Ульяновский государственный университет
Институт медицины, экологии и физ. культуры
Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова
Кафедра пропедевтики вн. болезней
|
Форма
|
|
Ф – методическая рекомендации
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по пропедевтике внутренних болезней
(для студентов специальности «лечебное дело»)
Тема занятия: Определение предмета «пропедевтика внутренних болезней». Схема
истории болезни. Общий осмотр больного
Продолжительность занятия: 4 часа.
Вид занятия: практический.
Цель занятия: познакомить студентов с предметом «пропедевтика внутренних болезней», схемой истории болезни, помочь им овладеть методикой общего осмотра терапевтического больного.
Место занятия: учебная комната кафедры, лечебные отделения ГУЗ ЦК МСЧ г. Ульяновска.
Оснащение занятия: схема истории болезни (методическое пособие кафедры), учебный фильм, истории болезни курируемых больных, методический материал для тестового контроля.
Студент должен знать:
Определение предмета «пропедевтика внутренних болезней»
Основные разделы схемы истории болезни
Цель и правила проведения общего осмотра терапевтичсекого больного
Основные симптомы, выявляемые при общем осмотре терапевтического больного
Студент должен уметь:
Провести общий осмотр терапевтического больного;
Провести исследование эластичности и голосового дрожания.
Методические указания: После проведения тестового контроля исходного уровня знаний студенты с помощью преподавателя проводят расспрос больного. Преподаватель акцентирует внимание студентов на том, что сбор жалоб с их детализацией и сбор анамнеза у терапевтических больных проводится по схеме истории болезни.
Затем преподаватель знакомит студентов с методикой общего осмотра терапевтичсекого больного, студенты под контролем преподавателя осваивают данную методику. В конце занятия преподаватель подводит итоги, дает задание на дом.
Для закрепления методики студентам предлагается использовать при повторении и закреплении данной темы учебный фильм кафедры, размещенный по адресу: http:/www.ulsu.ru/com/chairs/pii/stud/Uchebnie filmi
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
Схема истории болезни
Жалобы
Жалобы основные, по мнению врача, относящиеся к основному заболеванию (которым нередко больные не придают особого значения), затем последовательно все другие жалобы.
Дополнительные жалобы, относящиеся к сопутствующим заболеваниям, в убывающей последовательности по мере их значимости для здоровья больного, без выделения подзаголовков и нумерации по системам и органам.
История настоящего заболевания
С какого возраста, времени пациент считает себя больным?
С какого возраста и времени появились первые симптомы заболевания, выявленные врачом (год, месяц, возраст)? Где и при каких обстоятельствах заболел?
Что предшествовало началу заболевания или обострения (физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая травма и др.)?
Как началось заболевание (остро, постепенно)?
С чем связывает больной заболевание? Подробно описать его начальные симптомы, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие (для острых заболеваний, особенно при подозрении на хирургическую патологию), продолжительность к настоящему времени.
Когда, где и какими препаратами лечился по поводу основного и сопутствующих заболеваний? Какой диагноз был установлен ранее? Результаты обследования и лечения.
Не выявлялись ли во время предыдущих обследований сопутствующие заболевания? Частота их обострений.
Время утраты трудоспособности.
При наличии инвалидности указать срок очередного переосвидетельствования.
Подробно описать последнее ухудшение состояния больного, причину и обстоятельства госпитализации.
Если жалобы описаны при госпитализации, подробно описать изменение состояние больного под влиянием лечения (указать какого) в период госпитализации и оставшиеся жалобы в день курации.
Перенесенные заболевания (травматические повреждения, ранения, контузии и операции)
Подробно опросить больного о перенесенных заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного и времени каждого заболевания, его продолжительности и тяжести. Отдельно спросить о перенесенных венерических заболеваниях (при наличии условий и опыта в деонтологии), желтухе, туберкулезе. Не было ли ранее заболевания, похожего на настоящее, и если было, то когда.
Если выявляются дополнительные симптомы хронических или остаточные явления перенесенных острых (ранения, контузии) заболеваний, то подробно описать их в предыдущем разделе.
Семейный анамнез
Состояние здоровья, причины смерти с указанием продолжительности жизни родителей и других родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические и эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания, которые передаются по наследству или могут повлиять на состояние здоровья пациента.
Аллергологический анамнез
Непереносимость пациентом каких-либо медикаментов (при ее выявлении данные выносятся на лицевую сторону истории болезни или медицинской карты!), пищевых продуктов, бытовых веществ, запахов (мыльных порошков, дезодорантов), пыли, сырости, цветения трав.
Аллергические заболевания у пациента, у его отца, матери, братьев, сестер в прошлом и настоящем.
Сезонность заболевания, влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).
Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.).
Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т.д.).
Влияние на течение заболевания: пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, контактов с животными, одеждой, постельными принадлежностями и др. Реакция пациента на введение сывороток, вакцин, контрастных веществ (в чем выражается). Если выявляются хронические аллергические заболевания, то подробно описывать их в разделе «история заболевания» во взаимосвязи с основными заболеваниями.
Трансфузионный анамнез
1.Переливалась ли кровь или ее компоненты. Причины переливания. Реакция больного на переливание.
Группа крови. Если группа крови известна из достоверных источников (указана в паспорте больного или в медицинской документации), то указать ее на лицевой стороне истории болезни.
Эпидемиологический анамнез
(для больных с подозрением на инфекционное заболевание)
Был ли контакт с инфекционными больными среди товарищей по работе, родственников, соседей, знакомых в течение месяца до начала болезни? В чем выражался контакт?
Не общался ли, хотя бы кратковременно, с животными? Характер контакта, возможность инфицирования продуктами, выделениями грызунов.
Характеристика жилища: общая площадь, количество проживающих, санитарно-гигиеническое состояние.
Соблюдение правил личной гигиены.
Где питается больной: дома, в столовой, в буфетах. При наличии синдрома гастроэнтерита указать по часам, что ел больной за сутки до заболевания. Кто готовит пищу? Хранение продуктов, наличие холодильника.
Условия водоснабжения (водопровод, колонка, колодец, открытые водоемы). Пользование водой на производстве. Возможность употребления воды из технического водопровода.
При наличии признаков острого гепатита выявить и описать: переливание крови, кровезаменителей; оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, осмотры гинеколога; маникюр – в последние шесть месяцев (где, когда).
При подозрении на природно-очаговую инфекцию выявить и описать: работу в лесистой или степной местности, выезд за город с целью отдыха, охоты, рыбалки.
Подвергался ли укусам насекомых (комаров, вшей, клещей, москитов)?
Какие профилактические прививки проводились, когда? Их кратность. Эпидемиологический анализ – заключение об источнике инфекции и путях передачи.
История жизни
Дата и место рождения.
Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где, в каких условиях вырос и развивался). Время начала и окончания учебы. Образование.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы и места жительства.
Условия труда в настоящее время: профессиональные вредности. Подробно охарактеризовать профессию. Работает ли в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерывы в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.
Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет; жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости). Питание: дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом.
Привычные интоксикации: курит ли, с какого времени и как часто, курение натощак и ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.
Был ли на военной службе (род войск). Если не был, то указать, по какой причине. Участие в военных действиях.
Семейное положение. Наличие детей. Здоровье мужа (жены) и детей.
(Расспрашивать только при наличии соответствующих условий, знаний и опыта в медицинской деонтологии.) Половая жизнь: когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время, случайные половые контакты. Для женщин: когда начались менструации и их характер, длительность; нарушение менструального цикла; когда кончились менструации; характер течения климактерического периода; были ли аборты, выкидыши; сколько было детей и сколько их в настоящее время.
Данные объективного исследования
Объективное исследование проводится в строгой последовательности по системам органов и методам исследования (для выработки стереотипа и лучшего запоминания студентами). Полученные данные студентами и врачами описываются также в строгой последовательности, с написанием заглавий по системам органов (без выделений заголовков по методам исследований), без нумерации, в стиле, удобным для анализа, чтения и доклада истории болезни на консилиумах и конференциях.
Наружное исследование
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Положение больного (активное, ограниченное в активности, пассивное, вынужденное).
Сознание (ясное, спутанное; бессознательное состояние (сопор, ступор, кома), возбужденное).
Выражение лица (обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, типичное для какого-либо заболевания).
Телосложение (правильное, нормостеническое, гиперстеническое, астеническое, неправильное (описать какое, характерное для какого заболевания)).
Масса тела (в килограммах) и рост (в сантиметрах). Индекс массы тела по Kemsie: норма – 20-24 кг/м2; ожирение I степени – 25-29,9 кг/м2; II степени – 30-39,9 кг/м2; III степени ≥ 40 кг/м2.
Температура тела по данным пальпации или термометрии.
Кожные покровы (чистые, телесного цвета):
Цвет: телесный (обычный, светлый, смуглый, цвет здорового загара), красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места окраски); гиперпигментация (локализация, характер) или депигментация (лейкодерма).
Напряжение и эластичность кожи (сохранены; умеренно, резко снижены).
Подкожные кровоизлияния: локализация и размеры.
Степень влажности (умеренная, повышенная, пониженная). Сухость кожи. Шелушение.
Сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозии, трещины, язвы): распределение сыпи по поверхности тела (с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах).
Рубцы: локализация, размеры, подвижность, цвет, вследствие чего образовались.
9. Варикозное расширение вен.
10. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба):
Цвет (бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, вишнево-красный).
Энантема – высыпания на слизистых оболочках: область и характер высыпания.
Налеты на языке (описать подробно).
Налеты на миндалинах и тканях зева (описать подробно): распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки.
11. Подкожно-жировая клетчатка (развита умеренно):
Развитие подкожно-жирового слоя (умеренное, слабое, чрезмерное); место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
Отеки и их распределение (конечности, стопы, голени, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.
12. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные):
Пальпируются, не пальпируются.
Величина (с горошину, фасоль, грецкий орех и т.д.).
Консистенция (мягко-эластичная, плотная, однородная, неоднородная).
Подвижные, неподвижные.
Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.
Болезненность.
13. Мышцы (развиты умеренно):
Развитие мускулатуры (нормальное, умеренное, слабое, атрофия мышц общая или локальная).
Тонус (нормальный, повышенный (ригидность), пониженный). Контрактуры.
Механическая возбудимость мышц (умеренная, повышенная, слабая).
Болезненность мышц при прощупывании.
14. Кости (без деформаций):
Деформации. Периоститы. Искривления.
Акромегалия – чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.
«Барабанные пальцы» – утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа).
15. Суставы (без деформаций):
Конфигурация (нормальная, припухлость, деформация (указать, каких именно суставов)).
Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов.
Движения (активные или пассивные, свободные или ограниченные).
Болезненность при ощупывании или при пассивных движениях (с указанием суставов).
Хруст, флюктуация (указать, в каких суставах).
16. Дополнительные осмотр и пальпация частей тела сверху вниз:
головы, свода черепа и волосяного покрова, лица;
органов слуха, глаз, носа, губ, полости рта;
области шеи;
грудной клетки (наличие телеангиэктазий, рубцов, пигментаций);
молочных желез у женщин (при подозрении на онкологические заболевания – пальпация молочных желез); области живота, надлобковой области (обратить внимание на состояние кожные покровов в складках, тип оволосения);
поясничной области.
Обратить внимание на соотношение плечевых и тазовых размеров, форму пояснично-крестцового треугольника у молодых лиц женского пола. При необходимости (подозрение на эндокринную патологию, хирургическую патологию) и при наличии условий произвести осмотр промежности (развитие половых органов, вторичных половых признаков, наличие геморроидальных узлов).
Следует обратить внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки ягодиц (особенно у лиц, которым назначается и проводится лечение внутримышечными инъекциями!); верхних и нижних конечностей, состояние кожных покровов ладоней (наличие следов повреждений, мозолей, окраска, влажность), на изменения пальцев, ногтей, наличие гнойничковых и грибковых поражений, профессиональных изменений; на состояние вен верхних конечностей (последствие внутривенных манипуляций), нижних конечностей (форма, искривления, плоскостопие, следы травм), состояние венозной и лимфатической систем.
Исследование нервной системы
Рассматривается на занятиях соответствующей клинической кафедры
Органы дыхания
По данным осмотра:
Дыхание через нос (не затруднено, затруднено).
Слизистые зева (не изменены, изменены, гиперемированы, отечны, имеются налеты и т.д.).
Форма грудной клетки (правильной формы, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, кифосколиотическая, ладьевидная).
Асимметрия грудной клетки. Увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки.
Позвоночник (без деформаций; умеренно, значительно, резко деформирован; лордоз, кифоз, сколиоз, кифолордоз, кифосколиоз).
Западение над- и подключичных пространств.
Ширина межреберных промежутков.
Положение лопаток (нормальное прилегание, отставание их (крыловидные лопатки)).
Симметричность движений грудной клетки при дыхании (равномерное участие в акте дыхания, отставание той или другой половины).
Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
Число дыханий в одну минуту.
Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Дыхание (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное, патологическое (Грокка, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля)).
По данным пальпации:
Эластичность грудной клетки (эластичная, сниженной эластичности, ригидная).
Болезненность грудной клетки при пальпации с указанием локализации.
Болезненность точек выхода межреберных нервов, остистых и поперечных отростков, паравертебральных точек позвоночника.
Голосовое дрожание над легочными полями (определяется, не определяется, симметричное, несимметричное, ослаблено, усилено), локализация изменений.
Ощущение трения плевры (определяется, не определяется).
По данным перкуссии легких:
По данным сравнительной перкуссии – перкуторный звук над легочными полями (легочный, укороченный, притупленный легочный, тупой (бедренный), коробочный, тимпанический, притупленный тимпанический). Локализация изменений перкуторного звука.
По данным топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади (в см); расположение нижних границ легких; подвижность легочных краев (в см) при спокойном и глубоком дыхании, на вдохе, выдохе.
Измерения: окружность грудной клетки (в см) на уровне сосков при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.
По данным аускультации легких:
Дыхание над легочными полями (везикулярное, пуэрильное, саккадированное, ослабленное, отсутствует, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронхо-везикулярное (смешанное)). Локализация измененного дыхания.
Хрипы: наличие, отсутствие, количество, рассеянные, локальные, локализация. Влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые): количество, звучность (глухие, звонкие, басовые), на вдохе, выдохе, на протяжении всего дыхательного цикла. Сухие хрипы: свистящие, жужжащие (басовые), на вдохе, выдохе, на протяжении всего дыхательного цикла.
Крепитация (отсутствует, прослушивается), ее локализация.
Шум трения плевры (не прослушивается, прослушивается), его локализация.
Бронхофония (не изменена, симметричная, несимметричная, не прослушивается, ослаблена, усилена, грудной разговор (пектороликвия)), ее локализация.
Органы кровообращения По данным осмотра:
Деформации в области сердца. Сердечный горб, патологическая пульсация (не определяются, определяются), локализация.
Пульсация в области верхушки сердца (не определяется, неотчетливая, определяется), локализация.
Правожелудочковая пульсация (не определяется, определяется).
По данным пальпации:
Левожелудочковый толчок (не пальпируется, пальпируется): его площадь, сила (слабый, средний, усиленный); локализованный или разлитой; эпицентр разлитого толчка, высота (низкий, средний, высокий); положительный, отрицательный.
Правожелудочковый толчок (не пальпируется, пальпируется (чаще всего в патологии)).
Патологическая пульсация (не пальпируется, пальпируется), локализация.
Сердечное дрожание (не пальпируется, пальпируется): локализация, характер (систолическое, диастолическое).
Патологическая правожелудочковая пульсация в эпигастрии (не определяется, определяется).
По данным перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости: правой, верхней, левой.
Ширина сосудистого пучка (см) (уширен, сужен).
Границы абсолютной сердечной тупости: правой, верхней, левой.
По данным ортоперкуссии по Курлову: правый контур; левый контур; талия сердца (сохранена, подчеркнута, сглажена, выбухает); конфигурация сердца (не изменена, изменена, 1-я митральная, 2-я митральная, аортальная, шаровидная, «бычье» сердце, «капельное» сердце, трапециевидная конфигурация, «клювовидная»).
По данным аускультации сердца в положении пациента стоя, обязательно лёжа на спине, лёжа на левом боку, на высоте выдоха, вдоха, при отсутствии противопоказаний – после физической нагрузки:
I и II тоны: средней громкости, тихие, громкие, измененного тембра, ритмичные, аритмичные, экстратоны (не прослушиваются, прослушиваются), их характеристика: локализация, громкость, тембр, местоположение в систоле, в диастоле.
I тон (на верхушке не изменен, ослаблен, усилен, хлопающий, расщеплен).
II тон (не изменен, усилен (акцент II тона), ослаблен, расщеплен, удвоен слева или справа от грудины во втором межреберье).
III и IV тоны, щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок (прослушивать в положении лежа на левом боку, на высоте выдоха, после физической нагрузки) (прослушиваются, не прослушиваются), их характеристика.
Дифференцировать расщепление и удвоение II тона со щелчком открытия митрального клапана: изменяется ли степень расщепления и удвоения II тона на высоте вдоха и выдоха.
Шумы сердца: локализация (над верхушкой, во втором межреберье слева и справа от грудины, у основания мечевидного отростка, в зоне Боткина, в левой подключичной области, над сосудами шеи), иррадиация, громкость, тембр, фазовость (систолические, диастолические, систолодиастолические), место положения в фазе, форма, отношение к тонам сердца, изменение при положении тела (обязательно в положении лежа на спине и на левом боку на высоте выдоха, при пробе Вальсальвы (при отсутствии противопоказаний – после физической нагрузки), постоянные, непостоянные).
С помощью дополнительных клинических исследований (при необходимости инструментальных) дифференцировать шумы в прекардиальной области как кардиальные шумы, шумы у здоровых лиц, функциональные, органические, внекардиальные шумы (перикардиальные, плеврокардиальные, пульмокардиальные).
Исследование артерий и вен По данным осмотра:
Видимая пульсация артерий: сонных, аорты в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе, пульсация зрачков, пульсация зоны дермографизма. Набухание и видимая пульсация яремных вен (пульсация истинная или передаточная).
Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Расширение венозных коллатералей (эпигастральных, гипогастральных, околопупочных).
Особо обратить внимание на состояние вен верхних конечностей для решения вопроса о целесообразности внутривенных манипуляций, их частоте и продолжительности.
Ориентировочное определение периферического венозного давления (норма 60-120 мм вод. ст.).
Пальпация сосудов:
Пульс (ритмичный, аритмичный): сравнение его на обеих руках (одинаковый, разный), частота, дефицит пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, стабильный, лабильный. Характеристика артерий: эластичность, наличие неровностей, узлов, болезненность при пальпации.
Данные пальпации аорты (за рукояткой грудины), сонных артерий, височных артерий, брюшной аорты, бедренных, подколенных артерий и артерий голеней и стоп.
Капиллярный пульс.
Аускультация сосудов:
Аускультация артерий: выслушивание сонных артерий, аускультация в левой подключичной области, аорты слева от позвоночника, плечевых, бедренных и почечных артерий, межреберных артерий. Шумы: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, шумы систолические, систолодиастолические.
Данные измерения артериального давления пальпаторным, аускультативным методами на левой, правой плечевой артерии, бедренных артериях. Систолическое, диастолическое, пульсовое, среднединамическое АД (мм). Наличие «аускультативного провала» при измерении АД.
Органы пищеварения
Данные осмотра:
Слизистые полости рта (чистые, розовые, бледные, гиперемированы, воспалены, налеты).
Язык (чистый, налет (белый, серый), влажный, сухой); сосочки (сохранены, атрофированы); гунтеровский язык.
Десны (не изменены, слизистая разрыхлена, симптомы воспаления).
Зубы (не изменены, кариес, санированы, не санированы, протезы, съемные протезы).
Слизистая глотки (не изменена, гиперемирована, отечна).
Миндалины (не изменены, увеличены, удалены); налет на дужках (белый, серый, гнойный, некротические изменения).
Наличие или отсутствие затруднения глотания (слюны, воды, сухой пищи).
Конфигурация живота (не изменен, втянут, увеличен, «живот лягушки», симметричность, участие в акте дыхания).
Состояние пупка.
Наличие расширенных подкожных вен.
Грыжи, их локализация.
Расхождение прямых мышц передней брюшной стенки при напряжении (подъеме головы в положении лежа на спине).
Данные поверхностной ориентировочной пальпации:
Живот (мягкий, мышцы передней стеки повышенного тонуса, равномерно безболезненный, отмечается локальная болезненность (локализация)).
Грыжа белой линии живота (не определяется, определяется).
Точки Опеньховского и Боаса, точка Гербста (безболезненны, болезненны).
Данные сравнительной пальпации:
Тонус мышц передней брюшной стенки (умеренный, снижен, повышен, симметричен). Локальное напряжение мышц той или иной области.
Болезненность (умеренная, выраженная), ее локализация.
Симптом Глинчикова (локальное напряжение мышц передней брюшной стенки), локализация.
Данные глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
Пальпация отделов толстого кишечника: сигмовидной, слепой кишки, восходящего, нисходящего отделов толстого кишечника, поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла (пальпируются, не пальпируются): толщина, подвижность, болезненность, урчание, локализация патологии.
Аускульто-фрикция, аускульто-перкуссия: нижняя граница желудка (не определяется, определяется на … см выше, ниже пупка).
Пальпация нижней границы желудка (на … см выше, ниже пупка).
Передняя поверхность желудка (не пальпируется, пальпируется, гладкая, безболезненная); пилорический отдел; дуоденальная кишка.
Поджелудочная железа (пальпируется, не пальпируется, безболезненна, болезненна в зоне головки (холедохо-панкреатическая зона), хвоста и по ходу поджелудочной железы).
Симптом Щеткина-Блюмберга (отрицательный, положительный), его локализация.
Данные перкуссии живота:
Перкуторный звук (тимпанический, громкий тимпанический, притупленный), локализация.
Определение свободной жидкости (асцита) в положении исследуемого лежа, стоя; ее уровень.
Симптом Менделя (отрицательный, положительный).
Аускультация:
Перистальтика (умеренная, усиленная, ослабленная, отсутствует).
Гепатолиенальная система
По данным осмотра:
Область печени и селезенки (без деформаций, выбухает).
По данным перкуссии:
Границы печени по Курлову.
По данным пальпации:
Печень (не пальпируется, пальпируется).
Край печени (выступает из-под края реберной дуги на … см, мягко-эластической консистенции, плотный, ровный, неровный, острый, округлен, безболезненный, болезненный).
Поверхность печени (гладкая, мелко-, крупнобугристая, безболезненная, болезненная).
Желчный пузырь (не пальпируется, пальпируется (симптом Курвуазье), болезненнен).
Точки желчного пузыря (перечислить), холедохо-панкреатическая зона (безболезненны, болезненны). Френикус-симптом, симптом поколачивания Грекова-Ортнера (отрицательные, положительные).
Селезенка (не пальпируется, пальпируется): в положении больного на спине и на боку, размеры, край, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая).
Органы мочевыделения По данным осмотра:
Область почек (не изменена, припухлость почечной области).
Результаты пальпации почек в положении лежа и стоя:
Почка: левая, правая (не пальпируется, пальпируется, неподвижная, подвижная, не увеличенная, увеличенная, безболезненная, болезненная).
Болезненность при поколачивании почечной области (симптом поколачивания).
Мочеточниковые точки: верхние, средние и нижние (безболезненные, болезненные).
Мочевой пузырь (не пальпируется, пальпируется, безболезненный, болезненный).
Данные перкуссии мочевого пузыря:
Мочевой пузырь (не определяется, определяется на … см над лобковым сочленением).
Данные аускультации области почек:
Шумы (не прослушиваются, прослушиваются), их характеристика.
Эндокринная система Данные осмотра:
Характерные выражение лица, телосложение, изменение кожных покровов, особенности развития и распределения подкожно-жировой клетчатки, мышечной и костной систем.
Патологические глазные симптомы (перечислить).
Деформация шеи в области щитовидной железы.
Перешеек щитовидной железы при глотании, в покое.
Данные пальпации:
Перешеек (пальпируется, не пальпируется).
Доли щитовидной железы (не пальпируются, пальпируются, мягко-эластической консистенции, плотные, гладкие); пальпируется узел, узлы: величина, болезненность.
В яремной ямке загрудинная доля щитовидной железы (не пальпируется, пальпируется).
Тремор ладоней, всего тела.
Вторичные половые признаки (развиты соответственно полу и возрасту, изменены по женскому или мужскому типу).
Данные перкуссии:
Загрудинный зоб (не определяется, определяется).
Данные аускультации:
Шумы над областью щитовидной железы (не прослушиваются, прослушиваются), их характеристика.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз.
Осложнение основного диагноза.
Конкурирующий диагноз.
Осложнения конкурирующего диагноза.
Сопутствующие диагнозы и их осложнения.
план ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечисляются необходимые для уточнения диагноза у данного больного дополнительные лабораторные, инструментальные и другие специальные методы исследования, консультации специалистов
данные дополнительных методов ОБследования
Показатель
|
Результаты исследования
|
Интерпретация
|
В норме
|
У больного
|
ДАННЫЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ СОСТОЯНИЯ
БОЛЬНОГО В ДИНАМИКЕ
(дневники, записи консультантов)
клинический диагноз и его обоснование
С использованием данных, полученных при клиническом обследовании больного, и результатов всех дополнительных методов исследования формулируется клинический диагноз: основной, при наличии – конкурирующий, сопутствующие, их осложнения. Диагноз формулируется в соответствии с принятыми в России классификациями. Обосновываются основное заболевание, конкурирующее, каждое из сопутствующих заболеваний, каждое из их осложнений, стадии и степени их тяжести.
Методические рекомендации составил: профессор В.В. Гноевых по материалам профессора В.А. Семёнова.
Форма А Страница 1 из 1
|
Скачать 1.14 Mb.