Методы малых гинекологических операций. МЕТОДИЧКА МАЛЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. Методические разработки для практических занятий студентов по дисциплине акушерство и гинекология

• Название: Методические разработки для практических занятий студентов по дисциплине акушерство и гинекология
• Анкор: Методы малых гинекологических операций
• Дата: 27.04.2022
• Размер: 1.83 Mb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА МАЛЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ.docx
• Тип: Методические разработки; #501470

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛНР

ГУ ЛНР « ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по научно-педагогической работе,

доцент__________ Бибик В.В.

«___» ___________ 2020 год

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

студентов по дисциплине

«АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»

Модуль 2 . ГИНЕКОЛОГИЯ

Факультет: Медицинский

Специальность: Лечебное дело

Курс V

К.м.н., доцент

Лисовская Т.В.
Луганск 2020

1. 
   Актуальность темы
   

Оперативная гинекология по способам и приемам оперативного воздействия на болезненно измененный орган является частью хирургии, а по своему содержанию – частью обширной области знаний о физиологии и патологии медицины. Оперативные вмешательства могут быть успешными лишь при условии понимания хирургом сущности патологического процесса и изменений, которые произошли под влиянием этого процесса в органе и во всем организме больной. В настоящее время число малых гинекологических операций с лечебной и диагностической целью достаточно высоко, до 95% случаев использования. А число абортов в 2 раза превышает число родов. Поэтому тема абортов и малых гинекологических операций несомненно остается актуальной.

2. 
   Учебная цель
   

Цель занятия: изучить основные методы обследования пациенток с гинекологическими заболеваниями, особенности обследования девочек с гинекологическими заболеваниями, методы диагностики, применяемые в гинекологии, оперативного лечения, технику проведения медицинского аборта и других малых гинекологических операций; правила введения внутриматочных средств (ВМС).

Студент должен знать:

1. Методы обследования гинекологических пациенток.

2. Малые гинекологические операции.

3. Показания, противопоказания при проведении малых ги- некологических операций, а также условия для проведения таких операций.

4. Особенности обследования девочек при гинекологической патологии.

5. Особенности послеоперационного ведения гинекологиче- ских пациенток.

6. Основные этапы малых гинекологических операций и их последовательность.

7. Осложнения при малых гинекологических операциях.

Студент должен уметь:

1. 
   Продемонстрировать правила и порядок обследования гинекологических больных.
   
2. 
   Провести осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное обследование.
   
3. 
   Провести объективное обследование пациентки.
   
4. 
   Назначить клинико-лабораторные обследования для конкретной малой гинекологической операции.
   
5. 
   Выписать рецепты лекарственных препаратов для малых гинекологических операций.
   
6. 
   Овладеть техникой проведения медицинского аборта.
   
7. 
   Изучить правила введения ВМС.
   
8. 
   Изучить метод медикаментозного прерывания беременности.
   

3. 
   Материалы для аудиторной самостоятельной работы
   

Для полного освоения темы необходимо повторить:

– из анатомии человека: строение женских половых органов, их иннервацию, кровоснабжение, топографическую анатомию;

– нормальной физиологии: эндокринную систему, систему крови;

– физики: высокочастотную электроэнергию;

– биоорганической химии: реологические свойства крови;

– гистологии: гистологическое строение органов мочеполовой системы;

– пропедевтики внутренних болезней: диагностику заболеваний органов мочеполовой системы.

- фармакологии: для знания препаратов, которые используются при малых гинекологических операциях.

3.1 Основные теоретические знания, которые должен иметь студент:

1. Анатомию и физиологию наружных и внутренних половых органов.

2. Перечень малых гинекологических операций.

3. Основные этапы выполнения малых гинекологических операций.

4. Особенности течения послеоперационного периода.

5. Осложнения при малых гинекологических операциях.

6. Профилактику осложнений при малых гинекологических операциях.
3.2. Основные практические умения и навыки, которые должен продемонстрировать студент к началу изучения темы:
1. Собрать общесоматический и гинекологический анализ.

2. Продемонстрировать общесоматические обследования больной на органах и системах.

3.Продемонстрировать обследования молочных желез.

4.Продемонстрировать гинекологическое обследование больной.

5. Дать интерпретацию клинико-лабораторного обследования больной.

3.3. Что конкретно необходимо знать студенту после изучения темы. Тезисы содержания темы.

МАЛЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ТКАНЕВАЯ БИОПСИЯ

Биопсия — это взятие небольшого участка ткани для диагностического исследования. Выделяют следующие виды биопсии в гинекологии:

– эксцизионная или ножевая (иссечение кусочка ткани) с ушиванием или без иссеченного участка (рис. 1);

– прицельная под контролем расширенной кольпоскопии (произво- дится конхотомом);

– пункционная.



Рис. 1. Эксцизионная биопсия шейки матки

ЗОНДИРОВАНИЕ МАТКИ

Зондирование матки является инвазивным методом диагностики, ис- пользуемым для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций (рис. 2). Его можно проводить как в операционной, так и в манипуляционных кабинетах. Исследование противопоказано при подозрении на беременность, кольпите, острых воспалительных процессах.



Рис. 2. Зондирование матки

Техника проведения манипуляции: после обнажения шейки матки в зеркалах шейку фиксируют щипцами и слегка потягивают кпереди. Маточный зонд вводится через цервикальный канал в полость матки, его кривизна должна совпадать с изгибом матки. Зонд осторожно продвигается до дна матки, где измеряется ее длина.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Пункция выполняется для диагностики наличия или отсутствия сво- бодной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза (при подозрении на внематочную беременность, апоплексии яичника, внутрибрюшном кровоте- чении, наличии тубоовариального образования), для подтверждения пель- виоперитонита или общего перитонита (рис. 3).



Рис. 3. Пункция брюшной полости через задний свод

Манипуляция производится в операционной или манипуляционном кабинете на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25%-ным раствором прокаина (новокаина), лидокаина или под внутривенным обезбо- ливанием. Вначале обрабатывают наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством. Затем, обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами (в верти- кальном направлении) и подтягивают шейку кпереди (на себя). Потом в зад- ний свод строго под задней губой шейки матки, по средней линии, в место, где больше всего имеется выпячивание заднего свода влагалища или где пальпаторно определили выпячивание, вводят иглу длиной 10–12 см, наде- тую на 5–10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2–3 см параллельно задней поверхности шейки матки (почувствуется «про- вал»). Нужно медленно вытягивать поршень, чтобы всасывалось в шприц содержимое из брюшной полости. Затем необходимо оценить характер по- лученной жидкости, цвет, прозрачность. При необходимости нужно произ- вести бактериоскопическое, цитологическое исследование мазков или био- химическое исследование пунктата.

Данную манипуляцию при необходимости можно проводить под кон- тролем УЗИ. В гинекологии пункция заднего свода также используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль- пинкс, гнойное тубоовариальное образование), кистах яичников, особенно когда необходимо произвести в дальнейшем оперативное лечение.

ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ МАТКИ

Выскабливание слизистой полости матки — инструментальное удале- ние функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с возможными патологическими образованиями. Данное исследование производят как с ле- чебной, так и с диагностической целью (рис. 4).



Рис. 4. Выскабливание слизистой полости матки

Показания:

– маточные кровотечения;

– аномальные маточные кровотечения;

– патология эндометрия или подозрение на злокачественную опухоль эндометрия;

– неполный аборт;

– плацентарный полип после аборта или родов;

– остатки плодного яйца после инструментального или медикамен- тозного аборта.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в половых орга- нах за исключением тех случаев, когда выскабливание производится с ле- чебной целью, например, при остром эндометрите на фоне задержки плацен- тарной ткани.

Условия для проведения операции:

– отсутствие видимых очагов воспаления;

– стабильная гемодинамика;

– полученное информированное согласие пациентки на проведение манипуляции.

Метод обезболивания: внутривенный наркоз.

СПОСОБЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Прерывать беременность на ранних сроках можно 3 способами: меди- каментозным абортом, вакуум-аспирацией (мини-аборт) и выскабливанием полости матки.

Медикаментозный аборт является самым безопасным для женского здоровья методом прерывания беременности. В данном случае применяются фармакологические препараты. Это неинвазивный метод, более бережный и атравматичный. Прерывание беременности на ранних сроках таблетками возможно при наличии следующих условий: срок беременности не более 6 недель, размер плодного яйца не более 20 мм, т. е. данный метод можно использовать лишь в течение 49 дней от первого дня последней менструа- ции. По истечении этого срока прием таблеток становится неэффективным, часто возникают осложнения.

Прием фармакологических препаратов безопасен для слизистой обо- лочки матки. Это значительно снижает вероятность развития в дальнейшем вторичного бесплодия. В отличие от хирургического прерывания беремен- ности, возможность развития осложнений после приема таблеток для преры- вания беременности на ранних сроках очень мала.

В таблетках содержится большое количество гормонов, которые при- водят к гибели эмбриона. После этого происходит сильное сокращение мат- ки и отторжение из ее полости плода.

Медикаментозное прерывание проводится без госпитализации в стационар. Организм женщины очень быстро восстанавливается.

Препараты для медикаментозного аборта. Для медикаментозного прерывания беременности используют антигестагены (они же антипрогести- ны). Это группа биологически активных веществ, которые подавляют дей- ствие естественных гестагенов на уровне рецепторов; в результате эндомет- рий теряет способность поддерживать развитие плодного яйца и удерживать растущий эмбрион. Представителем антипрогестинов является мифепристон (мифегин). Он повышает чувствительность миометрия к простагландинам, вызывает повышение уровня простагландинов в крови, способствует расши- рению цервикального канала и приводит к изгнанию плода. Его используют однократно в дозе 600 мг (3 таблетки). Препарат действует на протяжении трех суток. Спустя 36–48 ч после приема антигестагена назначают проста- гландины: миролют в дозе 400 мкг (2 таблетки). Это синтетический аналог простагландина Е, который активизирует и повышает сократительную спо- собность матки, приводя к более быстрому изгнанию плодного яйца. Соче- тание антипрогестерона с простагландином повышает эффективность меди- каментозного метода прерывания беременности.

Возможные осложнения:

– продолжение беременности — случается редко, лишь в 1–2 % случаев;

– резкие, сильные боли внизу живота — необходимо назначить обез- боливающие препараты;

– обильное маточное кровотечение, которое может быть следствием неполного удаления плодного яйца;

– озноб, слабость, повышение температуры тела;

– тошнота, рвота — в таких случаях может быть назначено повторное употребление препарата;

– сбои гормонального фона;

– обострение хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы (встречается очень редко).

Этапы медикаментозного аборта:

1. Обследование. Перед приемом таблеток для прерывания беременно- сти необходимо сделать УЗИ для установления точного срока беременности, тест на беременность и пройти гинекологический осмотр. Пациентка будет ознакомлена с принципом действия препарата и техникой проведения аборта, после чего она должна подписать соглашение на проведение манипуляции.

2. Аборт. После приема таблеток пациентку в течение 2–4 ч постоянно наблюдают. Изгнание плодного яйца, сопровождающееся обильным крово- течением, может начаться уже спустя несколько часов после приема препа- ратов, а может затянуться на несколько дней.

3. Контрольный осмотр. Спустя 14 дней после аборта женщина долж- на посетить гинеколога, сделать УЗИ для подтверждения полного заверше- ния аборта. В случае наличия остатков плодного яйца женщину госпитали- зируют в стационар для выскабливания слизистой полости матки. Возможно обнаружение кист желтого тела, которые могут сохраняться до 3 месяцев. Фертильность восстанавливается через 7 дней.

Медикаментозный аборт противопоказан:

– в случае наличия внематочной беременности или подозрения на нее;

– заболевания почек (почечная и надпочечниковая недостаточность);

– длительного приема кортикостероидных препаратов;

– наличия заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови;

– воспалительных заболеваний женской половой сферы;

– наличия у пациентки миомы матки;

– аллергии на простагландины;

– печеночной недостаточности;

– патологических кровотечений;

– тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации;

– онкологических заболеваний любой локализации.

Вакуум-аспирация (рис. 5). В I триместре до 5 недель беременности (до 21 дня задержки от первого дня последней менструации) для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини-аборт. Используется элек- трический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8 %. После пре- рывания беременности необходимо провести УЗ-контроль.



Рис. 5. Проведение вакуум-аспирации

Искусственное прерывание беременности — медицинский аборт. Его проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской до- кументации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по же- ланию женщины до 12 недель беременности; по социальным показаниям и медицинским показаниям — до 22 недель беременности (рис. 6).



Рис. 6. Кюретаж слизистой полости матки

Противопоказания:

– воспалительные процессы половых органов;

– наличие гнойных очагов независимо от места их локализации;

– острые инфекционные заболевания.

Подготовка к искусственному прерыванию беременности. Перед прерыванием беременности проводят предварительное амбулаторное обсле- дование: сбор анамнестических данных; бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах; определение степени чистоты влагалища; сдача общего анализа крови и мочи; определение группы крови и резус- фактора; исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С; анализ свертывающей системы крови (коагулограмма), УЗИ органов малого таза; осмотр терапевтом, проведение ЭКГ, флюорографии органов грудной клетки. При необходимости (наличие хронической патологии) назначают консультации у других специалистов.

Техника операции. Медицинский аборт выполняют в малой операци- онной. Набор инструментов включает влагалищные зеркала, пулевые щип- цы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара № 4–12, кюретки № 6, 4, 2, щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг), пинцет или корнцанг, стерильный материал (рис. 7).


Рис. 7. Инструменты для проведения медицинского аборта

Последовательность действий при операции:

1. Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, ее положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.

2. Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором антисептика.

3. Вводят зеркала во влагалище.

4. Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).

5. В полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12.

6. Последовательно расширяют цервикальный канал расширителями Гегара несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей спо- собствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возни- кает трудность при введении расширителя последующего номера, возвра- щаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некото- рого времени.

7. Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Аборт- цангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание необходимо начать тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения ее раз- меров использовать более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутренне- му зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отде- ляют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболоч- ки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчи- вают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощуща- ется «хруст», матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 недель составляет около 50 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесооб- разно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).

После искусственного прерывания беременности женщинам с резус- отрицательной принадлежностью крови необходимо ввести иммуноглобулин человека — антирезус Rho (D).

Длительность пребывания в лечебном учреждении после аборта инди- видуальна, зависит от состояния здоровья женщины.

Осложнения аборта:

– гипотония матки с кровотечением;

– неполное удаление плодного яйца;

– перфорация матки (рис. 8);

– разрыв шейки матки.



Рис. 8. Перфорация стенки матки

Осложнения в послеоперационном периоде:

– гематометра;

– обострение воспалительных заболеваний внутренних половых ор- ганов;

– плацентарный полип.

Отдаленные осложнения искусственного аборта:

– воспалительные заболевания матки и придатков (14,6 и 19,2 % слу- чаев);

– нарушение менструального цикла (8–42,4 % случаев);

– изоиммунизация при резус-несовместимости (если не была проведена профилактика);

– нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности;

– повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в по- лости матки, приводящих к нарушению имплантации и возникновению ано- малий развития плода в последующем;

– повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикаль- ного канала, приводящие к истмико-цервикальной недостаточности (травма- тического генеза) и невынашиванию беременности в последующем;

– психогенные расстройства;

– неблагоприятное влияние искусственного аборта на функциональное состояние сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем женского организма;
3.4. Рекомендованная литература

Основная:

1. 
   Гинекология: учебник/под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса, Москва: ТЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.: ил.
   
2. 
   Гинекология: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. 2-е изд., перераб. И доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 432 с.: ил.
   

Дополнительная:

1. 
   Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., переаб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 944 с.
   
2. 
   Норвитц, Эррол Р. Наглядные акушерство и гинекология: учеб. пособия/Эррол Р. Норвитц, Джон О. Шордж; пер. с англ. Москва: ГЭОТАР-Медиа 2003. 144с.
   

3.5. Материалы для самоконтроля.

А. Вопросы для самоконтроля:

1. 
   Какие виды прерывания беременности по медицинским показаниям используются в гинекологической практике.
   
2. 
   Какие виды инструментального аборта используются в гинекологической практике.
   
3. 
   Назовите этапы инструментального аборта.
   
4. 
   Назовите этапы медикаментозного аборта.
   
5. 
   Какие преимущества медикаментозного аборта.
   
6. 
   В каких сроках беременности выполняется медикаментозный аборт.
   
7. 
   В каких сроках выполняется инструментальный аборт.
   
8. 
   Какие осложнения встречаются при медикаментозном аборте.
   
9. 
   Какие осложнения встречаются при инструментальном аборте.
   
10. 
    Какие показания к пункции заднего свода влагалища.
    
11. 
    Какие основные этапы операции пункции влагалища через задний свод.
    
12. 
    Какие осложнения встречаются при выполнении пункции влагалища через задний свод.
    
13. 
    Какие инструменты используются при выполнении малых гинекологических операциях.
    
14. 
    Какие виды обезболивания используются при малых гинекологических операциях.
    

Б. Тестовые задания

1. Определите правильную последовательность исследований при спе- циальном гинекологическом исследовании:

а) осмотр с помощью зеркал;

б) бимануальное исследование;

в) влагалищное исследование;

г) прямокишечно-брюшностеночное исследование;

д) осмотр наружных половых органов.

2. Границей между наружными и внутренними половыми органами обычно является:

а) наружный маточный зев;

б) внутренний маточный зев;

в) девственная плева (вход во влагалище);

г) малые половые губы;

д) ничего из вышеперечисленного.

3. Длина тела небеременной матки у женщин, как правило, составляет:

а) 6–7 см; в) 8–9 см; д) 11–12 см.

б) 7–8 см; г) 9–10 см;

4. Что такое мини-аборт:

а) это оперативное вмешательство, которое заключается в удалении плодного яйца путем вакуумной аспирации, при наличии задержки до 21 дня отсутствия месячных, однако оптимальным временем для манипуляции является 14-15 дней задержки менструации;

б) это искусственное прерывание беременности, которое выполняется по желанию забеременевшей женщины до 12 недели и не позже, чем до 22 недели при наличии медицинских или социальных показаний;

в) это оперативное вмешательство, которое заключается в удалении плодного яйца путем вакуумной аспирации, при наличии задержки до 22 недель отсутствия месячных;

г) это способ прерывания беременности сроком до 21 дня задержки менструального цикла медикаментозным путем;

д) оперативное вмешательство, которое заключается в удалении плодного яйца медикаментозным путем или с помощью вакуумной аспирации, и является наименее травматичным для женщины.

5. Выберите вариант, не являющийся показанием к аборту по медицинским показаниям:

а) острые нарушения функции органов дыхания, выделительной функции почек;

б) грубые нарушения обменных процессов, органов эндокринной системы – декомпенсированный СД, проявления недостаточности надпочечников и др.;

в) обнаруженные в результате проведенного генетического тестирования генетические аномалии развития плода;

г) острые опасные инфекционные заболевания, например, краснуха, паразитарная инвазия, острые формы вирусных гепатитов В и С, положительный тест на ВИЧ;

д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

6. Для начавшегося аборта характерно:

а) кровянистые выделения из половых путей;

б) схваткообразные боли внизу живота;

в) укорочение шейки матки;

г) тело матки плотное и меньше срока беременности;

д) все вышеперечисленное.

7. Осложнениями артифициального аборта являются:

а) перфорация матки;

б) кровотечение;

в) эндометрит;

г) гиповолемический шок;

д) все перечисленное.

8. Пункция влагалища через задний свод выполняется с целью:

а) диагностики апоплексии яичника;

б) эндометрита;

в) эктропиона шейки матки;

г) хламидиоза;

д) эндометриоза.
Эталоны ответов:

1. а, в, г, д

2. в

3. а

4. а

5. д

6. д

7. д

8. а

В. Ситуационные задачи

Ситуационная задача 1

Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена женщина К., 24 лет, с жалобами на приступообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза известно: менструации с 13 лет, по 4 дня, через 30 дней, болезненные, скудные. Последняя менструация два месяца назад. Акушерский анамнез отягощен: самопроизвольный аборт 10 месяцев назад на сроке 8 недель беременности.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные, Ps 88 в мин. Температура тела – 37^о С. АД 110/70 мм рт.ст. Стул, диурез в норме.

Влагалищное исследование: шеечный канал раскрыт, виден нижний полюс плодного яйца, выступающего во влагалище.

Per vaginam: тело матки увеличено до 6-недельного срока беременности, мягкой консистенции. Придатки не определяются. Своды влагалища не нависают, выделения кровянистые, яркие, обильные. Канал шейки матки пропускает палец, в нем определяется плодное яйцо. Кровопотеря около 500 мл.

Вопросы:

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Дифференциальный диагностика?
   
3. 
   Тактика?
   
4. 
   Причины аборта на ранних сроках беременности?
   
5. 
   Дайте рекомендации о дальнейшем планировании беременности?
   

Ответы:

1. 
   Беременность 6 недель. Осложнения: самопроизвольный аборт в ходу.
   
2. 
   Аборт в ходу необходимо отличать от начавшегося аборта. В обоих случаях шеечный канал будет открыт и будут кровянистые выделения. Но при начавшемся аборте – плодное яйцо, отслоившись не полностью от стенки матки, находится еще в матке. При аборте ходу отслоившееся плодное яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал и при влагалищном исследовании определяется в шейке матки. При этом, в отличие от шеечной беременности, плодное яйцо можно пальцем обойти по всей окружности. При начавшемся аборте при желанной беременности возможна сохраняющая терапия в стационаре, сохранение беременности при аборте в ходу невозможно.
   
3. 
   Тактика ведения? Показано инструментальное опорожнение, выскабливание полости матки без предварительного расширения канала шейки. Инфузионная терапия в объеме около 1л.
   
4. 
   Причины?
   

Ранее самопроизвольное прерывание беременности чаще всего связано с хромосомной патологией, реже с нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую матки. Причинами самопроизвольного прерывания беременности могут быть эндокринные нарушения (дефицит прогестерона, гипотиреоз); аутоиммунные заболевания матери (антифосфолипидный синдром); деформации полости матки (двурогая матка, внутриматочная перегородка, синехии, спайки, миома, полипы ).

Негативно отражаются на исходе беременности предыдущие аборты, сопровождающиеся развитием истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), воспаление гениталий (эндометриты, эндоцервициты, аднекситы ), инфекции (грипп, токсоплазмоз, хламидиоз, краснуха, микоплазмоз), перенесенные во время беременности.

Риск самопроизвольного прерывания беременности увеличивается при привычном выкидыше, многоплодной беременности, Rh-конфликте, наличии у матери сахарного диабета, гипертонии, почечной недостаточности, дефицита фолиевой кислоты, при активных физических нагрузках, травмах, курении и др. Беременность в результате ЭКО, наличие ВМС в момент зачатия, проведение процедур инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза ) также могут повышать риски самопроизвольного прерывания беременности.

5. 
   Если беременность прерывается два и более раз, то следует говорить о привычной потере беременности. Эта категория больных, подлежит диспансерному наблюдению в женской консультации или в центре «планирование семьи». В первую очередь супружеская пара нуждается в квалифицированном медико-генетическом консультировании. В случае отсутствия генетической патологии женщина направляется в стационар для всестороннего углубленного обследования (УЗИ, гистероскопия и т.д.). Особое внимание при этом направляется на возможное выявление истмико-цервикальной недостаточности у женщин, перенесших ранее искусственные аборты или трав матичные роды. Если у такой пациентки наступит очередная беременность, то она должна быть в экстренном порядке направлена на стационарное лечение с учетом этиологических факторов данной патологии.
   

Ситуационная задача 2

Больная 25 лет, поступила для искусственного прерывания беременности в дневной стационар.

Акушерский и гинекологический анамнез: менструация с 14-ти лет, регулярные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Половая жизнь с 20-и лет, в браке. Имела 2 беременности – 1 роды и 1 искусственный аборт в сроке 10 нед., осложнившийся послеабортным метроэндометритом.

Объективно: состояние удовлетворительное.

Исследование в зеркалах: влагалищная часть шейки матки не эрозирована, цианотичная, выделения светлые.

Бимануальное исследование: матка в anteflexio-versio, увеличена до 8 недель беременности, мягковата, подвижна. Придатки не определяются, область их безболезненна.

Была начата операция под внутривенным наркозом. При зондировании матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной.

Вопросы:

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Тактика?
   
3. 
   Возможные осложнения?
   
4. 
   Показания к лапароскопии в акушерско-гинекологической практике?
   
5. 
   Прогноз и профилактика перфорации матки?
   

Ответы:

1. 
   Перфорация матки во время операции искусственного аборта.
   
2. 
   Тактика?
   

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение, ультразвуковой контроль.

3. 
   Возможные осложнения? Осложнения включают воспаление брюшной подкладке (перитонит), кишечника или травмы мочевого пузыря, массивное кровотечение (кровоизлияние) и инфекции (сепсис).
   

Наступившая после перфорации матки беременность может осложниться:

• 
  Слабостью родовой деятельности;
  
• 
  Несвоевременным отхождением околоплодных вод;
  
• 
  Угрозой разрыва матки по рубцу;
  
• 
  Кровотечением в послеродовом периоде.
  

4. 
   Показания к лапароскопии в акушерско-гинекологической практике?
   

Лапароскопию применяют при таких гинекологических патологиях: если у женщины обнаружено бесплодие, точную причину которого гинекологи выявить не могут; когда гинекологическая терапия гормональными лекарствами оказалась неэффективной для зачатия ребенка; если нужно провести операции на яичниках; при эндометриозе шейки матки, спайках; при постоянных болях в нижней части живота; при подозрении на миому или фиброму; для перевязывания труб матки; при внематочной беременности, разрывах труб, прорывных кровотечениях и других опасных патологических процессах в гинекологии, когда необходима экстренная внутриполостная гинекологическая операция; при перекручивании ножки кисты яичников; при тяжелой дисменорее; при инфекциях половых органов, сопровождаемых выделением гноя.

5. 
   Прогноз и профилактика перфорации матки.
   

Прогноз для жизни женщины при своевременной диагностике и устранении перфорации матки благоприятный, однако последствия в отношении репродуктивной функции могут быть самыми серьезными. В целях недопущения перфорации матки необходимо соблюдать технику и поэтапность проведения различных внутриматочных вмешательств, вводить инструменты в полость матки осторожно, по возможности под визуальным контролем. Сама пациентка может минимизировать риск перфорации матки, отказавшись от абортов и регулярно посещая гинеколога. Женщины, перенесшие прободение стенки матки, подлежат постановке на диспансерный учет. Ведение беременности у таких пациенток сопряжено с множеством рисков, в первую очередь – с риском невынашивания и разрыва матки.
4. Материалы для аудиторной работы
4.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

1. 
   Уметь провести общесоматическое обследование пациентки
   
2. 
   Назначить необходимый комплекс клинико-лабораторных обследований для подготовки для конкретной малой гинекологической операции.
   
3. 
   Определить показания и противопоказания к проведению конкретной малой гинекологической операции.
   
4. 
   Определить, какой вид наркоза следует использовать для конкретной малой гинекологической операции.
   
5. 
   Провести осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.
   
6. 
   Знать и уметь выбирать инструментарий для проведения конкретной малой гинекологической операции.
   
7. 
   Знать основные этапы проведения конкретной малой гинекологической операции.
   
8. 
   Знать основные осложнения и методы их профилактики при конкретной малой гинекологической операции.
   
9. 
   Выписать рецепты лекарственных средств, которые используются при малых гинекологических операциях.
   

4.2. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями и навыками
Задание: Алгоритм диагностического выскабливания полости матки

Указания	Примечания
1. Детально собрать общесоматический и гинекологический анамнез.	Обратить внимание на экстрагенитальную патологию и гинекологические заболевания.
2. Общеклиническое обследование	Обратить внимание на обследование функций сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, мочеполовой систем.
3. Определить состояние молочных желез	Обратить внимание на ультразвуковое обследование молочных желез.
4. Гинекологическое обследование	Обратить внимание на результаты обследований шейки матки, размеры матки и придатков матки.
5. Определить функциональное состояние эндометрия матки	Обратить внимание на УЗИ матки, гистероскопии
6. Определить показания к диагностическому выскабливанию	Обратить внимание на функциональное состояние эндометрия по УЗИ и гистероскопии
7. Выбрать инструменты для проведения операции	Выбрать инструменты для проведения операции
8. Определить вид наркоза при данной малой гинекологической операции	Обратить внимание на консультацию анестезиолога
9. Детальное наблюдение за пациенткой в послеоперационном периоде.	Обратить внимание на возможные осложнения и профилактировать их.

5. Темы для научно-исследовательской работы:

1. Роль диагностической лапароскопии в современной гинекологии.

2. Виды гистероскопии.

3. Диагностические возможности гистероскопии в современной гинекологии.