Горе в семейной системе (2). Литература Василюк, Ф. Е. Пережить горе Ф. Е. Василюк о человеческом в человеке. М., 1991
 Скачать 146.32 Kb.
|
|
Лекция 6.1 Подходы к переживанию утраты в отечественной и зарубежной психологии План: 1.Подходы к переживанию утраты в отечественной и зарубежной психологии: 1.1.процесс трансформации связи с умершим; 1.2.симптомологический подход; 1.3. последовательное решение психологических задач; 1.4. процесс «смысловой реконструкции»; 1.5. процесс изменений на духовном уровне личности. 2. Нормальное и патологическое горе. Ключевые понятия: утрата, символическая утрата, потеря, траур, скорбь, горе, нормальное горе, патологическое горе Литература: Василюк, Ф.Е. Пережить горе // Ф.Е. Василюк / О человеческом в человеке. −М., 1991. Дейтс, Б. Жизнь после потери // Б. Дейтс. / Пер.с англ.В.Челноковой. – М.:ФАИР-ПРЕСС, 1999. – С.11 - 37. Гончарова, С.С. Подходы к пониманию переживания утраты близкого человека Актуальные проблемы кризисной психологии: сб.науч.ст. / ГрГУ им.Я.Купалы: науч.ред. К.В.Карпинский, Л.А. Пергаменщик. – Гродно:ГрГУ, 2010. – С.147 – 157. Кризисная психология: учеб.пособие / Л.А.Пергаменщик. −Мн.:Выш.шк, 2004. Кюблер-Росс, Э. О смерти и умирании // ЭюКюблер-Росс − К:София, 2004. Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты / Под ред.В.К.Вилюноса, Ю.Б.Гиппенрейтер. М.: Из-во МГУ, 1984. Психология семейных кризисов / Олиферович Н.И., Зинкевич-Куземкина Т.А., Велента Т.Ф.− СПб: Речь, 2006. Фрейд, З. Печаль и меланхолия // З.Фрейд/ Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К. Вилюноса, Ю.Б. Гиппенрейтер. − М.: МГУ, 1984. − С.203 – 211. Черепанова, Е. Психологический стресс. Помоги себе и ребенку. // Е. Черепанова. − М.: Издательский центр «Академия», 1996. Подходы к переживанию утраты в отечественной и зарубежной психологии Утрата − потеря, лишение или нехватка чего/кого-либо, что/кого человек имел, ценил (С.И. Ожегов) и может принимать разнообразные формы (Д. Перец): потеря значимого любимого или ценимого человека, потеря части самого себя, внешних объектов; потеря, связанная с развитием. Существует два вида утраты (Костерина Е.М.): физическая – утрата осязаемого объекта, очевидного и понятного окружающим; данная утрата признается окружающими; символическая − утрата чего-то неосязаемого, но символически значимого для человека (развод, выход на пенсию, рухнувшие надежды), зачастую не признается окружающими как утрата, вызывающая чувства, требующие переживания в течении некоторого времени. Утрата вызывает комплекс чувств и состояний, доминирующим среди которых является горе − 1) глубокое душевное страдание, вызванное несчастьем, утратой и т.д.; 2) событие, обстоятельство, вызывающее глубокое душевное страдание, несчастье, беда (словарь современного русского языка). Скорбь − весь комплекс эмоциональных, соматических и социальных процессов, вызванный смертью близкого человека. Траур – культурно-обусловленная и /или публичная демонстрация горя через поведение индивида и осуществление принятых в культуре ритуалов. Основные подходык переживанию утраты (смерти) Близкого человека: 1) переживание утраты как процесс трансформации связи с умершим; 2) переживание утраты как процесс, имеющий стадийную структуру и характеризующийся набором определенных симптомов; 3) переживание утраты как последовательное решение психологических задач; 4) переживание утраты как процесс изменений, происходящих на духовном уровне личности; 5) переживание утраты как процесс «смысловой реконструкции». 1.1. Переживание утраты как процесс изменения связи с умершим.В ситуации утраты основным процессом является переструктурирование отношений с ушедшим (умершим). В работе «Печаль и меланхолия» («Траур и меланхолия») З. Фрейд определяет печаль (траур) как нормальную реакцию на потерю, а не как болезненное состояние, которое стоит «предоставить врачу для лечения». Толкование «горевания по Другому» связано с понятием энергии, которую необходимо «оторвать» от утраченного объекта. З.Фрейд выводит «формулу» работы печали или разрушения связи с любимым объектом, итогом которой становятся слова: «тебя здесь нет, ты там…». Путь печали болезненный и долгий, у горюющего появляется острая душевная боль, продуктом которой является рождение новой связи – памяти об умершем, «образование воспоминания» (В.Тэхкэ). Это является важным моментом в продуктивном переживании горя. Непродуктивными способами справиться с потерей считаются: депрессия, отрицание потери или ее значения с идеализацией утраченного объекта или без нее, быстрая замена новым объектом, пристрастие к алкоголю, наркотикам или перееданию, развитие соматического или психосоматического заболевания. 1.2.Переживание утраты как процесс с аффективными, когнитивными и поведенческими симптомами.В это направление объединены исследования, в которых основное внимание уделялось симптоматике переживания утраты близкого. Э. Линдеманн, которого относят к представителям так называемой «социальной психиатрии», впервые дал систематизированное описание проявлений горя в работе «Симтомология и умение справляться с острым горем». В 1942 году он изучал эмоциональные реакции и способы адаптации выживших и родственников погибших во время пожара в ночном клубе «Кокосовая роща» (Cocoanut Grove nightclub) в Бостоне, в котором погибло около 500 человек и сотни получили ранения. Он вводит понятие «острого горя», которое определяет как синдром с психологической и соматической симптоматикой. Основные симптомы «острого горя»: физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции, утрата моделей поведения. Статья Э.Линдеманна послужила толчком к возникновению в Америке кризисного вмешательства, дисциплины и направления деятельности психологов основной задачей которых является оказание неотложной психологической помощи пострадавшим в результате психологических и физических травм. В 1969 году вышла книга Элизабет Кюблер-Росс «О смерти и умирании», в которой автор исследовала разнообразные реакции смертельно больных пациентов на приближающуюся смерть. Выделенные Э.Кюблер-Росс стадии имеют отношение к антиципированному (предвосхищенному) горю – той разновидности горя, которое выражается до смерти, когда эта потеря воспринимается как неизбежная: 1) отрицание и потрясение; 2) гнев и раздражение; 3) торг; 4) депрессия и начинающееся принятие; 5) принятие. Другими авторами симптоматика процесса переживания горя рассматривается как проявление процессов, происходящих в разных сферах: соматической, аффективной, когнитивной и социальной (S.Jacobs, R.Neimeyer). В данном подходе широко обсуждаются и описываются различные формы горя (нормальное и патологическое, хроническое и задержанное, неожиданное и ожидаемое, конфликтное, избегаемое, замаскированное и т.д.), а также условия, влияющие на индивидуальный характер переживания утраты: характер ситуации утраты, восприятие ситуации утраты, особенности утраченного близкого, социокультурное пространство, индивидуально-психологические особенности утратившего. 1.3. Переживание утраты как последовательное решение психологических задач(W. Worden и E. Neeld). W.Worden процесс переживания описывает как процесс решения горюющим четырех базовых психологических задач (таблица). Это задачи универсальны для всех, а формы и способы их решения — индивидуальны. Психологические задачи этапов обозначаются E.Neeld как выборы стратегий поведения на каждой стадии переживания. Таблица 4– Задачи, решаемые в процессе переживания утраты (по W. Worden и E. Neeld)
Признаками, характеризующими окончание процесса, выполнение всех вышеуказанных психологических задач, являются: способность проживать эмоциональную умиротворенность без риска новых «волн» острой боли; способность «вкладывать энергию» в жизненную активность; чувство правильно выбранной стратегии жизни после утраты; способность испытывать положительные эмоции в отношении будущего. Таким образом, можно определить психологическую задачу каждой стадии как завершение определенного этапа переживаний, достижение конкретного результата по нормализации психологического состояния, восстановление нормальной жизнедеятельности, что обеспечивает «нормальное» течение процесса и переход на новую стадию. Данный подход может быть полезным для психолога своей структурированностью и четкостью шагов и результатов, которые должны быть получены. 1.4.Переживание утраты как процесс изменений, происходящих на духовном уровне личности.Зарубежные психологи и психотерапевты, разрабатывавшие основы экзистенциально - гуманистического направления (А. Маслоу, Р. Мэй, Э. Фромм, И. Ялом и др.) рассматривали столкновение со смертью как одну из значимых возможностей для личностного роста. Данный подход раскрывает глубинные экзистенциальные проблемы, лежащие в основе переживания утраты, отечественную традицию «духовного делания», принципы которой имеют глубокий психологический смысл. Переживание утраты здесь описывается как процесс изменений во внутреннем мире человека и обосновывается понятие «утрата как духовное испытание»: 1.5. Переживание утраты как процесс «смысловой реконструкции».В данном подходе основным, рассматриваемым процессом является поиск «нового смысла» существования без умершего. В этом случае критическая ситуация, связанная с осознанием смерти, «заставляет» человека через смерть обратиться к собственной жизни, в частности, к основному ее компоненту – смыслу. В ситуации невозможности (бессмысленности), а смерть близкого человека именно такого рода ситуация, перед горюющим человеком встает «задача на смысл». В рамках теории Н.А. Леонтьева идея производства смысла, добывания осмысленности, поиска источников смысла позволяет понять переживание как продуктивный процесс, как особую работу. Выводы: 1)Психологические исследования, посвященные утрате близкого человека, по большей части сделаны за рубежом. 2)Подходы к пониманию переживания утраты являются не альтернативными, а дополняющими друг друга. 3)Единым для всех подходов является положение − утрата близкого человека является сложным комплексным переживанием. Можно наметить две тенденции к переживанию утраты близкого человека в психологических исследованиях. Первая тенденция заключается в том, что исследования представляют собой результат теоретического осмысления практических выводов или вызваны необходимостью усовершенствования психологической и психотерапевтической помощи. Вторая тенденция − разработки отечественной психологии данной проблемы по большей части посвящены срочной психологической помощи в экстремальных ситуациях. Толчком к этому послужили многочисленные катастрофы, военные действия, террористические акты последних десятилетий. При этом существует недостаток исследований в области долговременной психологической помощи в переживании утрат. 2. Нормальное и патологическое горе. Нормальный процесс горевания длится, как правило, около года. Опасность представляют случаи, когда человек «застревает» на одной из фаз, или, наоборот, проходит их быстрее, чем это необходимо. Это может происходить по самым разным причинам: социальным, экономическим, политическим, может быть связано с личной историей человека и поведением его близкого окружения. Другая причина такого «застревания» заключается в невозможности социально приемлемым путем выражать свои чувства, в том числе отрицательные. Тогда нормальное горевание перерастает в хроническое кризисное состояние, которое называется патологическим горем. Критерии патологического развития горевания: «Блокирование» эмоций во избежание интенсификации процесса скорби. Трансформация скорби в идентификацию с умершим человеком. В этом случае происходит отказ от любой деятельности, способной отвлечь внимание от мыслей об умершем. Растягивание процесса скорби во времени с обострениями, например, в дни годовщин смерти. Чрезмерно острое чувство вины, сопровождаемое потребностью наказывать себя. Иногда такое наказание реализуется посредством самоубийства. Лекция 6.2 Терминальный больной в семье: проблемы и оказание психологической помощи План: 1.Терминальные состояния: определение с медицинской и психологической точки зрения 2.Медицинские, психологические и социальные проблемы терминальных больных 3.Анципированное горе. Психогенные реакции терминальных больных 4.Динамика и типы взаимоотношений в семьях терминальных больных 5.Особенности работы психолога с терминальным больным и его семьей 6.Танатология и танатотерапия Ключевые понятия: терминальные состояния, боль, антиципированное горе, танатология, танатотерапия Литература: Аллан, Д. Ландшафт детской души. Психологическое консультирование в школах и клиниках / Д.Аллан // Перевод с англ. Ю.М.Донца. Под редакцией В.В.Зеленского. – ЗАО «Диалог» – ИП «Лотаць». – СПб-Мн., 1997. –256 с. Баскаков В. Танатотерапия. −М., 2001. – 148 с. Гнездилов, А.В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по поллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. / А.П.Гнездилов. – СПб.: Изд-во «Речь», 2002. – 162 с. Гроф, С. Человек перед лицом смерти / С.Гроф, Д. Хелифакс. – М.: ООО «Издательство АСТ» и др., 2003. – 239 с. Кэсон, Э. Работа со стариками и умирающими / Э.Кэсон, В. Томпсон // Психотерапия и духовные практики: подход Запада и Востока к лечебному процессу / Составитель В.Хохлов; пер. с англ.Н.В. фон Бока. −Мн.: «Вида-Н», 1998. Рейнуотер, Дж. Это в ваших силах. Как стать собственным психотерапевтом. / Дж. Рейнуотер // Пер. с англ. / Общ. ред. и послесл. Ф.Е.Василюка – М.: Прогресс, 1992. – 240 с. 1.Терминальные состояния: определение с медицинской и психологической точки зрения Терминальные состояния – состояния пограничные между жизнью и смертью, умирание, представляющее собой нарушение гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения, которые без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти (А.В. Гнездилов). Смертельно больные люди, терминальные больные (terminalyillpeople). С 1960—70-е гг. наблюдалось заметное повышение интереса ко всем аспектам заболеваний с летальным исходом, в том числе к реакциям больного, уходу за умирающим и реакциям близких людей на болезнь и смерть пациента. Развитие получила паллиативная психология и медицина. Паллио − обволакивание, облегчение. Основной принцип – если ты не можешь вылечить больного, то хотя бы облегчи его страдания, если не можешь облегчить страдания, то раздели их …». Среди принципов – близость к семье, то есть ориентация на поддержку больного и его семьи. 2.Медицинские, психологические и социальные проблемы терминальных больных. Под проблемами больных понимаются проблемы жизни больного, которые им не разрешены и являются факторами, травмирующими его психику. Три аспекта проблем: медицинские, психологические и социальные проблемы. Медицинский аспект. Главная проблема – проблема боли. Боль имеет два компонента: физический и психологический. Физический − подбор медикаментов, облегчающий боль. Психологический компонент: боль социальная, боль эмоциональная, духовная боль. Среди психологических проблем больных: приближающаяся смерть, которая отягощается проблемой лжи («святая ложь»); проблема смысла жизни, проблема любви и надежды, долга. Социальные проблемы: социальная изоляция, инвалидность, написание завещания. 3.Анципированное горе. Психогенные реакции терминальных больных Э.Кюблер-Росс исследовала разнообразные реакции смертельно больных пациентов на приближающуюся смерть. Она выделила несколько стадий, которые имеют отношение к антиципированному горю – той разновидности горя, которое выражается до потери, когда эта потеря воспринимается как неизбежная. Кюблер-Росс описывает 5 эмоциональных «этапов», которые смертельно больной человек проходит обычно в следующей последовательности: сначала отрицание и изоляция, сменяющиеся гневом; затем торг, депрессия и, наконец, принятие. В зависимости от индивидуальных характеристик пациента, многие из этих эмоциональных этапов могут перекрывать друг друга по времени или переживаться одновременно. Перец интерпретирует индивидуальные различия в способах совладания и реакции на смерть как результат устойчивого психологического стиля индивидуума. Психогенные реакции терминальных больных: общие и частные. Общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Фаза шока: сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением (умирающий зовет на помощь, требует что-то сделать, мечется, рыдает). Фаза отрицания: нарушения сна, со страхом уснуть и не проснуться; страх темноты и одиночества; ощущение опасности; галлюцинации. Фаза агрессии: поиск причины и виновных. Упреки и гнев носят заместительный характер. Стадия «торга»: «переговоры» за продление жизни, обещает стать послушным пациентом, верующим. Стадия депрессии: диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощание с миром. Стадия «примирения»: переоценка физических и материальных истин ради истин духовных, принятие ответственности за свою жизнь и смерть. К частным относятся: тревога, страх, ипохондрия, параноидные реакции, иллюзорно-галлюцинаторные переживания, астения, апатия, деперсонализация. 3. Динамика и типы взаимоотношений в семьях терминальных больных Родственники терминальных больных переживают почти такие же психологические реакции в ответ на стресс приближающейся смерти, как и сами больные. Их сила, качество, взаимоперекрещиваемость с реакциями больных часто определяют характер семейного климата. Среди различных типов семейных взаимоотношений можно выделить как позитивные, так и негативные, однако все они представляют собой как бы поиск адекватности, и приближение смерти стимулирует этот процесс. А.В. Гнездилов выделил преимущественный тип взаимоотношений при доминирующем положении родственника, связав его с особенностями характера больного. Так тип «шизоидно» акцентуированных родственников (замкнутых, преимущественно интеллектуальных, интровертированных) создавал модель нейтральных взаимоотношений. Тип «циклоидных» родственников (душевных, открытых, экстравертированных) создавал модель партнерских взаимоотношений с больным. Эпилептоидно-акцептуированные типы (со стремлением к лидерству, волевые, взрывчатые и т. д.) чаще создавали модель «отвержения». Тревожно-мнительные, или психастеники, наиболее часто навязывали больным модель гиперопеки. «Истероидый тип» (люди с преобладанием демонстративности, инфантилизма, игры) не показывал четкой модели, отличался лабильностью, в целом их реакции были ближе всего к модели «отверженности». Динамика. В первый период столкновения с диагнозом рака или плохим прогнозом чаще всего наблюдали модель «гиперопеки», сверхзаботы с одновременным навязыванием больному лжи о диагнозе и ожидаемыми перспективами. Второй период. «Выложив все силы», но не дождавшись так называемого благополучного, по представлению родственников, «конца» — умереть в неведении, легко и быстро — взаимоотношения переходили в модель «отвержения» больного. Домашняя ситуация, требующая постоянного напряжения сил и труда, вызывала желание от нее «сбежать». Третий период. На смену являлась модель «нейтральных» взаимоотношений. Разум и долг заставляли родственника осуществлять уход за больным, хотя его чувства, истощенные невыносимым напряжением, тратой сил душевных и физических, а также испытанием раздражительностью больного, как бы пребывали в апатии, в стороне от больного. Четвертый период. Тесный контакт с больным во время ухода за ним обнаруживает у родных резервы сил — и появлялась модель «партнерства», с возвращением всех эмоциональных переживаний. Пятый период. Наконец, хоть и редко, мы бывали свидетелями еще одной модели — жертвенной любви, способной к полной самоотверженности, идентификации с больным. К сожалению, судьбы этих людей складывались так же трагично: они вскоре заболевали и нередко умирали от тех или иных причин, в том числе и от онкозаболеваний. У некоторых родственников после смерти близких наблюдался буквально всплеск духовных и физических сил. Прожив в глубоком горе с умирающим какой-то отрезок времени, они словно возрождались после его смерти. Объяснением этой, казалось бы «неприличной», реакции служит более чем приличествующая любящему человеку взаимосвязь. Отрешившись на время с уходящим из жизни любимым человеком от всех земных тревог и радостей, отдавая ему, пока живому, необходимые силы, — душой проживая вместе с ним уход из жизни, они, пережившие смерть, и в самом деле рождаются заново. И начать «жить заново» без угрызений совести помогает в данном случае не что иное, как чувство исполненного долга по отношению к умершему. Участие и забота об уходящем, пока он жив, — впоследствии очень важный психологический фактор, снимающий с близкого родственника больного чувство вины, возникающее рано или поздно почти у всех родных. 5.Особенности работы психолога с терминальным больным и его семьей Наиболее разработанной на сегодняшний день является модель работы хосписной службы, в структуру которой входит психолог. В настоящее время в США, России работа строится по образцу моделей, используемых в Англии, где организуются хосписы для специального ухода за смертельно больными людьми. В хосписе обеспечивается обстановка, сходная с домашней, где предоставляется медицинское обслуживание и психологическое консультирование больным и членам их семей. Программа хосписа ориентирована на эмоции больного, его желания и установки по отношению к смерти. Такие программы обеспечивают также ценную эмоциональную поддержку семьям, в т. ч. и после смерти пациента, способствующую выражению и пониманию сложных эмоций, связанных с процессом смерти и умирания. Родственники за период болезни близкого человека проходят все те же стадии горевания, что и больной, — начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диагнозе и прогнозе, до принятия своего положения и смирения с судьбой. Статистика: в первые год-два после потери близких заболеваемость и смертность их родственников возрастает, по одним источникам, на 40%, по другим — в два-три раза. Осуществление психологического воздействия на родственников больного естественным образом опирается на три временных параметра: 1) встреча на дому, когда персонал хосписа (врачи, медсестры и психолог) приходит к больному; 2) встреча в хосписе и 3) встреча на дому или в хосписе после смерти больного. 1)Первая встреча на дому с родственниками будущего пациента — одна из наиболее важных в процессе установления с ними необходимого контакта. Первый контакт на дому помогает родственникам адаптироваться в непривычной ситуации, а больным — в стенах хосписа: неформальная, «домашняя» встреча позволяет им здесь воспринимать персонал «как знакомых»; остальное тоже воспринимается менее формально и напряженно. 2)Поддержка родственников в хосписе. Родственникам предоставляется возможность в любое время дня и ночи находиться рядом со своим близким. Забота о состоянии родственников, участливое отношение к их переживаниям крайне значимо и для них необходимо. На этом этапе психолог может работать с темой завещания, чувством вины. В период умирания больного по отношению к его близким непременно должна быть применена тактика, основанная на понимании того, что родственников умирающего необходимо чем-то занять. 3)Ситуация смерти больного. Здесь от персонала требуется особая тактичность, ведь порой, когда родственники «держат» больного, не давая ему умереть спокойно, персоналу приходится просить их оставить пациента, чтобы он мог уйти без лишних душевных травм. Существует представление о том, что именно близкие должны увидеть последний взгляд или услышать последние слова умирающего. И когда этого не происходит, у родственников нередко возникает негативная реакция. Лишь позднее приходит понимание необходимости избранной персоналом тактики. В связи с этим очень важны способность и умение сотрудника хосписа не быть «чужим» в присутствии чужого горя, ведь именно от них услышат близкие больного последнее «прости» родного человека. Сопережить с родственниками их утрату, поддержать морально, направив при этом их действия в текущее русло забот, связанных с похоронами, — необходимое звено хосписной службы. На этой стадии: Во-первых, нужно купировать чувство вины, часто возникающее у них. Нужно не раз и не два подчеркнуть в беседе, что родственник сделал все возможное для пациента, что нахождение в хосписе было необходимым и облегчило страдания перехода. Во-вторых, надо подчеркнуть непреходящую значимость умершего пациента и для персонала хосписа. В-третьих, нужно дать родственнику ощутить неформальность контакта, чтобы он понял, что в лице работников хосписами имеет сочувствующих и сопереживающих ему друзей, которые и в дальнейшем готовы встречаться и разделять с ним (с ними память об умершем). Формы работы: индивидуальная и групповая (включая группы поддержки). Группы поддержки формируются из добровольцев службы хосписа, и они работают с родственниками больного в течение года — полутора лет. Они встречаются первое время — раз в месяц, позднее — реже. Психолог в работе с терминальным больным и его семьей: высокий уровень компетентности в области умирания, отзывчивость на чужую боль, духовность, милосердие, способность принять психологическое участие в акте смерти. 6. Танатология и танатотерапия. Танатология (thanatology) – область психологии, предметом которой является идея смерти и умирания. Танатотерапия – направление практики, целью которого является облегчение страдания умирающих и тяжелобольных, обеспечение качества жизни и смерти. Проблемные области: несогласованность данных, имеющихся в литературе о смерти, обусловлена использованием различных популяций, возрастов, измерительных инструментов и недостаточным осознанием сложного и многогранного характера аттитюдов к смерти. В настоящее время эта область серьезно нуждается в лонгитюдных исследованиях, кросс-валидизации и анализе надежности используемых процедур, более тонком отражении многоуровневых аспектов, расширенной проверке функциональных и поведенческих коррелятов аттитюдов к смерти, большем вниманием к социокультурному контексту и преобразованию основных предположений о связанных со смертью мыслей, переживаний и стилей совладания в операциональные эмпирические процедуры. 7. Хосписы: история и основные принципы работы. Паллиативная помощь. Латинское слово «hospes» первоначально означало «чужестранец», «гость». В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом». Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в 19 веке. В 1842 году Jeanne Garnier открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». В 1879 году ирландские Сестры Милосердия основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Cicely Saunders, основательница современного хосписного движения. Cicely Saunders пришла к убеждению, что необходимо создавать хосписы нового типа, обеспечивающие пациентам свободу, позволяющую найти собственный путь к смыслу бытия. В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок.
В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. В 1994 году в Беларуси создается Белорусский детский хоспис, являющийся первым детским хосписом не только в Республике Беларусь, но и среди всех стран бывшего Советского Союза. Концепция ухода за умирающими больными (Mount). «Хоспис» употребляется для обозначения системы ухода за умирающими больными и оказания медико-социальной и психологической помощи им и их родственникам. Паллиативная помощь – это активная общая помощь больному в той стадии заболевания (терминальной), когда лечение оказывается неэффективным. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Формы и методы системы паллиативной помощи используются в хосписах. Паллиативное лечение: поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривая смерть как естественный процесс; не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление; предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти; предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины. Лекция 6.3 Психологическое сопровождение перинатальных потерь План: 1.Понятие о перинатальной потере. 2.Особенности переживания перинатальных потерь членами семьи. 3. Последствия перинатальных потерь. 4.Психологическое сопровождение перинатальных потерь Ключевые понятия: перинатальная потеря, символическая утрата Литература: Кочюнас, Р. Основы психологического консультирования / Р.Кочюнас. −М, 1999. Малыгина, Г.Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты / Г.Б.Малыгина – Екатеринбург, 2002. Костерина, Е.М. Психологическое сопровождение перинатальных потерь / Е.М. Костерина // Ж-л Перинатальная психология и психология родительства.− Москва.− №2. − 2004. 1.Понятие о перинатальной потере. Особенности переживания перинатальных потерь членами семьи. В стандарты медицинской помощи зарубежной практики сопровождения беременности, родов, осуществления интенсивной реанимации и терапии новорожденных уже более 20 лет включены разные формы поддержки семей, переживающих перинатальную потерю. Считается, что такое сопровождение актуально для фасилитации нормального переживания горя. Потеря ребенка дает вероятность повышенного риска осложненного (патологического) переживания горя. В ряде исследований отмечается, что переживание горя после потери ребенка, то есть родительское горе особенно интенсивно, сложно и длительно. Перинатальная потеря (медицинское понимание) – гибель плода, на различных стадиях беременности, во время родов или смерть новорожденного вскоре после родов. Перинатальная потеря оказывает эффект не только на эмоциональное состояние, но и на качество жизни, психологическое состояние, последующие беременности, воспитание детей, на отношения с ближайшим социальным окружением. Потеря беременности и гибель новорожденного − это специфическая форма утраты. Происходит целый комплекс физических и символических утрат: утрата значимого другого (объекта привязанности); утрата роли родителя; утрата будущего, надежды и мечты; утрата стадии жизненного цикла; утрата части себя; утрата образа себя беременной, чувства единения с плодом, утрата особого отношения и внимания к себе; утрата самоуважения. Специфичность перинатальных потерь: 1) эмоциональная связь с плодом возникает до рождения ребенка: родители формируют свои надежды и мечты о себе как о родителях, о своем ребенке. Потерянные образы относятся к вторичным утратам и в процессе горевания должны быть оплаканы. 2) Смерть нарушает базовую родительскую функцию и противоречит законом природы. Для большинства окружающих это потеря не является реальной и потому длительное переживание горюющих не признается. 3) Нет выраженного феномена отсутствия. 4) Снижение самоуважения у женщин на основе неспособности выносить ребенка. 5) Беспокойство о своей последующей репродуктивной компетентности. Ситуационные особенности, осложняющие процесс переживания потери: - отсутствие тела, которое нужно похоронить; неожиданность и неясность в постановке диагноза; отсутствие воспоминаний о проведенном вместе времени, о котором можно горевать. На первый план выходят символические утраты, переживание которых еще менее подкреплено траурными ритуалами. Траур − процесс, благодаря которому может быть структурирован и завершен цикл переживания горя (Р. Кочюнас); -антенатальная диагностика пороков развития «запускает» процесс переживания горя раньше, чем для родителей, которые узнают о наличии аномалий у своего ребенка после рождения; - чувство скорби дополняется чувством вины из-за ответственности за состояние ребенка. Если существует необходимость прерывания беременности по причине диагностики тяжелой патологии или генетических показаний, то с одной стороны, может присутствовать чувство облегчения, что рождение ребенка с тяжелой патологией может быть предотвращено, с другой, может возникнуть чувство вины из-за необходимости прерывания желанной беременности -разочарования в силе медицины и медицинской техники. Ребенок родился живым, но в силу причин его не удалось спасти или была необходимость отключить систему жизнеобеспечения, прекратить вмешательство; - смерть одного из плодов при многоплодной беременности. Родители, потерявшего одного из близнецов, могут иметь большие трудности, чем родители потерявшие одного ребенка: для них оказывается чрезмерно трудным – радоваться появлению малыша и скорбеть по умершему. 2. Особенности переживания перинатальных потерь членами семьи. Сразу после потери большинство женщин испытывают период интенсивного эмоционального состояния, характеризующийся чувством вины, тревоги, дисфорией. Способность женщины в первые недели справиться с ситуацией – хороший показатель как она будет переживать потерю дальше. Риск длительного и интенсивного переживания горя усугубляется, если: женщина сильно желала своей беременности, долго не могла забеременеть; подвергалась искусственному прерыванию беременности; переносила выкидыши раньше, прерывание беременности на большом сроке; не имела достаточной социальной поддержки; демонстрировала случаи недостаточной способности преодоления трудной ситуации. Особенности переживания мужчинами перинатальных потерь: склонность подавлять депрессивные настроения большей активностью, рационализацией; глубина и длительность переживания коррелирует со сроком беременности жены; социальное признание отцовского горя, вызванного утратой беременности у жены или новорожденного ниже, чем в отношении матери. Мужчине культурологически приписывается быть более эмоционально сдержанным, активным и оказывать поддержку жене. Он поставлен в ситуацию наблюдателя, лишенного права включенности. Женщина склонна в итоге обвинять мужа в нечувствительности. Родители редко оказываются в одной и той же фазе цикла горевания (12% пар после перинатальной потери расстаются). Особенности переживания детьми потери. Если речь идет о семье, где уже есть ребенок, то нужно учитывать, что он может попасть в группу риска по неадекватному (патологическому) переживанию утраты. Это зависит от: возраста ребенка; качества сформированности привязанности; степени выраженности дезадаптивности матери и отца; качества поддержки со стороны других членов семьи. Прародители (бабушки и дедушки) тоже переживают смерть своих внуков и испытывают боль за своих детей. Это горе должно быть признано как реальность. 3. Последствия перинатальных потерь: фактор риска в аспекте психического здоровья матери и воспитания рожденных детей; наличие хронической тревожности и стресса, что может привести к преждевременным родам и/или рождению маловесного ребенка; некоторые женщины (небольшой %) принимают решения не иметь больше детей; возникает опасность нарушения формирования адекватной привязанности или /и нарушения стиля воспитания. 4. Психологическое сопровождение перинатальных потерь. В медицинской практике западных стан основная роль в сопровождении эмоциональной реакции отводится среднему медицинскому персоналу. Роль медсестры в лечебном процессе активна и значительна, предполагает высокий уровень подготовки. Психолог и психотерапевт рассматриваются как специалисты, сопровождающие процесс горевания и корректирующие патологические реакции на ситуацию. В медицинский протокол включены специфические действия и мероприятия по сопровождению и поддержке пациентки и ее семьи (если это не противоречит религиозным принципам или вызывает сильное отвержение): 1)По возможности не рекомендуют сильное обезболивание или наркоз в случае «ведения родов мертвым плодом». Женщина на чувственном уровне должна пройти процесс родов. 2)На роды приглашаются родственники по желанию пациентки. 3)Плод сохраняется до вскрытия или гистологического исследования, что родители и родные смогли увидеть, потрогать, оплакать и попрощаться. 4)Уделяют внимание сбору памятных предметов, которые напоминают о реальном существовании ребенка, что может способствовать формированию светлых воспоминаний о нем. Консультант: предоставляет родителям информацию о переживании утраты, направляет к соответствующим специалистам; сопровождает после выписки; посещает похороны; навещает семью; делает звонки и дает рекомендации по взаимодействию внутри семейной системы. Активно работают группы поддержки, куда направляется семья: встречи проводятся 1-2 раза в месяц. Большое внимание уделяется психологическому просвещению: наличие раздаточного материала – буклетов, брошюр, памяток. Члены семьи поощряются к различным видам творческой деятельности – поэзия, живопись и др. Осуществляются различные ритуалы: посадка дерева, написание прощального письма. Есть координатор, который осуществляет психологическую поддержку персонала клиники. В США существует ежегодный марш памяти умерших младенцев, в котором принимают участи родители, члены семьи, друзья, медперсонал. |
