мастит. Мастит
Скачать 2.43 Mb.
|
маститМастит – воспаление паренхимы и интерстиции молочной железы. Различают лактационный мастит (80-85%), нелактационный мастит (10-15%) и мастит беременных (0,5-1%). Редкие формы заболевания молочной железы:галактофорит (воспаление молочных протоков); ареолит (воспаление околососкового кружка). КлассификацияПо фазам течения воспалительного процесса с учетом клинико-морфологических изменений в железе
Инфильтративный мастит; Абсцедирующий мастит; Флегманозный мастит; Гангренозный мастит. КлассификацияПо локализации гнойного очага
Интрамаммарный Галактофорит Ареолит Подкожный (?) Рис. 1 Локализация гнойников при мастите 1. субареолярный; 2. интрамаммарный; 3. ретромаммарный; 4. галактофорит (воспаление млечных протоков); 5. ареолит (воспаление желез околососк. кружка).Этиология и патогенез лактационного маститаОсновными возбудителями острых лактационных маститов остаются гноеродные кокки, в основном, золотистый стафилококк (в монокультуре) (79,4-96,6%) и в ассоциации с другой микрофлорой. Микрофлора, выделенная из гноя больных различными формами деструктивного лактационного мастита.
Через 3-5 дней после операции возрастает содержание грамотрицательных микроорганизмов (протей, эшерихий, клебсиелл), что связано с вторичным инфицированием ран госпитальными штаммами хирургических отделений. Это приводит к ухудшению состояния больных в связи с переходом в более тяжелую форму мастита. В связи с этим послеродовой мастит следует рассматривать как процесс дважды связанный с госпитальной инфекцией: акушерских стационаров (золотистый стафилококк) и хирургических (штаммы грамотрицательных микроорганизмов). Входные ворота инфекции: трещины сосков, интраканаликулярно, гематогенный и лимфогенный путь из эндогенных источников. Возникновению мастита способствуют:Сопутствующие заболевания; Снижение иммунобиологической реактивности организма; Тяжело протекающие роды; Различные осложнения родов и послеродового периода (кровопотеря, инфекция родовых путей и т.д.); Острый застой молока. Особенности течения гнойного маститаСлабовыраженная способность железистой ткани к самоограничению, безудержное распространение воспаления в другие дольки железы, поражая 2 и более квадрантов. Воспалительный процесс молочной железы может ограничиваться воспалением млечных протоков (галактофорит). При переходе процесса на ткань железы могут последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного воспаления с выраженными деструктивными изменениями. Фаза серозного воспаленияТкань железы пропитывается серозной жидкостью, скопление лейкоцитов вокруг сосудов. Диагноз лактационного мастита не труден, заболевание начинается остро. На фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, при пальпации болезненна, очаговых изменений нет. Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-390С), озноб, слабость. Дифференциальная диагностика острого застоя молока (лактостаз) и серозного мастита.
Дифференциальная диагностика острого застоя молока (лактостаз) и серозного мастита.
Инфильтративная форма лактационного маститаПри неэффективном лечении серозная форма мастита быстро переходит (1-3 дня) в инфильтративную. Усиление общих и местных явлений: температура тела постоянно высокая или гектическая, нарастают признаки интоксикации. Инфильтрат при пальпации плотный, резко болезненный, кожа над ним отечная, красная. Длительность этой стадии – 5-10 дней. Если инфильтрат не рассасывается происходит его нагноение. Нередко процесс – переход из серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 3-5 дней. Для гнойного мастита характерны:Высокая t0C тела (380C и выше), озноб, слабость, резкая болезненность в пораженной железе, усиливающаяся при пальпации и сцеживании молока. Очертания и форма железы меняется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пастозна. Отмечается размягчение и флюктуация. Как правило, гнойный мастит сопровождается развитием подмышечного лимфаденита и лактостаза в соседних с гнойным очагом тканях. При флегманозном маститеМолочная железа резко увеличена в размерах, кожа ее отечная, блестящая, гиперемирована с синюшным оттенком. Общее состояние больного тяжелое, t-тела 40-410C, потрясающий озноб, выраженные симптомы интоксикации. В редком случаях при гнойном мастите вследствие воспаления и тромбирования сосудов наступает некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита. Состояние больного крайне тяжелое, постоянная лихорадка до 400С и выше, пульс 110-120 в минуту, слабого наполнения. Молочная железа увеличена, отечная, болезненная, пастозная. Кожа бледно-зеленого или сине-богрового цвета, местами покрыта пузырями, имеются зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует. Для уточнения стадии воспалительного процесса и наличия абсцедирования выполняют УЗИ (гипоэхогенные зоны), пункцию железы толстой иглой. ЛечениеПри остром застое молока:
Опорожняют железу (кормление грудью, молокоотсос, сцеживание); Ограничивают прием жидкости; Назначают окситоцин и но-шпу. ЛечениеПри остром лактационном мастите: При серозном и инфильтративном мастите:
Сцеживание молока, кормление грудью (при серозном мастите); Физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, УВЧ); Антибиотики: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды (чувст. 93-97%) и цефалоспорины II-III поколения (чувст. 83-91%), (это лечение маститов, обусловленных госпитальной инфекцией акушерских стационаров, преимущественно госпитальных штаммов золотистого стафилококка). После операций в хирургических стационарах происходит контаминация ран с госпитальными штаммами грамотрицательных микроорганизмов (чаще всего протеем, клебсиеллой, кишечной палочкой, палочкой сине-зеленого гноя и др.). Следует сразу же проводить комбинированную антибиотикотерапию с использованием полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов. Через неделю п/о, больше чем у ½ больных микрофлора ран становится малочувствительной к применяемым антибиотикам, назначаются другие препараты: цефалоспорины с метронидозолом. Дальнейшая коррекция введения антибиотиков контролируется бактериологическим исследованием гнойной раны. Пути введения антибиотиков – парентерально. Ряд авторов (В.И. Стручков и соавт., 1984; Н.А. Бубнова, 2001; В.Н. Гостищев, 2001) рекомендуют проводить ретромаммарную новокаиновую блокаду с антибиотиками и хемотрипсином (150-200 мл 0,25% раствор новокаина + антибиотик + хемотрипсин). Хорошие результаты получены при введении антибиотиков в лактирующую молочную железу через один из магистральных протоков железы путем его канюляции (ретроградно) (Ю.А. Спесивцев, 2003). Регуляция лактацииПрименяется парлодел (стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина). Назначаются: ½ (0,0025) табл. 2 раза в сутки в течение 2-3 дней, затем по 1 табл. 2 раза в день. Иммунотерапия больных с гнойным лактационным маститом.Традиционная специфическая им-мунотерапия больных с гнойной инфекцией стафилококковой этиологии заключается в пассивной иммунизации больных путем введения готовых донорских антител в виде гипериммунной антистафилококковой плазмы (ГИАСП), нормальных иммуноглобулинов и антистафилококкового γ-глобулина. Установлено, что использование антистафилококкового γ-глобулина и ГИАСП эффективно только при нарушениях в В-лимфоцитарном звене иммунитета. Не происходит улучшения функции Т-лимфоцитов и активности фагоцитирующих клеток. При низком уровне фагоцитоза введение ГИАСП мало эффективно. Кроме того, при нерадикально выполненной операции введение больших доз иммуноглобулинов может способствовать бурному прогрессированию деструкции. Другие недостатки: техническая сложность получения препарата, его дороговизна, побочные эффекты и осложнения (от 5 до 15%), эмперический подход к введению препарата и отсутствие должного контроля эффективности лечения. В настоящее время для коррекции иммунодефицита при гнойной инфекции, в том числе и при гнойном лактационном мастите широко применяется лейкоцитарная взвесь (полинуклеарные лейкоциты), полученная от доноров крови неиммунизированных и иммуни-зированных стафилококковым анатокси-ном. Лейкоцитарная взвесь переливается в объеме от 200 до 600 мл. одно-, двух- и трехкратно через 1-2 дня. «Клинико-иммунологическая диагностика и иммунотерапия гнойной хирургической инфекции». Методические рекомендации Ин-та хиругии им. А.В. Вишневского и НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. М., 1985г. Принципы хирургического лечения гнойных форм лактационного мастита.Основа хирургического лечения гнойного мастита – первичная радикальная хирургическая обработка гнойного очага (ХОГО). Основные требования:Выбор оптимальных сроков вмешательства и вид обезболивания; Определение объема и характера предстоящей операции; Применение рационального доступа в зависимости от объема, локализации, формы поражения; Объем первичной ХОГО; Основные требования:Определение характера дренирования раны и сроков наложения швов; Сроки вмешательства: в стадии «раннего абсцедирования», т.е. через 2-3 дня безуспешного консервативного лечения и прогрессирования воспаления; Выбор обезболивания – общее обезболивание, предпочтительнее – внутривенный наркоз или ингаляционный; Выбор доступа к очагу инфекции. Большинство хирургов при интрамаммарном мастите используют радиальный разрез по Ангереру, при ретромаммарном – овальный разрез под железой (по Барденгейеру), при субареолярном абсцессе – параареолярный. В последние годы при локализации гнойников в нижней половине железы или в ее боковых отделах (при субтотальных или тотальных поражениях) стали применять дугообразные разрезы в проекции нижнего полюса гнойника (разрез по Мостковому). При радикальной операции выполняют иссечение нежизнеспособных и инфильтрированных тканей в пределах здоровых тканей, до появления капиллярного кровотечения. По окончании операции гнойную рану обрабатывают пульсирующей струей, лучами лазера, низкочастотной ультразвуковой кавитацией и накладывают первичный шов в условиях постоянного аспирационного, проточного, аспирационно-проточного дренирования раны. Первичный шов обычно рекомендуют накладывать у больных с ограниченными формами заболевания после радикальной хирургической обработки очага гнойной деструкции в объеме секторальной резекции железы. При сомнении в жизнеспособности тканей раны первичный шов не накладывают. В подобной ситуации рекомендуется применять первично-отсроченные или ранние вторичные швы. Большинство хирургов в лечении гнойного мастита в настоящее время придерживается тактики двухэтапного лечения. На первом этапе выполняют радикальную ХОГО. При наличии нескольких интрамаммарных абсцессов каждый из них вскрывают отдельно. При показаниях накладывают контрапуртуры. Рану ведут открыто с применение мазей на водорастворимой основе, растворов иодофоров или дренирующих сарбентов назначают антибактериальную терапию. Ежедневно делают перевязки, контролируют и направляют в нужное русло раневой процесс. Через 5-7 дней после операции, когда стойко купируются воспалительные изменения в ране, снижается ее обсемененность ниже критического уровня, полость частично заполняется грануляциями, выполняют второй этап операции – кожную пластику раны местными тканями. Остаточную полость ликвидируют наложением глубоких швов из рассасывающих нитей. Рану дренируют сквозным перфорированным дренажом, выведенным через контрапертуры. Дренаж подсоединяют к пневмоаспиратору, удаляют его обычно на 3 сутки. Рекомендуют рыхло дренировать и марлевыми дренажами с резиновыми полосками. Рис. 2 Разрезы при мастите 1. разрез при интрамаммарном гнойнике с контрапертурой; 2. овальный разрез под железой при ретромаммарном гнойнике (по Барденгейеру); 3. параареолярный при субареолярном. Рис. 7 Доступы к гнойным очагам молочной железы, наиболее часто используемые при мастите: 1 – радиальный разрез по Angerer, 2 – парареолярный доступ, 3 – доступ по Bardengeuer.Рис. 8 Редко используемые доступы к гнойным очагам молочной железы: 4- по Мостковому, 5 – комбинированный ракеткообразный, 6 – доступ Геннига, 7 – доступ Ровнинского. Рис. 9 Использование доступа по Барденгейеру у больной с флегмонозной формой лактационного гнойного мастита. Рис. 3 Нелактационный субареолярный абсцессРис. 5 УЗИ подмышечной области: регионарный неабсцедирующий лимфаденит (обозначен стрелкой) Рис. 6 При вскрытии гнойного очага молочной железы параареолярным доступом получено обильное количество гноя Рис. 4 УЗИ молочной железы: гипоэхогенная зона ткани молочной железы (абсцесс) с инфильтрацией окружающих тканей Рис. 10 Интрамаммарный лактационный мастит, локализующийся в верхне-внутреннем квадранте.Рис. 11 Вскрытие гнойного очага молочной железы радиальным доступом по Angerer. Рис. 12 Лейкопластырное сведение краев раны после разрешения острого воспаления – один из способов закрытия небольших линейных ран молочной железы. Рис. 13 Гнойный лактационный мастит, занимающий медиальные квадранты молочной железы, у больной 27 лет.Рис. 14 Кожная пластика дефекта молочной железы по J.Zoltan, дренирование раны. Рис. 15 Ближайший результат хирургического лечения (9-е сутки). Рис. 16 Интрамаммарный гнойный лактационный мастит у больной 17 лет с беременностью 24 нед.Рис. 18 Первично-отсроченная кожная пластика (на 6-е сутки) молочной железы с применением внутрикожного шва, дренированием раны. Рис. 17 Рана молочной железы на 5-е сутки после ХОГО. Рис. 19 Конечный результат лечения гнойного лактационного мастита с хорошим косметическим эффектом (10-е сутки после операции). Рис. 20 Нелактационный субареолярный гнойный мастит у больной 23 лет.Рис. 21 Рана после ХОГО молочной железы параареолярным доступом. Рис. 22 Конечный результат лечения на 12-е сутки после первично-отсроченной кожной пластики молочной железы с применением внутрикожного шва. Рис. 23 Двусторонний лактационный мастит. Раны после ХОГО молочных желез параареолярным и радиальным доступом.Рис. 24 Результат лечения после пластики молочных желез. Рис. 25 Гнойный субареолярный нелактационный мастит.Рис. 26 Этап операции: гнойный очаг вскрыт, из раны поступает обильное зловонное гнойное отделяемое (E.Coli + B.fragilis). Рис. 27 Гнойное отделяемоеэвакуировано, произведена радикальная ХОГО из параареолярного доступа. Рис. 28 Гранулирующая рана молочной железы перед пластикой на 7-е сутки после ХОГО. Рис. 29 Рана ушита наглухо внутрикожным швом. Рис. 30 Анаэробный (гангренозный) неклостридиальный нелактационный мастит, осложненный флегмоной грудной клетки, у больной 72 лет, страдающей СД II типа.Рис. 32 Обширная рана грудной клетки после ХОГО с мастэктомией. Рис. 31 Макропрепарат, удаленной молочной железы. Рис. 33 Вид раны на 11-е сутки после ХОГО. Сформировались вторичные некрозы. Рис. 34 Обширная гранулирующая рана грудной клетки площадью 690 см2 перед пластикой на 21-е сутки после ХОГО.Рис. 36 Вторичная кожная пластика местными тканями; дренирование раны. Рис. 35 Этап операции: кожно-жировые лоскуты грудной клетки широко мобилизованы. Рис. 37 Вид раны на 12-е сутки после пластики. Рана без воспалительных изменений, заживает первичным натяжением. Рис. 38 Гигантская злокачественная опухоль правой молочной железы с обширным изъязвлением, гнойным воспалением и распадом (Т4NxM0).Рис. 39 Обширная раневая поверхность грудной стенки (720 см2) после ХОГО в объеме простой мастэктомии справа. Рис. 40 Закрытие обширного раневого дефекта перемещением местных кожно-жировых лоскутов, дренирование раны. Рис. 41 Результат лечения на 15-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Рис. 42 Та же больная: вид послеоперационной раны сбоку. Профилактика лактационных маститовОсновные меры:
Гигиена молочной железы (мытье железы с мылом перед кормлением, обработка трещин соска антисептиками); Рациональный режим кормления (регулярное кормление, сцеживание после кормления) – профилактика лактостаза; Уменьшение травматичности родов; Повышение сопротивляемости организма (полноценное питание, витаминотерапия и др.); Санация очагов эндогенной инфекции; Профилактика госпитальной инфекции. Нелактационный гнойный мастит (НЛГМ)Встречается в 4 раза реже лактационного.
Травма молочной железы; Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки; Фиброзно-кистозная мастопатия; Доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, интрадуктальная папиллома); Злокачественные новообразования; Имплантация инородных синтетических материалов. Бактериологический спектр (НЛГМ) разнообразен:
Неклостридиальная анаэробная инфекция в ассоциации с золотистым стафилококком. При НЛГМ клиника более стертая. УЗИ помогает выявить исходную патологию и фазу развития мастита. Лечение только оперативное. При нелактационном мастите на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фибро-аденомы выполняют секторальную ре-зекцию. Во всех случаях мастита необходимо производить гистологическое исследование удаляемых тканей для исключения зло-качественных новообразований и других за-болеваний молочной железы. «Хорошим можно назвать лишь такое лечение, при котором быстро ликвидируется гнойный процесс и сохраняется функциональная пригодность молочной железы» В.Ф. Войно-Ясенецкий (1946). |