Введение в биоэтику. М., 1998 Глава x смерть и умирание. Эвтаназия
 Скачать 172.5 Kb.
|
|
5. Жизпеподдерживающее лечение и отказ от него Под влиянием научно-технического прогресса в сфере биомедицины приходится переосмысливать не только определение и критерий смерти. Немало проблем порождается и силу того, что во многих случаях современные средства и процедуры позволяют существенно продлевать жизнь человека. Далеко не всегда, однако, эта продлевающаяся жизнь бывает действительно полноценной для того, кто ее проживает - порой она представляет собой не что иное, как весьма длительный, занимающий порой целые годы, процесс умирания. Но если в далеком прошлом с обнаружением "знаков смерти" врач мог считать свою миссию законченной, то сегодня - о чем мы уже говорили - процесс умирания, как правило, происходит при непосредственном участии и под контролем медицинского персонала. Довольно часто борьба за продление жизни пациента требует от врачей сверхусилий, и тогда встает проблема, о которой уже говорилось в начале главы: до каких пор им следует вести борьбу, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен? Как и многие другие проблемы биоэтики, на сегодня она не имеет единственного и очевидного решения. Один из подходов к се решению опирается на различение ординарных и экстраординарных (иногда их называют еще "героическими") методов лечения. Согласно этому подходу, предполагается, что если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Подобное различение впервые было выработано католическими богословами еще до появления современных средств реанимации в связи с другой проблемой -проблемой того, как оценить отказ пациента от хирургического вмешательства, которое необходимо для спасения его жизни. Отказ от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех - самоубийство, тогда как отказавшийся от экстраординарных методов не считался самоубийцей. В 1957 г. в уже упоминавшемся обращении к врачам папы Пия XII это же различение было использовано и для обоснования возможности прекращения жизнеподдерживающего лечения (например, искусственной вентиляции легких или кардиостимуляции). В обращении отмечалась допустимость прекращения требующего экстраординарных усилий лечения, если ясно, что больной безнадежен. Казалось бы, это противоречит христианскому представлению о том, что жизнь человека есть дар божий - Бог дал, Бог и взял, - которым не имеют права распоряжаться ни сам человек, ни кто-либо другой из людей. Однако вышеприведенное допущение в данном случае не исключает тот смысл, что те, кто предпринимают экстраординарные, героические усилия по продлению жизни, как раз и нарушают волю Божью. В 1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации принял заявление, в котором, запретив "убийство из сострадания", или "намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим" (об этом см. ниже), в то же время счел морально оправданным прекращение лечения в случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить использование ''экстраординарных средств продления жизни тела, когда существуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка". Различение "ординарного" и "экстраординарного", однако, вовсе не является самоочевидным. Под "ординарным" иногда понимается обычное, привычное лечение; под экстраординарным же, соответственно, - необычное, отходящее от принятой практики. Речь при этом может идти о том, что принято или, напротив, не принято среди врачей. Так, применение в качестве жизнеподдерживаюшсго средства аппарата ИВЛ, некоторое время назад бывшее экстраординарным методом, сейчас можно считать ординарным. В других случаях ординарное истолковывается как простое, а экстраординарное - как сложное, либо, соответственно, как естественное или искусственное, неинвазивное или инвазивное, недорогое или дорогое. Все эти различения, однако, подвергаются критике как неточные и затемняющие техническими вопросами моральную по своей сути дилемму. Некоторые специалисты предлагают в связи с этим понимать ординарное как морально обязательное, необходимое для применения, а экстраординарное - как то, что может делаться или не делаться в зависимости от выбора либо связано с неоправданно высоким риском. Так, обязательность может быть определена профессиональным медицинским стандартом, но в некоторых конкретных случаях он не может применяться автоматически. Или, например, лечение воспаления легких антибиотиками - вполне ординарная процедура; однако, если пациент неизлечимо болен раком и притом его смерть близка, то использование или неиспользование данного метода будет зависеть от морального выбора, то есть явится экстраординарным решением. Необходимо особо подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Аналогичная норма, позволяющая пациенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдержива-ющего, содержится в законодательстве многих стран,включая российске законодательство. В статье 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" указывается, что "гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения"; при этом гражданину или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия отказа, а сам отказ должен быть документально оформлен. И если учесть, что, согласно тому же закону, пациент имеет право получать информацию даже в случае неблагоприятного прогноза его заболевания, нетрудно сделать вывод о том, что пациент вправе выбирать, - соглашаться ли ему на жизнеподдерживающее лечение либо отказаться от него. 6. Воззрения на эвтаназию: от древности до наших дней Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения вплотную подводит нас к, пожалуй, наиболее острой и противоречивой проблеме биоэтики - к проблеме эвтаназии. "Эвтаназия" (иногда в отечественной литературе встречаются и другие написания - эйтаназия, эутаназия, эфтаназия, но мы будем пользоваться тем написанием, которое принято в нормативном документе - "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан") - слово греческого происхождения: "ей" обозначает - благой, хороший, a "thanatos" смерть. Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть. Примерно это, как уже отмечалось, в наши дни стремится обеспечить хосписное движение. В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в "Энциклопедии биоэтики" выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (это и есть изначальное бэконовское значение, в наше время неупотребляемое. Впрочем, еще в 1826 г. немецкий врач Карл Ф. Маркс использовал термин "эвтаназия", понимая под ней "науку... которая сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным"); 4) предоставление человеку возможности умереть (22). Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или (для кочевых племен) не забирать их с собой при смене места стоянки, что соответствует второму и (отчасти) четвертому значениям из приведенного перечня. Хорошо известен обычай древнегреческой Спарты, где слабых, болезненных мальчиков (а иногда и девочек) сбрасывали в пропасть. В целом это отнюдь не шло вразрез с общественными представлениями и в других древнегреческих полисах. Так, Платон в "Республике" писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой; не следует препятствовать смерти физически слабых, а скверные душой сами себя погубят. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет. Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (IV - III в. до н.э.) до римского философа Сенеки (1 в. до н.э. - I в. н.э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой - его моральный долг. Следует, впрочем, отметить, что Аристотель, а особенно пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело больных. Согласно уже цитировавшейся "Энциклопедии биоэтики", именно воззрения пифагорейцев нашли отражение в "Клятве" Гиппократа. Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, не исключая и вызванного страданиями. Страдания были переосмыслены как то, что человек должен принимать достойно, с мужеством. Перед лицом боли и смерти ранние христиане следовали завету Христа: "Не Моя воля, но Твоя да будет". Блаженный Августин (IV - V в. н.э.) вслед за Аристотелем дегероизировал и осудил самоубийство, даже перед лицом нестерпимой боли, как проявление трусости, отвратительной и презренной слабости. Очень резко против самоубийства, включая эвтаназию тяжелобольных, выступал Фома Аквинский (1225 - 1274). Он считал его противоречащим естественному закону, благополучию общества, христианской традиции, нарушающим суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью. Эта позиция бескомпромиссного отвержения самоубийства и эвтаназии никем не оспаривалась вплоть до времен Возрождения и даже Просвещения. На первых порах ее придерживается и протестантское мировоззрение, хотя обосновывается она несколько иначе: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а следовательно, только Бог и может судить самоубийцу. Позднее в протестантизме высказывается мысль о том, что в некоторых случаях самоубийство является результатом психической неуравновновешенности. Еще дальше идет английский поэт Джон Донн (1572-1631), бывший прелатом англиканской церкви. Он пытается доказать, что иногда самоубийство не нарушает ни естественного закона, ни норм человеческого разума, ни Священного писания, ни власти Бога над человеческой жизнью. В этом контексте имеет смысл еще раз вернуться к рассуждениям Ф. Бэкона. Обсуждая этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным, он отмечал: а) у врачей многие болезни считаются неизлечимыми; б) исходя-из этого, врачи несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью, немалая часть из них выздоравливает независимо от врачей; в) "само утверждение, что эти болезни являются неизлечимыми, как бы санкционирует и безразличие, и халатность, спасая невежество от позора"; г) необходимо специальное направление медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным ("Если бы они (врачи) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание... Эта дисциплина должна получить развитие"; "Я абсолютно не сомневаюсь в необходимости создать какую-то книгу о лечении болезней, считающихся неизлечимыми, для того, чтобы она побудила и призвала выдающихся и благородных врачей отдать свои силы этому труду, насколько это допускает природа"); д) профессиональным долгом врачей в отношении таких больных является эвтаназия, понимаемая как облегчение мук умирания. ("И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтанасия... уже сама по себе является немалым счастьем".) Один из самых известных врачей первой трети XI.X в. и редактор наиболее авторитетного медицинского журнала Германии того времени - X. Гуфеланд (1762 - 1836 г.) - осуждал врачей, относящихся с презрением к умирающим больным и призывал не покидать последних до самой смерти, чтобы, по крайней мере, облегчать их страдания. После кончины другого знаменитого немецкого врача, И. Рейля (1759-1813 г.), были опубликованы его работы об эвтаназии, где автор настаивал, что долгом врача является облегчение смерти каждого умирающего больного. В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой. Вплоть до конца прошлого столетия, впрочем, подобные суждения не привлекали широкого общественного интереса. Лишь около ста лет назад, в условиях падения религиозности и распространения эволюционизма, получают распространение представления о добровольной эвтаназии, о праве автономной личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращает жизнь в страдание и лишает какой бы то ни было пользы для других. В это время в Англии и США начинает дискутироваться вопрос о том, чтобы безнадежно и болезненно страдающий пациент мог обратиться к врачу с просьбой ускорить смерть. Роль врача при этом определялась, во-первых, необходимостью точно диагностировать неизлечимость болезни и, во-вторых, тем, что у него должны быть под рукой хлороформ и морфин, позволяющие прекратить и боль, и саму жизнь. В конце XIX - начале XX века дебаты о допустимости эвтаназии разгораются 1} России. В это время возникают "тайные общества", которые, по договоренности с родственниками с помощью медикаментозных средств ускоряли смерть безнадежных больных. Выдающийся русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию допустимой при наличии следующих условий: "сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления прокуратуры". Примечательно, что в тех странах, где активная эвтаназия сегодня узаконена, она разрешается при соблюдении именно этих условий. В 1922 г. Уголовным Кодексом было узаконено умерщвление больного из сострадания, однако вскоре эта правовая норма была ликвидирована. В первой половине нашего столетия нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и в массовых масштабах. Проводилась государственная политика насильственной эвтаназии, направленная против тех, кто был экономическим "бременем для общества". Не без влияния ученых и врачей, широко пропагандировавших идеи "расовой гигиены" (в частности, правовед К. Биндинги профессор психиатрии А. Хохе в 20-е годы выдвинули идею о "жизнях, которые не стоят того, чтобы их жить" и о том, что эти жизни подлежат прекращению), Гитлер в 1939 г., незадолго до вторжения в Польшу, издал указ о регистрации детей, страдающих монголоидностыо, гидроцефалией, параличом и уродствами; 5 тыс. из них были подвергнуты эвтаназии, получив сверхдозу фенобарбитала. В последующие месяцы по другому преступному указу были подвергнуты эвтаназии в газовых камерах десятки тысяч подростков и взрослых с умственными расстройствами. После того как фашизм был повержен, Всемирная Медицинская Ассоциация осудила проводившиеся нацистами эксперименты, включая умерщвление неполноценных и больных детей и взрослых. Общественное мнение во всем мире стало резко отвергать эвтаназию. Однако прошло пятнадцать-двадцать лет, и ситуация начала меняться. Развитие новых медицинских технологий, прежде всего - жизнеподдерживающего лечении, наряду с утверждением в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор, а также появление общественных движений, отстаивающих "право на достойную смерть", привело к тому, что проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания. Теперь, однако, этот термин понимается главным образом в первом из перечисленных выше значений: как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких. Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип уважения автономии личности и принцип "не навреди". Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом (либо его близкими) добровольно и осознанно. Вопросы, встающие в этой связи, таковы: насколько далеко может простираться автономия пациента и насколько осознанным можно считать выбор, который делает человек в таком тяжелом состоянии. Принцип "не навреди" привлекается постольку, поскольку выбор "за" или "против" эвтаназии оценивается с точки зрения минимизации вреда для пациента. При этом вопрос заключается в том, что представляет меньшее зло, меньший вред для пациента: либо продление жизни, но такой, которая сопровождается непрерывными мучительными болями, а близкий конец, которой все равно предопределен, либо скорая смерть - шаг, после которого уже нельзя будет вернуться назад. Возникающая при этом коллизия связана с тем, как понимать действительное благо пациента. Состоит ли оно в максимальном продлении жизни больного, который испытывает тяжелые страдания и к тому же знает, что он обречен или, может быть, благо пациента наилучшим образом обеспечивается тогда, когда соблюдается его воля, его право самому распорядиться своим самым ценным достоянием - собственной жизнью? 7. Моральный смысл различных форм |