Главная страница

М.И.Кузин. Хирургические болезни. Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией


Скачать 10.27 Mb.
НазваниеЛитература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией
АнкорМ.И.Кузин. Хирургические болезни.doc
Дата29.01.2017
Размер10.27 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаМ.И.Кузин. Хирургические болезни.doc
ТипЛитература
#1079
КатегорияМедицина
страница94 из 144
1   ...   90   91   92   93   94   95   96   97   ...   144

18.6. Травмы артерий


Принято различать открытые и закрытые повреждения сосудов. При от­крытых повреждениях нарушается целость кожных или слизистых покро­вов, имеется инфицированная рана. Обычно открытые повреждения сопро­вождаются то более, то менее обильным наружным кровотечением. Ранения артерий огнестрельным оружием принципиально отличаются от колотых и резаных ранений механизмом повреждения и более обширным разрушени­ем мягких тканей и нарушением функций расположенных рядом нервов и органов. Огнестрельная рана нуждается в срочной хирургической обработке с вмешательством на поврежденном сосуде.

Закрытые повреждения встречаются при тупой травме мягких тканей. Для них характерны кровоизлияния по ходу сосудисто-нервного пучка, об­разование обширных гематом, которые могут сдавливать окружающие структуры и вызывать дополнительные функциональные расстройства.

Чаще других повреждаются бедренные, плечевые артерии и артерии предплечья.

Патологоанатомическая картина. При открытых повреждениях раневое отверстие в стенке сосуда является непосредственным продолжением ране­вого канала. Различают три степени повреждения:

I степень. Ранение стенки сосуда без вскрытия просвета его (контузия артерии) и кровотечения. На месте повреждения стенки может позднее раз­виться аневризма;

II степень. Ранение всех слоев стенки со вскрытием просвета сосуда, но
без полного пересечения последнего. Рана в стенке сосуда может сопрово­
ждаться опасным для жизни кровотечением либо затромбироваться, что ве­
дет к остановке кровотечения;

III степень. Полное пересечение артерий с массивным кровотечением. За
счет вворачивания интимы в некоторых случаях кровотечение может оста­
новиться.

При закрытых повреждениях артерий вследствие тупой травмы также различают:

повреждение только интимы (I степень);

повреждение интимы и мышечной оболочки (II степень);

повреждение всех слоев сосудистой стенки — разрывы, размозжения (III степень).

Повреждения I—II степени сопровождаются тромбозом артерий или сдавлением коллатералей, ишемией конечности. Открытые и закрытые ра­нения артерий нередко сочетаются с обширными повреждениями мягких тканей, вен, переломами и вывихами костей, контузией или ранением нерв­ных стволов.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом открытых по­вреждений артерий является кровотечение. При повреждениях магистраль­ных артерий II—III степени кровотечение принимает угрожающий характер и может привести к геморрагическому шоку. Когда размеры дефекта стенки со­суда невелики (II степень повреждения), отверстие может закрыться тромбом. В подобных случаях повреждение артерии распознается лишь на 2—3-й день после травмы. Скопление крови в окружающих тканях приводит к образова­нию напряженной гематомы, способной оказывать давление на сосудистый пучок и тем самым ухудшить кровообращение в конечности, усилить симпто­мы ишемии. Ишемия конечности наиболее выражена при полном перерыве сосуда (III степень) в результате как открытой, так и закрытой травмы.

Основными симптомами ишемии являются боли в дистальных отделах конечности, бледность и похолодание кожных покровов, отсутствие пери­ферического пульса, нарушение чувствительности (от гипестезии до полной анестезии). При тяжелой ишемии возникают параличи и мышечная кон­трактура. У ряда пострадавших в области повреждений удается определить пульсирующую припухлость (пульсирующая гематома), которая свидетель­ствует о наличии гематомы, сообщающейся с просветом артерии. Над про­екцией пульсирующий гематомы выслушивается дующий систолический шум.

Закрытые повреждения артерий также сопровождаются симптомами ишемии. Ее причиной может стать тромбоз просвета сосуда вследствие по­вреждения интимы (I и II степень), сдавления его обширной гематомой в случаях разрыва или размозжения артерии (III степень).

Диагностика открытых повреждений артерий обычно не сложна. Однако при закрытых травмах, сочетающихся с переломами костей, повреждениями нервов, распознавание ранений сосудов затруднено. Основными клиниче­скими признаками, указывающими на повреждение артерии, в этом случае являются боль дистальнее места травмы, не исчезающая после иммобили­зации, репозиции отломков или вправления вывиха; бледность (цианоз) кожных покровов; отсутствие движений и чувствительности, исчезновение периферического пульса. Диагностику значительно облегчают ультразвуко­вое исследование и артериография.

Лечение. Чрезвычайно важно временно остановить кровотечение на мес­те происшествия. В одних случаях с успехом может быть использована асептическая давящая повязка, в других — тампонада раны, пальцевое прижатие кровоточащей артерии, наложение жгута. Недопустимо оставлять жгут в те­чение 2 ч и более, так как это усугубляет тяжесть ишемии пораженной ко­нечности. Его необходимо снимать ежечасно, а артерию при этом прижи­мать пальцем. В лечебном учреждении при необходимости должны быть проведены мероприятия, направленные на борьбу с кровопотерей (перели­вание крови и плазмозамещающих растворов), по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства, ингаляции кислорода. Если позво­ляют условия для хирургического вмешательства, но нет возможности нало­жить сосудистый шов, то иногда прибегают к временному соединению кон­цов поврежденной артерии силиконовой трубкой для восстановления маги­стрального кровотока, после чего раненого срочно направляют в специали­зированное отделение для окончательного вмешательства на поврежденном сосуде.

Операция при травматических повреждениях артерий предусматривает первичную хирургическую обработку раны и восстановление магистрально­го кровотока по поврежденному сосуду. При небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов с помощью атравма-тической иглы, при продольных ранах применяют заплату из вены. Когда размеры дефекта в стенке сосуда при полном ее разрыве (III степень) дос­тигают 1—3 см, сосуд мобилизуют, иссекают поврежденный участок арте­рии и накладывают циркулярный сосудистый шов. Значительное расхожде­ние между концами поврежденной артерии является показанием к пласти­ческому замещению образовавшегося дефекта аутовенозным транспланта­том из большой подкожной вены или синтетическим протезом. Реконструк­ция артерий малого калибра (пальцев, кисти, предплечья, голени) возможна лишь при использовании микрохирургической техники, когда сосудистый шов выполняют под микроскопом.

Результаты хирургического лечения ранений артерий во многом опреде­ляются тяжестью ишемии конечности. В связи с тем что необратимые из­менения в мышечной ткани возникают нередко уже после 6—8 ч гипоксии, на этот период времени и следует ориентироваться при оказании своевре­менной хирургической помощи большинству пострадавших. Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то восстановления кровотока по поврежденной артерии следует добиваться независимо от срока, прошедше­го с момента травмы. Только наличие необратимой ишемии, о чем в первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и кон­трактура мышц дистальных отделов конечности, является показанием к ам­путации.

1   ...   90   91   92   93   94   95   96   97   ...   144


написать администратору сайта