Алтайский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии 2
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
Алтайский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №2 Клиническая история болезни Острый двусторонний сальпингоофорит. Эндомиометрит с выраженной очаговой реакцией. Стадия инфильтрации Заведующий кафедрой: Гальченко А.И., к.м.н., доцент Преподаватель: Бошлякова Е.В., ассистент кафедры Выполнила: Строева О.Н., студентка лечебного факультета 520 группы Барнаул 2013 1. Паспортные данные Ф.И.О. – Б Возраст – 20 лет Место жительства – Барнаул Семейное положение – незамужем Место работы – студентка Дата поступление в отделение: 19.09.2013 г. Время курации 23.09.2013 г.-24.09.2013 г. Заключительный диагноз: Острый двусторонний сальпингоофорит. Эндомиометрит с выраженной очаговой реакцией. Стадия инфильтрации. 2. Жалобы На момент поступления: жалобы на боли внизу живота справа и слева (более выраженные слева), слабость, недомогание. Боли тянущего характера, интенсивные, периодические. Болевой синдром ничем не купировала. Усиление болевого синдрома при ходьбе, мочеиспускании не отмечала. Изменений менструальной функции не последовало. На момент курации: жалобы на боли внизу живота слева и справа. Боли тянущего характера, средней интенсивности, периодические. Отмечает уменьшение интенсивности болевого синдрома. 3. Анамнез болезни Больной считает себя с 17 сентября текущего года, когда после переохлаждения почувствовала ухудшение состояния: боли в горле, слабость, насморк, кашель, повышение температуры тела до 370. Позднее появились интенсивные боли тянущего характера внизу живота, более выраженные слева. Принимала леденцы для горла, солевые полоскания для горла. Симптомы ОРВИ стали менее выраженными, а болевой синдром усилился. 18 сентября обратилась к участковому гинекологу, была направлена в стационар. 19 сентября госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования и лечения. 4. Анамнез жизни анамнез гинекологический сальпингоофорит эндомиометрит Родилась в 1993 году Наследственный анамнез не отягощен. Гипертонической болезнью, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Тромбофилитических осложнений нет. Кровнородственных браков в семье нет. - Отсутствуют экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, печени, щитовидной железы, сахарный диабет и др.). Наличие перенесенного гепатита, желтухи, туберкулеза и венерические заболевания отрицает. - Гемотрансфузии, аллергические проявления, лекарственную непереносимость отрицает. Операционные вмешательства не проводились. - Курение, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает. 5. Акушерско-гинекологический анамнез Менструальная функция Менструации с 14 лет, установились втечение 6 месяцев, умеренные, регулярные, ритмичные, безболезненные, менструальный цикл составляет 27 дней, продолжительность 5 дней, менструальная кровь жидкая со сгустками. Изменений менструальной функции с началом половой жизни не отмечает. Половая функция Половая жизнь с 18 лет нерегулярная, нормальная. В браке не состояла. Способы контрацепции: барьерные средства контрацепции (мужской презерватив). Детородная функция Беременностей, родов и абортов в анамнезе нет. Секреторная функция Выделения в умеренном количестве, слизистые, без запаха. Патологических выделений (творожистых, белых, пенистых и др.) не отмечала. 6. Общий статус Общее состояние удовлетворительное Кожные покровы, слизистые бледно-розового цвета. При пальпации кожные покровы теплые, безболезненные, нормальной влажности, тургор и эластичность в норме. Отеков на нижних и верхних конечностях, а также на животе и лице не выявлено Молочные железы симметричные, без инфильтративных изменений, выделений из сосков нет Периферические лимфатические узлы затылочные, задние шейные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные грудные, подмышечные, плечевые, локтевые, лимфоузлы предплечья и кисти, паховые, бедренные, подколенные, лимфоузлы голени и стопы не видны, не увеличены, при пальпации безболезненны Система органов дыхания Дыхание носовое, свободное, ровное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Деформации гортани, отклонения ее хода от срединной линии нет. Грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно и активно участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, деформаций нет. Межреберные промежутки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к ребрам, положение ключиц симметрично Сердечнососудистая система При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, сердечные шумы отсутствуют. ЧСС=68\мин. - Пульс регулярный(p.regularis), полный(p.plenus), равномерный(p.aequalis), хорошего наполнения, твердый АД на обеих руках – 120/90 мм. рт. ст . Живот мягкий, усиления болезненности при пальпации внизу живота, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено Край печени определяется на уровне реберной дуги по правой среднеключичной линии, 1-2 см ниже края реберной дуги по парастернальной линии справа и выступает на 3-4 см из-под мечевидного отростка по срединной линии (верхняя треть расстояния между пупком и мечевидным отростком). Край печени безболезненный, мягкоэластической консистенции, ровный, легко подгибается при пальпации Симптом Пастернацкого отрицательный Мочеиспускание не затруднено, безболезненно Стул бывает ежедневно или несколько раз в день 7. Гинекологический статус Наружные половые органы развиты правильно Оволосение по женскому типу Половая щель сомкнута Большие половые губы полностью закрывают малые Бартолиновые железы не увеличены Слизистая преддверия влагалища розовая, влажная, без изменений В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета Шейка матки визуально не изменена Тело матки средних размеров, мягкое, болезненное при пальпации, отклонено вправо, придатки с обеих сторон инфильтрированные, отёчные, болезненные Параметрий интактный Своды глубокие Выделения слизистые, умеренные Сфинктер прямой кишки состоятельный, ампула свободная 8. Результаты дополнительных методов исследования Общий анализ крови (20.09.13)  Заключение: повышенное СОЭ - это реакция крови на воспаление. Чем больше воспаление, тем больше повышается СОЭ. СОЭ не является специфическим показателем, может появляться при всех острых воспалительных процессах в организме (грипп, ангина, пневмония, и др). Общий анализ крови (24.09.13)  Заключение: на фоне проводимой терапии заметно снижение СОЭ. Посев на флору из цервикального канала от 19.09.2013 Заключение: роста микрофлоры нет Посев на флору из цервикального канала от 20.09.2013 Заключение: роста микрофлоры нет Анализ выделения от 20.09.2013 у Трихомонады — не обнаружены В Эпителий — ед Лейкоцит —4-6 dn — не обнаружены Ц Эпителий - ед Лейкоцит - 1-2 Заключение: показатели в пределах нормы, лейкоциты указывают на наличие воспалительного процесса Мазок на бак. посев от 19.09.2013 Заключение: роста микрофлоры нет Экспресс-реакция на сифилис от 20.09.2013 Заключение: отрицательная Анализ мочи от 20.09.2013 Общий анализ мочи (20.09.12) Количество: 150 мл Цвет: соломенно-желтый Удельный вес: 1011 мг/л Прозрачность: прозрачна Белок: отр Лейкоциты: 2-3 Эритроциты: 0 Эпителий плоский: _ Слизь: – Заключение: патологические изменения (увеличение лейкоцитов, — указывает на воспалительный процесс. 9. Клинический диагноз и его обоснование Клинический диагноз: Острый двусторонний сальпингоофорит. Эндомиометрит с выраженной очаговой реакцией. Стадия инфильтрации На основании жалоб: на боли внизу живота справа и слева (более выраженные слева), слабость, недомогание. Боли тянущего характера, интенсивные, периодические; анамнеза: заболела после переохлаждения. Боли внизу живота сопровождались следующими симптомами — боли в горли, субфебрильное повышение температуры тела, насморк; данных объективного осмотра: тело матки средних размеров, мягкое, болезненное при пальпации, отклонено вправо, придатки с обеих сторон инфильтрированные, отёчные, болезненные; данных дополнительных методов исследования: ОАК, общий анализ мочи, анализа выделения (повышение СОЭ, лейкоцитов). По данным можно предположить о наличии острого воспалительного процесса в области матки и яичников. Для более точной диагностики необходимо выполнить УЗИ органов малого таза. 10. План ведения больной Антибактериальная и противовоспалительная терапия Реабилитационное лечение Консультация физиотерапевта 11. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз при остром сальпингоофорите и обострении хронического проводят с острым аппендицитом, нарушенной трубной беременностью и апоплексией яичника. В ряде случаев при значительном увеличении придатков матки необходимо исключить перекрут ножки кисты или опухоли яичника. Хронический сальпингоофорит в случае наличия мешотчатого воспалительного образования в области придатков матки нередко приходится дифференцировать с эндометриозом яичника. Для острого аппендицита будет характерно: Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли "по всему животу"), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом "перемещения" или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Отсутствие аппетита (анорексия); Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита; Подъём температуры до 37-38°С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура). Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко) У больной Б таких проявлений нет Для апоплексии яичника характерно: приступ боли самопроизвольный, кратковременный, отмечаются тошнота, болезненность над лоном или в паху; коллапс; кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, конечности холодные, температура понижена; тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой сердца; пульс частый, слабого наполнения; выражены перитонеальные явления, френикус-симптом; количество гемоглобина в эритроцитах ниже 50% нормы. Влагалищное исследование затруднено из-за резкой болезненности, задний свод нависает. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота. Может развиться парез кишечника, задержка мочеиспускания. При сочетании апоплексии с маточной беременностью имеются признаки беременности У больной Б таких проявлений нет Для нарушенной трубной беременности характерны: симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой ("трубной коликой"). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах. У больной Б таких проявлений нет 12. Лечение больной консервативно Тампоны с мазью Вишневского per vaginum 1 раз в день на 6 часов Метрогил 100,0в\в 2 раза в день №5 Цефтриаксон 1,0 в\м 1 раз в день 13. Реабилитация После того, как симптомы острого воспалительного процесса купируются есть смысл в реабилитации. Рекомендуется лечебноохранительный режим, не допускать переохлаждения (особенно ног). Необходимы консультации специалистов: физиотерапевта, иммунолога. 14. Прогноз Прогноз для менструальной, половой и детородной функций, работоспособности и жизни благоприятный при соблюдении рекомендаций лечащего врача, систематическом наблюдении 15. Дневник 23.09.2013 г. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.6С, Ps-70 уд.мин., АД 110/70 мм. рт. ст.. Больная отмечает улучшение состояния. Лечение по ранее указанной схеме продолжать. 24.09.2013г. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.7 С, Ps-68 уд.мин., АД 110/70 мм. рт. ст.. Больная отмечает улучшение состояния. Лечение по ранее указанной схеме продолжать. |