карты кариес. Медицинская картастоматологического больного20 г
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного № _____________ 20 ... г. ____________ Фамилия, имя, отчество ______________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________ Адрес ______________________________________________________________ Профессия __________________________________________________________ Диагноз Зуб __ К02.0 Кариес эмали. Кариес в стадии меловидного пятна. Macula cariosa. Жалобы: а) На эстетический дефект в виде пятна в зубе ___ . б) На наличие меловидного пятна на вестибулярной поверхности зуба __ в пришеечной области. в) Жалоб нет. Пришел с целью профилактического осмотра. Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы (ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает Развитие настоящего заболевания со слов пациента меловидное пятно на вестибулярной поверхности зуба__ в пришеечной области появилось около полугода назад, зуб ранее не лечен. Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - О, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Дата!!! Некариозные поражения не обнаружены OHI-S - 1.8 балла гигиена полости рта удовлетворительная API - 30 % Прикус физиологический Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Данные рентгеновских, лабораторных исследований ЭОД зуба__2мкА; Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы ( подподбородочные, поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий. ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Дата Status localis: Зуб__ на вестибулярной поверхности в пришеечной области при высушивании отмечается белое, меловидное, матовое пятно, зондирование безболезненно, зонд скользит, перкуссия безболезненна. Реакция на температурные раздражители : быстро проходящая. При окрашивании 2% раствором метиленового синего пятно окрасилось в синий цвет. Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета . Аппликация 10% раствором глюконата кальция на 20 минут, аппликация 1-2% раствором Фторида натрия на 5 минут Назначен курс лечения реминерализующей терапии - 15 процедур. Рекомендовано: профилактическое посещение стоматолога 1 раз в полгода, использование паст с содержанием фтора. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________ Адрес ______________________________________________________________ Профессия __________________________________________________________ Диагноз Зуб__ К02.0 Кариес эмали. Поверхностный кариес. Сaries superficialis. Жалобы : на быстропроходящую боль в зубе__от химических раздражителей Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы (ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает Развитие настоящего заболевания Впервые быстропроходящая боль в зубе__появилась около трех недель назад, зуб ранее не лечен. Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - О, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И Дата!!! 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Некариозных поражений не обнаружено OHI-S - 1,8 балла гигиена полости рта удовлетворительная API - 30 % Прикус физиологический Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена Данные рентгеновских, лабораторных исследований ЭОД зуба__4 мкА Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы ( подподбородочные, поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий. ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Дата Status localis: Зуб__ на вестибулярной поверхности в пришеечной области отмечается дефект в пределах эмали, зондирование безболезненно, отмечается шероховатость, перкуссия безболезненна. Реакция на температурные раздражители : быстро проходящая. Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета , проведение препарирования дефекта по 5 классу (по Блэку), пломбирование жидкотекучим постоянным пломбировочным материалом светового отверждения (Filtek Ultimate Flowable). Финишная обработка (шлифование, полирование). Рекомендации: использовать пасту с содержанием фтора Фамилия, имя, отчество ______________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________ Адрес ______________________________________________________________ Профессия __________________________________________________________ Диагноз Зуб__ К02.1 Кариес дентина. Средний кариес. Сaries media Жалобы : на_ быстропроходящую боль в зубе__от температурных и химических раздражителей Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы (ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает Развитие настоящего заболевания Впервые быстропроходящая боль в зубе__появилась около трех месяцев назад, зуб ранее не лечен. Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - О, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И Дата!!! 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Некариозных поражений не обнаружено OHI-S - 1.8 балла гигиена полости рта удовлетворительная API - 30 % Прикус физиологический Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена Данные рентгеновских, лабораторных исследований ЭОД зуба__4 мкА, на прицельном внутриротовом рентгеновском снимке зуба__от ЧИСЛО отмечается кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Изменения в периапикальных тканях отсутствуют. Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы ( подподбородочные, поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий. ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Дата Status localis: Зуб__на окклюзионной поверхности отмечается кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению, дно плотное. Перкуссия безболезненна. Температурная проба: быстропроходящая боль после устранения раздражителя. Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета , под аппликационной ( Spr.Lidocaini 10%) и инфильтрационной (Sol.Articaini 4% - 1:200000 - 1,7 ml) анестезией наложение коффердама, проведение препарирования кариозной полости по 1 классу (по Блэку), медикаментозная обработка раствором хлоргексидина 2 %, наложение постоянного пломбировочного материала светового отверждения (Filtek, A2). Финишная обработка ( шлифование, выверение окклюзии, полирование). Рекомендации: использовать пасту с содержанием фтора Фамилия, имя, отчество ______________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________ Адрес ______________________________________________________________ Профессия __________________________________________________________ Диагноз Зуб__ К04.00 Глубокий кариес. Гиперемия пульпы, начальный пульпит. Сaries profunda Жалобы : на_ быстропроходящую боль в области зуба__ на действие температурных, химических и механических раздражителей Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациента аллергоанамнез не отягощен, патологий со стороны сердечно-сосудистой системы (ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта , дыхательной, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает Развитие настоящего заболевания Впервые быстропроходящая боль в области зуба__появилась около полугода назад, зуб ранее не лечен. Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - О, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И Дата!!! 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Некариозных поражений не обнаружено OHI-S - 1.8 балла гигиена полости рта удовлетворительная API - 30 % Прикус физиологический Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Данные рентгеновских, лабораторных исследований ЭОД зуба__10 мкА, на прицельном внутриротовом рентгеновском снимке от ЧИСЛА зуба__ отмечается глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Изменения в периапикальных тканях отсутствуют. Данные объективного исследования, внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, регионарные лимфатические узлы ( подподбородочные, поднижнечелюстные) не пальпируются, ВНЧС без видимых патологий. ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Дата Status localis: Зуб__на окклюзионной поверхности отмечается кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование болезненно по стенкам и всему дну кариозной полости, дно плотное, перкуссия безболезненна. Температурная проба: быстропроходящая боль после устранения раздражителя. Лечение: Зуб __ удаление мягкого зубного налета, под аппликационной ( Spr.Lidocaini 10%) и инфильтрационной (Sol.Articaini 4%- 1:200000 - 1,7 ml) анестезией наложение коффердама, проведение препарирования кариозной полости по 1 классу (по Блэку), медикаментозная обработка раствором хлоргексидина 2 %; наложение лечебной прокладки (life химического отверждения), изолирующей прокладки (Ionosit светового отверждения), наложение постоянного пломбировочного материала светового отверждения (Filtek, A2). Финишная обработка ( шлифование, выверение окклюзии, полирование). Пациент предупрежден о возможных постпломбировочных болях Рекомендации: использовать пасту с содержанием фтора |