Меланома кожи. Меланома кожи
![]()
|
Меланома кожи — это чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Данные клетки являются дериватами нейральной полоски, мигрирующей в эмбриональном периоде в кожу, глаз и в центральную нервную систему Проблема лечения меланом кожи (МК) продолжает оставаться актуальной до настоящего времени вследствие увеличения заболеваемости и смертности от этой патологии. Так, за последние 20 лет практически всеми исследователями отмечен устойчивый рост числа заболевших меланомой кожи во всех странах мира. Самая высокая заболеваемость МК отмечается в Австралии – 1 на 30 человек. На протяжении многих лет вопрос о хирургическом лечении меланомы оставался открытым. Окончательного решения нет и в наши дни. Задачей современной терапии служит не только полное излечение больного, но и улучшение качества его жизни. Неправильный клинический или гистологический диагнозы могут привести к необоснованному, неправильному лечению. Например, шейная лимфодиссекция, выполненная по поводу воспаленного невуса, принятого за узловую форму меланомы, подвергает больного неоправданному риску и может привести к поздним осложнениям. С другой стороны, если во время операции произведен недостаточный отступ от края опухоли, т. к. меланома ошибочно была принята за пигментный невус, неадекватное лечение может привести к печальным последствиям. После верификации диагноза меланомы возможно планирование ее хирургического лечения. Как отмечалось ранее, если оперативное лечение опухоли проводится в течение одной недели после взятия биопсии, то это никаким образом не отражается на выживаемости больных. В том случае, когда широкое иссечение опухолей проводится позднее этого срока, прогноз заболевания может ухудшаться. В настоящее время пластический хирург вовлечен как в лечение первичного заболевания, так и в хирургию метастатических поражений. Лечение первичной меланомы Возможность эффективного хирургического лечения впервые выявленной меланомы зависит от глубины поражения подлежащих тканей, вовлечения лимфоузлов, наличия опухолевой диссеминации. В настоящее время нет убедительных данных в поддержку утверждения, что широкие края отступа при иссечении (5-6 см) меланомы снижают до минимума риск рецидивирования. D. R. Aitken доказал, что увеличение края иссечения более чем на 3 см не дает дополнительной защиты от рецидивирования и соответственно не улучшает прогноз заболевания. Также известно, что риск метастатической болезни повышается при проведении неадекватно широкого иссечения меланомы. Существует множество способов определения отступа от видимых краев новообразования при его иссечении. Например, J.С. Fisher (1985) предлагал «правило 1-2-3»; 1 см — это отступ для опухоли с глубиной инвазии до 1,69 мм; 2 см — отступ для опухоли, проникающей на 1,70—3,65 мм; 3 см — для меланомы глубиной более 3,66 мм. Последние исследования рекомендуют отступать от края опухоли на следующие расстояния (табл. 1). Таблица 1 Расстояние от края при иссечении меланомы кожи в зависимости от глубины инвазии и вида опухоли
Меланома in situ может давать локальные рецидивы, но никогда не метастазирует, поэтому для нее рекомендуется отступ от опухоли при иссечении в 0,5—1,0 см. Для новообразований толщиной менее 1,0 мм инвазии «безопасный отступ» точно не определен. Известно, что расстояние от 1 до 2 см снижает до минимума возможность местного рецидива. Опухоли глубиной более 4,0 мм иссекают на расстоянии не менее 3 см от края по причине высокого риска их метастазирования (до 20% для опухолей толщиной более 4 мм). Лентиго-меланому иссекают на 1 см в пределах здоровых тканей независимо от локализации из-за очень низкого шанса возникновения рецидива опухоли. Иссечение фасции Согласно современным представлениям, удаление фасции вместе с блоком тканей не всегда оправданно даже при глубоких инвазиях опухоли, а также при слабой выраженности слоя подкожно-жировой клетчатки под ней. Имеются данные, что иссечение глубокой фасции повышает риск метастазирования. В исследованиях D. Е. Kenady глубокую фасцию не удаляли, и это не оказывало никакого влияния на рецидивирование опухоли. Вместе с тем, если опухоль прорастает фасцию, то ее следует удалить в блоке тканей, но нередко хирургическое лечение в подобных случаях в целом уже не показано. Метастазы в регионарные лимфоузлы У больных на I стадии заболевания регионарные метастазы могут проявляться в среднем в течение 1,3 года. Таким образом, если возможность их возникновения низка (I-II) стадия заболевания, незначительная глубина инвазии, интактность глубокой фасции), то регионарные лимфоузлы должны находиться под наблюдением в течение указанного срока (возможно, с проведением диагностических процедур, в том числе биопсии). При высоком риске метастазирования лимфаденэктомию проводят без предварительной биопсии. Осуществление лимфаденэктомии возможно как одномоментно, в ходе операции по удалению первичного очага, так и двухмоментно, в срок не более 3 недель после первой операции. Лимфаденэктомия бывает профилактической, когда иссекают клетчатку и непальпируемые лимфатические узлы, и лечебной, когда производят удаление пальпируемых и, особенно, морфологически подтвержденных метастазов в увеличенных лимфатических узлах. У зарубежных онкологов существует понятие об элективной диссекции лимфоузлов. Это прецизионная лимфаденэктомия первичного лимфатического коллектора, проводимая в тех случаях, когда клинически метастазы в нем еще не выявлены. Теоретически преимущество этой операции очевидно: меланома кожи первоначально распространяется в регионарные лимфатические узлы, а через них по всему организму. Следовательно, профилактическое иссечение бассейна этих узлов прерывает процесс диссеминации опухолевых клеток. Вопрос о показаниях к элективной лимфаденэктомии в настоящее время еще окончательно не решен. Около 80% больных меланомой средней глубины инвазии имеют незатронутые регионарные лимфоузлы.В таких ситуациях данная операция теряет свой смысл. Таким образом, вопрос о лимфаденэктомии при непальпируемых лимфоузлах в каждом случае решается индивидуально. Техника интраоперационного лимфатического картирования. Этот метод позволяет хирургу идентифицировать сторожевые лимфоузлы, т. е. одиночный узел или группу лимфоузлов, которые первыми получают лимфу от пораженного участка кожи. Сторожевой лимфоузел первым из всего коллектора принимает опухолевые клетки от первичного очага, и если он не содержит микрометастазов, то все остальные узлы данной группы тоже будут не затронуты процессом метастазирования. Данная техника дает возможность определить состояние системы лимфатического дренажа после проведения биопсии этого сторожевого лимфоузла. Она представляется более предпочтительной, чем лимфаденэктомия. Кроме того, патоморфологи считают, что метастатическое поражение в отдельно взятом лимфоузле можно определить более точно, чем в блоке тканей с лимфоузлами. Во время операции хирург вводит метиленовый синий подкожно в месте первичного очага. Краситель быстро попадает в лимфатическую систему, и результатом этого является избирательное прокрашивание только сторожевого узла. Этот узел удаляют и исследуют на предмет метастатического поражения (микрометастазов). Вместо метиленового синего возможно применение вещества с радиоактивной меткой и последующей индикацией сторожевого лимфоузла ручным гамма-счетчиком. В опытных руках сторожевые лимфоузлы определяются у 95% больных с ошибкой менее 1 % случаев. Таким образом, необходимость в пункционной биопсии регионарных лимфоузлов с цитологическим исследованием аспирата возникает при установлении стадии уже выявленной меланомы кожи. Эта биопсия проводится только пациентам, имеющим пальпируемые регионарные лимфатические узлы. Поэтому, если регионарные лимфоузлы не пальпируются, показана биопсия сторожевого лимфоузла. Ее проводят при меланомах толщиной менее 1 мм с глубиной инвазии по Clark )V—V, а также при меланомах толще 1 мм. Отдаленные метастазы Метастазы в отдаленных тканях и органах могут развиваться у больных на I стадии заболевания в среднем через 34 месяца, на II стадии — в течение года после проведенного хирургического лечения. Меланома наиболее часто метастазирует в лимфоузлы, кожу и подкожно-жировой слой. Реже встречаются отдаленные метастазы в легких, печени, головном мозге, костях и желудочно-кишечном тракте. Лечение метастатической меланомы зависит от многих факторов: локализации и количества метастазов, их скорости и направления роста, возраста и общего состояния здоровья пациента, предшествующего лечения и, безусловно, от желаний самого пациента. Единичные метастазы могут быть иссечены с хорошими отдаленными результатами. При поражении тканей лица метастатической болезнью возможно проведение лишь паллиативной терапии. Такие больные, как правило, живут не более 6 месяцев. Еще более короткий срок жизни имеют больные с метастазами в печень и мозг, а также при поражении опухолью двух или более органов. В целом хирургическое лечение при метастатической болезни не показано. Кожные и подкожные метастазы могут быстро расти, изъязвляться и вызывать сильный болевой синдром. Такие повреждения рекомендуется иссекать с помощью СО2 лазера. При этом рецидивы меланомы именно в области лазеротерапии очень редки. Рана заживает в течение 2—6 недель. Повторное хирургическое лечение меланомы (рецидивов) Местным рецидивом считается опухоль, возникающая на расстоянии до 5 см от рубца первичного иссечения опухоли из сателлитных образований, интранзиторных метастазов (метастазы, развивающиеся в результате опухолевых клеток в лимфососудах в процессе диссеминации опухоли по лимфатической системе, не доходя до регионарных лимфатических коллекторов), а также при неполной резекции первичной опухоли или в результате контактного заноса опухолевых клеток в рану, например хирургическим инструментарием (имплантационные метастазы). В этой связи при иссечении первичного очага рекомендуется при менять электронож. В большинстве случаев локальные рецидивы меланомы возникают через 3—5 лет после хирургического лечения. В редких случаях, при опухолях небольшой толщины, они могут развиваться через 15—20 лет. Средняя продолжительность жизни больных после возникновения рецидива опухоли колеблется от 1 О месяцев до 3 лет. Срок 1 О лет переживают всего лишь 20% больных. Внушает оптимизм тот факт, что подобные осложнения лечения возникают лишь в 3,2% случаев после лечения первичной меланомы ранних стадий. Высокий риск возникновения местного рецидива имеют первичные опухоли следующих характеристик: изъязвившиеся; локализующиеся на стопе и кисти (особенно в области подногтевого ложа), на коже головы и лица; более 4 мм глубиной; метастазирующие в регионарные лимфатические узлы; у больных старше 50 лет. В этой связи больной должен проходить диспансерное обследование каждые 3—6 месяцев в течение 3 первых лет после иссечения опухоли и каждые 3—12 меся цев в последующие 2 года. Хирургическое лечение рецидива меланомы подразумевает его иссечение, отступя от края на безопасное расстояние. В случаях рецидива безопасное расстояние определяется в 0,5—1 см, поскольку доказано, что прогноз заболевания в таких случаях не ухудшается. При многочисленных рецидивах также возможно их хирургическое иссечение, но в комбинации с другими видами терапии. Например, на конечностях рекомендуется изолированная артериальная перфузия противоопухолевого препарата. В запущенных случаях рецидивов меланомы хирургическое лечение не показано. От рецидива опухоли следует отличать вторую первичную меланому, которая может возникать у пациентов с ранее выявленной меланомой кожи. Частота возникновения второй первичной меланомы составляет 12%. Хирургическое лечение отдельных видов меланом кожи Основанием для широкого иссечения меланомы является предупреждение местных метастазов опухоли. Вместе с тем, нельзя допустить формирование грубых стягивающих рубцов в зоне операции, которые могут приводить к существенным функциональным нарушениям и эстетическим недостаткам, ухудшающим качество жизни пациентов. В этой связи в каждом конкретном случае важно жестко соблюдать онкологические принципы удаления опухоли кожи и применять основные законы пластической хирургии по устранению или замещению дефектов покровных тканей. При хирургическом лечении поверхностно-распространяющейся и узловой меланомы опухоль иссекают, отступив от ее края на 1—2 см. Образующиеся при этом раны, как правило, могут быть закрыты первично путем мобилизации их краев. При этом блок иссекаемых тканей должен иметь эллипсовидную форму. Для предупреждения натяжения тканей, сохранения кровоснабжения и формирования оптимального рубца в состав мобилизованных тканей целесообразно включать кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В этой связи уместно обратить внимание на рациональность применения адекватного инструментария и шовного материала. Пластические хирурги обычно зашивают кожу двумя рядами швов. Вначале накладывают узловые швы на дерму синтетическими длительно рассасывающимися материалами (викрил, полисорб, дексон, максон, PDS). Второй ряд швов, как правило, внутрикожный, выполняют съемными (нерассасы- вающимися) синтетическими мононитями (полипропилен, нейлон) или указанными выше рассасывающимися материалами. В случае возникновения дефектов, больших по площади, глубоких или расположенных в функционально значимых зонах рекомендуется использование полнослойных или расщепленных кожных трансплантатов, а также местных или перемещенных из других областей лоскутов тканей. Следует помнить, что по способности к приживлению, структуре, цвету и устойчивости к нагрузкам ткани, сохранившие свои источники кровоснабжения при пересадке, т. е. лоскуты, имеют несомненные преимущества перед кожными трансплантатами, питание которых вос- станалливается из воспринимающего (реципиент- ного) ложа. В случаях, когда опухоль иссекали с помощью электроножа, а зону операции подвергали интраоперационному облучению, этот тезис приобретает особое значение. Несколько обособленно стоит лечение лентиго-меланомы. В настоящее время она считается предзлокачественным заболеванием, поэтому широкие иссечения в ходе оперативного вмешательства не применяются. В лечении возможно использование методов крио-, электро- и лазерной деструкции. Вместе с тем, при лечении злокачественного лентиго, локализующегося на коже лица, рекомендуется пластическое закрытие образовавшегося дефекта с помощью лоскутов или трансплантатов. Особенности лечения периферического лентиго определяются локализацией меланомы: применяется более экономное иссечение, но возможны ампутации и экзартикуляции. Меланома пальцев и кисти Современный подход к хирургическому лечению меланомы верхней конечности предполагает, что необходимо воздерживаться от операций, вызывающих деформации и стойкое нарушение функции органа труда человека. Широкие резекции здесь могут выполняться только по строгим показаниям, включая рецидив опухолевого роста. Незначительные по глубине (менее 0,76 мм толщиной) меланомы кончиков пальцев могут быть иссечены с замещением дефектов выдвижными лоскутами с боковой и ладонной поверхности пальцев. Поражения толщиной больше 0,76 мм требуют выполнения экзартикуляции на уровне межфалангового сустава или даже ампутации всего пальца. Меланомы ногтевого ложа представляют сложности для исследования из-за особенностей его строения. В данной локализации может встречаться как периферическое лентиго, так и более агрессивная меланома — злокачественное лентиго. Поскольку ногтевое ложе имеет очень незначительную толщину, диагностическая биопсия предполагаемого поражения должна включать в себя удаление ногтя, иссечение ногтевого ложа и закрытие раны кожным трансплантатом. Если диагноз меланомы подтверждается, производят более широкое иссечение тканей. До тех пор, пока не будет установлен факт более широкого распространения опухоли, достаточно ограничиться ампутацией дистальной фаланги пальца. В случаях, когда есть подозрение на наличие воспаления и отека в более проксимальных отделах, показано удаление всего пальца. В тех случаях, когда опухоль расположена в дистальных отделах 1 пальца, особенно на доминирующей руке, при вычленении дистальной фаланги следует помнить о необходимости обеспечения чувствительности культи при противопоставлении пальцев. Для этого в ходе ампутации целесообразно использовать ладонный кожно-жировой лоскут. Меланомы, локализованные на тыле кисти, в области предплечья или плеча, могут быть подвергнуты иссечению, исходя из общих принципов удаления опухолей. Традиционно такие раны закрывают расщепленными кожными трансплантатами. Вместе с тем доказано, что с онкологической точки зрения использование различных перемещенных местных лоскутов тканей представляется достаточно надежным и безопасным методом для местного контроля за возможными рецидивами. Вторичный лоскут (S) перемещают на место первичного лоскута (Р), который выкраивают несколько уже, чем размер дефекта кожи в месте иссечения опухоли. Успех использования «двухлепесткового» лоскута определяется возможностью первичного закрытия дефекта в области взятия вторичного лоскута. Для этого кожа здесь должна быть достаточно подвижной. Меланома стопы Уникальность анатомо-функциональных характеристик стопы выдвигает задачу закрытия дефектов после иссечения опухоли полноценными покровными тканями, которые должны служить опорой и переносить в обуви всю тяжесть человеческого тела. Сложность пластических и реконструктивных операций в области стопы также обусловлена возрастными нарушениями как артериальной, так и венозной систем дистальных отделов нижней конечности. В этой связи кожные трансплантаты, как расщепленные, так и во всю толщу, оказываются неустойчивыми к нагрузкам не только в опорных точках, но ив местах, нагружаемых обувью. Возможности перемещения ротационных и выдвижных местных лоскутов тканей здесь также резко ограничены. Поэтому особый интерес представляет использование свободных и несвободных лоскутов тканей с осевыми источниками кровоснабжения. В последние годы проведена оценка отдаленных результатов замещения дефектов в области подошвы кожно-фасциальными и мышечными лоскутами, пересаженными из различных областей тела с использованием микрохирургической техники. Наиболее часто предлагалась микрохирургическая пересадка следующих сложных лоскутов тканей: лучевого, латерального плеча или бедра со швом чувствительного нерва, широчайшей мышцы спины и зубчатой мышцы со швом двигательного нерва. Вместе с тем было показано, что устойчивость лоскутов и трансплантатов к опорным нагрузкам прежде всего определяется сохранностью собственных мягких тканей стопы, покрывающих костные выступы в области подошвы. Особое значение здесь имеет сохранение глубокой фасции, и это еще раз указывает на необходимость окончательного решения об объеме иссечения тканей в области стопы только после эксцизионной биопсии. В связи с повышенным риском сосудистых осложнений при микрохирургической пересадке комплексов тканей в области стопы особое внимание пластические хирурги в последнее время обращают на варианты несвободной пересадки так называемых сурального и плантарного (среднеподошвенного) лоскутов. Кожно-фасциальный суральный лоскут выделяют в центральной части задней поверхности голени на постоянной дистальной сосудисто-тканевой ножке, включающей в себя икропожныш нерв, собственную фасцию, перфорант из малоберцовой артерии примерно 3 см проксимальнее наружной лоды1жки и продольные сосудистые анастомозы в 4-сантиметровой зоне в окружении нерва. Островковые лоскуты, сформированные в области внутреннего свода стопы на поверхностных или внутренних ветвях медиальных подошвенных сосудов, обладают всеми уникальныши характеристиками кожи и подкожной жировой клетчатки данной области, столь необходимыми для выполнения опорной функции. Они могут быть перемещены на проксимальной и на дистальной сосудистых ножках с надежным закрытием дефектов как переднего отдела стопы, так и в пяточной области. Меланома головы В тех случаях, когда лентиго-меланома расположена на коже лица, показано ее иссечение или кожная пластика с использованием эстетически приемлемых лоскутов и трансплантатов. Известно, что для замещения дефектов в области лица лучше всего подходят трансплантаты кожи, взятые во всю толщу из-за ушной раковины, с области верхнего века или из надключичной области шеи. При больших по площади, но не глубоких поражениях кожи лица стараются избегать широких краев иссечения опухоли, а лимфоузлы обычно не удаляют. Прогноз при данной локализации лентиго-меланомы, как правило, благоприятный. Поверхностно-распространяющаяся и узловая формы меланомы в области головы имеют достаточно высокую вероятность местных рецидивов и регионарных метастазов. В этой связи показаны более широкие иссечения опухолей, расположенных в области волосистой части головы, носа и мочек ушных раковин. Например, при небольшого размера меланоме ушной раковины возможно проведение субтотальной аурикэктомии, включая иссечение завитка и подкожно-жировой клетчатки слухового канала. Тотальная аурикэктомия показана лишь при рецидивах и обширных поражениях. Вместе с тем, данные последних исследований показывают онкологическую безопасность и эстетические преимущества более экономных резекций при меланоме ушной раковины с последующим замещением дефектов местными кожно- хрящевыми лоскутами. При иссечении меланомы, локализующейся на веке, как правило, не требуется четкого следования глубине инвазии. Необходимо лишь удаление опухоли в пределах здоровой кожи. При этом ряд авторов рекомендуют проведение регионарной лимфодиссекции. Некоторые иссечения на лице требуют достаточно сложных реконструктивных операций. Реконструкция крыла носа, например, может быть выполнена с использованием сложного трансплантата из ушной раковины. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ Предоперационное облучение Предоперационное облучение в дозе 35-40 гр применяется при быстром росте меланомы кожи, когда имеются выраженный экзофитный компонент опухоли, изъязвление, сопутствующее воспаление, или при наличии сателлитов. Обычно при этом имеются метастазы в лимфатические узлы, а стадия заболевания расценивается как III, хотя считается, что большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия не может быть рекомендована как самостоятельный метод для лечения первичной опухоли или регионарных метастазов, так же, как адъювантная терапия. Химиотерапия При генерализованных формах меланомы прибегают к химиотерапевтическому лечению. Его проведение возможно также в комплексе с хирургическим, при этом большинство исследователей отмечают высокую устойчивость меланомы к основным группам химиотерапевтических препаратов. Препаратами выбора при лечении диссеминированных форм меланомы кожи продолжают оставаться только производные имидазолкарбоксамида, мочевины, платины, винкаалкалоиды и таксаны, оказывающие регистрируемый клинический эффект на рост метастазов в 10—20% случаев. Наиболее часто используемым препаратом для лечения диссеминированной меланомы кожи является дакарбазин, эффективность которого уже в течение 40 лет считается Регресс опухоли при терапии дакарбазином составляет 15—20%, а полное излечение наблюдается у 5% больных с диссеминированной формой заболевания. Аналогом дакарбазина для перорального применения является томозоламид. Из новых отечественных химиопрепаратов можно отметить аранозу и нитруллин, которые по эффективности не уступают дакарбазину. Эффективность аранозы при диссеминированной меланоме кожи составляет 20%, нитруллина — 18%. В последнее время при метастатической меланоме кожи широко изучается активность таксанов, которые в режиме монотерапии дают 16—17% объективного эффекта и используются в качестве 2—3-й линии химиотерапии. При опухолях конечностей рекомендуется проведение изолированной внутриартериальной перфузии химиопрепаратами. Роль полихимиотеапии в лечении диссеминированной меланомы кожи остается неясной. Иммунотерапия Современными достижениями иммунотерапии меланомы являются: Использование интерлейкина-2. Лечение предусматривает удаление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкофереза. Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста — интерлейкином-2. Впоследствии популяцию полученных клеток, которые называются лимфокин-активированные клетки-киллеры, переливают пациенту. Недостатком данного метода является его высокая токсичность. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод находится в стадии разработки. Отрицательной его стороной является частое возникновение аллергических реакций. Вакцины для индукции активных специфических антител также находятся в стадии опытного исследования. Для этого использовались вакцины, полученные из опухолевой ткани меланомы. Разрабатываются методы ксеновакцинации, при которой в качестве индуктора противоопухолевого иммунитета выступают опухолевые клетки организмов другого вида. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хирургическое лечение является основным в лечении меланомы. Пластический хирург должен быть членом команды специалистов по лечению этого грозного заболевания. Именно его участие должно обеспечить возможность онкологического радикализма с одной стороны и повышения качества жизни для пациентов с другой стороны, особенно при таких локализациях опухоли, как лицо, шея, кисть и стопа. |