метод студенты АФО ссс. Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета по теме
 Скачать 132 Kb.
|
«Утверждаю»зав. кафедрой педиатрии д.м.н., профессор А.И.Кусельман _____________________ «____»____________2007г. Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета по теме: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Продолжительность занятия – 2 часа ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить особенности развития сердечно-сосудистой системы у детей в различные возрастные периоды. Студент должен знать: 1. Эмбриональное развитие системы кровообращения
4. Возрастные особенности функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у детей и подростков Студент должен уметь:
Вопросы для самостоятельного изучения студентами: 1.Механизмы формирования врожденных пороков сердца у детей 2.Стигмы эмбриогенеза сердечно-сосудистой системы ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ: макротаблицы, видеофильмы УИРС: 1.Влияние внутриутробных инфекций на эмбриональное развитие ССС МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯОрганогенез сердечно-сосудистой системы Сосудистая система начинает закладываться в мезодермальном слое тро-фобласта, а потом в мезодерме желточного мешка и в области зародышевого ствола. В периоде образования первых сомитов эмбриона сосуды образуются уже внутриэмбрионально и с ними соединяются две внешние сосудистые системы (желточная и пупочная). На 4-й неделе из сгущения мезенхимных клеток, лежащих в области кардиогенной пластинки, развиваются сердечные трубки, которые сближаются по средней линии и сливаются, образуя единую сердечную трубку. К концу 4-й недели в сердечной трубке уже различаются 3 отдела, разделяющихся неглубокими желобками и сужениями просвета. Краниальная часть называется луковицей сердца и непосредственно переходит в артериальный ствол. Затем располагается желудочковый отдел, а каудальнее — предсердный. Позднее еще каудальнее формируется четвертый отдел — венозная пазуха, в которую впадают первичные вены. С 4-й недели сердечная трубка начинает интенсивно расти в длину. В связи с тем что околосердечная полость мало увеличивается в своих размерах, сердечная трубка изгибается и сигмовидно закручивается. После того как диафрагма занимает свое окончательное положение, сердце совершает частичный поворот, и теперь желудочки по отношению к предсердиям занимают не вентральное, а каудальное положение. Межпредсердная перегородка начинает образовываться с конца 4-й недели. Дорастая до эндокардиальных бугорков и соединяясь с их центральными отделами, она делит первоначальное общее атриовентрикулярное отверстие на два: правое и левое венозные отверстия. На 6-й неделе в этой первичной перегородке возникает первичное овальное отверстие, появляется трехкамерное сердце с сообщением между предсердиями. Несколько позже (на 7-й неделе) рядом с первичной перегородкой начинает вырастать вторичная со своим овальным отверстием. Вторичная перегородка, располагаясь рядом с первичной, перекрывает первичное овальное отверстие таким образом, что ток крови становится возможным только в одном направлении — из правого предсердия в левое, что определяется более высоким давлением в области правого предсердия. После рождения более высокое давление в левом предсердии плотно прижимает обе перегородки сердца, и они срастаются между собой, закрывая овальное отверстие и формируя окончательную межпредсердную перегородку. Рост межжелудочковой перегородки также начинается в конце 4-й недели. Она растет по направлению к общему предсердно-желудочковому каналу и срастается здесь с обоими эндокардиальными бугорками. Межжелудочковая перегородка сначала не является сплошной — в ее верхнем отделе сохраняется межжелудочковое отверстие, позднее зарастающее тканью, пролиферирующей из эндокардиальных бугорков, и на месте отверстия возникает соединительнотканная перепонка или перепончатая часть межжелудочковой перегородки. Приблизительно в эти же сроки в артериальном стволе образуются два валика утолщенного эндокарда. Они растут навстречу друг другу и сливаются в аортолегочную перегородку, формируя одновременно стволы аорты и легочной артерии. Рост этой перегородки внутрь желудочков приводит к ее слиянию с межжелудочковой перегородкой и полному разделению правого и левого сердца у плода. Клапанный аппарат сердца возникает уже после образования перегородок и формируется за счет развития других эндокардиальных выступов. Число створок клапанов соответствует количеству выступов эндокарда, принимавших участие в их образовании. С конца 5-й недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона. От ствола отходят две восходящие вентральные аорты, которые сливаются в середине тела и образуют единую нисходящую, от которой отходят дорсальные, вентральные и латеральные ветви. Одна из вентральных ветвей представляет собой пупочно-брыжеечную артерию, идущую в желточный мешок. Из каудального отдела аорты возникают две пупочные артерии, которые вместе с протоком аллантоиса направляются в пуповину. Первичная венозная система собирает венозную кровь из тела эмбриона и экстраэмбриональных областей. Вены представлены двумя передними кар-диальными венами, собирающими кровь из краниальных отделов, и двумя задними кардиальными венами, собирающими кровь из каудальных частей эмбриона. На каждой стороне тела обе кардиальные вены соединяются в короткую общую кардиальную вену, и оба ствола впадают в венозную пазуху. Туда же впадают обе пупочные вены и пупочно-брыжеечные вены, приносящие кровь из желточного кровообращения. В течение 6 — 7-й недели происходит сложная перестройка системы и возникают соотношения, более или менее близкие к окончательному строению сосудистой системы. Нарушения процесса развития сердца приводит к формированию различного типа врожденных пороков, при которых определенные структуры сердца остаются в состоянии, характерном для эмбриона. Кровообращение плода Ранее всего формируются пути первичного, или желточного, кровообращения, представленного у плода пупочно-брыжеечными артериями и венами. Это кровообращение для человека является рудиментарным и значения в газообмене между материнским организмом и плодом не имеет. Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3-й — начала 4-й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол — пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной. Таким образом, печень получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены уже в некотором разведении с чисто венозной кровью воротной вены. Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен. Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе с тем строение этой части сердца плода таково, что здесь полного смешения двух потоков крови не происходит. Кровь из верхней полой вены направляется преимущественно через правое венозное отверстие в правый желудочек и легочную артерию, где раздваивается на два потока, один из которых (меньший) проходит через легкие, а другой (больший) через артериальный ботал-лов проток попадает в аорту и распределяется между нижними сегментами тела плода. Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие, и поступает в аорту до места впадения артериального протока, таким образом обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Таким образом, функционирует система кровообращения, представляющая собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери, и действующая исключительно за счет сократительной способности сердца плода. Определенную помощь в осуществлении гемодинамики плода оказывают начинающиеся с 11 —12-й недели дыхательные движения. Возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца. Жизнеспособность плода зависит от снабжения его кислородом и выведения углекислоты через плаценту в материнский круг кровообращения. Пупочная вена доносит оксигенированную кровь только до нижней полой и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь. Однако наилучшие условия оксигенации имеются в печени, головном мозге и верхних конечностях, худшие условия — в легких и нижней половине тела. Степень насыщения кислородом крови пупочной вены меняется в течение беременности. При 22 нед она составляет 60%. В дальнейшем при перенашивании беременности насыщение может снизиться и на 43-й неделе упасть до 30%. Насыщенность кислородом крови пупочных артерий составляет на 22-й неделе 40%, на 30 —40-й —25%, а к 43-й неделе падает до 7%. Несмотря на сравнительно низкое насыщение крови кислородом, артериовенозная разница у плода составляет около 20%, что приближается к показателю артериовенозной разницы взрослого человека (20 — 30%). Парциальное давление кислорода в пупочной вене плода составляет 21 — 29 мм рт. ст., или 2,80 — 3,87 кПа, а в пупочной артерии — от 9 до 17 мм рт. ст., или 1,20 — 2,27 кПа. Парциальное давление углекислоты соответственно составляет 42 — 45 мм рт. ст., или 5,60 — 6,00 кПа, и 45 — 49 мм рт. ст., или 6,00 — 6,53 кПа. Условия плацентарного кровообращения и газообмена обеспечивают нормальное физиологическое развитие плода на всех этапах беременности. Факторами, существенно способствующими адаптации плода к этим условиям, являются увеличение дыхательной поверхности плаценты, увеличение скорости кровотока, нарастание количества гемоглобина и эритроцитов крови плода, наличие особо высокой кислородосвязывающей способности фетального гемоглобина, а также существенно более низкая потребность тканей плода в кислороде. Тем не менее по мере роста плода и увеличения срока беременности условия газообмена существенно ухудшаются. Причиной этого, вероятно, является относительное отставание в росте дыхательной поверхности плаценты. Частота сердечных сокращений человеческого эмбриона сравнительно низкая (15 — 35 в минуту). По мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125—130 в минуту. При нормальном течении беременности этот ритм исключительно устойчив, но при патологии может резко замедляться или ускоряться. Это говорит о раннем созревании рефлекторных и гуморальных регулирующих воздействий на систему внутриутробного кровообращения. Раньше созревает симпатическая и несколько позже парасимпатическая иннервация сердца. Кровообращение плода является важнейшим механизмом его жизнеобеспечения, и поэтому контроль за деятельностью сердца имеет самое непосредственное практическое значение при наблюдении за течением беременности. Кровообращение новорожденного Механизм и сроки закрытия эмбриональных путей кровообращения При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер. Наиболее существенными моментами считаются следующие: 1) прекращение плацентарного кровообращения; 2) закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций (венозный и артериальный протоки, овальное окно); 3) переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные; 4) включение в полном объеме сосудистого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции; 5) увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого давления. Закрытие овального отверстия С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает почти в 5 раз, в 5 —10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие протекает весь объем сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде через них проходило только 10% этого объема. Основную роль в уменьшении сосудистого сопротивления играет расширение мышечных артерий и артериол под влиянием увеличенного рО2. Определенное значение придается освобождению в эпителии легких из клеток Кульчицкого под влиянием кислорода больших количеств брадикинина, непосредственно расширяющего легочные сосуды. Вследствие уменьшения сопротивления в легочном русле, увеличения притока крови в левое предсердие, уменьшения давления в нижней полой вене происходит перераспределение давления в предсердиях и шунт через овальное окно перестает функционировать. Однако при легочной гипертензии этот шунт может сохраниться или возобновиться, что наблюдается при респираторном дистресс-синдроме, пневмонии и др. Иногда возникает обратная ситуация, т. е. шунтирование крови слева направо, что наблюдается тогда, когда вторичная межпредсердная перегородка не прикрывает полностью отверстия в первичной перегородке. Однако чаще этот сброс крови между предсердиями оказывается очень маленьким и дефект ликвидируется в течение первых месяцев и лет жизни без какого-либо лечения. Анатомическое же закрытие овального окна происходит позднее. Так, отверстие, пропускающее тонкий зонд, но не имеющее какого-либо значения для гемодинамики, обнаруживается почти у 50% детей в возрасте 5 лет и у 10—25% взрослых людей. Закрытие артериального протока Установление легочного (малого) круга кровообращения. Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кислорода наступает спазм артериального протока (не исключено, что в этом процессе играют также роль биологически активные вещества — простагландины, ацетилхолин и брадикинин). Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90% детей к 2 мес жизни). Вследствие прекращения кровообращения прекращается кровоток и по венозному протоку, который облитерируется. Таким образом, сразу после рождения ребенка начинают функционировать малый и большой круги кровообращения. Анатомические особенности сердца и сосудов Нарастание массы сердца у детей Масса сердца у новорожденных составляет 0,8%, от массы тела, что несколько больше аналогичного соотношения у взрослых (0,4%). Правый и левый желудочки примерно равны между собой. Толщина их стенок составляет около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам, чем в последующие возрастные периоды. С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 мес происходит удвоение, к 3 годам — утроение, к 5 годам масса сердца увеличивается в 4 раза, к 6 годам — в 11 раз, а затем его увеличение замедляется. Возрастная динамика массы сердца (в граммах) у детей
Существует 3 периода, когда этот рост идет с максимальной скоростью: первые два года жизни, от 12 до 14 лет и от 17 до 20 лет. Масса сердца несколько больше у мальчиков, чем у девочек. Эта разница увеличивается вначале медленно (до 11 лет), затем сердце девочек увеличивается быстрее и в 13 — 14 лет оно у них больше. После этого возраста масса сердца у мальчиков вновь нарастает более интенсивно. Особенно интенсивно растет левое сердце. Масса желудочков сердца у детей в зависимости от возраста (по Фальку)
Стимулятором роста левого желудочка является возрастающее сосудистое сопротивление и артериальное давление. Масса правого желудочка в первые месяцы может уменьшаться почти на 20%, что объясняется уменьшением периферического сопротивления, особенно вследствие выключения артериального протока. Форма сердца: у новорожденного сердце имеет шаровидную форму — по- перечный размер может быть больше продольного размера; постепенно сердце приобретает грушевидную форму Процессы тканевой дифференцировки Гистологически: У новорожденных
У детей в первые два года жизни * увеличена толщина мышечных волокон * уменьшено число ядер мышечных клеток при значительном увели чении их размеров. * появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность волокон * в стволе сердца происходит редукция мышечных волокон и увеличение диаметра сердечных проводящих миоцитов (волокон Пуркинье). В периоде с 3 до 7 —8 лет * при относительно медленном темпе роста массы сердца происходят его окончательная тканевая дифференцировка,обогащение соединительной и эластической тканью,дальнейшее утолщение мышечных волокон * в стволе сердца идет интенсивная редукция мышечных волокон, появляется фибриллярность, разрастается соединительная ткань. В возрасте старше 10 лет * интенсивный рост всех элементов с заметным увеличением количества соединительной ткани и эластических волокон, появляются вкрапления жира. Калибр ствола сердца в течение всего периода детства остается без изменений и, следовательно, в первые годы жизни имеет относительно большие размеры, чем у взрослого. У детей чаще наблюдается интрамуральный тип ствола, т. е. его расположение в мышечной, а не в соединительнотканной части перегородки между желудочками. Соотношение размеров полостей сердца и просвета сосудов
Главный ствол легочной артерии к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные ветви, что создает у некоторых детей перепад давления между сосудами, доходящий до 8—15 мм рт. ст., или 1,1—2,0 кПа, и может быть причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной артерии. После рождения просвет легочной артерии сначала не увеличивается, а диаметр ее ветвей растет достаточно интенсивно, что приводит к исчезновению перепада давления обычно через 5 — 6 мес. Стенка легочной артерии состоит из каркаса эластических волокон, чередующихся с гладкомышечными элементами. В ответ на гипоксию и ацидоз просвет артерии может существенно уменьшаться. У ребенка первых недель и месяцев жизни мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию. Несмотря на значительное снижение сосудистого сопротивления в легких после начала дыхания, давление в легочной артерии снижается относительно медленно. У детей, родившихся на высоте уровня моря, стабильный уровень давления достигается к 6 нед жизни. Это обусловлено высокой реактивностью сосудов малого круга к гипоксии и ацидозу, пока не произошла регрессия мощного мышечного слоя артериол малого круга. У детей, родившихся в условиях высокогорья, низкое парциальное давление кислорода может быть причиной стабильно высокого уровня давления в легочной артерии и задержки обратного развития мышечных элементов артериол. Как вариант аномального развития сосудов легкого описана гиперплазия и устойчивость этих мышечных элементов. Тогда сохраняется повышенное давление в системе легочных сосудов (гипертензия малого круга кровообращения), вторичным следствием которой является сохранение шунта справо налево через овальное окно и артериальный проток. Длина аорты до бифуркации к моменту рождения в среднем составляет 125 мм, диаметр ее у выхода — около 6 мм. Такая же ширина свойственна нисходящему отделу. Истмус аорты, расположенный на расстоянии 10 мм от места отхождения левой подключичной артерии, имеет внутренний диаметр только около 4 мм. В первые месяцы жизни область истмуса расширяется, и после полугодия сужение просвета здесь уже не определяется. Параллельно с ростом сердца увеличиваются и размеры магистральных сосудов, однако темп их роста более медленный. Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты — только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета отверстий легочной артерии и аорты. Если к моменту рождения соотношение просветов легочной артерии и аорты превышает 20 — 25% (аорта 16 мм, легочная артерия 21 мм), к 10—12 годам их просвет сравнивается, а у взрослых просвет аорты превышает просвет легочной артерии (аорта 80 мм, легочная артерия 74 мм).Окружность ствола легочной артерии у детей постоянно больше окружности ствола восходящей аорты. Просвет артерий в целом с возрастом несколько сужается относительно размеров сердца и нарастающей длины тела. Только после 16 лет происходит некоторое расширение артериального сосудистого русла. . Особенности строения сосудистой системы у детей Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, в них недостаточно развиты мышечные и эластические волокна. Просвет артерий относительно широк. Отношение просвета вен и артерий приблизительно 1:1. Поскольку вены растут быстрее артерий, то к 16 годам их просвет становится вдвое шире артерий. С ростом сосудов происходит и развитие в них мышечной оболочки и соединительнотканных элементов. Наиболее интенсивно утолщается интима сосудов. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата, увеличением числа и длины капилляров. Переход к прямостоянию и ходьбе меняет условия гемодинамики, способствуя более интенсивному развитию венозной системы нижней половины тела. Наряду с общей закономерностью роста сосудов большого круга кровообращения обратная картина происходит в артериолах малого круга кровообращения. Если к моменту рождения они выглядят как мышечные артерии с гипертрофией мышечного слоя и гиперплазией внутренней оболочки, то в первые месяцы жизни происходит их инволюция с истончением стенок и значительным увеличением просвета сосудов. Особенности сосудов. С возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметра легочной артерии и аорты:
у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты (соответственно 74 и 80 мм) Возрастные изменения проекции отделов сердца на переднюю поверхность грудной клетки, Анатомически сердце новорожденного расположено более краниально, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразна вследствие изменения соотношений между длинным и поперечным размером, причем последний может быть больше первого. Объем сердца относительно объема грудной клетки значительно больше. Проекция сердца на позвоночный столб приходится на уровень между IV и VIII грудными позвонками (Tv — на уровень воронки, Tvi — предсердия, Тvii — желудочков, Тviii — верхушки). Левый край сердца выходит за сред-неключичную линию, правый выступает за край грудины. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и большей, относительно других возрастов, частью левого желудочка. На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки. Уже в конце периода новорожденности границы сердца смещаются во фронтальной плоскости вправо, вследствие чего правая граница удаляется от правого края грудины, а левая, наоборот, приближается к левому краю, что обусловлено уменьшением размеров печени и увеличением объема левого легкого. В грудном возрасте начинается поворот сердца справа налево вокруг вертикальной оси, вследствие чего правая и левая границы их приближаются к краю грудины. Однако продолжение поворота вокруг вертикальной оси в пред- и дошкольном возрасте снова приводит к удалению обеих границ сердца от грудины, причем это особенно заметно в возрасте от 1 года до 3 лет. Такое положение может сохраняться в течение нескольких лет, после чего имеет место некоторая обратная динамика отстояния левой границы сердца от грудины. Нижняя граница относительно стабильна вплоть до 6 — 7 лет жизни. Верхняя граница сердца постепенно опускается. За первый месяц жизни от уровня первого межреберья II ребро доходит до второго межреберья, а к 7 годам — до третьего межреберья. Проекция устья легочного ствола и аорты в раннем возрасте смещается вниз: устье легочного ствола — со II до III ребра, устье аорты — с III до IV ребра. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия смещается с III до V ребра, левого — с III ребра до четвертого межреберья. После трехлетнего возраста начинается обратное перемещение точек проекции и их приближение к соответствующим точкам взрослого человека. Верхушка сердца у новорожденного представлена двумя желудочками, но уже с 6 мес ее образует только левый желудочек. Проекция верхушки сердца у новорожденного находится в четвертом межреберье, но к возрасту около l1/2 лет смещается в пятое межреберье. Особенности передней поверхности и верхушки сердца: - у новорожденного передняя поверхность сердца образована npaвыми предсердием и желудочком и большей частью (по сравнению со старшими) левого желудочка. Поворот сердца влево приводит к тому, что к концу первого года жизни и в дальнейшем сердце прилегает к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка;
Физиологическая характеристика сердца. Нервная регуляция кровообращения. Миокард обладает возбудимостью, при этом импульсы возбуждения периодически возникают в самом сердце. Это явление называется автоматией. Способностью к автома-тии обладает проводящая система сердца. Участок, в котором зарождаются импульсы, называется водителем ритма, или пейсмекером. В норме это синусно-предсердный (синоаурикулярный) узел. Особенностью проводящей системы предсердий и желудочков является способность каждой из ее клеток (в случае необходимости) самостоятельно генерировать импульсы возбуждения, т. е. она, как и синусно-предсердный узел, обладает автоматией. Возникнув в синусно-предсердном узле, возбуждение по специальным внутрипредсердным проводящим путям (пучку Бахманна и другим), а также диффузно, распространяется по миокарду предсердий и достигает предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, где возникает задержка в проведении возбуждения. Эта задержка обеспечивает необходимую последовательность сокращения предсердий и желудочков. Благодаря ей кровь во время сокращения предсердий заполняет полость еще расслабленных желудочков. Из предсердно-желудочкового узла возбуждение по пучку Гиса и волокнам Пуркинье распространяется на волокна сократительного миокарда. Ритмические сокращения сердца никогда не переходят в тетанические, при которых прекратилась бы нагнетательная функция. Возникновение тетанических сокращений сердца невозможно в связи с существованием рефракторной фазы, которая в сердце гораздо длительнее, чем в скелетных мышцах. В связи с существованием межпредсердных проводящих путей и общих слоев миокарда у правого и левого предсердий, а также благодаря одновременному приходу возбуждения к клеткам миокарда желудочков по правой левой ножке пучка Гиса и волокнам Пуркинье, сокращение обоих предсердий, а затем и обоих желудочков происходит практически одновременно. Внутри сердца (из-за наличия клапанов) кровь движется только в одном направлении: в фазе диастолы из предсердий в желудочки, в фазе систолы из правого желудочка в легочную артерию, из левого - в аорту. Захлопывание и открытие клапанов сердца связано с изменением градиента давления между желудочками и предсердиями (для митрального и трикуспидального клапанов) и между желудочками и отходящими от них сосудами (для полулунных клапанов аорты и легочной артерии). Нервная регуляция сердечного ритма осуществляется вегетативной нервной системой следующим образом. В продолговатом мозге имеется центр, от которого отходят парасимпатические (блуждающие) нервы. Они располагаются по обеим сторонам трахеи, направляются к сердцу и подходят к синусно-предсердному и предсердно-желудочковому узлам, а также к пучку Гиса. Поступающие по парасимпатическим волокнам импульсы угнетают работу сердца и, в частности, уменьшают частоту сердечных сокращений. В стенках дуги аорты, полых вен, каротидного синуса располагаются барорецепторы. Импульсы, идущие от каротидного синуса и дуги аорты, замедляют сердечный ритм, а импульсы, идущие от полых вен - ускоряют. При увеличении количества крови в этих сосудах их стенки растягиваются, число импульсов, посылаемых от них, увеличивается и соответственно меняется деятельность сосудодвигательного центра продолговатого мозга. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДААртериальное кровоснабжение сердца осуществляется преимущественно правой и левой коронарными артериями. ( ПКА и ЛКА). ЛКА делится на две круные ветви : переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Нередко встречается и третья (диагональная) ветвь ЛКА, обычно отходящая от ОВ. ПМЖВ ЛКА кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку. ОВ ЛКА снабжает кровью передневерхние, боковые и заднебазальные отделы ЛЖ. ПКА кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку ЛЖ и, частично,заднебазальные его отделы. КРУПНЫЕ ВЕНЫ сердца, собирающие кровь преимущественно из стенки ЛЖ, впадают в коронарный синус, расположенный на задней поверхности сердца. Оттуда кровь попадает в ПП. Часть вен, собирающих кровь из стенки ПЖ, впадает в ПП, минуя коронарный синус. МАЛЫЕ ВЕНЫ сердца (вены Вьессена - Тебезия) впадают непосредственно в полость желудочков и предсердий. Возрастные особенности функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у детей и подростков Частота пульса у детей Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними. Иногда это заметно при пальпации пульса над артерией, но лучше всего иллюстрируется данными сфигмографии. Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, что в первую очередь объясняется более интенсивным обменом веществ. Наряду с этим определенное значение также имеет сравнительно позднее развитие вагусной иннервации сердца. Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повышению эффективности и экономичности деятельности сердца. Признаками начала вагусного влияния на сердце ребенка является тенденция к урежению пульса в состоянии покоя и возникновение дыхательной аритмии. Последняя заключается в изменении частоты пульса на вдохе и выдохе. Эти признаки можно констатировать уже с начала 2-го года жизни, но особенно ярко они проявляются у старших детей и подростков, занимающихся спортом. Частота пульса у детей
У детей с достаточной двигательной нагрузкой частота пульса несколько меньшая, чем у их сверстников с гиподинамией. Частота пульса у девочек, как правило, несколько выше, чем у мальчиков. Во сне пульс у детей замедляется. Этого не наблюдается у детей первых месяцев жизни; разница в пульсе во время сна и бодрствования у детей до 1—2 лет составляет около 10 ударов в минуту, а после 4 — 5 лет может достигать 15 — 20 ударов в минуту. Артериальное давление у детей С возрастом детей растет преимущественно систолическое (максимальное) артериальное давление. Диастолическое (минимальное) давление имеет только тенденцию к повышению. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2 — 3 года жизни, в препубертатном и пубертатном периодах. Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением тонуса этих сосудов. Показатели артериального давления тесно коррелируют с физическим развитием детей. Имеет значение не только достигнутый уровень размеров или массы тела, но и их динамика, т. е. темп роста ребенка. Наивысшие нормальные показатели артериального давления определяются в те периоды, когда имеется наиболее интенсивное увеличение размеров тела, но еще не произошло соответствующее нарастание массы сердечной мышцы. У старших школьников и подростков изменения артериального давления отражают и созревание эндокринной системы, прежде всего увеличение активности надпочечников с увеличением выработки минералокортикоидов и катехоламинов, особенности их метаболизма и чувствительности рецепторов. Для ориентировочного расчета артериального давления (в мм рт. ст.) у мальчиков старше 1 года можно пользоваться следующими формулами: среднее возрастное: систолическое 90 + 2и, диастолическое 60 + п, верхнее пограничное: систолическое 105 + 2п, диастолическое 75 + и, нижнее пограничное: систолическое 75 + 2п, диастолическое 45 + и, где п — возраст детей в годах. Для девочек от полученных величин систолического давления следует отнять 5. Сумма частоты пульса и величины систолического артериального давления во все периоды детства равна около 200. В качестве нормативов артериального давления можно использовать центильные распределения систолического и диастолического давления методом Короткова. Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го центиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением давления. Среднее артериальное давление у детей с возрастом увеличивается. У новорожденного среднее артериальное давление равно 50 — 58, у детей 3 — 7 лет —73 —77, 8—14 лет —80 —86 мм рт. ст. С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови. УДАРНЫЙ И МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ Ударный объем (УО) — это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует силу и эффективность сердечных сокращений. Минутный объем (МО) или сердечный выброс (СВ) — это количество крови, которое выбрасывается левым желудочком в аорту за I мин., то есть = УО х ЧСС (частоту сердечных сокращений). У новорожденного ударный объем составляет 2,5-3,5 мл, до конца грудного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл. Минутный объем соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл. Указанные показатели являются абсолютными. Относительно этих показателей по отношению к массе тела ребенка, то УО от рождения до 15 лет увеличивается лишь на 10%, а МО уменьшается - в 2 раза. Обеспечивается преобладание МО у новорожденного разной частотой сердечных сокращений, которая наибольшая в неонатальном периоде. Обусловлено это ростом детского организма, для чего необходимо значительное количество питательных веществ и кислорода.
Как видно из таблицы, в течение первого года жизни ударный объем крови возрастает в 4 раза, к 7 годам — в 10 раз, а к 15 годам — в 24 раза. Темп нарастания минутного объема крови вследствие урежения сердечных сокращений несколько меньше, причем у мальчиков периоды прироста приходятся на возраст 4 года и 11 лет, а у девочек — на 5 и 14 лет. В интервале от 5 до 8 лет изменений объемов почти не отмечается. Характеристика минутного объема крови по отношению к поверхности тела — величина, называемая сердечным индексом, с возрастом закономерно снижается: у новорожденных — 4,8 — 7,0, в 3 года — 3,5 — 4,2, в 8— 10 лет — 3,0, в 14 лет — 2,0 — 3,5. Это снижение совпадает с изменением основного обмена. С возрастом уменьшается общее периферическое сопротивление. Скорость кровотока, измеренного на участке рука — ухо, у детей с возрастом отчетливо замедляется. Литература:
М., 1985 2. Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней М., 2004 3. Дж. Хоффман Детская кардиология М., 2006 Составитель - доцент З.А.Лютая Рецензент – доцент И.Л. Соловьева | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||