Медицина Катастроф. Медицина катастроф
 Скачать 153.4 Kb.
|
|
22. Алгоритм действия спасателей до извлечения пострадавшего Разведка. Необходимо осмотреть транспортное средство, место аварии вокруг него и пространство под ним. В тёмное время суток на неосвещённых трассах не всегда сразу видны все автомобили участники дтп. Некоторые из них могут находиться далеко на обочине. Пострадавшие также могут находиться за пределами своих автомобилей. Следует обратить внимание на наличие утечек топлива. Начальный этап. Основные задачи на этом этапе -- первая медицинская помощь и обеспечение безопасности места происшествия. Некоторые из перечисленных ниже действий могут производиться одновременно при наличие достаточного количества спасателей. На начальном этапе необходимо: - Установить контакт с пострадавшими. Контакт необходимо поддерживать до окончания спасоперации. - Оказать первую медицинскую помощь, провести иммобилизацию - Провести медицинскую сортировку - Заглушить двигатель - Отключить аккумулятор - Перекрыть газовые баллоны при наличие в автомобиле газового оборудования - Оградить зону проведения спасательных работ - Провести стабилизацию транспортных средств, чтобы избежать непредвиденного перемещения их частей - Срезать или отстегнуть ремни безопасности, т.к. возможно срабатывание системы натяжения ремней - Возможно потребуется удаление каких-либо частей автомобиля для обеспечения доступа к пострадавшим - В сложных случаях в тёмное время суток может потребоваться организация освещения места происшествия Этап извлечения пострадавших. На этом этапе производится освобождение пострадавших и передача их скорой помощи. Для извлечения пострадавших используется спинальный щит. При проведении спасательных работ в очаге ЧС спасатели неизбежно сталкиваются с множеством проблем, в том числе и с проблемой обеспечения своей собственной безопасности. Необходимо учитывать психоэмоциональный фактор ЧС при большом количестве пострадавших. Он оказывает воздействие не только на самих пострадавших, но и на спасателей. Подготовка медицинских работников и профессиональных спасателей должна проводиться в условиях, приближенных к экстремальным. Даже самый квалифицированный специалист, не обученный работе в обстановке стресса, не сможет справиться с поставленными перед ним задачами. Действия спасателей условно можно разделить на два этапа: до извлечения пострадавших и после извлечения. Алгоритм действий спасателей до извлечения пострадавших представлен на схеме 3. Цель спасателя на этом этапе — прекратить действие травмирующего фактора: найти, извлечь, вынести пострадавшего. Действия спасателей после извлечения пострадавших представлены на схеме 4. Цель спасателя на этом этапе — оказать первую медицинскую помощь пострадавшему и эвакуировать его. 23. критерии оценки состояния пострадавшего Для определения характера и степени повреждения необходимо провести тщательный осмотр, опрос (при возможности) и осторожное исследование (ощупывание) пострадавшего (головы, туловища, конечностей). Это позволит определить локализацию травмы (перелома костей, ушиба, раны) и оценить ее опасность для жизни и здоровья пострадавшего. Оценка тяжести состояния пострадавшего производится по степени опасности (угрозы) для его жизни. Критическим состоянием для жизни пострадавшего является прекращение сердечной деятельности и/или остановка дыхания. Поэтому в первую очередь оценке подлежат эти жизненно-важные функции организма (время, затрачиваемое для этих целей, составляет не более 10 секунд). Для этого требуется: 1. Оценить сознание. Определить сохранность сознания возможно путем легкого «тормошения» за плечи и громким окликом или командой «открой глаза». Признаки отсутствия сознания: нет реакции на оклик и прикосновение – тормошение. 2. Оценить дыхание. Определить наличие дыхания по движению грудной клетки и движению воздуха из верхних дыхательных путей не ощущается (поднести к дыхательным путям пострадавшего свое лицо). При остановке дыхания грудная клетка пострадавшего не приподнимается, поток воздуха возле рта и носа пострадавшего не ощущается. 3. Оценить сердечную деятельность. Наиболее достоверным признаком остановки сердца является отсутствие пульса на сонных артериях. Пульс на сонной артерии определяется с одной стороны шеи на боковой ее поверхности. Для этого нужно положить указательный и средний пальцы кисти на гортань пострадавшего, затем их несколько сдвигают в сторону и осторожно надавливают подушечками пальцев на шею в течение 5-10 секунд. При остановке сердца пульс на сонных артериях не определяется Опасными для жизни пострадавшего также являются тяжелые состояния, которые вызваны большими потерями крови, травмой головы, позвоночника, груди, живота, переломами крупных костей, обширными ожогами, различными отравлениями и пр., которые определяются на месте происшествия по их характерным признакам. Частота повреждения отдельных частей тела при травмах не одинакова. Так, например, наиболее часто происходит травма головы. Наличие информации о причине происшедшего и знание основных характерных признаков различных травм дает возможность быстро произвести оценку степени тяжести состояния пострадавшего. Для этого требуется: 1. По возможности расспросить пострадавшего об обстоятельствах травмы (эту информацию можно получить и от свидетелей происшедшего) и о жалобах (пострадавший часто сам указывает на локализацию травмы). 2. Осмотреть кожные покровы на наличие ссадин, кровоподтеков, ран, ожогов и др. 3. Сравнить строение и форму симметричных частей тела (например, сравнить пострадавшую конечность со здоровой). 4. Обратить внимание на положение тела и конечностей (активное, пассивное, вынужденное), состояние мягких тканей (отек), выраженность и симметрию кожных складок, контуры суставов и др. Наибольшую сложность определения представляют травмы таза, позвоночника, грудной клетки и живота. Оценить тяжесть состояния пациента на догоспитальном этапе Алгоритм осмотра пострадавшего на месте происшествия: 1. Осмотреть полость рта и верхние дыхательные пути. 2. Определить частоту и характер дыхания и показания к переводу на ИВЛ (тахипное свыше 35 дыханий в мин., возбуждение или кома, цианоз или землистый цвет кожи, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне выраженного диспное и гиповентиляции, тахикардия или брадикардия, расширение зрачков). 3. Оценить гемодинамику (пульс, АД, индекс шока, ЦВД). При наличии большого количества пострадавших ориентировочно об уровне систолического АД можно судить по величине пульса. Если пульс определяется на лучевой артерии, АДс. выше 80 мм рт. ст., если пульс определяется только на сонной артерии, АДс. выше 60 мм рт. ст. 4. Оценить неврологический статус. Оценку органов чувств провести по шкале мозговой комы (табл. 4). 5. Осмотреть наружные повреждения и количественно оценить тяжесть (шокогенность) локальных травм. Оценка тяжести состояния пострадавшего - это совокупность клинических, лабораторных и инструментальных обследований, предназначенная для определения тактики лечения и объема необходимой медицинской помощи. 24. Терминальное состояние, клиническая смерть ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ – ( от лат. terminalis относящийся к концу, пограничный) – состояния пограничные между жизнью и смертью, критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговскимтрехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от врача применения специального комплекса лечебных мер. Рассмотрим характеристику терминальных состояний. Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом и бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Агональное состояние: диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, отсутствие пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Клиническая смерть: ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть являетя состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания. Клиническая смерть – обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. В состоянии клинической смерти на ЭКГ регистрируются либо полное исчезновение комплексов, либо фибриллярные осцилляции постепенно уменьшающейся частоты и амплитуды, моно- и биполярные комплексы с отсутствием дифференцировки между начальной (зубцы QRS) и конечной (зубец Т) частями. В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела проолжительность состояния клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме. Если эти мероприятия были начаты своевременно и оказались эффективными, о чем судят по появлению пульсации на сонных артериях, за срок клинической смерти следует считать время между остановкой кровообращения и началом реанимации. Согласно современным данным, полное восстановление функций организма, в том числе и высшей нервной деятельности, возможно и при более длительных сроках клинической смерти при условии ряда воздействий, осуществляемых одновременно и даже спустя некоторое время после основных реанимационных мероприятий. Эти воздействия (мероприятия, предпринимаемые для повышения системного АД, улучшения реологических показателей крови, искусственная вентиляция легких, гормональная терапия, детоксикация в виде гемосорбции, плазмафереза, промывания организма, обменного переливания крови и особенно донорского искусственного кровообращения, а также некоторые фармакологические воздействия на мозг) нейтрализуют постреанимационных патогенных факторов и достоверно облегчают течение так называемой постреанимационной болезни. Следует иметь ввиду, что на длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающегоЮ степень его возбуждения, температура тела при умирании и др. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов; при продолжительном умирании от прогрессирующей кровопотери, в особенности при ее сочетании с травмой, длительность клинической смерти становится равной нулю, так как несовместимые со стойким восстановлением жизненных функций изменения развиваются в организме еще до остановки сердца. Вслед за клинической смертью наступает биологическая, то есть истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления. 25. общее положение сердечно-легочной реанимации Сердечно-легочная реанимация - это действия, выполняемые при остановке сердца и дыхания с целью вернуть пострадавшего к жизни. Проверьте, в сознании ли пострадавший. Потрясите пострадавшего за плечо и громко окликните его. Помните, у человека может быть поврежден позвоночник (например, при падении), поэтому двигать его нужно с осторожностью, при необходимости придерживая голову. Если пострадавший не отвечает, в первую очередь вызовите врача или попросите кого-нибудь это сделать. Даже хорошо владея приемами сердечно-легочной реанимации, вы сможете оказать только элементарную помощь. По этой причине важно немедленно вызвать скорую. Убедившись, что помощь вызвана, проверьте, дышит ли пострадавший. У лежащего на спине человека могут быть перекрыты дыхательные пути. Поэтому прежде всего выполните следующий прием: встаньте на колени сбоку от пострадавшего, положите ладонь одной руки ему на лоб, два пальца другой руки - под подбородок и аккуратным движением слегка запрокиньте ему голову. При таком положении головы дыхательные пути максимально раскрыты. Помните, что при подозрении на травму этот прием нужно выполнять с особой осторожностью. Чтобы проверить дыхание, склонитесь над пострадавшим так, чтобы ваше ухо находилось над его ртом и при этом вам была видна его грудь. Так вы сможете услышать и почувствовать дыхание пострадавшего, увидеть движения грудной клетки. Если пострадавший без сознания, но при этом дышит, переверните его в безопасное положение - на бок (см. ниже) и дожидайтесь помощи, постоянно проверяя его дыхание. Если признаков дыхания нет, немедленно приступайте к реанимации. Если есть возможность, аккуратно переложите пострадавшего на ровную твердую поверхность. Расстегните одежду у него на груди. Сделайте два искусственных вдоха. Для выполнения искусственного дыхания продолжайте удерживать голову пострадавшего в слегка запрокинутом состоянии; пальцами руки, лежащей на лбу пострадавшего, зажмите его нос, губами плотно обхватите его рот и сделайте медленный выдох (не короче 1 секунды). Признаком правильного выполнения искусственного дыхания является движение грудной клетки пострадавшего. На секунду оторвите губы ото рта пострадавшего и дайте ему выдохнуть, после чего повторите прием. Вы можете положить на рот пострадавшего носовой платок или специальную пленку с отверстием, но помните, что это может осложнить выполнение искусственного дыхания. Если пострадавший не начал дышать или шевелиться, продолжайте реанимацию. Не тратьте времени на поиски пульса. Немедленно приступайте к закрытому массажу сердца. Стоя на коленях сбоку от пострадавшего, положите основание своей ладони на середину его грудной клетки между сосками. Будьте внимательны: у женщин и тучных людей соски могут находиться слишком низко, поэтому руку в таких случаях нужно класть выше - на нижнюю треть грудины. Никогда не делайте закрытый массаж сердца, надавливая на живот или на ребра. Положите основание одной ладони на грудь пострадавшего, основание другой - поверх нее, сцепите руки в замок и выпрямите в локтях. Выполнять закрытый массаж сердца надо, «нависая» над пострадавшим. Делайте короткие толчки строго вертикально, так, чтобы грудина пострадавшего каждый раз смещалась на 4-5 см. Полностью ослабляйте давление после каждого нажатия, но при этом не отрывайте рук от грудной клетки пострадавшего. У вас должно получаться 7-8 нажатий за каждые 5 секунд. Не прерываясь, сделайте 30 нажатий, затем повторите 2 искусственных вдоха. Продолжайте чередовать искусственное дыхание и закрытый массаж сердца в соотношении 2 к 30, пока пострадавший не начнет дышать или шевелиться или пока не прибудут врачи. Если по какой-либо причине вам не удается сделать искусственное дыхание, делайте, тем не менее, закрытый массаж сердца с частотой 80-100 в минуту. Если пострадавший начал дышать, переверните его в безопасное положение - на бок. У человека без сознания, лежащего на спине, может произойти западение языка и перекрытие дыхательных путей; у него также может начаться рвота, и он может захлебнуться рвотными массами. По этой причине важно, чтобы пострадавший в бессознательном состоянии дожидался помощи врачей в положении на боку. Для этого, стоя на коленях сбоку от пострадавшего, согните его руку, ближнюю к вам, под прямым углом к туловищу и в локте, руку, дальнюю от вас, положите ему на живот; ногу, дальнюю от вас, захватите чуть выше колена, другой рукой возьмитесь за дальнее от вас плечо пострадавшего и аккуратным движением поверните его на бок. Нога пострадавшего, лежащая сверху, должна быть согнута в колене и в тазобедренном суставе и препятствовать его переворачиванию на живот. Рука, находящаяся снизу, не должна быть прижата туловищем. Ни в коем случае не пытайтесь дать пострадавшему пить, есть или принимать таблетки - он может захлебнуться. Не бейте его по лицу и не обливайте водой, чтобы привести в сознание. Не оставляйте его без присмотра. До прибытия врачей постоянно проверяйте его дыхание. Помните, даже если дыхание и сердцебиение восстановились, они в любой момент могут прекратиться и человеку снова понадобится реанимация. При повторной остановке дыхания немедленно переверните пострадавшего на спину и снова начните искусственное дыхание и закрытый массаж сердца в соотношении 2 к 30. Оказывая помощь, помните о собственной безопасности. Находясь на улице, отойдите как можно дальше от проезжей части. Ни в коем случае не контактируйте с кровью пострадавшего. Идеальным решением будет всегда носить с собой пару медицинских резиновых перчаток на случай оказания помощи. 26. Общие принципы и методы идентификации личности Основные принципы криминалистической и судебно-медицинской идентификации личности: 1) разделение исследуемых объектов на идентифицируемые (отождествляемая личность, конкретный человек) и идентифицирующие (неизвестный живой человек, труп, расчлененные останки неизвестного человека);2) деление признаков объекта на изменяемые и относительно устойчивые (относительно неизменяемые);3) изучение каждого идентифицирующего признака в динамике;4) сочетание детального анализа каждого отдельного признака с глубоким синтезом всей информации. Установление личности (потерпевшего или подозреваемого в совершении преступления) является одной из основных задач предварительного следствия. С этой целью используют ряд криминалистических методов установления личности человека: 1) по его документам (паспорт, удостоверение личности); 2) по медицинской документации (данные о заболеваниях, травмах, операциях, особенностях зубочелюстной системы, рентгенограммы и т.д.); 3) методом опознавания — простое «узнавание человека» по признакам внешностиДля установления личности неизвестного человека используются различные внешние признаки: анатомические, функциональные, особенности одежды, анатомические признаки выражают внешнее строение человеческого тела, функциональные - заключаются в двигательных, речевых и других проявлениях человеческой личности. Особенности одежды, обуви, украшений являются менее устойчивыми. Иногда признаки, относящиеся к различным группам, взаимосвязаны и взаимообусловлены, что облегчает процесс отождествления. Например, анатомический признак - укорочение ноги - приводит к появлению функционального признака – хромоты при ходьбе, а она, в свою очередь, обуславливает наличие у человека ортопедической обуви. Установление личности по внешним признакам заключается в сравнении облика двух или нескольких лиц устанавливаемого и известного (известных). Внешние признаки человека могут изучаться непосредственно при его наблюдении либо по его отображениям, в основном - фотоснимкам. Можно сравнивать человека и его фотографии, описания или рисунки (рисованный портрет); фотографии и описания; описания и рисованный портрет. Установление личности по признакам внешности не проводится при экспертной портретной идентификации, а также при установлении неопознанных трупов. Индивидуальность внешнего облика, т. е. анатомических особенностей человека, определяют по ряду признаков. Их устойчивость относительна, поэтому оценку дают с учетом возрастных и посмертных изменений, патологических изменений от операций, болезней и т. п. Внешние признаки человека могут быть общими и частными, группового или индивидуального значения, особыми приметами и броскими признаками. Общие признаки человека характеризуют элемент внешнего облика в целом, например, размер головы. Частные признаки характеризуют определенную часть элемента внешности, например, форму спинки носа, размеры мочки ушной раковины. Признаки группового значения присущи определенной группе населения (расово-национальные, этнографические и др.). Индивидуальные признаки позволяют выделить человека в определенной группе людей. Особые пpимeты – это редкие внешние признаки (врожденные и при обретенные аномалии в строении тела, татуировки, родимые пятна, косоглазие, следы операций, травмы и др.). Броские внешние признаки - признаки большой наглядности: высокий или низкий рост, полнота. Научно обоснованная система описания внешних признаков человека с помощью определенных унифицированных терминов называется словесным портретoм. При описании по этому методу внешние признаки человека излагаются в определенной последовательности - от общего к частному. Главная роль в словесном портрете отводится описанию особенностей головы и лица, однако обязательно характеризуется и весь внешний облик человека. Голову и лицо, а также отдельные их части описывают с двух сторон спереди (анфас) и сбоку (обычно в правый профиль ), при нормальном положении головы. Детали внешности описывают по основным их признакам - величине, форме и контуру, положению и взаимоположению, цвету и виду поверхности, степени симметрии и др. Из различных внешних признаков, используемых при описании внешности человека по системе словесного портрета, для отождествления личности наибольшей значимостью обладают ушные раковины, зубы, различные наружные патологические изменения и особые приметы, например, опухоли, рубцы после перенесенных хирургических операций, патологические пигментации, родимые пятна, экзогенные пигмента (татуировки) и др. Внешний вид и особенности рубцов позволяют установить их происхождение. Поэтому при описании рубцов необходимо детально указывать их свойства - локализацию, размеры, форму, цвет, подвижность. Важно правильно и полно зафиксировать словесный портрет сразу же на месте происшествия, так как черты лица очень быстро изменяются вследствие посмертных процессов (спадение глазных яблок, помутнение роговиц, высыхание слизистых оболочек губ, деформация спинки носа, контура губ и т. п.), и достоверно описать внешность трупа в морге через 2-3 сут после его обнаружения бывает сложно. Данные описания внешних признаков с помощью технических средств суммируют в виде «синтетических» И рисованных портретов и так называемых фотороботов, которые изготавливают специалисты-криминалисты. Определенное значение имеют и функциональные признаки личности осанка, походка, жестикуляция, мимика, голос, речь, недостатки зрения, слуха, патологические признаки дрожание головы, рук, непроизвольное мигание. Косвенно внешность человека может также дополняться особенностями его одежды и украшений. Конкретные данные о личности человека могут быть получены с помощью фотографических снимков, которые используют для изучения внешности, составления словесного портрета, для проведения идентификационной экспертизы. Большое значение для идентификации личности имеют особенности зубочелюстной системы, так как их совокупность у каждого человека практически индивидуальна. Известно, что перед протезированием в стоматологических поликлиниках всегда изготавливают гипсовые модели челюстей. Изменения зубного аппарата (удаление зубов, установка коронок, мостов, пломб) фиксируются в амбулаторных картах и историях болезни. Все эти данные с успехом используются для установления личности неизвестного человека. |