Лимфома. Лимфома Ходжкина. Лимфома ходжкина
 Скачать 1.21 Mb.
|
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА1865г. Болезнь Ходжкина S.Wilks 1904г. Лимфогранулематоз VII съезд немецких патологов, Вена 2001г. Лимфома Ходжкина (ЛХ) ВОЗ Это первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. В России в 2007 году выявлено 3164 случая заболеваемости ЛХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР – предположительно ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР? ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ на 100 000Европа 2,1 Россия 2,2 Мужчины 1,5-4,5 Женщины 0,9-3,0 В структуре онкологической заболеваемости России заболеваемость ЛХ составляет: У мужчины 0,69% У женщины 0,62% Лимфатическая система человека составляет 1% от массы тела человека «Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для современной диагностики, стадирования и лечения впервые были использованы при этой болезни» Henry Kaplan, 1980 1832г. Tomas Hodgkin описал 7 больных с генерализованной лимфаденопатией и поражением селезенки 1890г. С.Я. Березовский 1898г. K. Sternberg описали крупные многядерные клетки в пораженных лимфатических узлах 1902 г. D. Reed дала подробную морфологическую характеристику этих клеток, сопроводив рисунками С.Я. Березовский и D. Reed предположили, что эти клетки являются субстратом болезни ЗаболеваемостьЗаболеваемость Случаи/100000 чел ВАРИАНТЫЛимфоидное преобладание Нодулярный склероз 10 - 42% Смешанно- клеточный 50 - 70% Лимфоидное истощение КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БЫЛА ПРИНЯТА В 1971г, в Ann-Arbor.Классификация создана лучевыми терапевтами в интересах радикальной лучевой терапии. ОБЛАСТИ ЗОНЫС у б тотальное I СТАДИЯ I стадия Поражение л/узлов шейной над- подключной области выявляется до 70% больных ЛХ II стадияII E стадия«Е» указывает на локальное поражение органов не лимфатической системы ( в данном примере E pulm.) III стадияIII S стадияIV стадияДОПОЛНЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В COTSWOLD, 1989УКАЗАНИЕ ЧИСЛА ОБЛАСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ КОРНИ ЛЕГКИХ - ОТДЕЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАССИВНОЕ (“BULKY”) ПОРАЖЕНИЕ: а. СРЕДОСТЕНИЯ - МТИ> 0,33 б. ЛЮБЫЕ ДРУГИЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ РАЗМЕРОМ > 10СМ МТИ – (медиастинально – торакальный индекс) это отношение максимальной ширины тени средостения к максимальной ширине грудной клетки на уровне Th5 -Th6 на стандартных прямых рентгенограммах ФАКТОРЫ РИСКАМАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ (МТИ> 0.33) МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ СТАДИЯ E ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ КОЛЛЕКТОРОВ СОЭ > 30 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ Б СОЭ > 50 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ А Каждая стадия подразделяется на А и Б, в зависимости от отсутствия (А), или наличия (Б) общих симптомов интоксикации. Среди них:Необъяснимая потеря веса, более чем на 10 % за 6 последних месяцев до обращения к врачу. Необъяснимые подъемы температуры тела выше 38° С. Профузные ночные поты. Кроме стадии и симптомов интоксикации при выборе программы лечения учитываются факторы риска ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫБлагоприятный прогноз Промежуточный прогноз Неблагоприятный прогноз ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫФАКТОРЫ РИСКА СТАДИИ IA, IIA IB, IIB III, IV НЕТ ПРОРАЖЕНИЕ > 3 ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ СТАДИЯ Е МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗБОЛЬНЫЕ С IA И IIА СТАДИЯМИ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВО ВСЕХ ИССЛЕДОВАНИЯХ >96% ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗIA И IБ СТАДИИ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ IIА СТАДИЯ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIБ СТАДИЯ С ФР: ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIIА СТАДИЯ БЕЗ ФР НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗI И IIА СТАДИИ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ IIБ СТАДИЯ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, СТАДИЯ Е IIIA СТАДИЯ С ЛЮБЫМИ ФР ВСЕ БОЛЬНЫЕ С IIIБ И IV СТАДИЯМИ ЛЕЧЕНИЕ1925г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии (РЛТ) – облучение зон пораженных и сопредельных лимфатических коллекторов 1950г. V.Peters первая публикация, показавшая, что РЛТ может обеспечить 25-летнюю безрецидивную выживаемость у части больных с ЛХ 1960-е годы V.Peters и H.Kaplan создали РЛТ в современном ее виде 1964г. V. DeVita первая публикация об успешном лечении генерализованных стадий ЛХ при помощи программы МОРР 1976г. L.Prosnitz предложил принципы современной комбинированной химио-лучевой терапии 1979г. A.Santoro и G.Bonadonna предложили новую схему полихимиотерапии - ABVD 100 BEACOPP (1993-99) ЛИМФОМА ХОДЖКИНА ПРОГРЕСС В ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ (ДАННЫЕ GHSG – V.Diehl 2004г) 0 20 0 1 2 3 4 5лет Алкилирую-щие (1955) Без лечения (1940) 40 60 80 MOPP/ABVD (1988-93) COPP (1975) БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ.2-4 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30-36 Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАЧАТА ЧЕРЕЗ 14 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕГО ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, НО НЕ ПОЗДНЕЕ 21 ДНЯ. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ.4-6 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30-36 Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В ДОЗЕ 30-36 ГР. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ.8 ЦИКЛОВ BEACOPP + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В СОД 30-36 ГР АВVDАдриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 в/в, 1 и 14 дни. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1 и 14 дни. Винбластин 6 мг/м2 в/в, 1 и 14 дни. ДТИК (дакарбазин) 150 мг/м2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5 дни или 375 мг/м2, в 1 и 14 дни. BEACOPPЦиклофосфан 650 мг/м2 день 1 Доксорубицин 25 мг/м2 день 1 Вепезид 100 мг/м2 дни 1-2-3 (этопозид) Прокарбазин* 100 мг/м2 дни 1-7 Преднизолон 40 мг/м2 дни 1-8 Винкристин 1,4 мг/м2 день 8 Блеомицин 10 мг/м2 день 8 *в РОНЦ прокарбазин заменен на дакарбазин в дозе 375мг/м2 день 1 Stanford VАдрибластин 25мг/м2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Винбластин 6мг/м2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Мустарген 6мг/м2 недели 1, 5, 9 Винкристин 1,4мг/м2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Блеомицин 5мг/м2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Вепезид 60мг/м2 дни 1 и 2 (этопозид) в недели 3, 7, 11 Преднизолон 40мг/м2 непрерывно 12 недель Колониестимулирующие факторы дни 3-13, 16-26, 31-41, 44-54, 59-69, 72-82 Лечение рецидиваПри первом рецидиве – терапия «спасения» по схеме IGEV (ифосфамид, гемцитабин, вепезид, дексаметазон), с обязательным последующим проведением высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантацией стволовых клеток. При рецидиве после аутологичной трансплантации стволовых клеток показана химиотерапия сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНАУГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ вторые опухоли кардиотоксичность НЕ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ, но снижающие ее качество: аменорея у женщин БЕСПЛОДИЕ сердечно-сосудистая патология остеопороз 10-летняя выживаемость составляет:при I стадии - > 90 %, II стадии - 80-90 %, ША стадии - 65-80 %, III Б стадии - 50-65 %, IV стадии - 40-65 %. |