Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий. Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий по Кальвелису Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте

• Название: Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий по Кальвелису Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте
• Анкор: Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий.doc
• Дата: 12.03.2017
• Размер: 161.5 Kb.
• Имя файла: Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий.doc
• Тип: Документы; #3690
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНГЛЯ

На основании обобщения всего прежнего теоретического и практического материала и своего большого опыта Энгль (Angle) в 1889 г. разработал свою известную классификацию аномалий прикуса, основывающуюся на мезио-дистальных соот­ношениях зубных рядов. Положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров — «ключом окклю­зии». По представлению Энгля, верхний первый постоянный мо­ляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, следует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначению Энгля). Стабильность первого верхнего постоянного моляра опреде­ляет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими частями черепа, а, во-вторых, сам зуб прорезывается в зубном ряду в определенном месте — за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечи­вающих постоянство места первого верхнего постоянного мо­ляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению Энгля, следует относить за счет ненормального положе­ния нижней челюсти.

На основании симптома соотношения моляров Энгль разде­лил аномалии прикуса на три основные класса.

Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотношениями первых постоянных моляров, при которых мезиалыно-щечный бугор первого моляра верхней челюсти артикули­рует с межбугорковой фиссурой первого моляра нижней че­люсти.

Второй класс — нижняя челюсть располагается дистально, мезиально-щечный бугор первого моляра верхней че­люсти находится впереди межбугорковой бороздки первого мо­ляра нижней челюсти. Этот класс Энгль подраз­деляет на два подкласса: первый подкласс — сужение верхнего зубного ряда с наклоном фронтальных зубов вперед, подбородок оттянут назад, ротовое дыхание; второй под­класс— верхние и нижние фронтальные зубы наклонены назад, дыхание нормальное. В обоих подклассах дистальный прикус может быть двух- или односторонним.

Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или даже еще мезиальнее. Нижние фронтальные зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних. Аномалии третьего класса могут быть двух- или односторонними.

Помимо классификации сагиттальных аномалий прикуса, Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальиая окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоокклюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.

Классификация аномалий прикуса Энгля отличается просто­той и ясностью, поэтому она долгое время являлась господ­ствующей, и даже в настоящее время в ортодонтии еще приме­няются основы этой классификации. Некоторые авторы стара­лись пополнить и уточнить классификацию Энгля (Гербст — Herbst, 1922, и др.), однако существенных изменений они не внесли, а порой только осложнили имеющуюся систему. Заслуга Энгля заключается в том, что он, в отличие от пер­вых попыток классификации аномалии (Кнейзель, Велкер, Ислай, Карабелли, Штернфельд), строивших систему диагно­стики только на соотношениях фронтальных зубов, создал свою классификацию на определении соотношений зубных ря­дов в целом.

Тем не менее, нельзя согласиться с Энглем в вопросе о по­стоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а по­ложение верхнего 6-го зуба зависит от состояния V верхнего молочного зуба — например, при разрушении его коронки, а тем более при его преждевременном удалении, когда 6-й зуб смещается мезиально.

Классификацию Энгля нельзя признать универсальной по той причине, что и ней учитываются смещения лишь в одном направлении — сагиттальном, между тем, как теперь известно, смещения могут происходить в трех основных взаимно-перпен­дикулярных направлениях.

КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В основу всех вышеупомянутых классификаций положены морфологические признаки в пределах самого прикуса. В ши­роко известном руководстве Энгля «Аномалии окклюзии зубов» имеется глава «Искусство и лицо», но автор в основном зани­мается лишь вопросами эстетики, а не дифференциальной диаг­ностикой.

Модель-маска. Основоположником краниометрического или кефалометрического метода в ортодонтической диагностике яв­ляется голландский ученый ван Лон (van Loon, 1916). Кефало-метрический метод ван Лона заключается в том, что модели прикуса устанавливаются в лицевой маске в естественном поло­жении, и получается модель-маска. Заслугой ван Лона является его попытка определения челюстно-лицевых смещений в трехдименсионном измерении. Он определил три взаимно-перпендикулярные плоскости на черепе. Исходной пло­скостью послужила известная уже с 1884 г. франкфуртская го­ризонталь, определяющаяся па черепе высшей точкой наруж­ного слухового отверстия двусторонне (tragus) и низшей точкой левого нижнеглазничного края (margo infraorbitalis). Вторая плоскость — сагиттальная или медиальная, определяющаяся двумя точками на срединном небном шве (raphe palati) и пер­пендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Третья плоскость, названная фронтальной, не фиксирова­лась определенными точками па черепе, а определялась только ее перпендикулярным положением к предыдущим плоскостям.

Ван Лон пытался практически определить аномалии прикуса в трех измерениях, для чего создал так называемый куб-череподержатель (cubus craniophorus). Это куб с прозрачными стенками и металлическими гранями. Модель-маску он закреплял в кубе с расчетом, чтобы направление горизон­тальной плоскости совпало с верхней поверхностью куба. По остальным взаимно-перпендикулярным граням он пытался оп­ределить аномалийное положение отдельных частей жеватель­ного аппарата.

Первоначальный кефалометрический метод (ван Лона) был очень трудоемким и для врача и для больного; для хранения диагностических материалов (модель-маски) были необходимы целые склады.

Кефалометрический метод развивали и модифицировали многие ученые, что указывает на его популярность и, с другой стороны,— на практическую необходимость упростить этот ме­тод диагностики.

Дальнейшей разработкой и усовершенствованием кефалометрического метода является гнатостатический метод. Послед­ний выгодно отличается тем, что снятие слепков менее трудо­емко, а диагностическим материалом являются лишь модели челюстей определенной формы.

Гнатостат — прибор, при помощи которого определяется зубочелюстная система по отношению к трем основным плоско­стям черепа.

Наиболее удобным и самым распространенным гнатостати-ческим методом является гнатостат Симона (Simon), предложенный и разработанный в 1919—1922 гг. и впоследствии усо­вершенствованный. Симон, во-первых, уточнил и разработал метод трехплоскостной системы у живого человека. Франкфурт­скую горизонтальную плоскость он назвал ухо-глазничной пло­скостью, определяющейся двусторонне высшей точкой наруж­ного слухового отверстия и точкой на инфраорбитальном крае, расположенной на вертикальной линии, проходящей через зрачки вниз. Сагиттальную или медиальную (срединную) пло­скость, проходящую по средней линии головы спереди назад, Симон определил по нёбному шву (raphe palati). используя две точки на его дистальной части (дистальная часть менее под­вергнута вариациям положения) и устанавливая эту плоскость перпендикулярно к горизонтальной (ухо-глазничной) плоскости Третью плоскость, названную ван Лоном фронтальной, Симон назвал орбитальной плоскостью и ее положение определил обе­ими орбитальными точками и перпендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Так как практически череп построен симметрично, орбитальная плоскость расположена одновременно перпендикулярно и к сагиттальной плоскости.

Гнатостат Симона состоит из специальных слепочных ложек для получения слепков с зубов и челюстей, металлической штанги и движущейся но штанге вверх и вниз дуги с 4 пере­ставными стрелками. Стрелки подвижны и могут быть фиксированы на орбитальных точках (Op) и точках на­ружного слухового отверстия — трагус (Тр). Полученные при помощи дополнительных приборов данные пере­водятся на гипсовые модели челюстей, где определенные детали на моделях отражают черепно-лицевые плоскости. Так верхняя поверхность цоколя модели отражает ухо-глазничную пло­скость, передний край цоколя — срединную плоскость и боко­вые углы — орбитальную плоскость.

На основании орбитальной плоскости определяются сагит­тальные аномалии. Если середина верхних клыков находится на орбитальной плоскости, по Симону это считается нормой; если же клыки находятся впереди от этой плоскости, то это положе­ние Симон характеризовал как протракцию; если же клыки на­ходятся кзади от орбитальной плоскости — это ретракция. В данном случаеклык находится впереди от ор­битальной линии, чем определяется выдвинутое положение верхней челюсти — протракция верхней челюсти по номенклатуре Симона. Трансверзальные аномалии — контракцию (суже­ние челюсти) и дистракцию (чрезмерно широкая челюсть) - Симон определял но срединном плоскости. Но горизонтальной плоскости при помощи гнатографа определяется положение отдельных зубов в вертикальном направлении и положение окклюзионной плоскости в целом. Если зубы находятся ближе к ухо-глазничной плоскости – аттракция, а если дальше – абстракция.
Из краниометрических методов в ортодонтической диагно­стике следует отметить метод антропологического измерения и геометрически-графических репродукций челюстно-лицевой об­ласти. Метод заключается в проведении разных измерительных приемов у больного и в их репродукции на бумаге. Этим вопросом занимались многие ученые.

Для иллюстрации приводится сетчатая диаграмма по де Ко­стер (de Coster, 1930). Нормальная диаграмма была определена на основании измерений 300 лиц с анатомически правильным прикусом. Таким же образом производятся измерения в определенных антропометрических точках обследуемых больных и при сравнении полученных диаграмм с нормальной определяются отклонения от нормы.

Методы геометрически-графических репродукций челюстно-лицевой области имеют крайне ограниченное практическое при­менение и представляют лишь теоретический интерес.

Фотостат. Для определения челюстно-лицевых соотношений применяется фотография. Разработкой этого диагностического метода занимался А. М. Шварц (Schwarz, 1938) и ряд других ортодонтов.

Чаще всего применяемым фотографическим устройством является фотостат Симона (рис. 22, а). Голова обследуемого устанавливается при помощи специального устройства в опреде­ленном положении, и фотоснимок делается спереди и в профиль. Голова устанавливается па определением расстоянии с расчетом уменьшения 1:4. До фотографирования отмечаются дерматографом (или наклеиваются черные метки) орбитальные и ушные точки и угол нижней челюсти, по кото­рым на фотографии наводятся линии, отображающие ухо-глазничную и орбитальную плоскости и угол нижней челюсти. Интерес представляет снимок профиля, на котором изучаются сагиттальные сдвиги по отмеченной орбитальной плоскости и угол нижней челюсти. Величина угла нижней челюсти зависит от возраста (от состояния зу­бов). По данным Н.В.Алтухова, этот угол у новорожденного 150—160°, у взрослого после прорезывания зубов — 110—120⁰, и в старческом возрасте (после потери зубов) — 110—140°. Уста­новление закономерности изменения угла нижней челюсти сле­дует учитывать при планировании ортодонтического лечения, а также при конструировании зубных протезов (А. Т. Бусы­гин, 1956).

В нормальных условиях орбитальная линия (плоскость) проходит через угол рта и пересекает нижнюю че­люсть в точке гнатиона (гнатион — точка на нижнем крае ниж­ней челюсти, в месте пересечения его медиально-сагиттальной плоскостью). При каждом ненормальном положении челюстей гнатион будет находиться кзади пли впереди от орбитальной линии, в зависимости от прогнатического (ретрогенического) или прогенического положения челюсти.

Для анализа профиля лица используется глабеллярно-вертикальная линия, определяющаяся глабеллой и параллельным положением ее к орбитальной линии (глабелла — наиболее вы­ступающая вперед в медиально-сагиттальном сечении точка на носовом отростке лобной кости, где лобная кость образует бо­лее или менее выраженную выпуклость). При нормальном строении лица верхняя и нижняя губы касаются этой линии, подбородок находится на некотором расстоянии кзади; при прогении на этой линии может находиться гнатион; при прогнатии (ретрогении) подбородок на­ходится на особо большом расстоянии кзади от этой линии.

Телерентгенография. Очень наглядным и полезным методом изучения челюстно-лицевых соотношений является телерентге­нография. Это — рентгеноснимок черепа в профиль, отражаю­щий черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей,— так что тут, с одной стороны, отражается профиль лица, а с дру­гой — состояние челюстно-лицевого скелета.

Первой по телерентгенографии является опубликованная в 1922 г. работа Пачини (Pacini) по рентгенологической антро­пометрии черепа.

В 1931 г. Гофрат (Hofrath), а в 1939 г. Коркгауз и Шварц опубликовали своп работы по применению телерентгенографии в ортодонтической диагностике и для определения достигнутых результатов лечения.

В 30-х годах при телерентгенографии применяли большие расстояния между рентгеновской лампой и пленкой,— напри­мер, Коркгауз — 3—4 м, Гофрат — 2,30 м. Гофрат считает, что при таком расстоянии ошибка не превышает ± 1 мм и полу­чается вполне идентичный снимок, по которому возможно не только определить соотношение отдельных анатомических обра­зований, но и проводить точные измерения.

Телерентгенография на больших расстояниях связана с тех­ническими затруднениями — необходима мощная рентгено-установка, большие помещения. Начались поиски сокраще­ния фокусного расстояния. В 1956 г. на состоявшемся кон­грессе американских ортодонтов в Бостоне принято 1.50 м как стандартное расстояние между рентгеновской лампой и пленкой.

Для получения хороших телерентгенограмм необходимо со­блюдать ряд правил:

1. Все снимки делать на одинаковом расстоянии между рентгеновской лампой и пленкой, что дает возможность сравни­вать телерентгенограммы.

Рентгеновская пленка с кассетой устанавливается парал­лельно к медиальной плоскости головы и перпендикулярно
к центральному лучу.

Для получения изображений на телерентгенограмме без
деформаций рентгеновская пленка должна быть прижата как
можно ближе к голове больного.

На хорошей телерентгенограмме должны быть ясно выра­жены челюстно-лицевой скелет и контуры мягких тканей. Чтобы получить большой контраст между мягкими и твердыми тка­нями, пользуются двумя пленками, которые одновременно освечиваются, но по-разному проявляются. Получается одна пленка с хорошим рисунком челюстно-лицевого скелета, а другая — с хорошо выраженными мягкими тканями. Одну пленку тща­тельно наслаивают на другую и копируют на фотобумаге.

При использовании телерентгенограмм в практической ортодонтической работе многие авторы рекомендуют начертить на телерентгенограмме линии через определенные анатомические точки черепа (Шварц, 1956), что образует углы и плоскости. Измерять можно непосредственно на телерентгено­грамме, или рисунок с телерентгенограммы переносится на цел­лофановую пленку, и на ней проводят измерения.

По телерентгенограмме можно судить о соотношениях между основанием верхней и нижней челюстей, можно опреде­лить наклон зубов, соотношение прикуса и плоскости основания черепа, угол наклона нижней челюсти к франкфуртской пло­скости, профиль лица больного и т. д. (Коркгауз, А. М. Шварц и др.).

Оценка краниометрических методов ортодонтической диа­гностики. Определение челюстно-лицевых соотношений при по­мощи лицевой маски с вставленными моделями прикуса в прак­тике вообще не применяется — как очень затруднительное для больного, врача и неудобное для хранения. Что касается гна-тостатического определения челюстно-лицевых соотношений, то даже наиболее используемый метод Симона имеет лишь огра­ниченное применение. Наш опыт показывает, что при снятии слепков и изготовлении гнатостатических моделей возможны индивидуальные ошибки, явно отражающиеся на точности ре­зультатов. Определение челюстно-лицевых соотношений путем графической репродукции, основывающееся на ряде подробных краниометрических измерений, неизбежно связано с индивиду­альными ошибками. Ортодонтическая фотография, при опреде­ленном положении головы и соблюдении других технических условий, дает отображение профиля лица, характеризующее черты профиля лица в зависимости от положения зубочелюстного скелета. По фотоснимку нет возможности определить ка­кие-либо математические корреляции, но его достаточно для руководства морфолого-эстетическими данными. Фотографиче­ское изучение профиля лица можно заменить определением на глаз путем изучения профиля лица непосредственно на больном.

Телерентгенографический метод является лучшим средством определения челюстно-лицевых соотношений как скелета, так и контуров мягких тканей лица. Для телерентгенографии необхо­дима специальная мощная рентгеноустановка, снимки прово­дятся на большом фокусном расстоянии при продолжительной экспозиции, излучение и облучение окрестности является неиз­бежным. Поэтому данный метод нельзя рекомендовать как мас­совый и повседневный.

Краниометрические методы являются предметом широкого изучения. Наличие колоссального количества краниометриче­ских методов указывает на определенные недостатки каждого из них в отдельности. В первую очередь следует учитывать сложность их проведения, поэтому они почти все не осуще­ствимы для ортодонта-практика. Во-вторых, возникает вопрос об их практической значимости, о значении тончайших измери­тельных деталей, получаемых путем краниометрических изме­рений, тем более, что норма в ортодонтии не определяется с ма­тематической точностью.

При ортодонтическом лечении нет возможности, да и нет необходимости, исправлять форму жевательного аппарата с точностью до отдельных градусов и долей миллиметра. Не­мыслимо подвести всех людей под один шаблон. Каждый чело­век должен сохранить свои индивидуальные внешние особен­ности. Необходимо исправлять в первую очередь аномалии при­куса, бросающиеся в глаза не только специалисту, но и окру­жающим. С точки зрения оценки функциональных нарушений, необходимо устранять все то, что мешает жевательным движе­ниям и уменьшает пищеразмельчающие жевательные поверх­ности. В практической ортодонтической работе необходимо рас­полагать простым и доступным диагностическим методом.

Этими соображениями и определяются цель и задачи орто-донтического лечения, а, следовательно; и метод диагностики. Что же касается краниометрических методов определения орто-донтического диагноза, то они в повседневной практической работе малоприменимы, но имеют значение в научно-исследо­вательской работе для определения ряда основных установоч­ных вопросов.