Медицина Катастроф. Медицина катастроф
 Скачать 153.4 Kb.
|
|
27.Последовательность реанимационных мероприятий на первом этапе следующая: 0. Никаких лекарственных средств, нельзя тратить на это время! 1. Уложить ребенка на спину на что-либо твердое (пол, стол). 2. Освободить дыхательные пути и поддерживать их свободную проходимость: запрокинуть голову (руку под плечи), очистить ротоглотку тупфером или отсосом, вывести вперед нижнюю челюсть (указательный палец другой руки под угол нижней челюсти). 3. Два-три искусственных вдоха: способом изо рта в рот, с помощью дыхательного мешка. 4. Начать непрямой массаж сердца: 4—5 надавливаний на нижнюю треть грудины ладонью строго посредине, так, чтобы вызвать приближение грудины к позвоночнику на 4—5 см у старших детей, а у грудных детей — надавливанием большого пальца со смещением грудины на 1,5—2 см. Ритм должен соответствовать возрастной частоте сердечных сокращений. 5. Продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца в соотношении на один вдох 4 сжатия сердца. Во время дыхания не производят массажа, во время массажа — ИВЛ. Критерии успешного поддержания жизни — прощупывание пульса на магистральных артериях и сужение зрачка. На втором этапе продолжают и проводят следующие мероприятия: 6. Продолжать непрямой массаж сердца и ИВЛ, при возможности провести интубацию трахеи с использованием приема Селлика (надавливание на щитовидный хрящ, чтобы ригидная трахея пережала эластичный пищевод и предупредила регургитацию) и подключить кислород. 7. Внутривенно или внутрисердечно (при невозможности внутривенно) ввести адреналин и фазу вслед за ним внутривенно струйно 4 % раствор гидрокарбоната натрия — 2—4 мл/кг. Введение указанных препаратов повторяют каждые 5—10 мин. Также внутривенно вводят хлорид кальция (2—5 мл 5 % раствора) и гидрокортизон (10—15 мг/кг). 8. Обложить голову льдом — краниоцеребральная гипотермия. 9. Подключить электрокардиограф и при необходимости произвести электрическую деполяризацию сердца — первая доза у ребенка 2 Дж/кг, высшая повторная — 5 Дж/кг. 10. Для лечения преждевременных желудочковых сокращений внутривенно медленно ввести лидокаин в дозе 1—2 мг/кг. 11. Для ликвидации гиповолемии используют ин-фузии «Лактасола» или глюкозокалиевые растворы с инсулином (смесь Лабори), при кровопотере — рео-полиглюкин с отмытыми эритроцитами. 12. При возможности подключить аппарат ИВЛ. 28. прием сафара мерть нейронов коры больших полушарий головного мозга от недостатка кислорода наступает, если произошла остановка сердца в течение 5-6 минут, или человек не дышит 10 минут при продолжающемся сердцебиении, а в случае выживания организма - повреждения этих нейронов остаются необратимыми. Поэтому при остановке сердца или дыхания необходимо срочно оказать помощь - восстановить эти жизненно важные функции. Дорога каждая секунда. Прежде всего, следует помнить, что дыхание может быть нарушено из-за скопления в ротовой полости сгустков крови, рвотных масс, осколков зубов, грязи, песка и другого содержимого, а также вследствие западения языка, что бывает при потере сознания, передозировке наркотиков и т.д. В этом случае надо быстро последовательно провести следующие действия по восстановлению проходимости дыхательных путей. 1. Положить пораженного горизонтально на спину, на твердую поверхность, ноги поднять выше уровня головы, расстегнуть стесняющую одежду (верхние пуговицы рубашки, платья; ослабить брючной ремень). 2. Повернуть голову в сторону, открыть рот (если необходимо - разжать зубы), вставить между коренными зубами что-либо, удерживающее рот в открытом состоянии (обернутую тряпкой деревянную палочку, ручку) и пальцем, обернутым влажной материей (платком, салфеткой, бинтом), освободить ротовую полость от инородных предметов. Если под рукой имеется резиновая спринцовка, отрезать ее и отсосать содержимое полостей рта и носоглотки с ее помощью. 3. Создать оптимальные условия для проходимости дыхательных путей тройным приемом Сафара. Для этого надо: а) запрокинуть максимально голову, поддерживая шею снизу, а вторую руку положить на лоб; б) максимально выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, захватив ее двумя руками у основания; в) раскрыть рот пораженного. Если под рукой есть воздуховод, его следует ввести в глотку для предотвращения западения языка и облегчения проходимости дыхательных путей. В том случае, если дыхание восстановлено, но пораженный остается в бессознательном состоянии, его следует уложить в наиболее безопасное для него положение. При этом обязательно должен быть учтен характер травмы. Например, в устойчивое боковое положение, которое поддерживает проходимость дыхательных путей, создавая условия для оттока крови и рвотных масс наружу и препятствует западению языка, можно переводить пораженных с черепно-мозговыми повреждениями при угрозе рвоты, а также при отравлении. В том случае, если есть переломы, в такое положение можно перевести только после обеспечения неподвижности поврежденного органа (иммобилизации). При невозможности освободить верхние дыхательные пути в следствии спазма, отека голосовых связок опытный спасатель или медицинский работник может использовать проколы трахеи ниже перстневидного хряща, 4-5 толстыми инъекционными иглами и оставить их, не извлекая. Количество воздуха, поступающего по ним, будет достаточно для поддержания жизни. Основным способом восстановления свободной проходимости верхних дыхательных путей является тройной прием Сафара, состоящий из разгибания головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открывания рта. Для его выполнения кладут одну руку на лобно-теменную область пострадавшего и откидывают голову назад до отказа, одновременно другой рукой поднимая подбородок, выдвигают нижнюю челюсть и открывают рот. Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, то ограничиваются только выдвижением нижней челюсти вперед и открыванием рта. При выполнении этих приемов запавший язык приподнимается и воздух снова может поступать в легкие. Для этой же цели могут быть использованы различные ротовые и носовые воздуховоды, пищеводные обтураторы, применять которые могут и непрофессионалы после коротких курсов обучения. Если у пострадавшего после выполнения вышесказанного появилось самостоятельное дыхание, то он должен быть уложен в устойчивое боковое положение. Если самостоятельное дыхание не появилось, начинайте делать искусственную вентиляцию легких. Для этого могут использоваться простые методы изо рта в рот или изо рта в нос пострадавшего. 29. ИВЛ Искусственная вентиляция лёгких — обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких. Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно условно разделить на простые и аппаратные. Простые методы обычно применяют в экстренных ситуациях: при отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ), при остро развившемся нарушении ритма дыхания, его патологическом ритме, дыхании агонального типа: при учащении дыхания более 40 в 1 мин, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°) или выраженной неустраненнойгиповолемией; при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, кислородной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии и грубых нарушений метаболизма. К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении максимального затылочного разгибания для предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных путей; корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают вход в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья его носа, отклоняя голову назад, другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, он плотно прижимает свои губы ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Желательно, чтобы рот оказывающего помощь был изолирован марлевой салфеткой или отрезком бинта, но не плотной тканью. При ИВЛ изо рта в нос воздух вдувают в носовые ходы больного. При этом его рот закрывают, прижимая нижнюю челюсть к верхней и стараясь подтянуть подбородок кверху. Вдувание воздуха проводят обычно с частотой 20—25 в 1 мин; при сочетании ИВЛ с массажем сердца — с частотой 12—15 в 1 мин. Проведение простой ИВЛ значительно облегчается введением в ротовую полость больного S-образного воздуховода, применением мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1 через ротоносовую маску. При этом необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и плотно прижимать маску к лицу больного. Аппаратные методы (с помощью специальных аппаратов-респираторов) применяют при необходимости длительной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет). В СССР наиболее распространены РО-6А в его модификациях (РО-6Н для наркоза и РО-6Р для интенсивной терапии), а также упрощенная модель РО-6-03. Большими возможностями обладает респиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускается аппарат «Вита-1». Первым отечественным аппаратом для струйной высокочастотной ИВЛ является респиратор «Спирон-601» Особенности искусственной вентиляции легких в педиатрии. У детей, особенно раннего возраста, легко возникают ларингиты, отек гортани и другие осложнения, связанные с интубацией. Поэтому им рекомендуется проводить интубацию трахеи трубкой без раздувной манжеты. Дыхательный объем и частоту дыхания избирают соответственно возрасту и массе тела. У новорожденных устанавливают частоту дыхания 30—40 и более в 1 мин. При асфиксии новорожденных, аспирации мекония и нарушениях дыхания, вызванных детским церебральным параличом, наряду с традиционными простыми и аппаратными методами ИВЛ с успехом используют осцилляционную высокочастотную ИВЛ с частотой 600 и более в 1 мин. Особенности искусственной вентиляции легких в военно-полевых условиях. В военно-полевых условиях, а также при оказании помощи пострадавшим при катастрофах мирного времени (пожары, землетрясения, аварии в шахтах, железнодорожные катастрофы, авиакатастрофы) проведение ИВЛ может быть затруднено наличием в атмосфере различного рода вредных примесей (токсических газов и продуктов горения, радиоактивных веществ, биологических агентов и др.). Оказывающий помощь, находясь в противогазе, кислородной маске или защитном костюме, не может прибегнуть к ИВЛ по способу изо рта в рот или изо рта в нос. Даже после вынесения пострадавшего из зоны поражения использовать эти способы опасно, т.к. токсические или биологические агенты могут уже находиться в его легких и попасть в дыхательные пути спасателя. Поэтому особое значение приобретают ручные аппараты для ИВЛ — саморасправляющиеся мешки и меха. Все они, так же как и автоматические респираторы, должны быть снабжены специальными фильтрами-дезактиваторами для предупреждения попадания в дыхательные пути больного вредных примесей. Исключение составляют препараты для струйной высокочастотной ИВЛ, если они имеют автономный источник сжатого газа и используются чрескатетерным путем (без инжекции окружающего воздуха). 30. Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание следует немедленно начинать при: • отсутствии реакции зрачков на свет; • отсутствии сознания; • отсутствии дыхания; • отсутствии сердечной деятельности. Для этого больного необходимо уложить на твердую поверхность (если он лежит в постели—быстро перенести на пол). Затем нанести прекардиальный удар кулаком с высоты примерно 30 см в среднюю треть грудины. После этого начать проведение закрытого массажа сердца. Для этого фельдшер кладет одну ладонь на другую и резким толчком надавливает на грудину больного в ее нижней трети (рис. 1). Цель—сдавить сердце между грудиной и позвоночником для пассивного выполнения им насосной функции. При каждом толчке грудина должна смещаться в сторону позвоночника на 4—6 см, затем возвращаться в исходное положение. Частота толчков—60—80 в минуту. Руки реаниматора должны быть выпрямлены в локтях, для надавливания следует использовать вес собственного тела, иначе быстро наступает усталость. У новорожденных и маленьких детей следует несильно давить на среднюю часть грудины одной кистью, большим пальцем или указательным и средним пальцами с частотой 80—100 нажатий в минуту Одновременно следует проводить искусственное дыхание. Для этого оказывающий помощь становится на колени у изголовья пострадавшего, одну руку кладет под шею, другую на лоб и запрокидывает его голову назад. При этом рот больного открывается, дыхательные пути становятся проходимы (рис. 3). Если во рту больного находятся зубные протезы, другие инородные тела или рвотные массы, их необходимо удалить. Голова больного при этом должна быть повернута в сторону из-за опасности аспирации. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывать голову не рекомендуется. Следует максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого ее захватывают с обеих сторон у основания (двумя руками) и смещают так, чтобы зубы нижней челюсти оказались впереди линии зубов верхней челюсти. Для предупреждения западения корня языка у больного в бессознательном состоянии следует ввести воздуховод. Его размер определяется расстоянием от мочки уха больного до угла рта. Воздуховод берут так, чтобы его изгиб смотрел вниз, к языку, а отверстие вверх, к небу; его вводят в рот и продвигают вглубь, касаясь концом неба. Введя воздуховод на 1/2 длины, его поворачивают на 180° и продвигают дальше, пока фланец на наружном конце не упрется в губы (рис. 4). Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь зажимает нос больного большим и указательным пальцами, плотно прижимает свой рот к его рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка больного не начнет подниматься. Затем следует отстраниться, удерживая голову больного в запрокинутом состоянии, и дать осуществиться пассивному выдоху. Грудная клетка при этом опускается. Этот цикл следует повторять 12 раз в минуту. При наличии воздуховода выдох производится в него. При невозможности открыть по каким-либо причинам рот пострадавшего выдох следует проводить в нос. Но это менее желательно, т. к. носовые ходы узкие и часто могут быть забиты слизью или кровью. Маленьким детям искусственное дыхание проводят через рот и нос одновременно. Применение аппаратов ИВЛ значительно облегчает и повышает эффективность искусственного дыхания. При их отсутствии из гигиенических и эстетических соображений рот больного следует накрыть салфеткой или платком. При оказании помощи одним человеком после 15 компрессий грудины следует сделать два вдоха. Когда помощь оказывают двое, после каждых 5 сдавлений следует 1 вдох. Необходимо скоординировать свои действия, чтобы исключить одновременное вдувание воздуха и сдавление грудной клетки. Для этого один оказывающий помощь (обычно тот, кто проводит массаж сердца) громко считает вслух надавливания на грудину: «Раз! Два! Три! Четыре! Пять!», затем командует: «Вдох!» Второй проводит вдувание воздуха, после чего цикл повторяется. Для стимуляции запуска сердца вводят адреналин 1 %-ный — 1 мл внутривенно. При невозможности попасть в вену делают инъекцию в основание языка (под язык через рот), там богатая капиллярная сеть. При наличии воздуховода можно вспрыснуть в него (т. е. ввести интратрахеально) смесь адреналина 1 %-ного — 2 мл и натрия хлорида 0,9%-ного — 5—7 мл. В случае отсутствия эффекта можно ввести адреналин в той же дозировке повторно через 2— 5 мин (суммарно до 5—6 мл). Целесообразность проведения внутрисердечных инъекций в настоящее время является спорной, т. к. считается, что при этом наносится значительное механическое повреждение сердцу. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации Признаками эффективности сердечно-легочной реанимации являются: сужение зрачков, появление их реакции на свет, порозовение кожи, появление пульса на периферических артериях, восстановление самостоятельного дыхания и сознания. При неэффективности реанимации в течение 30 мин ее прекращают. У больного, находящегося в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия следует начинать немедленно. По ходу реанимации выясняется наличие или отсутствие показаний к ее проведению. Если реанимация не показана, ее прекращают; Сердечно-легочная реанимация не показана: • хроническим больным в терминальных стадиях тяжелых хронических заболеваний (должны быть медицинские документы, подтверждающие наличие этих заболеваний); • если достоверно установлено, что после остановки сердца прошло более 30 мин. 31. Техника проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких одним человеком. Если реанимационные мероприятия приходится выполнять одному спасателю, следует поочередно после двух вдуваний сделать 15 массажных нажатий на грудину. Затем вновь произвести 2 вдувания воздуха “изо рта в рот” или “изо рта в нос” и повторить 15 нажатий на грудину и так далее. Соотношение реанимационных меропритяй ИВЛ ЗМС составляет 2/15. Эффективность действия оценивают по появлению пульса, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, исчезновению синюшности лица. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердцебиения, продолжайте делать ЗМС и ИВЛ в течение 30 минут или до приезда бригады “Скорой помощи”. Это повышает шанс на выживание. Примерно каждые 2 минуты проверяйте, не появился ли пульс на сонных артериях. Если нет - продолжайте ЗМС. Если да - проверьте, есть ли дыхание. 32. Первая помощь при ранении При ранении в руку или ногу - все довольно просто. Нужно остановить кровотечение и обездвижить конечность (на случай если там перелом). Эти случаи мы уже рассмотрели. Теперь давайте рассмотрим более сложные ранения - в грудь, живот и таз. Первая помощь при ранении грудной клетки Проникающие ранения грудной клетки очень опасны тем, что при них могут быть повреждены сердце, аорта, легкие и другие жизненно важные органы, может возникнуть сильное внешнее и внутреннее кровотечение. Органы грудной полости защищены каркасом ребер. Поэтому ранения грудной клетки часто осложняются переломами ребер. Кроме того, если при ранении в плевральную полость, которая окружает легкие, проникает воздух - это приводит к сильному сжатию легкого. Это не менее опасное состояние, чем кровотечение, поэтому сразу необходимо герметически закрыть отверстие при помощи липкого пластыря, накладываемого в виде черепицы. Следующая задача - остановка кровотечения с помощью давящей повязки. Чтобы защитить рану от инфицирования нужно обработать кожу вокруг раны йодом или зеленкой. На рану положить асептическую салфетку и закрепить давящей повязкой. Извлекать инородные предметы из раны нельзя. Это может привести к смерти. Инородный предмет нужно зафиксировать между двумя скатками бинта и прикрепить их лейкопластырем или скотчем к коже. Можно дать пострадавшему обезболивающее. Отметим, что при проникающем ранении грудной клетки закрытый массаж сердца не проводится. Транспортировать раненого в грудную клетку нужно в полусидячем положении. Первая помощь при ранении живота Проникающие ранения живота очень опасны тем что могут привести к повреждению органов брюшной полости (печени, почек, желудка и кишечника), внешнему и внутреннему кровотечению и истечению содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием гнойного воспаления. Основной задачей при ранении является остановка кровотечения - давящая повязка. Чтобы защитить рану от инфицирования нужно обработать кожу вокруг раны йодом или зеленкой. На рану положить асептическую салфетку и закрепить давящей повязкой. Если из раны выпали внутренние органы - их ни в коем случае не нужно вправлять обратно. На выпавшие части рекомендуется наложить чистую антисептическую ткань и постоянно её смачивать, чтобы внутренности не высохли. Не бойтесь, для больного такие манипуляции безболезненны. Если в ране находится посторонний предмет - нельзя его доставать. Необходимо сделать из бинта и ваты колбаску, свернуть ее в форме бублика и наложить вокруг предмета, зафиксировав его. Уложите пострадавшего на спину, согните его ноги в коленях. В таком положении достигается расслабление мышц брюшной стенки, что уменьшает боль. Положите поверх повязки холод. Его использование уменьшает боль и снижает скорость возможного внутреннего кровотечения. При ранении живота - ни в коем случае нельзя давать пить, есть, давать через рот лекарства. Транспортировать раненых в живот нужно в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и предупреждает распространение воспалительного процесса во все отделы живота. Первая помощь при ранениях таза Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза - противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой повязкой. Существуют следующие виды бинтовых повязок по способу наложения: круговая (циркулярная); колосовидная; спиральная (восходящая и нисходящая); крестообразная (8-образная); возвращающаяся; черепашья (сходящаяся и расходящаяся); ползучая (змеевидная). Бинтовые повязки относятся к мягким (наряду с клеевыми, пластырными и косыночными). Они являются наиболее удобными и популярными. Правильно наложенной считается бинтовая повязка, полностью закрывающая пораженный участок тела, не нарушающая кровообращения и не вызывающая дискомфорта у пациента. В процессе наложения бинтовой повязки больной должен находиться в ненапряженном, удобном для него положении. Бинтуемая часть тела должна быть неподвижна, легко доступна и находиться в таком положении, в котором она будет после наложения повязки, в особенности это касается конечностей. При бинтовании медицинская сестра должна наблюдать за реакцией больного (боль, чрезмерное сдавление и т.п.). Бинтование обычно производится слева направо по ходу часовой стрелки, начиная с закрепляющего тура бинта. Головку бинта катят в одном направлении, не отрывая от бинтуемой поверхности, так, чтобы каждый последующий оборот прикрывалпредыдущий на 1/2 или на 2/3. При бинтовании следует одной рукой раскатывать бинт, другой удерживать повязку и расправлять ходы бинта. Иногда уместно для более плотного прилегания повязки необходимо через 2-3 оборота бинта делать его перекрут (особенно часто при бинтовании предплечья и голени). Конец бинта закрепляется на стороне, противоположной стороне поражения, чтобы не доставлять неудобства пациенту. |