Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий. Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий по Кальвелису Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте
 Скачать 161.5 Kb.
|
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙПо Кальвелису Д.А. “Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте”.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ О диагностике. Жевательный аппарат по своему строению очень сложное образование. Это обусловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением отдельных элементов жевательного аппарата. Поэтому при установке диагноза мы должны применять и метод анализа и метод синтеза выявленных симптомов. Следует учитывать количество зубов, величину, форму и положение отдельных зубов, ширину и длину зубных рядов, ппд смыкания зубных рядов, соотношение антагонирующих зубов, формы и соотношения альвеолярных гребней по отношению к челюстям, соотношения челюстей к лицевому скелету и всему черепу в целом и еще много других особенностей. Все особенности могут быть в разных вариациях, что и создает множество отклонений от нормы — разновидные зубочелюстные аномалии. Из вышеуказанных обстоятельств вытекают два практически важных вопроса: В целях собирания соответствующих симптомов необходимо владеть знанием основ постановки диагноза. Ввиду очень большого количества отклонений от нормы необходимо все проявления их группировать — создать классификации зубочелюстных аномалий для руководства при проведении профилактических и лечебных мероприятий. Классификация зубочелюстных аномалий в ортодонтии занимает очень важное место. Ортодонтия стала научным разделом стоматологии только благодаря созданной Энглем первой систематической классификации аномалий прикуса. Оценка диагностических симптомов. В диагностике зубочелюстных аномалий большие трудности представляет определение нормы жевательного органа и соответствующих признаков, определяющих отклонения от нормы — аномалии. Норму определяют статистическим путем, выявлением средней величины, т. е. наиболее часто встречающихся явлений. Среднюю величину устанавливают по определенным признакам. Норма жевательного аппарата должна определяться также рядом определенных признаков. При попытке вывести средние величины из возможных комбинаций этого множества признаков получилось бы очень большое число разных вариаций. Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного аппарата, следует расценивать с точки зрения их важности и значения для всего организма в каждом отдельном случае. Все симптомы целесообразно разделить на следующие группы: Безусловные признаки (абсолютные). Относительные признаки: а) несущественные; б) существенные. Безусловные признаки. К таким с абсолютной точностью нельзя причислить ни одного признака, даже такого, как число зубов в прикусе, считая на данной стадии развития человека нормальным количеством зубов 20 молочных и 32 постоянных зуба. Если отклонение от этого количества в сторону увеличения числа зубов можно считать безусловной аномалией, то при уменьшении их мы говорим о явлении филогенетической редукции количества зубов у человека. К безусловным признакам следует отнести контактные точки зубов, соотношения отдельных зубов в центральной окклюзии и др. Прикус можно считать функционально и эстетически полноценным и при других соотношениях зубов, когда в большинстве случаев нет необходимости и возможности ортодонтического вмешательства. Относительные признаки приобретают практическое значение лишь при сравнении их с другими обстоятельствами, условиями и признаками. Например, величина коронки зуба может быть признана аномалийной при несоответствующей величине челюстей — при больших размерах зубов и нормальной величине челюстей, а тем более при маленьких челюстях, когда зубы не могут разместиться в челюсти, или, наоборот, когда остается в челюсти избыток места и зубы устанавливаются с промежутками. Также разная величина челюстей сама по себе еще не определяет существа ортодонтической аномалии, но несоответственная величина в прикусе одной челюсти по сравнению с другой уже имеет определенное значение, как признак аномалии. Несущественные признаки, как, например, цвет, форма зубных коронок. Не во всех случаях обнаруженные отклонения от нормы требуют ортодонтического вмешательства, так как в строении жевательного органа не существует единого стандарта, к которому следовало бы подводить всех наших больных. В ряде случаев нет никакой возможности проведения эффективного лечения — например, менять форму коронки или цвет, изменить основную величину челюстей и их соотношения к челюстно-лицевому скелету. Существенные признаки — разные отклонения от нормы, влияющие па морфологию, функцию и внешний вид жевательного органа,— например, вариации числа зубов, особое положение отдельных зубов, изменения формы зубных рядов, особенно несоответствие величины, формы и соотношения обоих рядов (аномалии смыкания), своеобразное соотношение челюстей к черепно-лицевому скелету и ряд других признаков. В практической ортодонтической работе мы должны учитывать безусловные относительные и существенные признаки зубочелюстных аномалий. Таким образом, из большого числа признаков следует уметь выделить и оценить группу практически важных и поддающихся терапевтическому воздействию. Этим в значительной мере облегчается практический подход к диагностике зубочелюстных аномалий. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. АНАМНЕЗ Ортодонта интересует ряд общих данных о больном. В первую очередь возраст, так как норма и патология варьируют в зависимости от возраста. Важен род занятий родителей ребенка, а если больной уже взрослый, то и род его занятий. По этому мы можем судить об условиях в период ортодонтического лечения — сможем ли мы назначить все виды аппаратов или только такие, которые менее заметны и меньше мешают в работе. Адрес. Местожительство больного имеет большое значение. Ортодонтическое лечение обычно длится долго, с многократным посещением врача. Если больней живет далеко от лечебного учреждения, а тем более в сельской местности, где сообщение не всегда удобное, нельзя планировать продолжительное лечение с частым посещением врача. В таких случаях необходимо применять методы лечения, заключающиеся в избрании лечебных аппаратов, не требующих частого активизирования и постоянного наблюдения. (Во многих случаях упрощает и сокращает сроки лечения применение метода удаления отдельных зубов в целях создания места и устранения общего напряженного состояния челюсти.) Полезно пытаться анамнезом выяснить этиологию аномалии зубочелюстной системы. С этой целью важно установить нижеследующее. Роды ребенка. Непосредственная родовая травма редко влияет на образование аномалий прикуса. В некоторых случаях мм встречаемся с последствиями общей родовой травмы - внутричерепного кровоизлияния, что может неблагоприятно сказаться на общем развитии ребенка и, в частности, на развитии зубочелюстной системы. Вид вскармливания. Грудное (как долго), смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого вопроса определяется двумя обстоятельствами: составом пищи, так как никакой рецепт состава смесей искусственного вскармливания не может заменить материнское молоко. Другой вопрос — это вид приема пищи новорожденным. При вскармливании грудью ребенок проделывает сосательные движения — нижней челюсти, языка, мышц дна полости рта, что крайне благоприятно сказывается на развитии зубочелюстной системы. При искусственном вскармливании все эти благоприятные факторы отсутствуют. Развитие ребенка. Срок появления первых зубов, когда ребенок начал ходить, говорить, состояние его молочных зубов — все это косвенным путем характеризует общее развитие ребенка. Перенесенные заболевания. Каждое острое инфекционное или хроническое (рахит, эндокринные изменения) заболевание в детском возрасте нарушает общее развитие ребенка, в том числе жевательного аппарата. Особенно следует обращать внимание на расстройство питания — диспепсии. Дурные привычки. Длительное сосание пальцев, губ, языка, а также неправильное положение ребенка во время сна могут привести к деформации прикуса, действуя как медленная длительная травма. Состояние дыхательных путей. Как дышит ребенок — через нос или через рот? Чтобы получить правильный ответ, необходимо выяснить положение во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях. Диагностические данные, как и ход лечения, должны быть документированы в истории болезни. Для ортодонтических больных еще нет принятой формы ее, которую следовало бы разработать и принять на особом совещании специалистов. Подробно разработанной форме истории болезни должно придаваться большое значение, так как по ней можно проводить систематическое обследование и лечение больного и. с другой стороны, легче обработать данные и сделать обобщающие выводы. МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В целях установления правильного диагноза следует проводить углубленное систематическое обследование, для чего в нашем распоряжении имеются следующие приемы: а) клиническое обследование больного; б) рентгенологическое; в) использование моделей для дополнительного исследования; г) краниометрические методы исследования (гнатостат, фотостат, телерентгенография). Всестороннее обследование больного даст возможность поставить более углубленный диагноз, которым можно руководствоваться в проведении профилактических и лечебных мероприятий. Клиническое обследование. Кроме анамнестических данных, касающихся общего состояния больного и ортодоптической патологии, для постановки диагноза имеет большое значение клиническое обследование жевательного аппарата. При общем наружном осмотре устанавливаются крупные деформации и дефекты, связанные с врожденными пороками и нарушениями развития (заячья губа, асимметрия лица и др.). При обследовании полости рта в первую очередь обращается внимание; на состояние зубов, ибо ортодонтическое лечение должно входить в систему плановой санации полости рта. С точки зрения ортодонта, в первую очередь обращается внимание на количество зубов. Практически безразлично, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней челюсти, с правой пли левой стороны, но следует приучаться проводить обследование по определенной системе. Обычно начинают с групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, наконец, моляры. Определяется формула зубов, включая молочные и постоянные зубы; нормальную смену зубов устанавливают, исходя из возраста больного. Отсутствующие и сверхкомплектные зубы определяются клинически и рентгенологически. Выясняют также аномалийное положение отдельных зубов, построение и форму зубных рядов. Дальнейшим этапом является исследование прикуса в окклюзии, а также артикуляции при движениях нижней челюсти. Необходимо обращать внимание на усиленную нагрузку отдельных групп зубов. Важно оценить прикус с косметической точки зрения, а также положение его в челюстно-лицевой системе, используя анализ профиля, вначале просто на глаз. Важно состояние слизистой оболочки полости рта, так как в плановую санацию у детей, кроме лечения зубов и ортодонтической помощи, должно входить и лечение слизистой оболочки полости рта как мероприятие, предупреждающее пародонтоз. Рентгенологическое обследование. Рентгенография в стоматологии вообще и в ортодонтии в частности является незаменимым диагностическим приемом. Особую услугу рентгенография оказывает в определении количества зубов, локализации или отсутствия зачатков сверхкомплектных зубов, положения зубов и случаях ретенции, состояния сметы зубов, степени развития постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов, состоянии срединного нёбного шва (с точки зрения показаний к его расширению). Рентгенографический контроль при ортодонтической нагрузке зубов малоэффективен, так как тканевая перестройка рентгенологически малозаметна. Однако и в этом вопросе рентгенография оказала большую услугу. В 1927 г. Кетчем (Ketcham), основываясь на своих рентгенологических исследованиях, поднял тревогу из-за возможности резорбции верхушки корня при ортодонтической нагрузке на зуб. Впоследствии это было подтверждено рядом других авторов. Рентгенографически можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету. Об этом будет речь в соответствующем разделе - телерентгенографии. Использование моделей челюстей для дополнительного исследования. Модели челюстей ортодонтического больного являются неотъемлемой частью в ортодонтической клинике. Во-первых, модели необходимы для контроля лечения, чтобы сравнить начальное положение, ход лечения и результаты его при окончании. Во-вторых, ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые вообще возможны только на моделях — например, определить симметрию челюстей; трансверзалыюс смыкание боковых зубов. С другой стороны, не всегда мы в состоянии получить полностью точные слепки, поэтому некоторые более точные данные получают непосредственно в полости рта — например, ширину верхних резцов при определении ширины челюстей (индекс Пона). Таким образом, модели следует использовать там, где это представляется целесообразным и если не нарушается их точность, во всех же остальных случаях следует ориентироваться по данным исследования полости рта. Слепки для изготовления ортодонтических, так называемых контрольных, моделей снимаются стенсом. В будущем стенс должны полностью заменить алгинатные и силиконовые слепочные массы. Обычные ортодонтические модели отражают зубные ряды, альвеолярный отросток, нёбный свод, отражающий срединный нёбный валик, а также служат для определения симметрии челюстей. Модели обрезают по принятой форме. Углы цоколя модели обычно срезают по линии клыков, независимо от того, в каком положении находятся клыки в челюстно-лицевой системе. Так как основу цоколя модели обрезают параллельно жевательным поверхностям зубов, то этим исключается возможность отражения настоящего положения окклюзионной плоскости. Как известно, окклюзионная плоскость не горизонтальна, а имеет некоторый наклон вниз и вперед с индивидуальными вариациями. По обычным моделям проводится соответствующая классификация зубочелюстных деформаций, однако только в пределах самого прикуса, изолированно от всей зубочелюстной системы. Более целесообразно пользоваться моделями, изготовленными, руководствуясь определенными краниометрическими точками, гнатостатическими моделями. Краниометрические методы исследования. Важным этапом в развитии ортодонтической диагностики является применение антропометрического метода—в частности, краниометрического, позволяющего определить положение прикуса в челюстно-лицевой системе. Первоначально этот метод был очень сложным и громоздким. Впоследствии был разработан метод гнатостатики. Форма и положение прикуса отражается на облике лица. Поэтому в ортодонтической диагностике применяется фотография, в анализе которой используются краниометрические точки, по которым проводятся линии. Если обычная фотография дает нам контуры мягких тканей лица, то телерентгенография одновременно отражает положение челюстно-лицевого скелета и контуры мягких тканей лица. Метод телерентгенографии является самым совершенным краниометрическим методом диагностики зубочелюстных аномалий. РАЗВИТИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ Изучение диагностических методов дает представление не только о развитии диагноза зубочелюстных аномалий, но одновременно и о методах профилактики, возможностях их лечения. Отклонения от нормы строения жевательного аппарата в ортодонтии группируются по определенной классификации. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛАССИФИКАЦИИ АНОМАЛИЙ ПРИКУСА Первым пособием по диагностике зубочелюстных аномалий является изданная в 1836 г. работа Кнейзеля (Kneisel) — «Криво стоящие зубы», в которой описывается ненормальное положение фронтальных зубов. Кнейзель различает общее кривое положение зубов, характеризующее ненормальное положение зубных рядов, и частичное — касающееся кривого положения отдельных зубов. Аномалии только фронтальных зубов описаны в работах Велкера (Welcker, 1862) и Ислайя (Iszlai, 1891) Карабелли (Carabelli, 1842) систематизировал виды прикусов, начиная с нормального (mordex normalis) до разных разновидностей. До настоящего времени сохранились основные обозначения: открытый прикус (mordex apertus) и перекрестный прикус (mordex tortuosus). Штернфельд (Sternfeld, 1902) различал физиологический или этнологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания. Нормальный прикус он назвал ортогнатией, при которой верхние фронтальные зубы находятся в вертикальном положении, нижние при смыкании артикулируют с лингвальными поверхностями верхних зубов. Он различал физиологическую и патологическую прогнатию, определяющую степень перекрытия нижних передних зубов верхними и расстоянием между ними. Под физиологической прогнатией он подразумевал ту же самую ортогнатию, только с выдвинутым положением верхних фронтальных зубов. Под патологической прогнатией — действительную прогнатию, связанную с выдвижением верхней челюсти и отсутствием смыкания между верхними и нижними фронтальными зубами. Прогению он различал также в физиологической и патологической форме. Физиологической прогенией он обозначал прикус, при котором верхние фронтальные зубы артикулируют с лингвальными поверхностями нижних зубов. У некоторых племен это положение может являться нормой (по Вирхову—у фризов). Патологическая прогения отличается выраженностью в большей степени обратного соотношения фронтальных зубов — наличием расстояния между ними и проявлением фациальных симптомов. Классификация Штернфельда пользовалась успехом, и некоторые обозначения, как ортогнатия, прогнатия, прогения, сохранились до настоящего времени. Упомянутые классификации основывались только на определении соотношений фронтальных зубов. С точки зрения всего прикуса, не говоря об антропометрических методах, упомянутые классификации являются узколокалистическими. Несмотря на то, что во фронтальной области имеется немало ортодонтических аномалий, непосредственно не связанных с положением боковых зубов, все эти классификации следует расценивать как определенный вклад в развитие ортодонтнческой диагностики. |