Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий. Методы исследования и диагностика зубочелюстных аномалий по Кальвелису Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте
 Скачать 161.5 Kb.
|
|
БИОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ В целях более глубокого понимания этиопатогенеза зубочелюстных аномалий Канторовичем (Kantorowicz, 1932), Коркгаузом, Шварцем выдвинут биогенетический метод их диагностики. В основу этою метода положены выявления причины и механизма возникновения зубочелюстных деформаций, требующих ортодонтического лечения, - например, неправильный рост челюстей, отсутствие или наличие сверхкомплектных зубов и др. В большинстве случаев у ортодонтических больных этиология не ясна, и, кроме того, ортодонт очень часто имеет дело с запущенными случаями, со стойкими аномалиями, когда этиологический фактор уже сыграл свою роль. Создать диагностическую систему полностью только на этом принципе трудно, и поэтому метод не получил широкого практического применения. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ В ортодонтической диагностике следует учитывать взаимообусловленность формы и функции. Исходя из этого, применяются два метода диагностики: морфологический, занимающийся определением изменения формы, и функциональный, определяющий степень нарушения функции. Данные о нарушении функции интересующих нас органов получаем путем расспроса больного и объективного исследования. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НОРМА ПО КАТЦУ В 1939 г. А. Я. Катц впервые выдвинул понятие о функциональной норме жевательного аппарата, что дает возможность вопрос диагностики зубочелюстных аномалий решать также с точки зрения функциональной патологии жевательного аппарата. А. Я. Катц считает, что под функциональной нормой зубных рядов мы понимаем такое взаимоотношение зубных дуг при функции нижней челюсти, когда в центральной окклюзии каждый зуб, кроме нижних центральных резцов н верхних зубов мудрости, имеет два антагониста. При этом каждый верхний зуб артикулирует с одноименным нижним и позади стоящим зубом, а каждый нижний зуб — с одноименным верхним и впереди стоящим зубом. Верхняя зубная дуга покрывает нижнюю в области боковых зубов своими щечными буграми, а на фронтальном участке возможен контакт режущих краев, но в большинстве случаев наблюдается перекрытие нижних резцов верхними на одну треть высоты коронки. При передней окклюзии имеет место контакт фронтальных зубов и в большинстве случаев расхождение в области боковых зубов. Редко наблюдается контакт между дистальными буграми нижних зубов мудрости и мезиальными буграми антагонистов. При боковой окклюзии отмечается частичный контакт в области передних зубов, контакт только между щечными буграми зубов на рабочей стороне и расхождение зубов на балансирующей стороне. Перечисленные признаки, определяющие функциональную норму, в основном определяют и морфологическую норму. Поскольку не учитывается количество, положение отдельных зубов, форма зубных рядов и ряд других признаков, неблагоприятно влияющих не только на эстетическую сторону, но и на функцию, нельзя считать выдвинутую А. Я. Катцем функциональную норму исчерпывающей. В ней также полностью не учитывается соотношение зубных рядов и челюстно-лицевого скелета. А. Я. Катц не определяет непосредственно нарушения функций, а лишь определяет выдвинутую функциональную норму, при этом по чисто морфологическим признакам. Поэтому метод диагностики А. Я. Катца фактически является не функциональным, а морфологическим, только с учетом возможностей функциональных нарушений, что, безусловно, дополняет и расширяет значение морфологических нарушений. Большое значение жевательного аппарата у человека определяется его функциональной способностью в широком понятии этого слова — жевательной, речеобразовательной и дыхательной, но наряду с этим нельзя не учитывать и гармоническое строение прикуса. В связи с этим следовало бы определять нарушения функций жевательного органа и его морфологическое строение. Возникает вопрос — существует ли полное соответствие между степенью изменения формы органа и нарушением функции его, и наоборот. Следует учитывать приспособляемость человеческого организма к измененным условиям, когда используются резервные силы. Способность органа приспосабливаться к его функции компенсирует часто морфологические дефекты. Следовательно, не все морфологические изменения проявляются и в нарушении функции. Если мы не обнаруживаем существенного нарушения функции, этим еще не доказываются полнота и правильность формы. Это положение можно отнести к ряду ортодонтических больных, когда тяжесть случая определяется не только нарушением функции, но и подавленным психическим состоянием из-за искажения прикуса вследствие морфологических деформаций. Стоматологу нетрудно изучить морфологическую норму прикуса, тем более, что строение жевательного аппарата (прикус) мы видим невооруженным глазом и можем произвести все необходимые измерения. Поэтому нег необходимости изучать строение жевательного аппарата косвенным путем. Наши ортодонтические лечебные вмешательства в первую очередь основываются на преобразовании формы, и поэтому мы должны иметь полное представление о морфологических сдвигах в строении прикуса. Даже при так называемом функциональном методе лечения занимаются конкретно исправлением формы, а не исправлением непосредственно функции. Основная цель лечебных ортодонтических мероприятий — перестройка прикуса; попутно улучшаются и функционально-эстетические условия. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Функциональная жевательная проба. В стоматологии существует ряд методов определения степени эффективности жевательной функции. Один из методов, называемый функциональной жевательной пробой (по Христиансену, Гельману, Руби-нову), основывается на проверке способности размельчения пищевого комка. Эта проба является хорошим показателем степени нарушения жевательной функции при дефектах зубных рядов. Нарушение жевательной функции можно обнаружить лишь при отдельных тяжелых формах аномалий прикуса, сопровождающихся уменьшением артикулирующих поверхностей и ограничением движений нижней челюсти. К таким аномалиям относятся: открытый прикус, глубокий прикус и все формы аномалий, при которых имеется большое несоответствие между зубными рядами обеих челюстей. Если учесть приспособительные свойства организма, часто обнаруженные жевательные нарушения не будут соответствовать состоянию морфологической формы. Следовательно, современные методы исследования функциональной способности жевательного аппарата не дают адекватного отражения степени поражения его морфологической структуры. Техника проведения функциональной жевательной пробы относится к курсу протезной стоматологии. Мастикациография. В создании объективного метода определения функционального состояния жевательного органа интересный прием выдвинул и разработал И.С. Рубинов — метод мастикациографии. Как известно, жевательная функция в основном осуществляется движениями нижнем челюсти. Вид прикуса определяет характер жевательных движений нижней челюсти, особенно в конечной фале смыкания зубных рядов и в проведении размалывающих боковых движений. При помощи специального аппарата - мастикациографа через кимограф жевательные движения записываются в виде кривой, по характеру которой автор судит о функциональном состоянии жевательного органа аппарата. Аппарат состоит из резинового баллона, помещенного в специальным пластмассовый футляр. Последний при помощи повязки с резиновыми перемычкамиприкрепляется к подбородочной области лица. Резиновые перемычки дают возможность нижней челюсти свободно двигаться, не нарушая фиксации резинового баллона вместе с футляром. Баллон при помощи воздушной передачисоединяется с мареевской капсулой. Перо мареевской капсулы записывает чернилами на бумаге или на закопченной ленте барабана кимографавсевозможные движения нижней челюсти при пробном жевании. Регистрация движении представляет собой ряд следующих друг за другим волнообразных кривых. Для характеристики графических особенностей автор методики выработал специальные обозначения и термины, исходя из существующих установок в общей физиологии. Графический учет двигательной функции нижней челюсти во время еды И. С. Рубинов назвал «записью жевания» — мастикациографией, от латинского слова masticatio — жевание. Кривые, полученные при помощи этой методики, обозначены термином «мастикациограмма». Комплекс, движений, связанный с опусканием нижней челюсти, приводит к сжатию резинового баллона, повышая в нем давление. Повышение давления в резиновом баллоне ведет к нарастанию давления в мареевской капсуле. Резина, обтягивающая капсулу, приподнимается вместе с писчиком, который пишет на движущей бумаге восходящее колено. Комплекс же движений, связанный с поднятием нижней челюсти, расширяет резиновый баллон, уменьшая в нем давление. Уменьшение давления в баллоне ведет к соответствующему уменьшению давления в мареевской капсуле и опусканию писчика, который пишет при этом на бумаге нисходящее колено. Момент неподвижного состояния нижней челюсти отмечается на кимограмме горизонтальной линией. В жевательную волну следую включать все те движения, которые связаны с одним опусканием и подъемом нижней челюсти до смыкания зубок. Жевательная волна имеет восходящее колено АВ, что соответствует опусканию нижней челюсти. Нисходящее колене ВС соответствует подъему нижней челюсти. Вершина Жевательной волны В обозначает высоту максимального опускания нижней челюсти, а величина угла указывает на скорость перехода к подъему нижней челюсти. Отдельные жевательные волны составляют жевательный период, который состоит из 5 фаз, начиная с фазы покоя, до разжевывания и проглатывания пищи. Интервалы между отдельными волнами (О) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания. Величина этих волн указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания. При более глубоком перекрытии верхними передними зубами нижних зубов нижняя челюсть человека при боковых сдвигах совершает движения с определенным опусканием. Это отражается на «петлях смыкания». И. С. Рубинов находит характерные изменения мастикацио-грамм при аномалиях прикуса. После их исправления при помощи ортодонтической аппаратуры создаются новые морфологические условия, обусловливающие повышение жевательной эффективности, в связи с чем меняется и характер мастика-циограммы. Электромиография. Функция жевательного аппарата обусловливается состоянием жевательных мышц. Индивидуальные особенности функции отдельных мышц и сокращение определенных участков их определяются строением и формой прикуса. Например, при форме прикуса, обусловливающей в основном вертикальные движения нижней челюсти (глубокий прикус), более нагружаются и развиваются височные мышцы, и, наоборот, при преобладающих боковых размалывающих движениях нижней челюсти больше нагружаются жевательные и медиальные крыловидные мышцы. Учитывая взаимообусловленность функции и формы жевательного аппарата, можно толковать и наоборот — при систематическом усилении функции отдельных мышц и определенных участков их следует рассчитывать па изменение формы прикуса. Функциональное состояние мышц определяется их тонусом и напряжением. В последние годы в целях определения функционального состояния мышц (следовательно, и жевательного аппарата в целом) применяется метод электромиографии жевательной мускулатуры. Это проводится при помощи специального аппарата — электромиографа. Одновременно определяется тонус нескольких мышц одной и другой стороны, и по характеру полученных кривых можно судить о функциональном состоянии отдельных мышц. В этом и заключается диагностическое значение электромиографии. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ Жевательный аппарат по своему строению является сложным образованием — в нем может обнаруживаться большое количество разных патологических проявлений, характеризующих морфологическую и функциональную патологию жевательного аппарата. Чтобы при обследовании ортодонтического больного не упустить существенных проявлений патологии, изучение больного следует проводить систематически и последовательно. В этом отношении решающим является исчерпывающая классификация зубочелюстных аномалий. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ Н. И. Агапов (1928) первым из советских авторов занимался вопросом систематической классификации зубо-челюст-ных деформаций. Все аномалии зубной системы по Н. И. Агапову делятся на девять основных видов, каждый из которых имеет несколько отдельных форм. Эти виды аномалий следующие: 1) аномалии формы зубов, 2) аномалии структуры зубов, 3) аномалии величины зубов, 4) аномалии числа зубов, о) аномалии прорезывания зубов, 6) аномалии положения зубов, 7) аномалии цвета зубов, 8) аномалии строения челюстей, 9) аномалии прикуса. Некоторые авторы изучали и уточняли отдельные виды аномалий. Так, М. С. Асе (1931) писала по вопросу о классификации прогении, Б. П. Былин и Л. С. Черномордик (1951) — о дифференциальной диагностике ложной и истинной прогении. Л. В. Ильина-Маркосян (1955) описывала дифференциальную диагностику прогении. Она различала истинную прогению, развивающуюся в связи с увеличением размеров и изменением конфигурации нижней челюсти, и две формы ложной прогении: первую, вызванную недоразвитием верхней челюсти, чаще всего ее фронтального участка (фронтальную прогению), и вторую, получающуюся при первичном смещении нижней челюсти вперед (принужденную прогению). И. Л. Злотник (1952) в своей монографии «Ортодонтия» дал классификацию зубочелюстных деформаций. Автор указал, что зубочелюстные деформации бывают различны как по характеру, так и по тяжести. Он различает: 1) деформации, относящиеся к отдельным зубам; зубы могут иметь неправильную форму, занимать неправильное положение или число их может быть большим или меньшим, чем в норме; 2) деформации отдельных участков челюстей, зубных дуг, как-то: сжатие с боков, вытяжение фронтального участка и т. п.; 3) деформации смыкания. Автор пишет, что деформации часто бывают комбинированными, когда, например, одновременно с патологией смыкания имеется изменение той или иной части ,в разных участках или неправильное положение отдельных зубов. А. Я. Катц в 1939 г. предложил, а в 1940 г. изложил в учебнике по ортопедической стоматологии (Н. А. Астахов, Е. М. Го-фунг и А. Я. Катц) функциональную диагностику (классификацию аномалий прикуса), основывающуюся на функциональной норме. Аномалии прикуса он делит на три класса. Первый класс морфологически характеризуется отклонением от «функциональной нормы» главным образом участка зубных дуг впереди первых моляров. Функциональная патология этого класса выражается в резком преобладании шарнирных артикуляционных движений нижней челюсти над боковыми ее движениями. Второй класс морфологически характеризуется отклонением от «функциональной нормы» главным образом дистальным сдвигом нижних первых моляров или медиальным сдвигом верхних первых моляров по отношению к антагонистам. Функциональная патология этого класса выражается в значительном уменьшении размеров функционирующих жевательных поверхностей обеих зубных дуг. Третий класс морфологически характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров пли дистальным сдвигом верхних первых моляров по отношению к антагонистам. Функциональная патология выражается в уменьшении и в неправильном использовании жевательной площади. Функция жевательной мускулатуры при этом классе меняется. В 1951 г. А. Я. Катц внес существенную поправку в ранее предложенную функциональную диагностику. Автор указал, что первую классификацию он в известной степени связал с классификацией Энгля, а в настоящей совершенно отказывается от морфологической классификации Энгля и вносит в свою классификацию новые элементы, устанавливающие более тесную связь между диагностикой и функциональным направлением в терапии аномалий прикуса. А. И. Бетельман (1956) опубликовал классификацию аномалий прикуса, в основу которой, по словам автора, положен учет функциональной патологии по А. Я. Катну, по которая учитывает аномалии во всех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверзальном. При характеристике патологических прикусов автор исходил из морфологических особенностей, характерных для ортогнатии, которая отличается определенным взаимоотношением зубных рядов в трех направлениях. Отклонения во взаимоотношении зубных рядов в этих плоскостях влекут за собой возникновение патологических форм прикусов в трех направлениях. Отсюда и вытекает необходимость различать три группы патологических форм зубной окклюзии: сагиттальные, вертикальные и трансверзальные. Классификация А. И. Бетельмана складывается из морфологического компонента, определяющею сдвиг зубных рядов в трех направлениях и их взаимосоотношения, и второго компонента — определения функциональной патологии по А. Я. Катцу. Учитывая эти два принципа, он делит аномалии прикуса на три основные группы: 1) сагиттальные аномалии прикуса, которые в свою очередь делятся: на «дистальный прикус, функциональную недостаточность выдвигателей и круговой мышцы рта» и «мезиальный прикус, функциональную недостаточность ре-тракторов и чрезмерную функцию выдвигателей»; 2) вертикальные аномалии прикуса: «глубокий прикус, недостаточность выдвигателей» и «открытый прикус, функциональная недостаточность подымателей и круговой мышцы рта»; 3) трансвер-зальные аномалии прикуса: «косой прикус, функциональная недостаточность одного из выдвигателей», левого или правого, в зависимости от того, в какую сторону сдвинута нижняя челюсть. По словам автора, данная классификация аномалий прикуса отличается следующими особенностями: 1) она дает не только морфологическую, но и функциональную характеристику деформаций, 2) в ней отражены не только сагиттальные, но также вертикальные и трансверзальные аномалии. Автор указывает на преимущество данной классификации перед классификацией Kaтца и на ряд других преимуществ. В. Ю. Курляндский (1957) в своей монографии «Зубочелюстные аномалии у детей» делит все аномалии на относящиеся к зубам, зубным рядам или соотношение зубных рядов. В каждом случае в диагноз вносятся основные симптомы, требующие специальных ортодонтнческих вмешательств. В разделе «Основные формы аномалий, симптоматика и методы лечения» перечисляются следующие формы: аномалии развития, прорезывания и расположения зубов; аномалии числа зубов; сверхкомплектные зубы; аномалии формы зубов; аномалии положения зубов; аномалии прорезывания зубов; задержанное прорезывание зубов; чрезмерное развитие обеих челюстей; чрезмерное развитие верхней челюсти (истинная прогнатия); чрезмерное развитие нижней челюсти (истинная проге-ния); недоразвитие обеих челюстей; недоразвитие верхней челюсти; недоразвитие верхней челюсти в связи с расщелиной нёба; недоразвитие нижней челюсти; открытый прикус; глубокий прикус (глубокое резцовое перекрытие). |