КА-ОХгруднастінка. Малюнок 6 назва номер
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Чернецька Софія 2201б Топографічна анатомія грудної стінки
 Тести з документу 6.1.Тестові завдання 1.А 2.Б 3.В 4.Г 5.А 6.Б 7.В 8.А 9.А 10.А Топографія стравоходу. Стравохід (oesophagus) є продовженням глотки від рівня нижнього краю перстневидного хряща (VI шийний хребець). Стравохід переходить у шлунок на рівні XI грудного хребця. Стравохід являє собою сплюснутую в переднезаднемнапрямі трубку завдовжки 24-25 см. У стравоході розрізняють три відділи: 1. Шийний. 2. Грудний. 3. Черевний У шийному відділі і початку грудного одягла стравохід розташовується попереду хребта і позаду трахеї, потім проходить позаду лівого головного бронха і серця, які знаходяться декілька лівіше. Аорта у верхньому своєму відділі розташовується зліва від стравоходу, а в області діафрагми – позаду нього. Стравохід має звуження: - Анатомічні: 1. На початку стравоходу (рот стравоходу). 2. Бронхіальне - на рівні біфуркації трахеї. 3. Діафрагмальне - в стравохідного отвору діафрагми. - Фізіологічні: 4. Аортальне - в області перетину з аортою. 5. Кардіальне - при переході стравоходу в шлунок. Стінка стравоходу утворена трьома шарами: - внутрішній - слизова оболонка. Покрита багатошаровим плоским епітелієм і зібрана в поздовжні складки за рахунок підслизового шару. - середній - м'язова оболонка. Представлена більш вираженим зовнішнім подовжнім шаром і внутрішнім циркулярним шаром. У верхніх відділах стравоходу м'язи поперечно-смугасті, в нижніх відділах - гладкі. - зовнішній - пухка сполучна тканина Операції при доброякісних і злоякісних новоутвореннях молочної залози Розрізи при гнійних маститах. До останнього часу найбільш часто при раку молочної залози виробляли радикальну мастектомію по Холстеду - видалення ураженої молочної залози разом зі шкірою, підшкірною клітковиною, великої і малої грудними м'язами і їх фасції, підключичної, пахвовій і подлопаточной жирової клітковиною з лімфатичними вузлами. В даний час частіше застосовують модифіковану радикальну мастектомію по Пейті-Дайсон. При цій операції, на відміну від попередньої, зберігають великий грудний м'яз або обидві грудні м'язи. У цьому випадку операція менш травматична, післяопераційна рана краще загоюється, функція верхньої кінцівки не страждає. Обидві операції дають хорошу 5- і 10-річну виживаність, але є калічать (по Пейті-Дайсон - в меншій мірі). Видалення молочної залози, особливо у молодих жінок, стає важкою психологічною травмою. У зв'язку з цим розроблено органозберігаючі операції, зокрема, радикальна резекція молочної залози. При цій операції видаляють тільки частину молочної залози разом з пухлиною. Шкіра з соском і приблизно 2/3 маси залози при цьому зберігаються, завдяки чому досягається хороший косметичний результат. Якщо не вдається зберегти достатню кількість маси залози, все частіше використовують методи одномоментної або відстроченої реконструкції молочної залози аутотканямі або ендопротезом. Етапи та техніка мастектомії по Пейті (видалення молочної залози при раку) а) Показання для мастектомії по Пейті: - Абсолютні показання: пухлини стадії Т4, велика по відношенню до розміру молочної залози пухлина. Обов'язково поєднання з пахвовій лімфаденектоміей. - Альтернативні операції: квадрантектомія при пухлинах меншого розміру або у пацієнтів в дуже поганому загальному стані. б) Передопераційна підготовка. Передопераційні дослідження: мамографія, рентгенографія органів грудної клітини, ультразвукове дослідження (пахвова западина, органи черевної порожнини), сканування кісток. в) Специфічні ризики, інформовану згоду пацієнта. Лімфодема руки (в 10% випадків). г) Знеболювання. Загальне знеболювання (інтубація). д) Положення пацієнта. Лежачи на спині, рука відведена, пахвова западина доступна. е) Оперативний доступ при видаленні молочної залози по Пейті. Горизонтальне еліптичне висічення молочної залози з переходом на пахвову ділянку. ж) Етапи мастектомії по Пейті: - Положення пацієнта - Розріз - Каудальна диссекція молочної залози - Краніальна диссекція молочної залози - Розширення обсягу операції - Диссекція в області пахвовій вени - Резекція малого грудного м'яза - Закриття рани з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми: - Довгий грудної нерв йде по бічній грудної стінці (передній зубчастий м'яз), грудоспинний нерв лежить дорзальний його (найширший м'яз спини). - Уникайте кругової лімфодіссекціі навколо пахвової вени (краніальним краєм пахвовій диссекції є міжреберно-плечовий нерв). - Після операції накладіть еластичний бандаж. - «нефіксований» макропрепарат необхідно негайно відіслати в патологоанатомічне відділення для визначення рецепторів до естрогенів і прогестерону, а також для гістологічного дослідження пухлини. і) Заходи при специфічних ускладненнях: Відсутні. Етапи мастектомії по Пейті 1. Положення пацієнта. Пацієнт розташовується на операційному столі з відведеною рукою, пахвова западина виголена. Плече на стороні операції можна злегка підняти за допомогою підкладеної під спину плоскою подушки. 2. Розріз. Розріз проводиться поперечно і включає рубець від попередньої біопсії. Для втручання на пахвовій западині розріз можна продовжити латерально. 3. Каудальна диссекція молочної залози. Розріз поглиблюється до фасції великого грудного м'яза. Фасція відділяється від м'язи і звільняється в краніальному напрямку. Вентральні артерії і міжреберні судини коагулюють або перев'язуються з прошиванням. Диссекція тканини молочної залози разом з фасцією великого грудного м'яза триває в пахву. Диссекція виконується скальпелем. 4. Краніальна диссекція молочної залози. Диссекція з краніальної частини розрізу здійснюється таким же чином, з гарантованим відділенням фасції великого грудного м'яза до пахвовій западини. 5. Розширення обсягу операції. Діссекцію слід продовжити по жирової подушці пахвовій западини уздовж лімфатичних колектрів в саму западину. Найбільш краніальної точкою є вершина пахвовій западини. При поглибленні в пахву великий грудний м'яз відводиться медіально, щоб оголити малу грудний м'яз. Видаляється фасція малого грудного м'яза і лімфовузли між грудними м'язами. Слід дотримуватися обережності, щоб не порушити іннервацію великого грудного м'яза. Для цього не слід виконувати широку міжм'язову діссекцію. Після досягнення пахвовій западини її вміст поступово відділяється від передньої зубчастої м'язи. 6. Диссекція в області пахвовій вени. Тканини пахвовій западини разом з тканиною молочної залози перетинаються між зажимами Оверхольта в їх найбільш краніальної точці у пахвовій вени. Щоб уникнути пошкодження лімфатичних судин, діссекцію не слід продовжувати краніальніше вени. 7. Резекція малого грудного м'яза. Якщо пухлина розташована поблизу малої грудної м'язи, м'яз можна перетнути в місці її прикріплення і видалити. Для цього вона виділяється з-під великого грудного м'яза і відсікається за допомогою діатермії. Зазвичай не видаляється цей м'яз. 8. Закриття рани. Операцію завершують два активних дренажу, підшкірні і шкірні шви. У деяких ситуаціях можливе виконання одномоментної реконструктивної операції. Операції при гнійних маститах Мастит - гнійне захворювання молочної залози. За локалізацією мастити ділять на підшкірні інтрамаммарний ретромаммарний. Найбільш часто зустрічається інтрамаммарний форма маститу. Хірургічне лікування гнійних маститів полягає в розтині і дренуванні скупчень гною в молочній залозі. Завжди застосовують загальне знеболювання. Підшкірні гнійники розкривають лінійними розрізами, що не заходять на область навколососкового гуртка. Для розкриття інтрамаммарний гнійника застосовують радіальний розріз над місцем ущільнення і гіперемії шкіри. Такі розрізи запобігають тяжкі ушкодження радіально розташованих проток залози. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і капсули молочної залози розкривають гнійник. Видаливши гній, краї рани розводять гострозубими гачками і ретельно оглядають порожнину гнійника. Якщо при цьому виявляються некротизовані тканини, то їх видаляють. Порожнина гнійника промивають антисептичним розчином. Операцію закінчують ушиванням рани і обов'язковим дренуванням. Інтрамаммарні гнійники, розташовані в задніх відділах залози, можна розкрити і з дугоподібного розрізу Барденгейера, проведеного по нижній перехідній складці молочної залози. Після розрізу шкіри і підшкірної клітковини залозу піднімають і відшаровоють від фасції великого грудного м'яза. Гнійник розкривають з боку задньої поверхні капсули молочної залози радіальним розрізом. Такий доступ дає можливість так само добре дренувати гнійник, як і при доступі спереду, і в той же час незрівнянно краще з косметичної точки зору. Після введення трубчастих дренажів з бічних отворів молочну залозу укладають на місце. Краї шкірного розрізу можна зблизити швами. Таким же способом користуються для розтину ретромаммарних абсцесів, розташованих між залозою і фасцією великого грудного м'яза. Езофагопластика Тонкокишкова езофагопластика. Ця операція передбачае створення штучного стравоходу iз тонкокишкового трансплантата. Техніка. Є такі етапи тонкокишкової антеторакальної езофагопластики за методом Ру-Герцена-Юдіна: 1) накладення гастростоми через лівобічний параректальний доступ; 2) мобілізація петлі порожньої кишки на відстані 8-10 см від дванадцятипало-порожньокишкового вигину завдяки дугоподібному розрізу брижі на 1,5—2 см нижче від судинних дуг; 3) перерізання кишки, сполучення її ротового (орального) кінця з трансплантатом анастомозом "кінець у бік"; 4) формування підшкірного тунелю на передній грудній стінці та проведення крізь нього мобілізованої петлі, аж до кута нижньої щелепи; 5) накладення (через 6-15 днів) анастомозу між мобілізованою кишкою та стравоходом. Товстокишкова езофагопластика. Є чимало способів створення штучного стравоходу із сегмента товстої кишки. Переваги методу: такий трансплантат має достатню довжину, багате кровопостачання, прямолінійну форму. Для формування штучного стравоходу вирізають товстокишковий трансплантат завдовжки 40—60 см. Спосіб Шалімова. Трансплантат формують з висхідної, поперечної та низхідної ободових кишок. Важливо, щоб були достатньо виражені ліва ободовокишкова артерія, дуга Piолана й анастомоз між середньою та правою ободовокишковою артеріями. Техніка. Мобілізують клубово-сліпокишковий кут, висхідну, поперечну та частково низхідну ободові кишки. Товсту кишку пересікають на межі сліпої та висхідної ободових кишок. Низхідну ободову кишку пересікають безпосередньо під розвилкою стовбура лівої ободовокишкової артерії. Послідовно пересікають висхідну гілку клубово-ободовокишкової артерї, праву та середню ободовокишкові артерії та вени. Живлення трансплантата забезпечують завдяки лівій ободовокишковій артерії, при цьому однойменну вену та дугу Рiолана зберігають. Накладають анастомоз "кінець у кінець" між сліпою та низхідною ободовою кишками. Трансплантат протягують позаду шлунка та розміщують ізоперистальтично в загруднинному тунелі. Хвостовий (аборальний) кінець трансплантата сполучають із передньою стінкою тіла шлунка, ротовий- зі стравоходом (або глоткою) Г-подібним анастомозом або на зразок анастомозу "кінець у кінець". |