ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ - Козырев О.А., Вишневски С.Е.. Методические рекомендации для студентов Смоленск, 2006
 Скачать 123.5 Kb.
|
|
Смоленская государственная медицинская академия ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА Методические рекомендации для студентов Смоленск, 2006 Методические рекомендации составлены сотрудниками кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов СГМА зав. кафедрой д.м.н. О.А.Козыревым, доцентом С.Е.Вишневским, доцентом В.Ю.Новиковым. Рецензент © Смоленская государственная медицинская академия, 2006 ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬНеотложная помощь необходима при развитии у больного острой дыхательной недостаточности (ОДН), либо при быстром ухудшении течения хронической дыхательной недостаточности (ДН) вследствие обострения основного заболевания. Диагностическими критериями кроме снижения PaО2, роста PаСО2 могут быть появление (усиление) одышки, появление (усиление) цианоза, тахикардии и повышение АД, которые могут смениться при прогрессировании ОДН (ДН) на брадикардию и гипотонию. Неотложная помощь при дыхательной недостаточности
а) отсутствие самостоятельного дыхания. б) чрезмерная работа дыхания (тахипноэ) — 40 и более в мин, вентиляция свыше 15 л/мин. ) в) быстрое прогрессирование ДН, несмотря на полную реализацию п.п. 1 и 2. Терапия тяжелого приступа бронхиальной астмы (астматического статуса) Астматический статус (АС) является показанием для немедленной госпитализации и интенсивной терапии больного. Основные неотложные мероприятия включают в себя:
Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией 02 значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО2. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬ В ГРУДИ Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые особенности течения, в определении характера патологического процесса (стенокардия, инфаркт миокарда) основную роль играет ЭКГ. Динамика изменения основных электрокардиографических показателей при различных формах коронарной недостаточности также важна для дифференциальной диагностики. Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реакцией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека легких. Неотложная помощьНеобходимо купировать боль в груди не только потому, что любая боль требует анальгезии, но и потому, что она в ряде случаев может стать причиной развития шока. Всем больным с болью в груди должен быть создан покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-кратного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врача могут быть использованы так называемые домашние средства — успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли) и т. п. Сердечно-легочная реанимацияСердечно-легочная реанимация (СЛР) — это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения или дыхания. Среди основных причин смерти, требующих СЛР ведущими являются: внезапная остановка кровообращения, обтурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, кровопотеря и повреждение мозга. Только своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую смерть.Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.
Дополнительными диагностическими признаками могут быть: изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца. Отсутствие сознания диагностируется в случае если никакие раздражители не вызывают реакций. Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание. При отсутствии пульса на сонных артериях не будет прощупываться пульсовая волна в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи (указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и легко прижимая их, продвигают вбок). Реакция зрачков на свет (при кратковременном закрытии глаз ладонью), расширение зрачков. СЛР состоит из основных догоспитальных и специализированных госпитальных реанимационных мероприятий. Основной задачей во время проведения СЛР является элементарное поддержание жизни (стадия 1). При этом выделяются три этапа — А, В, С во время которых последовательно осуществляется восстановление проходимости дыхательных путей с дальнейшим поддержанием дыхания и кровообращения. Стадии, этапы и мероприятия СЛР на догоспитальном этапе
СЛР проводится до момента восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания с последующим переводом больного в специализированный стационар или до констатации биологической смерти. В соответствии с письмом МЗ РФ от 30.04.97 № 10-19/148 «определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, то есть состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга. Биологическая смерть может быть констатирована на основании: прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов». ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬНеотложная помощь больному требуется при распознавании острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) в виде сердечной астмы (выраженная смешанная (инспираторная) одышка или смешанное удушье в покое, застойные и, возможно, сухие хрипы в легких) или отека легких (к удушью присоединяется кашель с выделением большого количества жидкой пенистой мокроты, дистанционные хрипы). Лечение острой левожелудочковой недостаточности
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. Эффективное купирование болевого синдрома. Средство выбора – нейролептаналгезия (НЛА - внутривенное медленное введение фентанила 0,005 % 1-2 мл, дроперидола 0,25 % 1-4 мл.). Доза дроперидола зависит от величины систолического АД: до 100 мм.рт.ст - 1 мл, до 120 мм. рт. ст.- 2 мл, до 160 - 3 мл, свыше 160 - 4 мл. Можно повторить введение через 20-30 мин. Возможно также введение морфина, промедола, омнопона в сочетании с дроперидолом, пипольфеном, димедролом. 2. Защита ишемизированного миокарда и ограничение зоны поражения. А) Гемодез 200 мл внутривенно капельно (около 60 кап. в мин.). Максимальная эффективность достигается при введении гемодеза в первые сутки инфаркта. При затянувшемся болевом приступе, тяжелых аритмиях и др. осложнениях препарат вводят повторно на 2-е сутки в той же дозе (200 мл). Б) Нитроглицерин спиртовой раствор: 1% - 1,0 с физиологическим раствором ( 200,0) вводится внутривенно капельно ( 10-15 кап. в мин.), скорость введения регулируется по уровню АД. 3. Назначение нитратов внутрь (острый и подострый периоды). Нитроглицерин по 0,0005 мг под язык через 20-40 мин., нитронг (сустак) 6,4 мг по 1-2 таб. 4 раза в сутки или другие нитраты. 4. Переливание жидкостей (если не вводился гемодез). Реополиглюкин до (400 мл), поляризующая смесь (200 мл),другие низкомолекулярные раствори в/в капельно, медленно (20-60 кал. в мин.). При вливании в центральную вену - контроль центрального венозного давления (не более 15 см водного столба) 5. Назначение антиагрегантных средств (длительно). Аспирин по 0,25 - 0,5 ежедневно. 6. Гепаринотерапия (7-10 дней) - при осложненном инфаркте миокарда. Гепарин 20 тыс. ЕД внутривенно, затем по 5-10 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки подкожно, проводить контроль времени свертывания и длительности кровотечения. 7. Назначение антиадренергических средств по показаниям. КАРДИОГЕННЫЙ ШОККардиогенный шок (КШ) определяется при наличии у больного артериальной гипотонии (систолическое артериальное давление ниже 80 мм. рт. ст., пульсовое ниже 20 мм. рт. ст.), периферических признаков — расстройства микроциркуляции (холодные, влажные, серо-цианотичные кожные покровы) и олигоанурии (выделение мочи менее 30 мл/час). При этом возможно нарушение сознания и клиническая картина ОЛЖН. Тактика при КШ
Нарушения ритма сердцаНарушения сердечного ритма и предсердно-желудочковой проводимости (поперечная блокада сердца) редко являются самостоятельным заболеванием, чаще обусловлены ИБС, пороками сердца, кардиомиопатией. Вместе с тем, аритмии могут быть настолько ярким, преобладающим, а подчас единственным симптомом, что приобретают самостоятельное значение. Неотложной помощи обычно требуют внезапно развившиеся аритмии, сопровождающиеся болями в груди и нарушением центральной гемодинамики (сопровождающиеся клинической картиной шока, коллапса). ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯДиагностировать желудочковую тахикардию можно по внезапному появлению тахикардии с частотой около 180 в мин. с быстрым присоединением и прогрессированием сердечной недостаточности. Надежно отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой можно только на основании ЭКГ. Купирование приступа желудочковой тахикардии
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯРаспознается наджелудочковая тахикардия по внезапному появлению тахикардии с числом сердечных сокращений около 160 в минуту с постепенным присоединением признаков сердечной недостаточности. Надежно отличить наджелудочковую тахикардию от желудочковой можно только на основании ЭКГ. Купирование приступа наджелудочковой тахикардии
ЭкстрасистолияЭкстрасистолы, желудочковые и наджелудочковые, обычно существенно не влияют на центральную гемодинамику и не требуют неотложной помощи. Если внезапно появившиеся экстрасистолы сопровождаются болями в груди, резким снижением АД – см. лечение при болях в груди, шоке. ПАРОКСИЗМ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИДиагностируется пароксизм мерцательной аритмии клинически по появлению аритмичных тонов сердца и пульса с возможными признаками сердечной декомпенсации. Необходимо электрокардиографическое подтверждение приступа (не смешивать понятие пароксизма мерцательной аритмии с постоянной формой мерцания предсердий). Обычно пароксизм мерцательной аритмии существенно не влияет на центральную гемодинамику и не требует неотложной помощи. Если внезапно развившийся пароксизм мерцания предсердий сопровождается болями в груди, резким снижением АД — см. лечение при болях в груди, шоке. Пациент с пароксизмом мерцания предсердий без нарушения центральной гемодинамики нуждается в лечении у врача-кардиолога. КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА МЕРЦАНИЯ ИЛИ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 1. Проведение дигитализации. Является средством выбора при сочетании с левожелудочковой недостаточностью, категорически противопоказана при остром инфаркте миокарда, остром миокардите. Внутривенно вводится строфантин 0,05 % до 1-2 мл или коргликон 0,06% до 3 мл или дигоксин 0.025 % до 2,5 мл за первые сутки. Суточная доза делится на несколько введений. Со 2-ых суток - введение поддерживающей дозы. 2. При неэффективности (невозможности) дигитализации провести внутривенное струйное введение изоптина 10 мг или обзидана 10 мг или новокаинамида 10 % - до 10 мл или кордарона 300 мг (или других антиаритмиков). Возможно повторное введение антиаритмических препаратов. 3. Электроимульсная терапия под общим наркозом (если не использовались дигитализация), эндокардиальная или чрезпищеводная электростимуляция сердца. 4. При неэффективности средств купирования следует ограничиться лечением пероральными препаратами на фоне профилактической антикоагулянтной терапии. 5. После купирования приступа проводить профилактическое лечение пероральными антиаритмиками. ПОЛНАЯ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДАРаспознается полная поперечная блокада по появлению у больных брадикардии с возможными признаками расстройства системной или церебральной гемодинамики. Требуется электрокардиографическое подтверждение этого состояния. Лечение полной предсердно-желудочковой блокадыВнезапно развившаяся полная предсердно-желудочковая блокада часто встречается при остром инфаркте миокарда, сочетаясь при этом с болями в груди, кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью (см. соответствующую лечебную тактику). Такие больные подлежат неотложной госпитализации в отделение реанимации. При выраженном нарушении центральной гемодинамики и невозможности проведения электростимуляции сердца, необходимо назначить изадрин по 5 мг сублингвально до 4-7 раз в день, 1-2 мг изадрина в растворе на 400 мл 5 % глюкозы внутривенно капельно по 10-20 кап. в мин. до получения требуемого эффекта или атропин по 0,5-1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно каждые 4-6 часов. ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ 1. Лечение полной АВ блокады включает в себя прежде всего лечение основного заболевания, вызвавшего данное осложнение. 2. При инфаркте миокарда коррекция полной АВ блокады временной эндокардиальной стимуляцией показана при: - наличии приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС); - наличии нарушений гемодинамики (резкая брадикардия с развитием отека легких, кардиогенного шока); - необходимости применения лекарств, угнетающих АВ проводимость. Если нет возможности применять электростимуляцию сердца, то при передних инфарктах, можно применять:
3. При полной АВ блокаде, осложнившей острый миокардит требуется назначение глюкокортикостероидов (преднизолон 60 мг/сут). При необходимости лечение дополняется бета-стимуляторами и атропином или проводится электростимуляция сердца. 4. При наличии хронической полной АВ блокады необходимо решать вопрос о проведении постоянной электростимуляции сердца. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗДиагностируется гипертонический криз (ГК) по быстрому (внезапному) повышению АД в сочетании с церебральными нарушениями. Следует проводить дифференцированное лечение ГК, выделяя криз I типа (“быстрый”, адреналиновый, гиперкинетический), развивающийся быстро и сопровождающийся сердцебиением, дрожью, возбуждением, криз II типа ("медленный", норадреналиновый, отечный), развивающийся медленнее с более выраженной церебральной симптоматикой (головокружение, "мушки", рвота). Лечение при кризе I типа
Лечение при кризе II типа
Если криз сопровождается болями в груди или клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности или нарушениями ритма сердца — см. соответствующую лечебную тактику. СОПОР, КОМА, ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
При положительном эффекте лечения в форме улучшения гемодинамики следует исключить:
При недостаточном эффекте лечения следует повторить инъекции вазотоников и преднизолона, начать инфузию противошоковых растворов, при указаниях на судорожный синдром применить реланиум (при эпилепсии) либо глюконат кальция (при судорогах на фоне сохраненного сознания в связи с тетанией). Пациент подлежит госпитализации. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОКНаиболее частые причины анафилактического шока (АШ) — реакция по типу “антиген-антитело” при парентеральном применении антибиотиков, местных анестетиков; укусы насекомых; введение рентгеноконтрастных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов и др. В клинической картине АШ наиболее характерны: гипотония, кожный зуд, крапивница, отек дыхательных путей, бронхоспазм. Отягчающим АШ фактором является предварительное лечение бета-адреноблокаторами и альфа-адреномиметиками. Неотложная помощь при АШ
ЛИТЕРАТУРА
| ||||||||||||||||||||||||||||