 1 грамме ткани ЩЖ содержится около 300-600 мкг йода Для чего нужен йод?Йод – микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для нормального и адекватного синтеза гормонов щитовидной железы, так как атом йода является частью их молекулярной структуры. Йод и тиреоидные гормоныВсасывается в кишечнике и поступает в неорганический йодный пул внеклеточной жидкости Быстро выводится почками 3 источника поступления йода:
дейодинация тиреоидных гормонов в периферических тканях «утечка» йода из ЩЖ В организме здорового человека содержится около 15-20 мг йода, из которых 80% находится в щитовидной железе. Ежедневно ЩЖ при достаточном поступлении йода секретирует 90-110 мкг Т4 и 5-10 мкг Т3 Зоб - основные понятияЗоб - увеличение объема ЩЖ Эндемический зоб - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами Спорадический зоб - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции менее, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза тиреоидных гормонов Классификация размеров щитовидной железы по О.В. Николаеву (1955)0 степень I степень II степень III степень IV степень V степень Щитовидная железа не пальпируется Увеличенная щитовидная железа ясно прощупывается, особенно ее перешеек Увеличение щитовидной железы хорошо определяется не только при ощупывании, но и хорошо заметно при осмотре в время глотания Увеличение щитовидной железы заметно не только во время глотания; наблюдается так называемая толстая шея Форма шеи резко изменена; зоб ясно виден Зоб достигает очень больших размеров Обследование: пальпация Обследование: пальпацияСовременная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.) 0 ст. – 1 ст. – 2 ст. – Зоба нет Пальпируемый зоб: размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден на глаз Видимый зоб: зоб пальпируется и виден на глаз Обследование: УЗИФормула расчета объема щитовидной железы по данным узи Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0,479) объем=[(Т1Ш1 Д1)+(Т2 Ш2 Д2)] 0,479 Зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл Общий Т4
не всегда точно отражает функцию ЩЖ может изменяться при нетиреоидных заболеваниях зависит от изменения концентраций транспортных белков
метод учитывает зависимость содержания свТ4 от концентрации тироглобулина определяется расчетным методом Расчетный свТ4 = Общий Т4 (мкг%, РИА) х Индекс связывания где Индекс связывания тиреоидных гормонов – расчетная величина, определяемая в каждой лаборатории Свободный Т3
Расчетный свТ3 = Общий Т3 (мкг%, РИА) х Индекс связывания
чувствительность ИРА И ИФА в 2 раза выше, чем РИА исследование ТТГ обычно используется при массовых обследованиях определение ТТГ само по себе недостаточно для постановки диагноза, необходимы также анализы Т4 и Т3 Другие методы оценки функции ЩЖФункциональные пробы
подтверждение диагноза ДТЗ у больных с тиреотоксикозом Проба с тиреолиберином применялась ранее для оценки резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ Супрессивная проба с Т3 применяется для проверки автономности ЩЖ при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза Маркеры аутоиммунного поражения ЩЖ Маркеры рака ЩЖ Другие инструментальные методы исследования ЩЖСцинтиграфия (применяется для дифференциальной диагностики «горячих», «теплых» и «холодных» узлов) Пункционная биопсия (тонкоигольная, аспирационная)
– позволяет получить гистологическую картину узлового образования Рентгенофлуоресцентное сканирование, КТ, МРТ Функция щитовидной железы 1. Нормальная – эутиреоз 2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз) 3. Пониженная – гипотиреоз Размеры щитовидной железы 1. Нормальные 2. Увеличенные – зоб 3. Уменьшенные Основные синдромы в тиреодологии: Классификация заболеваний ЩЖ Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖДНЗ (диффузный нетоксический зоб), эндемический зоб Аутоиммунный тиреоидит Узловой зоб Врожденный гипотиреоз Диффузный токсический зоб дефицит поступления йода с пищей и водой зобогенные вещества в пище и питьевой воде наследственные нарушения синтеза гормонов начальные проявления аутоимунной патологии ЩЖ Основные причины развития диффузного нетоксического зоба Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001)
120 мкг – для детей от 7 до 12 лет; 150 мкг – для старших детей и взрослых; 200 мкг – для подростков, беременных и кормящих женщин. йоддефицитные заболеваниямифы реальность Йододефицитные заболевания (ВОЗ, 1994)Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода в организме человека и могут быть предотвращены приемом профилактических доз йода Йододефицитные заболеванияОдни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ) В целом на земле:
600 млн имеют эндемический зоб 40 млн имеют выраженную умственную недостаточность в результате йододефицита Тяжелый йодный дефицит (зоб >30%) Умеренный йодный дефицит (зоб 20-29,9%) Легкий йодный дефицит (зоб 5-19,9%) Йодный дефицит отсутствуют (зоб <5%) Спектр проявлений йододефицитных заболеванийплод: новорожденные: дети и подростки: взрослые: аборты мертворожденные, врожденные аномалии повышенная перинатальная смертность формирование неврологического кретинизма (умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косоглазие) формирование микседематозного кретинизма (карликовость, олигофрения, психомоторные нарушения) неонатальный зоб, гипотиреоз повышенная заболеваемость и смертность зоб ювенильный гипотиреоз психические нарушения, снижение успеваемости задержка физического и полового развития повышенная заболеваемость зоб и его осложнения гипотиреоз нарушение интеллекта нарушение репродуктивной функции Патогенез йододефицитного диффузного нетоксического зоба повышение уровня ТТГ в крови снижение уровня экзогенный недостаток йода повышение уровня ТТГ в крови гипертрофия клеток ЩЖ зоб снижение уровня интратиреоидного йода гиперплазия клеток ЩЖ Эпидемиологические критерии оценки наличия и степени тяжести йододефицитных заболеваний Степень тяжести ЙДЗ Критерии Популяция легкая средняя тяжелая Частота зоба (%) школьники 5.0-19.9% 20-29.9% > 30% по данным пальпации (ВОЗ, 1994г.) Частота зоба (%) школьники 5.0-19.9% 20-29.9% > 30% увеличение объема железы по данным УЗИ КОНЦЕНТРАЦИЯ школьники 50-99% 20-49% < 20% ЙОДА В МОЧЕ (медиана, мкг/л) ЧАСТОТА УРОВНЯ новорожденные 3.0-19.9% 20.0-39.9 % > 40% ТТГ >5 мЕд/л при неонатальном скрининге Уровень тиреглобулина дети, 10-19.9 20-39.9 % > 40% в крови (медиана, нГ/мл) взрослые Группы риска по развитию ЙДЗДети Подростки Беременные женщины Кормящие женщины Дефицит йода и беременность Высокие уровни эстрогенов Тиреотропная регуляция хорионическим гонадотропином человека (ХЧГ) Периферический метаболизм тиреоидных гормонов (повышение плацентарного дейодирования левотироксина) Повышение ТСГ (тироксин-связывающего глобулина) Транзиторное снижение свободных гормонов Повышение ТТГ (тиреотропного гормона) в пределах нормы Стимуляция Щитовидной Железы Обеспечение йодом Суточное потребление йода Предшествовавшие интратиреоидные запасы йода Почечные потери (усиление клиренса) При йодной недостаточности «патологические изменения» относительная гипотироксинемия формирование зоба (у матери и плода) При нормальном йодообеспечении «физиологическая адаптация» нетгипотироксинемии нет формирования зоба Явные патологические сдвиги патология щитовидной железы и беременностьТоксикозы - 54,5 % угроза прерывания беременности - 18,2% преждевременные роды 13-15,1% внутриутробная гибель плода - 6-9% хроническая внутриутробная гипоксия плода - 22,7% аномалии развития плода - 18-25% Йододефицит и IQ-индекс Интеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением йодом (Bleichrodt N.,1989) 20 16 12 8 4 Распределение (%) 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Индекс интеллектуального развития (IQ) Йодный дефицит Нормальное йодное обеспечение Показатели IQ: (интеллектуального коэффициента) < 25 – идиотия 25-50 – имбецилия 50-70 – дебилизм 70-90 – низкий интеллект 90-110 – норма > 110 – высокий интеллект Профилактический прием препарата Йодомарин® 100/200 позволяет на 15-20% увеличить показатели умственного развития детей (IQ-индекс) Методы йодной профилактики Массовая – йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной соли Групповая – прием йодосодержащих препаратов «группами риска» по развитию ЙДЗ Индивидуальная – профилактический прием дозированных препаратов, обеспечивающих физиологическую ежедневную дозу йода. Схема лечения эндемического зоба (по консенсусу «эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение») Диагноз: эндемический зоб Калия йодид (Йодомарин 200) по 1 т. в день 6 мес. Нормализация или уменьшение размеров щитовидной железы Отсутствие положительной динамики Продолжить прием профилактической дозы Калия йодида (Йодомарин 200) длительно (1/2-1 т. в день) L-тироксин в возрастных дозах до нормализации размеров щитовидной железы (контроль - каждые 6 месяцев) После нормализации – переход на длительный прием Йодомарин 200 ТиреоидитыХронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) (гипертрофическая форма) Атрофический тиреоидит Ювенильный тиреоидит Послеродовый тиреоидит Фокальный тиреоидит Этиология
другие аутоиммунные заболевания предшествовавшая беременность Классификация гипертрофическая форма (Хашимото) – 90%
диффузно-узловая узловая атрофическая форма – 10% Стадии течения: Гипертиреоз (Хашитоксикоз) – редко (10% случаев), носит транзиторный характер (не более 6 месяцев) Эутиреоз (длительное бессимптомное течение) Гипотиреоз Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема. «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:
наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии; При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе. Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения ЛечениеЛечение В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т. д.), доказавшие свою эффективность. При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6–1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Консенсус: АИТ у взрослых При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови) рекомендуется:
заместительная терапия L-тироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5–10 мЕд/л критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Консенсус: АИТ у взрослых Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного АИТ. Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ. Консенсус: АИТ у взрослых ГипотиреозГипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Клинические симптомы гипотиреоза снижение физической и умственной работоспособности повышенная утомляемость изменения кожи (микседема) повышенная чувствительность к холоду осиплость голоса прибавка веса запоры гипотония и брадикардия астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта) у детей – задержка роста и интеллектуального развития Заместительная терапия при гипотиреозе больные без кардинальной патологии моложе 55 лет: больные с кардинальной патологией или старше 55 лет: новорожденные: дети: Дозу L-тироксина назначают из расчета 1,6 мкг на 1 кг идеального веса ориентировочная начальная доза: женщины - 75 - 100 мкг/сут мужчины - 100 - 150 мкг/сут Начальная доза - 25 мкг в день Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в крови При появлении или ухудшении кардинальных симптомов провести коррекцию кардинальной терапии 10-15 мкг на 1 кг веса Более 2 мкг на 1 кг веса Хронический аутоиммунный тиреоидит узловой зобУзловой зобПод термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, определяемое пальпаторно и/или при помощи визуализирующего исследования «Узловой зоб» – собирательное понятие, которое используется клиницистами до цитологической верификации диагноза Узловые образования щитовидной железы:
опухоли ЩЖ (доброкачественные и злокачественные) Узловой зобУзловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ. Узловой зобУзловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ. Узловой зобГлавное звено патогенеза - относительный недостаток тиреоидных гормонов, имеющий место на фоне йодного дефицита, приводящий к гиперпродукции ТТГ гипофизом с последующей пролиферацией тиреоцитов и накоплением коллоида. Методы обследования:
Тонкоигольная пункционная биопсия Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ Дополнительные: Определение уровня антитиреоидных антител Радиоизотопное сканирование Рентген грудной клетки с контрастированием пищевода барием Физикальное исследование Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ. Лабораторное исследование При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно. Физикальное исследование Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ. Лабораторное исследование При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно. УЗИ щитовидной железы УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии данных за патологию ЩЖ. Радиоизотопное сканирование Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом: неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ; неинформативна для диагностики рака щитовидной железы; не является конкурирующим с ТАБ ЩЖ методом исследования; метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный); пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. ТАБ щитовидной железы Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются: узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ); проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ; клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано. Коллоидный зобКоллоидный зоб Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото Подострый тиреоидит де Кервена Фолликулярная неоплазия (аденома) Фолликулярная неоплазия (рак) Папиллярный рак Медуллярный C-клеточный рак Анапластический рак Узловой зоб - лечениепри консервативном лечении: препаратом выбора является L-тироксин Берлин-Хеми консервативному лечению подлежат узлы, имеющие диаметр не более 3 см или объем, не превышающий 3 мл дозировка L-тироксина должна быть такой, чтобы уровень ТТГ на фоне лечения находился на нижней границе нормы Узловой зоб - лечениеЕсли узел уменьшился в размерах: обычно 4-8 месяц лечения, терапия продолжается до 12 месяца лечения, после этого отменяется L-тироксин и назначается Калия йодид в профилактической дозе Если узел не меняет своих размеров: лечение прекращается после 12 месяцев, назначается Калия йодид, возобновление лечения тироксином только в случае роста узла Если размер узла возрос (на 50% и более от исходного): требуется повторная пункционная биопсия и решение вопроса об оперативном лечении L-тироксин: супрессивная терапияСупрессивная терапия L-тироксином проводится после хирургической операции по поводу рака щитовидной железы и лечения радиоактивным йодом с целью профилактики рецидива опухоли Супрессивная доза L-тироксина составляет 2,2 - 2,5 мкг на кг массы тела в сутки. Лечение начинают с небольшой дозы (25-50 мкг) 1-2 раза в день, постепенно повышая до оптимальной (150-175 мкг в сутки). Контроль эффективности терапии – полное подавление секреции ТТГ (ТТГ=0) ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕОпухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы тиреоидэктомию с центральной шейной лимфаденэктомией с последующей терапией 131I и пожизненным динамическим наблюдением на фоне заместительно-супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и, тем более, инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т.д.) в большинстве случаев не является обязательным. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕДинамическое наблюдение Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ). При отсутствии увеличения размера узловых образований в проведении повторных ТАБ необходимости нет. В целом следует иметь в виду, что постепенный, медленный рост характерен (но не обязателен) для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба и сам по себе он ещё не свидетельствует о злокачественности узлового образования. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕОперативное лечение Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано в случае: Узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом. Узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске её декомпенсации. Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжающихся дискуссий, тем не менее, следует отметить, что целесообразность проведения органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически. Синдром тиреотоксикозаСиндром тиреотоксикозаI.обусловлен повышенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой: ТТГ-независимый диффузный токсический зоб (ДТЗ)- болезнь Грейвса - Базедова тиреотоксическая аденома много(узловой) токсический зоб йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов) высокодифференцированный рак щитовидной железы гестационный тиреотоксикоз хорионкарцинома, пузырный занос аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз ТТГ-зависимый тиреотропинома синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам) II. не связанный с повышенной продукцией тиреоидных гормонов: тиреотоксическая фаза аутоиммунного, подострого вирусного и послеродового тиреоидитов индуцированный приемом амиодарона ятрогенный III. обусловлен продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы: struma ovarii функционально активные метастазы щитовидной железы ДТЗВ 1802г. – Флаяни; В 1825г. – Калеб Парри; В 1835г. – Роберт Грейвс; В 1840г. – Карл фон Базед; ДТЗ- это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой.Патогенез: вырабатываются тиреоид-стимулирующие аутоантитела к рецепторам ТТГ, вероятно, в результате врожденного дефекта иммунной системы. В 50% выявляются аналогичные АТ у родственников, часто обнаруживается гаплотип HLA DR3, нередко сочетается с другой аутоиммунной патологией. 1. Поражение сердечно-сосудистой системы 1.1. Нарушения сердечного ритма: Постоянная синусовая тахикардия. Постоянная мерцательная тахиаритмия. Пароксизмы мерцательной тахиаритмии на фоне синусовой тахикардии. Пароксизмы мерцательной тахиаритмии на фоне нормального синусового ритма, возможна экстрасистолия. 1.2. Высокое пульсовое давление. 1.3. Недостаточность кровообращения вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии. 2. Синдром катаболических нарушений Похудание на фоне повышенного аппетита. Субфебрильная температура тела. Мышечная слабость. Тиреогенный остеопороз. 3. Поражение периферической и центральной нервной системы. Повышенная возбудимость и быстрая утомляемость. Плаксивость. Расстройство сна. Тремор тела (синдром "телеграфного столба") и особенно пальцев рук (синдром Мари). Повышенная потливость. Стойкий красный дермографизм. Повышение сухожильных рефлексов. Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Жофруа, Боткина и т.д.).* 4. Синдром эктодермальных нарушений. Расслаивание и повышенная ломкость ногтей (ноготь Пламмера). Ломкость и выпадение волос. 5. Поражение желудочно-кишечного тракта. Неустойчивый частый стул (гипердефекация). Нарушение функции печени вплоть до гепатита. 6. Поражение других желез внутренней секреции Развитие недостаточности надпочечников. Дисфункция яичников (нарушение менструального цикла вплоть до аменореи,невынашивание беременности). Поражение молочных и грудных желез (фиброзно-кистозная мастопатия,гинекомастия у мужчин). Нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета. Ноготь Пламмера Аутоиммунная офтальмопатия - самостоятельное заболевание аутоиммунного генеза с поражением периорбитальных тканей.В 90% случаев сочетается с ДТЗ, в 5% - с АИТ, в 5-10% - без патологии ЩЖ. Степени тяжести: 1. Припухлость век, ощущение «песка», слезотечение при отсутствии диплопии. 2.Диплопия, ограничение отведения глазных яблок, парез взора кверху 3.Неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, атрофия зрительного нерва. Глазные симптомыГлазные симптомы Аутоиммунной офтальмопатии Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх Кохера - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии Жоффруа - отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх Штельвага - редкое моргание Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и и верхним веком диагностика ДТЗдоказать синдром тиреотоксикоза: определение ТТГ (всегда снижен!) и св.Т3 и св.Т4 (повышены или нормальный) доказать наличие зоба (УЗИ с подсчетом объема железы) доказать, что зоб диффузный (УЗИ или для дифференциальной диагностики с функциональной автономией или подозрением на загрудинное расположение – сцинтиграфия ЩЖ с J 123) Степени тяжести тиреотоксикозаВариант А: легкая - ЧСС 80-120 в мин., нет резкого снижения массы тела, нет нарушения ритма, работоспособность снижена незначительно. Средняя - ЧСС 100-120 в мин., снижение массы тела до 10 кг., работоспособность снижена. Тяжелая - ЧСС 120 и более ударов в мин., МА, психоз, масса тела снижена более 10 кг., дистрофические изменения в паренхиматозных органах, трудоспособность утрачена. Вариант В: Легкая (субклинический тиреотоксикоз)-стертая клиническая картина, диагноз устанавливается на основании гормонального спектра (снижен ТТГ и норма Т4 и Т3). Средняя (манифестный)- имеется развернутая клиническая картина заболевания (снижен ТТГ и высокие Т4 и Т3). Тяжелая (осложненный)- имеются осложнения (МА, СН, надпочечниковая недостаточность, психоз и т.п.) лечение ДТЗ (1)Консервативное: производные тиомочевины - меркаптоимидазол (мерказолил, тиамазол, тирозол, метизол) и пропилтиоурацил (пропицил) начальная доза тирозол 20-60мг/сут, пропицила 200-600мг/сут до достижения эутиреоза (2-4 недели) постепенное снижение дозы тиреостатика по 1 таб 1 раз в неделю до поддерживающей (пропицил 100мг, тирозол - 10 мг), плюс левотироксин 50-75 мг/сут. Поддерживающую терапию проводят 12-18 месяцев глюкокортикоиды только при развитии надпочечниковой недостаточности и эндокринной офтальмопатии. Бета-адреноблокаторы на первом этапе лечения по показаниям (ЧСС, АД). осложнения консервативной терапииАгранулоцитоз (менее 1 % случаев), преимущественно при приеме меркаптоимидазола (контроль уровня лейкоцитов в начале лечения 1 раз в 10-14 дней, 1 раз в месяц на фоне поддерживающей терапии. Не рекомендуется прием препаратов, угнетающих кроветворение - анальгин, амидопирин, бутадион, сульфаниламиды и др.) васкулиты холестатическая желтуха, гепатит (5%) аллергические реакции- сыпь, зуд, крапивница (1-5% случаев, преимущественно при приеме меркаптоимидазола) при беременности препаратом выбора является пропилтиоурацил ( не проходит через плаценту) при тиреотоксическом кризе препаратом выбора является пропилтиоурацил ( препятствует конверсии Т4 в Т3) частота рецидивов после консервативной терапии -40%-60% Лечение ДТЗ (2)Хирургическое (субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ): сочетание ДТЗ с узлами большие размеры зоба (более 45 мл), признаки компрессии окружающих органов загрудинно расположенный зоб отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии непереносимость тиреостатиков развитие осложнений тиреостатической терапии частота послеоперационных рецидивов 5-10% Осложнения: повреждение возвратного нерва с парезом гортани Гипопаратиреоз хирургическое лечение проводится только в состоянии эутиреоза! лечение ДТЗ (3)Терапия радиоактивным йодом (J131 10-30 миликюри) показания (Россия): послеоперационный рецидив ДТЗ пожилой возраст тяжелая сопутствующая патология отказ пациента от оперативного вмешательства # при наличии ДТЗ получили лечение радиоактивным йодом в Европе и Японии 20% человек, в США - 70%, а в России менее 1%. Рецидив наблюдается в менее 2% случаев. NB! Женщина, леченая J131 не должна кормить грудью, быть беременной в момент лечения и беременеть в течение года.Мужчинам, получившим это лечение не рекомендуется зачатие на протяжении 120 дней. Вся моча пациентов, подвергшихся лечением J131 должна оказываться в канализации. достичь эутиреоза, а за 5-7 дней до назначения J131 препараты отменить |