лекция 1. Менструальная функция это сложный биологический процесс
 Скачать 3.56 Mb.
|
|
др.) в циклическом режиме. Вторичная аменорея яичникового генеза: Синдром резистентных яичников. У женщин моложе 35 лет отмечаются аменорея, бесплодие, микро- и макроскопически неизмененные яичники при высоком уровне гонадотропинов. Вторичные половые признаки развиты нормально. Причины возникновения СРЯ не изучены; предполагается аутоиммунная природа данной патологии, может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями: болезнью Хашимото, миастенией, алопецией, тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией. Клиника: Начало заболевания связывают со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями. Первая менструация, как правило, наступает своевременно, а через 5-10 лет развивается аменорея. Диагностика: по ТФД - признаки гипофункции яичников: истончение слизистых оболочек вульвы и влагалища, слабоположительный феномен «зрачка», низкие показатели КПИ (от 0 до 25%). При гинекологическом исследовании, эхографии, лапароскопии матка и яичники несколько уменьшены. Гормональные исследования - высокий уровне ФСГ и ЛГ в плазме крови. Уровень пролактина соответствует норме. Лечение СРЯ представляет большие трудности. Для нормализации менструального цикла, а также профилактики метаболических нарушений до возраста 45—50 лет проводят комбинированную ЗГТ. Восстановление генеративной функции возможно лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО донорской яйцеклетки). Вторичная аменорея маточного генеза: Синдром Ашермана (внутриматочные синехии) Чаще развивается после оперативных вмешательств, родов, абортов, эндометритов. Рубцово-измененный эндометрий не способен к циклическим преобразованиям из-за потери чувствительности к гормонам. Клиника: аменорея, бесплодие. Первичные и вторичные половые признаки хорошо развиты. Диагностика: ТФД свидетельствуют о достаточной функции яичников. ЗГТ не дает эффекта. Гистероскопия. Цитологическое и бактериологическое исследование аспирата из полости матки. Лечение хирургическое. Заключается в рассечении спаек при гистероскопии с последующим введением в полость матки противоспаечных барьеров (гель с гиалуронидазой – антиадгезин). В послеоперационном периоде - циклическая гормональная терапия на 3-4 мес.: эстрогены (Прогинова, Дивигель) с 5-го по 15-й дни цикла, гестагены (Дюфастон, Утрожестан) с 16-го по 25-й дни цикла либо комбинированные двухфазные эстроген-гестагенные препараты (Фемостон 2/10, Климонорм). КОК применять не следует, т.к. они препятствуют пролиферации эндометрия. Вторичная аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы Наиболее часто отмечается при синдроме Иценко-Кушинга. Клиника: нарушения водного, жирового, углеводного обмена, вегето-сосудистые расстройства, нарушения менструального цикла. Лечение проводится в эндокринологическом стационаре. Дифференциальный диагноз аменорей в зависимости от уровня поражения С беременностью: тест на беременность, УЗИ, анализ крови на ХГЧ. При гипоталамо-гипофизарной аменорее функционального характера: жалобы только на отсутствие менструаций, при органических поражениях – аменорее предшествуют: головная боль, нарушение зрения, припадки; при пангипопитуитаризме: выпадение функции не только яичников, но и других эндокринных желез; - дополнительные исследования: рентгенограмма костей черепа; МРТ, КТ головного мозга; консультация окулиста; гормональный профиль (гонадотропины и эстрогены снижены). При яичниковой аменорее: жалобы на головную боль, горячие «приливы», приступы сердцебиения; - дополнительные исследования: УЗИ, денситометрия, содержание кальция, исследование кариотипа; гормональный профиль (снижение эстрогенов, высокий уровень гонадотропинов). При гипоталамо-гипофизарной аменорее функционального характера, нерезкой овариальной недостаточности и маточной аменореях соматическое и половое развитие не имеют отклонений от нормы. При маточной аменорее: ТФД и содержание половых гормонов соответствуют норме. Эстроген- гестагенная проба отрицательная. - дополнительные исследования: гистероскопия, ГСГ, зондирование полости матки, аспирация содержимого матки с бактериологическим и цитологическим исследованиями. Гормональные пробы Прогестероновая проба: 1% или 2,5% масляный р-р прогестерона в/м по 1 мл в течение 3-6 дней. При «+» пробе (появление менструации) имеет место незначительная яичниковая недостаточность. При «-» пробе – дифференцируют гипоталамо-гипофизарную, маточную аменорею и резко выраженную овариальную недостаточность. Эстроген-гестагенная проба: в 1 фазу – эстрогены (Прогинова) в течение 10-14 дней, во 2 фазу – гестагены (прогестерон) в течение 6 дней. При «-» пробе имеет место маточная форма аменореи. При «+» пробе – дифференцируют гипоталамо-гипофизарную аменорею с выраженной яичниковой недостаточностью. Гормональные пробы Проба с гонадотропинами: человеческий менопаузальный гонадотропин (меногон 75+75 МЕ, пергонал 150 МЕ) и хорионический гонадотропин (ХГЧ по 1500 ЕД) назначают в/м в течение 3-5 дней. При «+» пробе – гипоталамо- гипофизарная форма аменореи. При «-» пробе – выраженная яичниковая недостаточность. Аномальные маточные кровотечения (АМК) - кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации. Ранее был использован термин «дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)». ДМК − это аномальные кровотечения из матки, не связанные с системными заболеваниями, органической патологией органов малого таза или осложнениями беременности. В 2005 г. в Вашингтоне − пересмотр термина «ДМК». При поддержке ВОЗ, FIGO и др. введен понятный в различных странах, медицинских школах, клинических рекомендациях и учебных пособиях всеобъемлющий термин «АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» (АМК). Актуальность Аномальные маточные кровотечения: • отмечаются у 10-30% женщин репродуктивного возраста, до 50% - в перименопаузе; • занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары; • служат показанием для 2/3 гистерэктомий и аблаций эндометрия; • приводят к снижению качества жизни женщин, к экономическим последствиям, связанным с временной нетрудоспособностью и высокой стоимостью лечения. Традиционные термины Термины, предложенные FIGO ДМК АМК (овуляторные, эндометриальные, коагулопатические) Меноррагии Обильное менструальное кровотечение (ОМК) Метроррагии/ менометроррагии Межменструальное маточное кровотечение (ММК) Острое аномальное маточное кровотечение - эпизод настолько обильного кровотечения, что предоставляет врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое аномальное маточное кровотечение может возникнуть на фоне давно существующего хронического аномального маточного кровотечения или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее. Хроническое аномальное маточное кровотечение - аномальное по объему, регулярности и (или) частоте маточное кровотечение, наблюдающееся в течение большинства циклов из последних 6 мес. В эту категорию аномальных маточных кровотечений причисляются нерегулярные (irregular menstrual bleeding – англ.) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding-англ.). Хроническое аномальное маточное кровотечение, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства. Межменструальное маточное кровотечение встречается между четкими предсказуемыми сроками менструации. Классификационная система маточных кровотечений FIGO (2011) PALM (ладонь) – отражает наличие структурных изменений; необходимы методы визуализации и гистопатологии COEIN (монета) – отражает наличие неорганических изменений нет возможности объективизации P olyp - полип A denomiosis - аденомиоз L eiomyoma - л ейомиома M alignancy&hyperplasis - малигнизация/гиперплазия C oagulopathy - коагулопатия O vulatory dysfunction - овуляторная дисфункция E ndometrial - эндометриальные изменения I atrogenic - ятрогенное N ot yet classifid - не классифицировано P полип A аденомиоз L лейомиома M Малигнизация и гиперплазия C коагулопатии O овуляторная дисфункция E изменения эндометрия I ятрогенные N не классифицируемые АМК-Р Могут быть бессимптомными, могут быть причиной АМК, могут спонтанно исчезать Медикаментозное лечение Хирургическое лечение - полипэктомия Диагностика АМК 1. Жалобы на нарушение менструального цикла: нерегулярные, обильные, длительные менструации, межменструальные кровянистые выделения. 2. Анамнез: нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) - признак дисфункции яичников (АМК-О); нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций - признак эндометриального фактора (синехии, хронический эндометрит) (АМК-Е); дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации - признак аденомиоза (АМК-А); нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов - признак ятрогенного фактора (AМК-I); тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или проявления кровотечений других локализаций - признак коагулопатии (АМК-С). 3. Физикальное обследование: - осмотр: бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии); синяки, петехии (признаки коагулопатии); стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений); - ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения); - пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии); - бимануальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки); - осмотр в зеркалах. 4. Лабораторные исследования: - общий анализ крови + тромбоциты, биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, печеночные ферменты); - исследование системы гемостаза (свертываемость, кровоточивость, фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время); - гормональные исследования при подозрении на патологию щитовидной железы- определение уровня ТТГ; - тест на беременность (уровень ХГЧ в сыворотке крови или моче). 5. Инструментальные методы: - трансвагинальное УЗИ- первая линия визуальной диагностики АМК; - соногистерография (имеет преимущества перед трансвагинальном УЗИ при подозрении на внутриматочную патологию); - офисная гистероскопия + биопсия эндометрия - в возрасте ≥40 лет, - гистероскопия + кюретаж - при внутриматочной патологии. - МРТ- вторая линия диагностики при АМК. Лечение АМК Гиппократ: «Ты не можешь лечить, пока не установил диагноз» NB! Лечение различных клинико-патогенетических вариантов АМК должно быть строго индивидуальным. Выбор терапии определяется этиологией кровотечения, клинической ситуацией (интенсивность АМК, острое или хроническое), желанием женщины сохранить репродуктивную функцию, необходимостью контрацепции, сопутствующей экстрагенитальной патологией. Цели лечения: 1 этап - Остановка кровотечения (гемостаз); 2 этап - Нормализация менструальной функции и профилактика рецидива маточного кровотечения. Виды гемостаза (при АМК без органической патологии): Медикаментозный гемостаз: • Негормональный • Гормональный Хирургический гемостаз Физиотерапевтический гемостаз (пузырь со льдом, электрофорез с хлоридом кальция, эндоназальный электрофорез с витамином В1, электростимуляция шейки матки, аутомаммонизация) НЕГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ Антифибринолитики Транексамовая кислота перорально 1 г 4 раза/сутки или 4 г однократно НПВП Напроксен 500 мг 1-2 раза/сутки или Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки внутрь в первый день кровотечения и до прекращения кровянистых выделений Препараты для стимуляции коагуляции Этамзилат натрия 12,5% в/в или в/м до 100 мг в сутки; Викасол 1% в/м по следующей схеме: 1-й день по 1 мл 3 раза в сутки, 2-й день по 1 мл 2 раза в сутки, 3-й день по 1 мл 1 раз в сутки. Утеротонические препараты Окситоцин по 0,5-1,0 мл в/в или в/м 2-4 раза в день ; Метилэргометрил по 1 мл в/м 1-2 раза в день. Симптоматическая терапия Витаминотерапия: - аскорбиновая кислота по 0,1 г per os 3 раза в сутки или 5% раствор по 3-5 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно; - аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день. Фитотерапия: крапива, пастушья сумка, тысячелистник, полевой хвощ, кора калины, водяной перец, кукурузные рыльца. ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ гестагены НО…!!! эффект достигается медленнее (по 3-5 таб. – до гемостаза, уменьшение дозы на 1 таб. – каждые 3 дня, общая длительность приема не менее 10 дней) монофазные КОК (4-6 таб. в день - до гемостаза, по 3 таб. – 3 дня, по 2 таб. – 3 дня, по 1 таб. – до 21 дня) ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Показания для хирургического гемостаза: oАМК у пациенток позднего репродуктивного возраста, климактерического периода; oОбильное кровотечение с анемизацией (Hb<70 г/л); oОтсутствие эффекта от проводимой комплексной медикаментозной терапии; oПодозрение на органическую патологию полости матки. II этап - нормализация менструальной функции и профилактика рецидива маточного кровотечения 1. Устранение этиологических факторов. 2. Соблюдение режима дня, питание, общеоздоровительные мероприятия, психопрофилактика. 3. Негормональная корригирующая терапия (витамины, седативная терапия, ноотропные препараты, физиотерапия и рефлексотерапия, препараты железа). 4. Гормональная корригирующая терапия (КОК, ЛНГ-ВМС, гестагены во 2 фазу менструального цикла, агонисты ГнРГ). |