|
|
малярия. Малярия Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе
Малярия Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе; • лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни; • лихорадка неясного генеза; • спленомегалия неясного генеза; • анемия неясного генеза; • лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза; • острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август). КЛАССИФИКАЦИЯ I. По этиологии: • Малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия); • Малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия); • Малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия); • Малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия); • Малярия- микст (смешанная, с указанием возбудителей). II. По эпидемиологии: • завозной – случай заражения за пределами данной территории (страны); • вторичный от завозного – случай, источником которого послужил завозной случай; • местный – случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи; • рецидивный – случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне. • трансмиссивная (через укус комара); • прививная (шизонтная) (через кровь). IV. По клиническим проявлениям: • трехдневная (vivax – малярия, ovale – малярия и тропическая малярия); • четырехдневная: (malariae – малярия). V. По выраженности клинических проявлении: • клинически выраженная (типичная); • бессимптомное паразитоносительство (формируется после перенесенной малярии в зонах гиперэндемичности). VI. По тяжести: • легкая; • среднетяжелая; • тяжелая; • крайне тяжелая. - церебральная форма (малярийная кома); - инфекционно-токсический шок (малярийный алгид); - гемоглобинурийная лихорадка; - ОПН - нефротический синдром - разрыв селезенки - ДВС-синдром VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам: • резистентная • не резистентная IX. По течению: • первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции); • повторная; рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние - до 2 мес. и поздние – после 2 мес.) X. По сочетанности с другими заболеваниями: • малярия + соматическое заболевание; • малярия + инфекционное и/или паразитарное заболевание. Диагностические критерии Жалобы: • характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение; • интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул; • в периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным. Анамнез: • острое начало; • течение заболевания: в начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39С); в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии; • приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов); • указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив); • нарушение схемы лечения малярии (рецидив). Клиника малярии • более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение); • кратковременные тонические судороги; • жидкий стул без патологических примесей; • умеренная боль в животе, без определенной локализации; • быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов); • лейкоцитоз в пределах 10,0–15,5х109 г/л; • низкий и умеренный уровень паразитемии; • развитие отека мозга (менингеальный синдром, судороги, частая рвота на фоне гипертермии без изменений в ликворе) может развиться при умеренной паразитемии; • трудности дифференциальной диагностики; • трудности лабораторной диагностики из за низкого уровня паразитемии. • пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2); • переливание крови; • пересадка органов (в эндемичных странах); • доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны; • использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска – потребители инъекционных наркотиков); • заражение плода во время родов вертикальным путем от больной матери; • «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы); • работники международных аэропортов и морских портов; • паразитоносители (иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по малярии стран). • в период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз; • в период лихорадки: гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония; • выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки. После двух-трех приступов обнаруживается: • бледность кожных покровов; • желтуха (субиктеричность); • увеличение селезенки; • увеличение печени; При тяжелом течении болезни: • аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные – при отеке легких; • жидкий стул; • олигурия (при развитии ОПН) • отеки, гипертония (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии); • галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме). • развиваются через 2 недели – до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов; • сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов. Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные): • развиваются через 2 и более месяцев; • сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии. • общий анализ крови; • общий анализ мочи; • микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин); • УЗИ органов брюшной полости.
Диагностика
• общий анализ крови; • общий анализ мочи; • микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови для обнаружения малярийного плазмодия и определения уровня паразитемии ; • биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин); • УЗИ органов брюшной полости. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • биохимический анализ крови (электролиты крови - калий, определение уровня РО2, РСО2); • коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови). • ИФА на маркеры вирусных гепатитов; • спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы); • измерение суточного диуреза; • рентгенография органов грудной клетки • ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы). Лабораторные исследования: ОАК: • снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз; • увеличение содержания ретикулоцитов; • тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии); • увеличение СОЭ; • снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания. ОАМ: • протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии); • цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии). + 1-10 паразитов в 100 полях зрения (5-50 паразитов в 1 мкл крови); ++ 10-100 паразитов в 100 полях зрения (50-500 паразитов в 1 мкл крови); +++ 1-10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови); ++++ более 10 паразитов в каждом поле зрения (более 5000 паразитов в 1 мкл крови); • повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов); прямого (при развитии токсического гепатита); • повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита); • повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН); • гипогликемия (интоксикация); • повышение калия; • снижение бикарбонатов плазмы < 15 ммоль\л (метаболический ацидоз); • гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л) Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии). Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии). Микроскопия толстой капли и тонкого мазка: определение вида возбудителя, их возрастных стадий, уровня паразитемии. Инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии); Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии); ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения: • купирование острых клинических проявлений; • предупреждение заражения комаров. Тактика лечения Немедикаментозное лечение: Режим: • полупостельный (малярия без осложнений); • постельный (при развитии осложнений). Диета (легкоусвояемая); • диета №5 • диета №7 (при развитии нефротического синдрома). Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне Перечень основных лекарственных средств: • Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine, CQ) (форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания) • Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate,PQ) (форма выпуска: таблетки по 3 мг и 9 мг) • Хинин* (дигидрохлорид) (форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 1 мл 50% раствора). • Клиндамицин (форма выпуска: желатиновые капсулы по 75 мг -для детей, 300 мг и 150 мг – для взрослых) • Доксициклин (форма выпуска: капсулы по 100 мг) • Мефлохин* (форма выпуска: таблетки по 250 мг основания) • Артесунат* (AS) (форма выпуска: таблетка по 50 мг, 200 мг, ампулы для внутримышечных и внутривенных инъекции по 60 мг и растворитель: ампулы с 5% бикарбонатом соды) Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом Для взрослых: Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine-CQ) в курсовой дозе 25 мг основания/кг в течение 3 дней (15+5+5) per os: - 1-й день в 2 приема: 10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов; - 2-й день – 5 мг/кг однократно; - 3-й день - 5 мг/кг однократно. При сохранении лихорадки на 3-и сутки и высокой паразитемии курс лечения может был продолжен еще на 2 дня: - 4-й день - 5 мг/кг однократно; - 5-й день – 5 мг/кг однократно. Купирование острых клинических проявлений Для взрослых: Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней. Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты. В настоящее время ответ P.falciparum на действие противомалярийных препаратов оценивают по 4-бальной шкале по результатам 28-дневного теста in vivo: • S-ответ - полная податливость (чувствительность). • R-I ответ - ближние рецидивы бесполой паразитемии после временного освобождения крови от паразита. • R-II ответ - значительное снижение бесполой паразитемии без освобождения крови от паразита у менее чем 25% больных. • R-III ответ - отсутствие заметного снижения бесполой. |
|
|
Скачать 2.76 Mb.