лекция 1. Менструальная функция это сложный биологический процесс
 Скачать 3.56 Mb.
|
|
Интерпретация. Тест оценивают по трёхбалльной системе: 1 балл (+) – длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) – 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) – 15-20 см (максимальная продукция эстрогенов). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи уменьшается. Симптом «зрачка» - расширение наружного зева слизью цервикального канала. Интерпретация. Тест оценивают по трёхбалльной системе: 1 балл (+) – наличие небольшой темной точки (ранняя фолликулярная фаза); 2 балла (++) – 0,2 - 0,25 см (средняя фолликулярная фаза); 3 балла (+++) – 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню м.ц. Симптом «папоротника» - кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Интерпретация. Тест оценивают по трёхбалльной системе: 1 балл (+) – появление мелких кристаллов (ранняя фолликулярная фаза, с незначительной секрецией эстрогенов); 2 балла (++) – четкий рисунок кристаллов (средняя фолликулярная фаза, с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+++) – сильно выражена кристаллизация в виде листа папоротника (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). В лютеиновую фазу цикла симптом отрицательный. Гормональная кольпоцитология При оценке кольпоцитограммы оцениваются следующие индексы: - индекс созревания (ИC) - числовой индекс представляет собой процентное соотношение 3 видов клеток - поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных); - кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные ядра. Характеризует эстрогенную насыщенность, т.к. эстрогены приводят к конденсации хроматиновой структуры ядра - кариопикнозу; - эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Он также характеризует эстрогенную насыщенность. Перед наступлением овуляции КПИ - около 60-85%, ЭИ - 30-45%. Измерение базальной температуры Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Измерение температуры проводят в прямой кишке, во влагалище и во рту утром после не менее 6- часового спонтанного сна, не вставая с постели, в одно и то же время, одним и тем же термометром в течение 5 или 10 мин, ежедневно на протяжении не менее 2—3 месяцев. Интерпретация. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы. Фазу относительной гипотермии (ниже 37°С в пределах 36,3- 36,8°) после менструации и фазу относительной гипертермии (37,0-37,4°) во второй половине менструального цикла, соответствует деятельности желтого тела (прогестерона). Тест на овуляцию Тест на овуляцию показывает рост концентрации лютеинизирующего гормона, работает по принципу индикатора. При нанесении мочи на тест- полоску происходит реакция. Если есть рост гормона, то появляются 2 полоски. Второй метод тестирования – по слюне. Он отражает феномен образования листа папоротника из-за гормональных изменений у женщины в период овуляции. Для этого необходим микроскоп, при нанесении на предметное стекло слюны можно увидеть типичные изменения. Содержание половых гормонов в сыворотке крови при нормальном менструальном цикле Фаза цикла ФСГ, мкг/л ЛГ, мкг/л Е2, нмоль/л Пг, нмоль/л Фолликулярная (7-8 день) 3,5 - 5,9 1,2 - 5,1 0,1 - 0,5 0,1 - 6,4 Овуляция (13-14 день) 4,0 - 14,5 6,5 - 10,0 1,2 - 2,2 6,0 - 10,0 Лютеиновая (20-21 день) 0,9 - 3,2 1,4 - 5,6 0,2 - 0,8 10,0 - 40,0 Постменопауза > 25 13,1 - - Аменорея Аменорея – это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин репродуктивного возраста. Аменорея — наиболее тяжелая форма патологии менструальной функции. Частота аменореи в структуре нарушений менструальной и репродуктивной функций – 10-15%. Аменорея – это не самостоятельное заболевание, а симптом не только патологии различных уровней репродуктивной системы, но и других нейроэндокринных заболеваний. Физиологическая аменорея — отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе. Патологическая аменорея – симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний, может быть первичной и вторичной; истинной и ложной. Первичная аменорея — отсутствие менархе после 16 лет (по достижении возраста 16 лет и старше не было ни одной менструации), вторичная аменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины. Ложная аменорея (криптоменорея) – отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий. При этом циклическая активность яичников не нарушена. Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариоэктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (КОК, агонисты ГнРГ, антиэстрогенные препараты, андрогены), действие которых приводит к отсутствию менструации на время лечения и имеет обратимый характер. Классификация аменореи (в зависимости от уровня поражения и гонадотропинов в крови) Центральная (гипогонадотропная): а) корковая; б) гипоталамическая; в) гипофизарная. Периферическая : а) яичниковая ( гипергонадотропная ); б) маточная ( нормогонадотропная ). Классификация первичной аменореи I. Аменорея с задержкой полового развития (ЗПР): 1. Пороки развития гонад: дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, чистая форма дисгенезии гонад, смешанная форма дисгенезии гонад); синдром тестикулярной феминизации. 2. Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС): конституциональная форма ЗПР; функциональные нарушения ГГС; органические нарушения ГГС. II. Аменорея без задержки полового развития: атрезия гимена; аплазия матки. Классификация вторичной аменореи 1. Аменорея гипоталамического генеза: аменорея на фоне потери массы тела; психогенная (стресс-аменорея); синдром гиперторможения яичников. 2. Аменорея гипофизарного генеза: синдром гиперпролактинемии; послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена [Шихана]); синдром «пустого» турецкого седла. Классификация вторичной аменореи 3. Аменорея яичникового генеза: синдром поликистозных яичников; синдром истощения яичников; синдром резистентных яичников; вирилизирующие опухоли яичников; двухсторонняя овариоэктомия. 4. Маточная форма аменореи: внутриматочные синехии (синдром Ашермана); гистерэктомия. 5. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы. Первичная аменорея с задержкой полового развития (ЗПР) Пороки развития гонад: 1. Дисгенезия гонад – первичный дефект развития половых желез, возникающий внутриутробно в результате воздействия неблагоприятных факторов в критический период развития гонад. а) синдром Шерешевского-Тернера – дисгенезия гонад в сочетании с множественными пороками развития. Отмечается резкое снижение эстрогенов и высокое содержание ФСГ; б) чистая форма дисгенезии гонад – нарушения только со стороны половой системы. Отмечается высокое содержание ФСГ и снижение эстрогенов; в) смешанная форма дисгенезии гонад - соматических аномалий нет, но есть признаки вирилизации наружных половых органов (гипертрофия клитора, персистенция урогенитального синуса). Лечение зависит от формы дисгенезии гонад и кариотипа. При синдроме Шерешевского-Тернера и чистой форме дисгенезии гонад с кариотипом 46-XX проводится заместительная гормонотерапия. Пациенткам со смешанной формой дисгенезии гонад показана двусторонняя гонадэктомия в связи с частой малигнизацией гонад и последующая заместительная гормонотерапия. Синдром Шерешевского - Тернера 2) Синдром тестикулярной феминизации – это процесс, при котором у эмбрионов генетически мужского пола под воздействием неблагоприятных факторов погибли тестикулы. Вследствие отсутствия эмбриональных андрогенов развитие шло по нейтральному женскому типу. Содержание эстрогенов, прогестерона, андрогенов снижено. Лечение: удаление тестикул в возрасте старше 16 лет, после пубертатного скачка роста и развития молочных желез. В некоторых случаях проводят кольпопоэз (формирование искусственного влагалища) из тазовой брюшины. После удаления гонад проводится длительная заместительная гормональная терапия натуральными эстрогенами для профилактики остеопороза и заболеваний сердечно- сосудистых заболеваний. Первичная аменорея с задержкой полового развития (ЗПР) Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы: Конституциональная форма ЗПР - это форма первичной аменореи, при которой пубертатный период как бы сдвинут на более поздние сроки. Развитие вторичных половых признаков и менархе наступает в возрасте старше 16 лет. Характерно для народов, населяющих северные регионы, связано с климатическими, алиментарными факторами и имеет наследственную природу. Эта форма ЗПР лечения не требует, если исключены другие причины аменореи. Функциональные нарушения ГГС. Данная форма аменореи может быть следствием недостаточного питания, хронических инфекций, интоксикаций, заболеваний почек, печени, анемии и др. Проводится лечение основного заболевания. Органические нарушения ГГС. К ним относятся опухоли гипоталамо-гипофизарной области (краниофарингиома и др.). Кроме ЗПР и первичной аменореи такие опухоли характеризуются неврологической симптоматикой, зависящей от локализации, и требуют лечения невролога и/или нейрохирурга. Клиника: раздражительность, плаксивость, подавленное состояние, постоянные головные боли, нарушение сна, памяти, работоспособности, отсутствие менструаций. Диагностика: а) R-обследование черепа и турецкого седла (остеопороз костей черепа и спинки турецкого седла, утолщение костей свода черепа, пальцевидные вдавления); МРТ, КТ головного мозга; б) электроэнцефалограмма; в) консультация окулиста, невропатолога, психиатра. Лечение: у нейрохирурга, гормональные препараты противопоказаны. R-обследование черепа и турецкого седла Первичная аменорея без задержки полового развития (ЗПР) Атрезия гимена (девственной плевы) При этом пороке нарушается отток менструальной крови из влагалища (ложная аменорея) с формированием гематокольпоса (скопление крови во влагалище), а затем – гематометры (скопление крови в полости матки) и гематосальпинксов (скопление крови в маточных трубах), что вызывает выраженные боли внизу живота во время предполагаемой менструации. При несвоевременной коррекции данного порока имеется риск развития эндометриоза в результате ретроградной менструации. Лечение: хирургическое – рассечение гимена, что восстанавливает отток менструальной крови. При восстановлении частично атрезированного влагалища проводят более сложные пластические операции. Гематометра при УЗИ (атрезия гимена) Аплазия матки (с-м Майера-Рокитанского-Кюстнера) Отсутствие матки, маточных труб и верхней трети (иногда всего) влагалища. При этом яичники развиты нормально, функция их не нарушена. Единственным клиническим проявлением является первичная аменорея. Вторичные половые признаки развиты нормально. У 40% пациенток синдром сочетается с пороками мочевыделительной системы: аплазия почки, подковообразная почка, удвоение мочеточников. Дифференциальную диагностику проводят с синдромом тестикулярной феминизации, при котором также отсутствуют матка, трубы и часть влагалища, однако кариотип, в отличие от синдрома Майера- Рокитанского, мужской (46-XY) и отсутствует половое оволосение. Лечение – кольпопоэз из тазовой брюшины (формирование влагалища для восстановления возможности половой жизни). Генеративная функция может быть выполнена с помощью суррогатного материнства. Вторичная аменорея гипоталамического генеза: Аменорея на фоне потери массы тела В структуре вторичной аменореи эта патология составляет до 20–25%. Клиника: при потере массы тела на 5–18% резко прекращаются менструации без периода олигоменореи. На фоне продолжающейся потери массы тела нарастают симптомы голодания — брадикардия, гипотония, гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем развивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Диагностика: В анамнезе соблюдение косметической диеты, хронологическое совпадение потери массы тела и наступления вторичной аменореи. При физикальном исследовании обращает на себя внимание резкое уменьшение количества подкожно-жировой ткани, снижение массы тела. При гинекологическом исследовании — гипоплазия матки, атрофия слизистых вульвы и влагалища. Гормональные исследования характеризуются снижением в крови уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола. При последовательном проведении гормональных проб выявляют резервные возможности различных уровней репродуктивной системы. При УЗИ яичники нормальных размеров, мультифолликулярные, эндометрий менее 5 мм, размеры матки уменьшены. Лечение: Диета должна быть высококалорийной, с питанием 5–6 раз в день, легкоусвояемой, с добавлением солёных и острых продуктов, повышающих аппетит. Циклическая витаминотерапия (Цикловита, Тайм фактор, фолиевая кислота, витамины гр. В, витамины Е,С и др.). При отсутствии эффекта рекомендована гормонотерапия препаратами натуральных эстрогенов и гестагенов, КОК, в течение 3–6 мес., что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. После нормализации массы тела можно проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день цикла по 100 мг в течение 4–6 циклов под ультразвуковым контролем мониторинга фолликулогенеза. Вторичная аменорея гипофизарного генеза: Синдром Шихана (послеродовый гипопитуитаризм) В основе лежит некроз аденогипофиза вследствие обильной кровопотери. Клинику определяет тяжесть нарушения функции коры надпочечников, но первые проявления болезни обусловлены недостаточностью гонадотропинов. Диагноз устанавливают на основании анамнеза (преэклампсия, кровотечение в родах, агалактия), снижения уровня тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, пролактина), а также гормонов периферических желез (эстрадиола, прогестерона, тироксина, трийодтиронина, кортизола). Лечение . В зависимости от тяжести симптомов и уровня периферических гормонов назначают заместительную гормональную терапию (ЗГТ) глюкокортикоидами, тироксином; при аменорее – половыми гормонами (фемостон 2/10, климонорм и |