Острый флегмонозный аппендицит. ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. Медицинский институт кафедра общей хирургии и анестезиологии
 Скачать 49.63 Kb.
|
|
ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.С.ТУРГЕНЕВА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Заведующий кафедрой: Альянов Александр Леонидович Преподаватель: Шаталов Роман Петрович. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент А Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Основное заболевание: Аппендицит. Осложнения ____________________________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________________________ Куратор: студент 3ого курса 921 группы лечебного факультета ГБАГИДИ Сена Аходегнон Уриэль Эрвэ Ж Время курации с 28 мая 2022 по 3 июня 2022. Орел 2022г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 1. А. 2. Женской. 3. 25 лет. 4. г. Орел. 5. Продавщица. 6. Дата поступления и курации 28 мая 2022. ЖАЛОБЫ.При поступлении больной предъявлял жалобы на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, которые несколько позже сместились в правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела. Перечисленные симптомы появились 9 часов назад. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Считает себя больным с 25.05.22 в течение 9 часов, когда внезапно появились тянущие боли в области эпигастрия и позже сместились в правую подвздошную область, со временем боли становились все интенсивнее. Появилась тошнота и общая слабость. Из препаратов принимал Но-шпу, боль не уменьшилась. Вызвал бригаду скорой помощи, после чего был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Родилась в 1997г. г. Орел. Рос и развивалась в соответствии с возрастом. Рос в полной семье, была единственным ребенком. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. В школу пошел с 7 лет, окончив 11-летнее обучение, поступила в «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева». Работает поваром. Материально обеспечена. Живет в квартире. Одевается по сезону. Питается дома в большинстве случаев. До болезни питался 3 раза в день, регулярно и в достаточном количестве. В связи с интенсивными болями аппетит снизился. Моет руки перед приемом пищи, зубы чистит 2 раза в день. Живет в семье. Имеет 5-летнего сына. Родители живы, гастроэнтерологических заболеваний не имеют. В детстве болела скарлатиной, корью. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез в анамнезе отрицает. Алкоголь употребляет крайне редко. Не курит. Наркотики не употребляет. Аллергологического анамнеза не имеет. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. Наследственность не отягощённая. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ Вес 51 кг, рост 162 см. Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела – 36,8 С. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненности при их пальпации нет. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений – 20 в мин. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы легких соответствуют возрастной норме. Ширина поля Кренига правого лёгкого 5 см, ширина поля Кренига левого лёгкого 6 см. Нижние границы лёгких.
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких.
Аускультативно над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ЧСС – 85 уд/мин, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии слева, ограничен. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет . Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют возрастной норме. Аускультативно. Тоны сердца ясные. Ритм правильный, нежный систолический шум. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Запах изо рта обычный. Шатающихся, кариозных зубов, отложения на зубах, протезов нет. Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба бледно-розового цвета. Изъязвлений, нагноений, кровоточивости нет. Пигментаций, рубцов нет. Серой каймы на дёснах нет. Язык не увеличен, обычной формы, обложен у корня, сухой. Изъязвлений и рубцов нет. Затруднения высовывания, отклонения языка в сторону нет. Окраска слизистой глотки нормальная. Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета. Гнойных пробок в лакунах нет. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Венозная подкожная сеть не расширена. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, полос пигментации и рубцов нет, грыжевых образований нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Окружность живота равна 75 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области. Остальные области безболезненны. Симптом Менделя положительный (боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке). Симптом Щёткина- Блюмберга локально положительный ( после мягкого надавливания на брюшную стенку в правой подвздошной области резко отрывают пальцы. Максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании) Симптом Ленандера положительный (разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1°C ).Симптом Ровзинга относительно положительный (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области). Симптом Ситковского положительный (усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку). Симптом Бартомье-Михельсона положительный (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Симптом Воскресенского положительный (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль). Опухолей, грыжевых выпячиваний нет. Флюктуация отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Перистальтика выслушивается. При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско определяется: Большая кривизна желудка находится на 3 см выше пупка. Привратник не пропальпирован. При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. Резкая болезненность в правой подвздошной области. Урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, болезненного гладкого цилиндра диаметром 3 см. Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно плотного, безболезненного цилиндра 3.5 см. в диаметре. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренного плотного, безболезненного цилиндра 3,5 см в диаметре. Границы печени по Курлову: Верхняя граница относительной тупости находится на уровне 5-го ребра по правой срединно-ключичной линии; Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги; По передней средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком; По левой реберной дуге - на уровне 7 ребра; Край печени закругленный, ровный, мягкий, безболезненный. Первый размер - по правой срединно-ключичной линии - 10 см. Второй размер - по передней срединной линии - 9 см. Третий размер - по левой реберной дуге - 8 см. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражбе,Отнера,Калька,Кераотрицательны. Желчный пузырь не пальпируется. Длинник селезенки - по ходу 10-го ребра - 8 см. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника 7 см. Края селезенки не пальпируются. Шум трения брюшины в этой области отсутствует. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болевые точки отсутствуют. При пальпации в горизонтальном положении почки и мочевой пузырь не пальпируются. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Осмотр наружных половых органов не проводился. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Самочувствие нормальное. Сон плохой из-за болевых ощущений. Головные боли в височной области, умеренной интенсивности, связаны с метеоусловиями, нервным напряжением. Есть головокружения при сильной физической нагрузке. Память хорошая. Парастезий, ощущения онемения, нервно-трофических расстройств нет. Ощущение жара, холода, похолодания конечностей нет. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании жалоб больного на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, которые несколько позже сместились в правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, появившиеся 9 часов ранее, на основании анамнеза болезни и объективного обследования: болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области, положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского можно поставить больному предварительный диагноз: острый аппендицит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды); 4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, свёртываемость, кровоточивость); 5. Глюкоза крови; 6. Группа крови, Резус-фактор; 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV; 8. ЭКГ; 9. Флюорография; 10. УЗИ органов брюшной полости; 11. Консультация хирурга. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Общий анализ крови.
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышено. Общий анализ мочи. Количество – 170 мл. Цвет – соломенно-жёлтый. Мутность – прозрачная. Удельный вес – 1022 г/л. pH – кислая. Глюкоза, кетоны, нитриты, билирубин, уробилиноген – нет. Лейкоциты – 3-4 в п/з. Эритроциты – 1-2 в п/з. Белок – 0, 069 г/л Биохимический анализ крови.
Коагулограмма. МНО – 1,15 сек АЧТВ – 41 сек Протромбиновое время – 10 сек ПТИ – 85% Свёртываемость – 5 мин Кровоточивость – 1,5 мин Заключение: в пределах нормы. 5. Глюкоза крови – 4,4 ммоль/л. 6. Группа крови, Резус-фактор - АB(IV), Rh+. 7. Анализ крови на ВИЧ – отрицательный. Анализ крови на RW – отрицательный. Анализ крови на HBsAg, HCV – отрицательный. 8. ЭКГ – ЧСС 78 уд в мин, синусовый ритм, ГМЛЖ. 9. Флюорография от 29.05.2022 – сердце, аорта, лёгкие без изменений, в пределах нормы. 10. УЗИ органов брюшной полости –увеличение диаметра отростка до 7—13 мм, толщина его стенок 3—4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышена по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника, флегмонозные изменения в полости отростка. Рентгеноскопия: со стороны органов грудной клетки патологий не выявлено. В брюшной полости наличия жидкости, свободного газа не выявлено. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. На основании жалоб больного на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, которые несколько позже сместились в правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, появившиеся 9 часов ранее, на основании анамнеза болезни и объективного обследования: болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области, положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского можно поставить больному предварительный диагноз: острый аппендицит. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической. Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами. Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий, возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства. Способствующими факторами являются: Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции. Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита: Алиментарный фактор. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании предварительного диагноза: острый аппендицит; На основании данных лабораторных методов исследования: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; На основании дифференциального диагноза больной можно поставить диагноз острый аппендицит. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. 28.05.2022. В 12:00. Аппендэктомия. Поперечным разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Отросток длиной 12 см, утолщен, напряжен, гиперемирован. Типичная аппендэктомия. Из полости таза осушено умеренное количество серозного выпота. Послойный шов раны. Патогистологическое исследование: червеобразный отросток, 10×1 см, сероза гиперемирована, просвет свободный. Патогистологический диагноз: флегмонозный аппендицит с периаппендицитом. Режим 1, стол №4. Sol. Analgini 50% - 2 mlвнутримышечно. Sol. Dimedroli 1% - 1 ml при болях. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ. На операцию на 28 мая 2022 года подготовлен больная А, 25 лет с диагнозом острый аппендицит. Диагноз поставлен на основании: - жалоб больного на постоянные, интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость; - данных анамнеза, из которого следует, что симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; - данных объективного исследования: положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области; - данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 21,8 х 109л, белок - 0,069 г/л). Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции. Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено. Группа крови AB (IV),Rh (+) положительный. Согласие больного получено. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. Название операции: Аппендэктомия. Диагноз до операции: острый аппендицит Описание операции: После трехкратной обработки операционного поля под ЭТН под пупком произведен разрез, наложен пневмоперитонеум до 13 мм. рт. ст. Введена камера и дополнительный инструмент. В малом тазу, в правом и левом латеральных каналах серозный выпот в незначительном количестве. При ревизии червеобразный отросток длиной до 8 см, утолщен, гиперемирован, с налетами фибрина. Другой патологии в брюшной полости не обнаружено. При попытке мобилизации червеобразного отростка отмечается выраженная кровоточивость окружающих тканей, определяется инфильтративный процесс, в который вовлечен червеобразный отросток, купол слепой кишки и брыжейка отростка. При разделении инфильтрата и мобилизации отростка технические трудности – манипуляция не выполнима без травматизации купола слепой кишки и червеобразного отростка. Принято решение о выполнении аппендэктомии через косой доступ. Удалены инструменты, троакары. Декомпрессия. Косым разрезом длиной 10 см в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости в правой подвздошной ямке до 50 мл серозного выпота без запаха. Посев. Осушен. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний ввиду инфильтративного процесса в рану не выводится. Мобилизация червеобразного отростка тупым и острым путем из инфильтративного процесса, гемостаз коагуляцией и прошиванием. Сосуды брыжеечки лигированы. Пересечены. Признаков кровотечения из брыжеечки нет. Аппендэктомия с погружением культи отростка в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Гемостаз. Сухо. Брюшная полость осушена. Контрольный счет салфеток и инструментов – соответствие. Рана после обработки раствором антисептика послойно ушита наглухо. Ас. повязка. Макропрепарат: червеобразный отросток, длиной до 8 см, утолщен, гиперемирован, с налетами фибрина. Диагноз после операции: острый флегмонозный аппендицит. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Острый флегмонозный аппендицит. Клинический диагноз можно поставить на основании: - жалоб больного на постоянные, интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость; - данных анамнеза, из которого следует, что симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; - данных объективного исследования: положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области; - данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 21,8 х 109л, белок - 0,069 г/л), которые свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, и на основании результатов операции. Дневник течения заболевания
ЭПИКРИЗ. Больной, 30 лет, находится на стационарном лечении по поводу острого флегмонозного аппендицита. Поступил 26.05.20г в 10ч 10 мин., бригадой скорой помощи экстренно направлен в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит. Быди проведены лабораторно-инструментальные исследования: 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды); 4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, свёртываемость, кровоточивость); 5. Глюкоза крови; 6. Группа крови, Резус-фактор; 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV; 8. ЭКГ; 9. Флюорография; 10. УЗИ органов брюшной полости; Получены их данные : нейтрофильный лейкоцитоз (21,8*109/л), белок – 0,069 г/л., что свидетельствует о наличии воспалительного процесса; УЗИ органов брюшной полости –увеличение диаметра отростка до 7—13 мм, толщина его стенок 3—4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышена по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника, флегмонозные изменения в полости отростка. Рентгеноскопия: со стороны органов грудной клетки патологий не выявлено. В брюшной полости наличия жидкости, свободного газа не выявлено. По абсолютным показаниям произведена экстренная хирургическая операция: аппендэктомия, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции - по плану, без осложнений. Поставлен клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml. Антибактериальная терапия (Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% - 5,0 2 раза в день в течение 10 дней). На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ. Прогноз для жизни полного выздоровления и трудоспособности благоприятный. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. Авторское издание «атлас операций на органах брюшной полости» (автор книги в. В. Жебровский), год издания: 2009. Общая хирургия. Учебник - Кузнецов Н. А., Год издания: 2009. Гостищев, В.К Общая хирургия: учеб./В.К. Гостищев - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002.-608с. Машковский М.Д. Лекарственные средства/М.Д. Машковский.-8-е изд.,ререраб. И доп.-Медицина,2002 т. I,II | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||