Поликлиника. Поликлиническая терапия 2. Объективно t 37,7

• Название: Объективно t 37,7
• Анкор: Поликлиника
• Дата: 17.01.2020
• Размер: 84 Kb.
• Имя файла: Поликлиническая терапия 2.doc
• Тип: Задача; #104481

Задача 1

Больной В, 32 года, сантехник, обратился с жалобами на малопродуктивный кашель с мокротой желтого цвета, одышку при умеренной физической нагрузке, выраженную утомляемость, общую слабость, тяжесть в голове, потливость. Заболел 2 дня назад, когда, со слов, после переохлаждения появился кашель, общая слабость, лихорадка до 38,0⁰С утомляемость, потливость. Лечился парацетамолом, народными средствами – с незначительным положительным эффектом. В анамнезе: не курит. Злоупотребляет алкоголем. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Флюорография– 7 месяцев назад б/о.

Объективно: t 37,7⁰С Состояние относительно удовлетворительное. Кожа чистая. Рост – 189 см, вес –98 кг, Окружность талии 98 см. Дыхание через нос свободное. В зеве спокойно. Бронхофония и голосовое дрожание не изменены. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипы единичные низкотональные при форсированном выдохе. Над нижней долей правого легкого по задней поверхности выслушивается бронхиальное дыхание с фокусом крепитации в 4 межреберье. ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 96 в мин, АД 122/75 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Задание:

1.Сформулировать диагноз.

2.Определить тактику врача амбулаторного учреждения

3.Наметить план обследования.

4.Назначить лечение.

5.Определить необходимость оформления документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность с указанием сроков.

Задача 1

Эталон ответа:

1. 
   Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, легкой степени тяжести. Астено-вегетативный синдром умеренной степени выраженности.
   
2. 
   Лечение пневмонии легкой степени тяжести осуществляется на амбулаторном этапе.
   
3. 
   Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Общий анализ крови. Анализ мокроты общий. По показаниям- общий анализ мочи, ЭКГ, биохимическое исследование крови: глюкоза (обязательные ежегодные исследования).
   
4. 
   Режим постельный. Обильное питье (2,5-3 литра). Дыхательные упражнения.
   

Амоксиклав (комбинация: амоксициллин и клавулановая кислота) 625 мг по 1 таблетке 3 раза в день- 10 дней. Эреспал (фенспирид) 80 мг по 1 таблетке 3 раза в день.

5. 
   Оформить листок нетрудоспособности на 3-4 дня (средний срок пребывания на ЛН – 21 день). Осмотр на дому на 3-4 день для оценки состояния пациента.
   

Задача 2

Больная 50 лет, бухгалтер. Вызов на дом врача поликлиники. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах. Связывает данные жалобы со сменой погоды.

Из анамнеза выяснено, что аналогичные жалобы беспокоили и ранее при смене погоды и психоэмоциональном напряжении на протяжении 2 лет, частота появления данных симптомов- 1 раз в 3-4 месяца, купирует самостоятельно приемом 1 таблетки «капотен» (по совету коллег). Диагноз Артериальная гипертензия установлен год назад, на Д-учете не состоит, не регулярно принимает эналаприл по 10 мг 2 раза в день.

Не курит, не употребляет алкоголь. Туберкулез, гепатит, описторхоз отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена: АГ и ИБС страдали оба родителя, отец умер от острого инфаркта миокарда.

Объективно: t 36,5⁰С Состояние удовлетворительное. Рост – 169 см, вес –78 кг. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, влажности, чистые. ЧД 20 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона на верхушке. ЧСС 90 в мин, АД 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Задание:

1.Сформулировать диагноз.

2.Определить тактику врача амбулаторного учреждения

3.Решите вопрос о постановке больной на диспансерный учет.

4.Оформите необходимые документы.

5.Определить необходимость оформления документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность с указанием сроков.

Задача 2

Эталон ответа.

1. 
   Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2, СН 0. Гипертонический криз неосложненный.
   
2. 
   Проведение мероприятий на дому по снижению АД с использованием пероральных короткодействующих гипотензивных средств (каптоприл, коринфар), при отсутствии эффекта, появлении симптоматики, указывающей на нарушение коронарного или мозгового кровообращения – вызов бригады СМП. После нормализации АД провести краткосрочное консультирование о пожизненном и регулярном контроле АД, приеме гипотензивных средств, коррекции образа жизни с учетом деонтологических правил- убеждение без осуждения.
   
3. 
   Больная должна быть взята на диспансерный учет по 4 группе диспансерного наблюдения, так как АГ является социально значимой патологией. Кратность наблюдения-4 раза в год.
   
4. 
   Необходимо оформление вводного эпикриза с указанием проведенных и планируемых мероприятий по обследованию и лечению.
   
5. 
   При гипертоническом кризе не тяжелого течения возможно оформление листка нетрудоспособности на 3 дня.
   

Задача 3

Больной 56 лет, инженер. Обратился на прием к врачу терапевту поликлиники с жалобами на недомогание, повышение температуры до 37.4⁰С, быструю утомляемость, катаральные явления. Данные симптомы беспокоят около 2-х недель.

Объективно: t 37,2⁰С. Состояние удовлетворительное. Рост – 179 см, вес –78 кг. Видимые слизистые иктеричны, кожные покровы- желтушной окраски. ЧД 20 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 64 в мин, АД 125/80 мм рт ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет. С диагнозом инфекционный гепатит больной госпитализирован в инфекционную больницу.
Задание:


1.Правомочен ли выставленный диагноз?


2.Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи?


3.Какова причина данного синдрома?


4. Какие исследование показаны в данной ситуации?

5. Решить вопрос о временной утрате нетрудоспособности. Кто должен подписать листок нетрудоспособности при выписке больного из стационара?

Задача 3

Эталон ответа.

1. 
   Данный диагноз не правомочен.
   
2. 
   Симптом Курвуазье.
   
3. 
   Сдавление общего желчного протока опухолью.
   
4. 
   Биохимическое исследование- АСТ, АЛТ, ГГПТ, ЩФ, билирубин, маркеры вирусного гепатита. УЗИ органов брюшной полости, КТ, лапароскопия.
   
5. 
   На период дообследования и лечения больной направляется в стационар, где должен быть оформлен листок нетрудоспособности с подписью заведующего отделением. При превышении сроков стационарного лечения более 15 дней, листок нетрудоспособности продляется по заключению врачебной комиссии.
   

Задача 4

Больной 46 лет, бульдозерист. Находился на лечении в стационаре с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, медленно-прогрессирующее течение, обострение. ХПН 1 ст.. При выписке из стационара по прогнозу лечащего врача больной нетрудоспособен. Выписан под наблюдение врача поликлиники, даны рекомендации по коррекции образа жизни и медикаментозной терапии. На руках открытый листок нетрудоспособности.

Объективно: t 36,6С. Состояние удовлетворительное. Рост – 179 см, вес –78 кг. Видимые слизистые и кожные покровы сухие. ЧД 20 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 64 в мин, АД 135/95 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Отеки голеней.

Задание:

1. Каким образом должен быть оформлен ЛН.


2.Имеются ли показания для направления в Бюро МСЭ?

3.Назовите критерии группы инвалидности.


4.Какие документы необходимо иметь при направлении в Бюро МСЭ?


5. Какая группа инвалидности должна быть определена данному больному?

Задача 4

Эталон ответа

1. 
   ЛН должен быть продлен.
   
2. 
   Да.
   
3. 
   Стойкое нарушение здоровья, обусловившее снижение функций организма и приведшее к ограничению категорий жизнедеятельности.
   
4. 
   ЛН, паспорт, трудовая книжка, направление на МСЭК (форма 088у), результаты медицинских обследований, не вошедшие в направление, полис ОМС, страховое пенсионное свидетельство, заявление на имя председателя Бюро МСЭ.
   
5. 
   Больной имеет ХПН 1 стадии, что является незначительным снижением висцеральной функции и приводит к ограничению категории «трудоспособность»- больной не может работать бульдозеристом. При невозможности рационального трудоустройства по рекомендации ВК больной может быть признан инвалидом 3 группы.
   

Задача -5

Больная 45 лет, методист. Обратилась в поликлинику с жалобами на тошноту, боли в левой верхней половине живота после употребления жареной, острой пищи, приема алкоголя, уменьшающаяся при голодании. Диарея 2-3 раза в день. Стул большого объема с неприятным запахом, плохо смывающийся.

В анамнезе- данные жалобы появились 2 дня назад после свадьбы дочери. Хронический панкреатит более 15 лет, 1 раз в год или реже самостоятельно принимает ферментные препараты (панкркетин, мезим-форте) с незначительным положительным эффектом, на Д-учете не состоит.

Курит 3-5 сигарет в день. Алкоголь употребляет 1 раз в неделю. Туберкулез, описторхоз, гепатит. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: t 36,6⁰С Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Рост – 166 см, вес –60 кг. ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 80 в мин, АД 120/75 мм рт ст. Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Печень не увеличена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Задание:

1.Сформулировать диагноз. Укажите клинические синдромы, выявленные при опросе.

2.Определить тактику врача амбулаторного учреждения

3.Наметить план обследования.

4.Определить необходимость оформления документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность с указанием сроков.

5. Определить необходимость постановки больной на Д-учет и разработать план диспансерного наблюдения. В каком случае необходимо оформление переводного эпикриза.

Задача 5

Эталон ответа

1. 
   Хронический панкреатит, легкое течение, обострение легкой степени тяжести. Синдромы- «абдоминальная боль», «стераторея».
   
2. 
   Больной показано лечение в амбулаторных условиях.
   
3. 
   ОАК, ОАМ, Биохимическое исследование (глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок и фракции, ЩФ, ГГТП, липаза, амилаза, кальций), копрограмма, УЗИ органов брюшной полости.
   
4. 
   Больной необходимо оформление листка нетрудоспособности на 10-12 дней.
   
5. 
   После купирования обострения и закрытия листка нетрудоспособности- взятие на Д-учет по 3 группе диспансерного наблюдения. При легком течении повторный осмотр и обследование в амбулаторных условиях дважды в год. 2 раза в год назначаются- ОАК, ОАМ, биохимическое исследование с обязательным определением амилазы, липазы (глюкоза – 1 раз в год), копрограмма. УЗИ- 1 раз в 2 года. Соблюдение диеты с исключением индивидуально непереносимых продуктов, жареных, острых блюд, алкоголя. Терапия «по требованию» (при появлении симптомов) ферментные препараты (креон, абонин и др.), антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса- омепразол, лансопразол, пантопразол, рабопрезол), спазмолитики (дюспаталин, дебридат, метеоспазмил). При стойкой клинико-лабораторной ремиссии более 5 лет- перевод во 2 группу, при увеличение тяжести или кратности обострений в течение года- перевод в 4 группу с оформлением переводного эпикриза.
   

Задача 6

Пациент К., 23 года, программист, после длительного переутомления стал отмечать давящие боли в прекордиальной области, ноющие, длительные, периодически усиливающиеся не связанные с нагрузкой. В течение месяца также беспокоит плохой сон, нервозность. Утром ощущает себя не отдохнувшим.

При осмотре эмоционально лабилен. Отмечается стойкий красный дермографизм, гипергидроз ладоней, выражена венозная сеть на нижних конечностях. АД 100/60 мм. рт. ст. Ps = 88 в минуту неритмичный. На ЭКГ единичные желудочковые эктрасистолы, признаки обменных нарушений в миокарде.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Назначьте лечение.
   
3. 
   Проведите экспертизу трудоспособности
   
4. 
   Как правильно организовать санаторно-курортное лечение этому пациенту.
   

Задача 6

Эталон ответа:

1. 
   НЦД, кардиальная форма, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
   
2. 
   Лечебно-охранительный режим, диета, богатая белками и витаминами, адаптогены, β-блокаторы, седативные препараты, кардиометаболическая терапия, ЛФК.
   
3. 
   Пациент временно нетрудоспособен. Средний ориентировочный срок пребывания на листке нетрудоспособности 8-9 дней.
   
4. 
   Больные НЦД направляются на курорт в любое время года при условии отсутствия общих противопоказаний, исключающих направление на санаторно-курортное лечение. Предпочтительны курорты с мягким климатом без резких перепадов атмосферного давления. Например, это курорты Латвии (Рижское взморье), Литвы (Паланга), Эстонии (Тарту), Ленинградской и Калининградской областей, Летцы (Беларусь), Южный берег Крыма (Ялта), Сочи. Эффективно лечение в санаториях-профилакториях, а также в местных пригородных санаториях.
   

Задача 7

Пациент Ф., 86 лет, участник ВОВ, выписан из стационара с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4, ХСН 2А (NYHA 3). Амбулаторно рекомендовано продолжить подобранную медикаментозную терапию, диспансерное наблюдение.

1. 
   Как правильно оформить диспансерное наблюдение пациента.
   
2. 
   Особенности лекарственного обеспечения ИВОВ.
   
3. 
   Нуждается ли пациент в направлении на медико-социальную экспертизу.
   
4. 
   Особенности деонтологии у пациентов пожилого возраста.
   

Задача 7

Эталон ответа:

1. 
   Подлежит диспансерному наблюдению по 4 группе «Д» учета с осмотром не менее 4 раз в год.
   

Необходимо оформить вводный эпикриз, план диспансерного наблюдения, оформить «Карту динамического наблюдения» уч. форма №30.

2. 
   Участник ВОВ имеет право на дополнительное лекарственное обеспечение по Федеральной программе (код льгот 011).
   
3. 
   Пациента следует направить на медико-социальную экспертизу по наличию признаков инвалидности.
   
4. 
   Для пациентов пожилого возраста предпочтительнее
   

• 
  назначение комбинированных препаратов
  
• 
  схема лечения не следует часто менять.
  
• 
  пациент должен хорошо объяснить важность постоянного приема препаратов.
  
• 
  назначения желательно делать внятно устно и письменно.
  

Задача 8

У пациента Ф., 40 лет, аккумуляторщика, при обращении в поликлинику после проведенного обследования была подтверждена язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Впервые язвенная болезнь диагностирована 10 лет назад. Обострения были редкие, легко купировались назначенной терапией. Пациент курит до пачки сигарет в сутки на протяжении 20 лет.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Нуждается ли пациент в проведении активной терапии.
   
3. 
   Какие документы следует заполнить для оформления пациента на диспансерный учет. По какой группе следует проводить диспансерное наблюдение.
   
4. 
   Оформите план диспансерного наблюдения пациента.
   

Задача 8

Эталон ответа:

1. 
   Язвенная болезнь желудка, легкое течение, стадия ремиссии.
   
2. 
   В стадию ремиссии активной терапии не требуется. Можно направить пациента на санаторно-курортное лечение.
   
3. 
   Оформить на диспансерный учет по 3 группе «Д» наблюдения с заполнением «Вводного эпикриза», «Карты динамического наблюдения» (учетная форма №30), «Плана курации», «Годового эпикриза» по окончанию календарного года.
   
4. 
   I. Состав бригады специалистов:
   

• 
  осмотр терапевта 2 раза в год
  
• 
  осмотр гастроэнтеролога – при необходимости
  

II. План обследования:

• 
  ФГДС – 1 раз в год
  
• 
  клинический минимум -1 раз в год
  

III. Лечебные мероприятия:

• 
  режим (проведена беседа);
  
• 
  диета (проведена беседа);
  
• 
  рациональное трудоустройство;
  
• 
  в обострение – лечение обострения.
  
• 
  при ухудшении состояния может быть использована терапия «по требованию».
  
• 
  санаторно-курортное лечение.
  

IV. Обучающие мероприятия – занятия в школе здоровья для больных с гастритом и язвенной болезнью.

Задача 9

Больной, 36 лет, обратился на прием в поликлинику с жалобами на сухой, приступообразный, непродуктивный кашель, температура до 39^оС, озноб, выраженную слабость, общее плохое самочувствие. Болен 3 дня. Лечился парацетамолом. Динамика отрицательная. На 3 день появилась одышка в покое, усилилась слабость.

Объективно отмечается цианоз губ. ЧДД = 28 в минуту, в покое, пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм. рт. ст..

Физикально определяются признаки пневмонии в нижней доле слева.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Выберите место лечения пациента.
   
3. 
   Вид транспортировки пациента.
   
4. 
   Какие должны быть средние ориентировочные сроки пребывания на листке нетрудоспособности.
   

Задача 9

Эталон ответа:

1. 
   Внебольничная пневмония в нижней доле слева, тяжелое течение, ДН 3.
   
2. 
   Показана экстренная госпитализация (основанием является тяжелое течение пневмонии).
   
3. 
   Учитывая тяжесть заболевания, состояние пациента, необходима госпитализация в стационар экстренно машиной СМП из поликлиники.
   
4. 
   Средние сроки пребывания на листке нетрудоспособности 21-25 день.
   

Задача 10

На прием обратилась пациентка, страдающая хроническим гастритом, с редкими обострениями. Наблюдается в женской консультации по поводу беременности (срок 30 недель). На руках путевка на санаторно-курортное лечение в санаторий «Тараскуль». На момент обращения диагностирована ремиссия хронического гастрита.

1. 
   Каким приказом регламентируется санаторно-курортный отбор.
   
2. 
   Сформулируйте противопоказания для лечения в санаториях беременных с экстрагенитальной патологией.
   
3. 
   Вынесите мотивированное решение.
   
4. 
   Ваша тактика в случаи несогласия пациентки с вашим решением.
   

Задача 10

Эталон ответа:

1. 
   Приказ №256 МЗ РФ от 4.11.2004г. «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение».
   
2. 
   Противопоказаниями являются направление беременных на грязевые, бальнеологические курорты, горные курорты и срок беременности больше 26 недель.
   
3. 
   Согласно Приказу №256 МЗ РФ от 4.11.2004г. «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» срок больше 26 недель беременности является противопоказанием для санаторно-курортного лечения.
   
4. 
   Представить пациентку на заседание врачебной комиссии (ВК).