Раздел 4. Медицинская статистика.. Медицинская статистика. Статистика
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Образец бланка государственного сертификата на материнский (семейный) капитал Лицевая сторона ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
Настоящим сертификатом удостоверяется, что (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" в размере (сумма материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата) Настоящий сертификат выдан на основании решения (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выдавшего сертификат) от "___" __________ 20 __ г. № __________ (дата и номер решения о выдаче сертификата) Дата выдачи настоящего сертификата "___" __________ 20__ г.
(штриховой код, содержащий сведения о владельце сертификата и сумме капитала) Оборотная сторона 1. * (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) 2. * (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) 3. * (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) * Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата. ____________ Приложение к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) З А Я В Л Е Н И Е о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) 1. Статус (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2. Пол (женский, мужской - указать нужное) 3. Дата рождения (число, месяц, год) 4. Место рождения (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 6. Принадлежность к гражданству (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) 8. Адрес места жительства (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) 9. Сведения о законном представителе (фамилия, имя, отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 10. Дата рождения (число, месяц, год) 11. Место рождения (республика, край, область, населенный пункт) 12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица. 14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)(нужное подчеркнуть) ______________________________________ребенка, (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) (фамилия, имя, отчество, . дата рождения (усыновления) ребенка) Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее . (не выдавался, выдавался - указать нужное) Родительских прав в отношении ребенка (детей) . (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное) Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки. В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. 2. 3. 4. 5.
Заявление и документы гражданки(на) зарегистрированы
(линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданки(на)
____________ Приложение 3 
\\628066 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||