Лекция по ОПК тема 2. Медицинская деонтология включает в себя Вопросы соблюдения врачебной тайны

• Название: Медицинская деонтология включает в себя Вопросы соблюдения врачебной тайны
• Анкор: Лекция по ОПК тема 2
• Дата: 18.05.2022
• Размер: 35.1 Kb.
• Имя файла: 2.docx
• Тип: Документы; #536481

1. Медицинская этика и деонтология – понятие, определение. Основные правила медицинской этики: правило правдивости, конфиденциальности, информированного согласия – особенности их применения в современных реалиях жизни.

Медицинская этика (медицинская деонтология) — дисциплина раздела прикладной этики, изучающая медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ (Клятва Гиппократа).

Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, в России именуется деонтологией. Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Для замены понятия «врачебная этика», хирург Н. Н. Петров в 1944 году ввёл в русский язык термин «медицинская деонтология», распространив её принципы на деятельность медицинских сестёр.

Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов. Предмет исследования деонтологии объёмнее предмета этики, поскольку, наряду с изучением собственно морали, занимается исследованием и регламентацией взаимоотношений врача с обществом (государством), с больными и их родственниками, с другими врачами и медработниками.

Медицинская деонтология включает в себя:

·         Вопросы соблюдения врачебной тайны.

·         Меры ответственности за жизнь и здоровье больных.

·         Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе.

·         Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками.

·         Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации.

Правило правдивости

Что значит быть правдивым? Быть правдивым прежде всего означает сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Если, скажем, некто утверждает, что Солнце вращается вокруг Земли и верит в это, то его высказывание будет правдивым (хотя мы и не сочтем его истинным). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду.

Если врача встретит на улице сосед и, скажем, спросит: "А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае само по себе правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.

Подобное ограничение может показаться неоправданным. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда - и в кабинете на приеме пациента, и на улице в разговоре с соседом. Врач не должен обманывать спросившего соседа, сообщив ему, что у Н. не сифилис, а простуда, или заявив, что она здорова, хотя на самом деле больна. Он должен правдиво сказать соседу: "Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна".

Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим - всегда и везде! В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: "Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества".

Такое высказывание не является преувеличением, по крайней мере в отношении господствующей в отечественной медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти. В последние годы эта традиция все более и более становится предметом серьезной критики. Происходящий отказ от патерналистской модели, а также развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основываются на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками.

Так, согласно данным проведенного в 1994 г. социологического опроса российского населения, 59% опрошенных ответили утвердительно на вопрос о том, имеет ли пациент право знать всю правду о состоянии своего здоровья, и только 32% считали, что врач должен решать, что именно сообщать пациенту. В том же обследовании был задан и такой вопрос: "Если состояние пациента безнадежно, имеет ли он право знать всю правду о состоянии своего здоровья, или врач должен решать, что именно следует сообщать пациенту?" 47% опрошенных согласились с тем, что пациент имеет такое право, а 41% сочли, что в этом случае решение о правдивом информировании является прерогативой врача.

В ходе другого опроса, проведенного среди московских врачей, на вопрос: "Информируете ли Вы пациентов о диагнозе и прогнозе?" 11% ответили "обычно нет", 19% - "иногда", 30% - "часто" и 40% - "почти всегда". Таким образом, 70% врачей признали правдивое информирование пациентов своей обычной практикой. В то же время на вопрос "Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?" утвердительно ответили лишь 27% врачей, а отрицательно - 46%.

Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.

Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции.

Поэтому новый закон об охране здоровья граждан гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.

Правило конфиденциальности

Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию - врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия "врачебная тайна " правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Предметом конфиденциальности являются сам факт обращения пациента за помощью, диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в каждой стране возраст, по достижению которого пациент сам может принимать решения относительно своего здоровья, отличается. В РФ и ДНР он составляет 15 лет. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, в ДНР допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

При всей важности соблюдения правила конфиденциальности для поддержания должного стандарта медицинской деятельности, существует ряд ситуаций, в которых его применение проблематично. Выше уже указывались те исключения, которые могут быть сделаны в соответствии с действующим законодательством. Однако круг подобных ситуаций значительно шире, так что вряд ли когда-либо удастся урегулировать все эти отношения с помощью закона.

Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненно важных интересов третьих лиц - родственников либо тех, с кем пациент находится в контакте вследствие выполнения своих профессиональных или иных обязанностей. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании индивидов. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, определяющего или предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию серьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Совсем не всегда пациент расположен поделиться подобной информацией со своими родственниками, хотя последнее может уберечь их от грозящей опасности.

Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен чисто механическим путем.

Рассмотрим другой характерный пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под серьезную угрозу. И здесь налицо тот же конфликт ценностей.

Как же разрешать подобные конфликты, когда они возникают в реальной практике?

Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев полезно бывает детально обсудить ситуацию и с коллегами (которые, заметим, после получения информации также оказываются связанными нормой конфиденциальности). Может случиться так, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем обстоятельством, что он либо недооценивает опасность своего состояния, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения.

В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и нести весь груз ответственности за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни быть не может. Ясно одно - чем более нравственно сформирован врач, чем больше у него опыт обсуждения и решения подобных ситуаций, чем больше он знаком с опытом своих коллег, тем более ответственным и нравственно обоснованным будет его выбор.

Правило информированного согласия

Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, разумеется, минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случаях, когда они так или иначе ущемлены.

Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике и ранее существовала традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия прежде всего за счет того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путем их адекватного информирования.

Следует также отметить важность получения информированного согласия для социально- психологической адаптации к новым условиям жизни, которые могут возникнуть как следствие медицинского вмешательства. Обсуждение с врачом вариантов лечения, целей и вероятных последствий той или иной лечебной процедуры создает у пациента психологическую готовность к необходимым коррективам в образе жизни и, как следствие, способствует более эффективной адаптации.

Правило информированного согласия не только регулирует определенную процедуру, предваряющую серьезное медицинское вмешательство или участие в эксперименте, но и нацеливает на содержательное межличностное общение медиков и пациентов или испытуемых в течение всего процесса лечения или научного исследования. С методической точки зрения полезно различать процедурное и моральное содержание правила информированного согласия. В процедурном отношении главное значение приобретает то, в каких конкретных формах оно выражается. Речь идет о таких вопросах: передается ли информация в устной или письменной форме, насколько подробно, должен ли формуляр информированного согласия подписываться помимо лечащего врача и пациента еще и третьим лицом в качестве свидетеля, как организационно обеспечивается защита пациента или испытуемого от возможного давления или манипуляции их выбором.

Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. Закон устанавливает достаточно простое правило, предполагающее два состояния: компетентность пациента или испытуемого или некомпетентность. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет (по данным действующего законодательства РФ), а также граждане, признанные в установленном порядке недееспособными. Право на дачу информированного согласия от недееспособного пациента передается его законным представителям. Закон в этом смысле выражает лишь некоторый общепризнанный минимум морального нормирования, оставляя в стороне целый ряд спорных и неоднозначных с этической точки зрения ситуаций. На практике, во избежание конфликтных ситуаций, возможно подписание информированного согласия не только подростком, но и его родителем (законным представителем), в таком случае на листе информированного согласия ставится две подписи.

Часто недостаточно учитываются права ребенка на получение информации о своем физическом и психическом состоянии и на контроль за тем, что совершается с его телом в процессе врачевания. Конечно, подросток недостаточно зрел для того, чтобы без помощи взрослых принимать ответственные решения, касающиеся методов его лечения. Но это не значит, что взрослый всегда может его полностью заменить в процессе принятия решения. Можно ли столь категорично игнорировать личность несовершеннолетнего больного? Вероятно, более оправданным следует считать дифференцированный подход, который бы в зависимости от уровня индивидуального развития предоставлял ребенку больший или меньший объем прав участия в принятии решений по поводу своего лечения.

Такие нормы содержатся, в частности, в уже упоминавшейся Конвенции Совета Европы, в ст. 6 которой говорится: "Мнение самого несовершеннолетнего следует рассматривать как фактор, значение которого возрастает с возрастом и степенью его зрелости".

С моральной точки зрения представляется ущербной распространенная практика, при которой подростков насилием или обманом принуждают к оперативному вмешательству. Трудность получения их согласия, что действительно имеет место в ряде случаев, свидетельствует лишь о настоятельной необходимости клинико-психологического образования врачей и активного подключения профессиональных психологов к разрешению проблем в общении между малолетними пациентами и медиками. Следует также учитывать возможность того, что представитель пациента может принять решение, которое расходится с интересами самого пациента. В последнем случае долг врачей - выступить в защиту интересов ребенка и предпринять юридические шаги, которые ограничили бы права законных представителей в данном вопросе. Отмечались, например, случаи, когда родители по невежеству или под влиянием предрассудков отказывались от переливания крови или проведения спасающей жизнь ребенка операции. В подобных ситуациях интересы недееспособных пациентов должны перевешивать права их законных представителей.

2. Этические модели взаимодействия врача и пациента. Деонтология и права пациента.

Врач и пациент являются основными субъектами взаимодействия в пространстве современной медицины. Модели этого взаимодействия определяются моральными ориентирами медицинской профессии, традициями врачевания, существующими в данном обществе, спецификой состояния, в котором находится пациент.

В медицинской деонтологии существуют две основные модели взаимодействия врача и пациентов: традиционная - патерналистская и более современная – автономная.

Патерналистская модель (от лат. pater – отец) – традиционная форма взаимоотношений врача и пациента, которая господствовала в медицине до середины ХХ века. Эта модель ориентировала врача на самостоятельный выбор тактики и методов лечения, исходя из пользы для пациента и непричинения ему вреда. Врач брал на себя ответственность за исход лечения, а также решал, в какой мере пациент может быть проинформирован о сути болезни, механизмах лечения и его последствиях. Пациент оказывался полностью зависимым от действий врача. Патерналистская модель предполагает, что врач берет на себя всю полноту решений, касающихся жизни и здоровья больных. К сожалению, признавая необходимость более демократичных взаимоотношений с больным, наша медицина в реальной жизни во-многом руководствуется принципом патернализма. Некомпетентность больного, его страх и растерянность перед непривычной обстановкой, инструментами, манипуляциями, непонятной терминологией, его угнетенное психосоматическое состояние и вместе с тем его порой наивная вера в силу медицины и надежда на врача – все это ставит больного в положение зависимости от него.

Автономная модель – современная форма взаимоотношений врача и пациента, получившая распространение с середины ХХ века. Эта модель предполагает равноправные отношения врача и пациента, которые строятся на основе признания автономии личности пациента, его информирования и согласия на медицинское вмешательство. Пациент самостоятельно решает, что для него является благом и наряду с врачом несет ответственность за принятое им решение. Автономная модель строится на признании моральной независимости пациента, его мнения о том, что является благом для него самого, когда врач не рассматривает собственные представления как единственно правильные, а умело подводит больного к «самостоятельному» выбору метода и средств лечения. Тем самым повышается и ответственность пациента в принятии решения о лечении, профилактике заболевания, медицинской реабилитации.

Вместе с тем возможны ситуации, когда состояние больного не позволяет ему участвовать в принятии решения в то время, когда требуется неотложное медицинское вмешательство (больной в бессознательном состоянии). Здесь более правомерна патерналистская модель поведения. Кроме того, возможна третья, пограничная модель ̶ослабленного патернализма, применяемая в ситуациях, вынуждающих медиков действовать, не заручившись предварительно согласием пациента. Это ситуации, связанные со снижением уровня автономии личности (например, у пациентов психоневрологических стационаров). Возможны и другие модели. Так, в Европе и Америке пользуется популярностью классификация моделей взаимоотношений между врачом и пациентом, разработанная американским специалистом по биоэтике Р. Витчем. Он выделяет четыре модели, которые встречаются в современной медицине: инженерную, сакральную, коллегиальную и контрактную. Последнюю модель Р. Витч считает наиболее соответствующей современным реалиям. Ее определяют принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости.

В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается.

Современные аспекты медико-этических проблем пациента.

На современном этапе развития медицины все чаще слово «больной» заменяется словом «пациент», означающим в переводе с латинского − «страдающий», а с французского − «терпеливый», «пассивный», «безучастный». Современный пациент имеет ряд особенностей.

По мнению профессора Н.В. Эльштейна медицинский портрет сегодняшнего «среднего» пациента включает в себя шесть отличительных черт:

1. Множественность болезней;

2. Наличие расстройств центральной нервной системы;

3. Наклонность к полноте и ожирению;

4. Проявления аллергизации;

 5. Наличие хронических очагов инфекции;

6. Утрата болезнями своего классического лица.

Как считает профессор М.Я. Яровинский, к числу психологических особенностей современного пациента можно отнести «...неизмеримо возросшую медицинскую образованность...». Мотивацией к получению медицинских знаний для пациента может служить возможное недоверие к врачам. Этому способствует широкий доступ к медицинской литературе.

В конечном итоге сочетание знания с полузнанием формируют у пациента переоценку своего собственного понимания проблем медицины. Признание важности профилактики на словах у пациентов сочетается с почти полным игнорированием ее на деле. Современный пациент склонен к самолечению и проявляет обостренный интерес к парамедицине.

Некоторые врачи условно делят своих пациентов на «приятных» и «неприятных» по самым различным критериям. Давая оценку таким разделениям, необходимо отметить, что с точки зрения медицинской этики для врача вообще не должно существовать «неприятных больных». Формы взаимоотношений врача и пациента зависят также от состояния, в котором находится пациент. С этой точки зрения принято выделять ситуации острого и хронического заболевания, терминального состояния, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии.

 В рамках каждой из этих ситуаций нравственные нормы взаимоотношений врача и пациента формулируются по-разному. Развитие современной медицинской науки и практики порождает новые моральные проблемы в отношениях между врачом и пациентом. К ним чаще всего относятся:

• Проблема деперсонализации отношений врач – пациент. В условиях высокой степени разделения труда в современной медицине расширяется круг лиц, с которым приходится контактировать пациенту, а непосредственное общение и личностный контакт пациента и врача становятся проблематичными.

• Проблема коммерциализации отношений врач – пациент. В рамках рыночных форм организации здравоохранения врачи выполняют роль производителей и продавцов медицинских услуг, а пациенты – роль покупателей. В этих условиях возникают фундаментальные противоречия интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том, чтобы продать больше медицинских услуг и по возможно большей цене. Это может неблагоприятно сказываться не только на финансах пациента, но и на его здоровье.

• Проблема формализации отношений врач – пациент. В основе современного медицинского знания лежит естественнонаучный подход к человеку, абсолютизация которого приводит к тому, что разрушается целостное восприятие пациента как уникальной личности, и он становится для врача лишь объектом приложения своих знаний и навыков.

• Проблема скептического отношения пациентов к рекомендациям врача. Повышение уровня информированности населения в области медицины, реклама медицинских услуг и фармацевтических препаратов формирует склонность пациентов к самолечению, недоверие и сомнение в правильности назначенного врачом лечения, обращение к нетрадиционной медицине.

 Решение этих проблем во многом зависит от биоэтической образованности и нравственных качеств медицинского работника. Врач должен учитывать индивидуальные особенности пациента, его состояние и переживания с ним связанные, соотносить свою деятельность с общечеловеческими моральными ценностями – добром, милосердием, заботой, сочувствием, справедливостью.

3. Этика взаимоотношений в медицинском коллективе – основные понятия. Этические правила взаимодействия между медицинским персоналом с учетом соблюдения субординации.

Современная медицина − коллективная форма знания и деятельности. Коллектив (от лат. сollectivus − собирательный) − это не просто объединение людей, связанных постоянной совместной работой, коллектив представляет собой совокупность людей, объединенных одинаковыми ценностями и ориентированных в своей деятельности на достижение единых целей.

В медицине коллективами являются поликлиника и амбулатория, медицинский центр и больница, отделение и лаборатория, медицинские университет и колледж, в т.ч. курсы и группы. Если в коллективе пренебрегают морально-этическими принципами взаимоотношений, то это может привести к снижению репутации коллектива и большим издержкам в работе. Биомедицинская этика рассматривает этические принципы и нормы, регулирующие взаимоотношения в медицинском коллективе, через призму ценностей жизни и здоровья каждого человека.

Коллективу современного учреждения здравоохранения в силу существующей дифференциации и специализации медицинской деятельности очень важно сохранять целостное видение результатов своего труда. Это возможно только тогда, когда все взаимоотношения между коллегами в медицинском коллективе подчинены единой цели − спасению жизни и сохранению здоровья пациентов. При рассмотрении этики деловых отношений в медицинском коллективе важно обратить внимание на общие этические нормы и правила поведения, которые следует соблюдать независимо от того, где и кем работает медицинский работник. К ним относятся правила внешней и внутренней культуры медицинского работника.

Правила внешней культуры поведения включают в себя правила благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (опрятность, привычка следить за чистотой одежды, обуви и т.д.). Строго должна соблюдаться форма одежды (соответственно отделению), недопустимы большое количество косметики, украшений, экстравагантные прически, вызывающие татуировки, пирсинг и т.п. К правилам внешней культуры следует отнести также требования взаимной вежливости, сдержанности и тактичности; умения приветствовать друг друга, не проявляя при этом фамильярности; умения держать себя среди коллег и больных; вести беседу соответственно обстановке и условиям и т.д. Беседуя с коллегой особенно со старшим, надо уметь выслушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется надобность, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, т.к. это будет свидетельствовать о бестактности и несдержанности.

Правила внутренней культуры включают в себя добросовестное отношение к труду, соблюдение дисциплины, дружелюбие и чувство коллегиальности, взаимоподдержку и взаимную требовательность и т.д. Требования и правила внешней и внутренней культуры − это слагаемые медицинского этикета. Соблюдение общих правил этикета не только полезно для каждого коллектива, но и украшает его. В процессе своей работы врач постоянно контактирует с коллегами − со своими старшими и младшими товарищами, специалистами других профилей, врачами параклинических служб (рентгенолагами, эндоскопистами, клиническими лаборантами, иммунологами, физиотерапевтами и др.), а также с провизорами, средним и младшим медицинским персоналом. В связи с этим во врачебной профессии особую роль приобретает налаживание правильных взаимоотношений между медицинскими работниками, преемственность и слаженность в работе всех звеньев медицинской службы, от которых зависит своевременность и качество оказания медицинской помощи.

Принципы устройства коллектива.

Выделяют формальную и неформальную структуру организации. Формальная прописывается внутренним распорядком организации. В ней выделяют административный персонал (заведующий, главный врач, заместитель главного врача), основной рабочий персонал (врач, медицинские сестры) и обслуживающий персонал. Формальная структура подразумевает строгую иерархию подчинения вышестоящим по должности или званию работникам. Например, во время дежурства младшая медсестра подчиняются дежурной медсестре, дежурная медсестра – дежурному врачу, врач – дежурному администратору.

Неформальная структура организации формируется вследствие личного стремления членов организации к тем или иным контактам в рабочей среде на основе действительных функций, выполняемых каждым работником, и представляет собой сеть фактически сложившихся отношений между членами данной группы. Эта структура возникает и развивается спонтанно по мере того, как ее члены взаимодействуют друг с другом. Люди вступают в неофициальные отношения, чтобы удовлетворить потребность в общении, в привязанности, дружбе, в той или иной информации (профессиональной). Иногда неофициальные контакты устанавливаются из эгоистических побуждений.

Психологическая структура внутренних коммуникаций. Среди неформальных коммуникационных Сетей можно выделить психологическую структуру. Она характеризует роли участников коммуникационного процесса. Правильный, психологически аргументированный подбор исполнителей ролей является важным фактор обеспечивающим необходимые потоки информации.

Американские ученые, изучая различные варианты коммуника­тивных моделей, выделили четыре типа «коммуникаторов» в орга­низации:

·         «сторож» — работник, контролирующий прохождение информа­ции к другим работникам. Чаще всего эту роль играют секрета­ри, операторы телефонных станций, диспетчеры и т.д.;

·         «лидер мнений» — работник, оказывающий влияние на мнения и поведение других работников. Это может быть неформальный лидер, чье мнение противоречит официальному;

·         «связной» — работник, служащий связующим звеном между раз­личными группами внутри коллектива;

·         «пограничник» — работник, имеющий высокую степень связей с внешней средой.

Стоит понимать, что каждый врач должен стремиться к неукоснительному соблюдению субординации, независимо от того, какие неформальные отношения сложились в том или ином коллективе, поскольку от соблюдения требований вышестоящих коллег может зависеть состояние здоровья пациентов.

 

Взаимоотношения между врачами.

 В самой врачебной профессии заложен принцип коллегиальности, необходимости самого тесного сотрудничества в интересах больного. Вот почему уже в трудах Гиппократа рекомендуется в затруднительных случаях приглашать на консультацию других врачей: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь…» (Гиппократ. Клятва. Закон. О враче. Наставления.− Мн., 1998).

Обращение за помощью к другому врачу свидетельствует не о слабой профессиональной подготовке самого врача, а, напротив, о серьезном и вдумчивом подходе к выполнению своих врачебных обязанностей, об ответственности врача перед больными. Не обращение врача за советом к своему более опытному коллеге в сложных для диагностики и лечения случаях является серьезным деонтологическим нарушением. Важно считаться с мнением каждого врача, независимо от его специализации, стажа и возраста.

Формой коллективного решения сложных проблем диагностики и лечения является медицинский консилиум (слово «консилиум» происходит от древнеримского бога Конса, который был покровителем зрелых колосьев и зрелых мыслей; его именем называли собрания ответственных людей, дающих зрелые, мудрые советы − консилиумы). Право современного пациента на консилиум закреплено в законодательстве многих стран, а в международных декларациях по медицинской этике оно формулируется как право пациента на «второе мнение». В необходимости нормальных взаимоотношений должны быть кровно заинтересованы все члены врачебного коллектива. Больше того, для успешного выполнения своей напряженной работы врачи должны поддерживать друг друга морально, ограждать от волнений и душевных тревог.

 Между тем в практической работе еще нередко встречаются случаи, когда врачи недоброжелательно отзываются о своих коллегах в присутствии больных. Одним из вариантов неправильного отношения к коллегам является распространение о них порочащих слухов, например об их «врачебных ошибках», неправильном лечении. Порой такое злословие оправдывается борьбой различных клинических школ и имеет целью дискредитировать не столько конкретного врача, сколько тот или иной врачебный коллектив. Пренебрежительное высказывание о своем коллеге, тем более в присутствии больного, является грубым нарушением врачебной этики, и во все времена осуждалось врачами и общественностью.

Еще в своих «Наставлениях» Гиппократ говорил: «Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого, это означало бы показывать свою слабость…» (Гиппократ. Клятва. Закон. О враче. Наставления.− Мн., 1998).

Нарушения врачебной деонтологии часто проявляются и в отношении старших товарищей к младшим. В коллективах со здоровым микроклиматом наблюдается бережное отношение к младшему коллеге, и если выявляются ошибки в диагностике и лечении, то замечания делаются в доброжелательной и корректной форме, лучше всего наедине и никогда в присутствии больного. Такие взаимоотношения в коллективе способствуют более эффективной работе, поднимают авторитет врачей и идут на пользу больному.

Отношения между врачами и медицинским персоналом.

 Успешная деятельность в медицинском коллективе в существенной степени зависит также от слаженной работы врачей со средним и младшим медицинским персоналом. Медицинские сестры и санитарки постоянно находятся у постели больного и могут заметить такие проявления болезни, которые не наблюдал врач. Огромное количество больных было спасено только благодаря тому, что медицинские сестры вовремя заметили ухудшение в состоянии больного, что позволило своевременно оказать неотложную помощь.

Неоценимую услугу оказывают медицинские сестры и санитарки в уходе и выхаживании больных. Отсутствие надлежащего ухода часто сводило на нет все усилия врачей, в том числе результаты превосходно выполненных оперативных вмешательств. Вот почему врач должен налаживать и укреплять деловое и уважительное отношение к медсестре как к надежному партнеру.

Подтверждением необходимости повсеместного утверждения партнерских отношений в медицинских коллективах является подготовка медсестер с высшим медицинским образованием. Хороший врач никогда не относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу с позиции собственного превосходства, не позволяет себе заносчивости и приказного тона, а также излишней фамильярности, которая тоже мешает работе. Врач должен прилагать все усилия для передачи им своего опыта и содействовать повышению их профессиональных знаний и навыков.

Отношения между преподавателем и студентом учреждения высшего медицинского образования также следует отнести к системе межколлегиальных отношений в медицине. Эти отношения возникли при появлении медицинских факультетов университетов. В лучших медицинских школах из поколения в поколение передавались традиции глубочайшего уважения к Учителю. Влияние профессоров в студенческие годы является одним из решающих факторов в окончательном выборе направления врачебной деятельности. Научные, клинические школы, созданные замечательными учеными-медиками, из поколения в поколение передают, как эстафетную палочку, лучшие традиции своих основоположников. Эти коллективы создавали люди, имевшие не только научный, но и высочайший моральный авторитет.

В современном медицинском вузе, где медицинские наука, образование и практика взаимообусловлены и развиваются «рука об руку», отношения в диаде «преподаватель − студент» становятся своеобразной моделью построения взаимоотношений в медицине в целом. От того, какой морально-психологический климат учебного коллектива, где воспитывается будущий врач, какие этические принципы лежат в основе взаимоотношений студента и педагога, ученика и учителя в медицине, во многом зависит нравственное здоровье всего здравоохранения, и наоборот. Среди основных этических норм, регулирующих взаимоотношения преподавателя и студента, выделяются:

·         взаимное уважение и доверие друг к другу;

·         сотрудничество и сотворчество в учебной, научно-исследовательской и клинической деятельности;

·         взаимная ответственность студента и преподавателя за результаты образовательного процесса.

Подводя итог рассмотрению этики взаимоотношений в медицинском коллективе, следует заключить, что нравственные нормы предписывают врачу по отношению к своим коллегам:

 − быть доброжелательным, порядочным, честным, справедливым, уважительно относиться к знаниям и опыту коллег, бескорыстно передавать им свой опыт и знания;

 − сохранять благодарность и уважение к своим учителям и коллегам;

− постоянно учиться у более опытных коллег и при возникновении профессиональных затруднений, обращаться к ним за помощью, уметь признавать свои ошибки и заблуждения, обмениваться с коллегами профессиональной информацией;

 − не препятствовать пациенту в выборе другого лечащего врача;

− не допускать негативных высказываний в адрес своих коллег в их отсутствие и тем более в присутствии пациентов, их родственников или посторонних лиц;

− препятствовать деятельности бесчестных и некомпетентных коллег, наносящих ущерб здоровью пациентов;

 − уважительно и доброжелательно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, передавать им свой опыт, содействовать повышению их профессиональных знаний и навыков.

Таким образом, моральный климат медицинского коллектива во многом определяет успешность профессиональной деятельности врача. Международный кодекс врачебной этики в специальном разделе «Обязанности врачей по отношению друг к другу» говорит об этом кратко, но емко: «по отношению к своим коллегам врач должен вести себя так, как он хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему». Данный принцип сопряжен с «золотым правилом» нравственности – «во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними».