Приложение Б
УТВЕРЖДАЮ
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
|
«
|
»
|
20
|
г.
|
Печать
АКТ №
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
|
(число, месяц, год и время происшествия не
|
счастного сл
|
учая,
|
|
количество полных часов от начала
|
работы)
|
|
|
2. Организация (работодатель), работником которой является (
пострадавший
|
являлся)
|
|
|
|
|
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
|
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя —
|
физического лица)
|
|
|
|
Наименование структурного
подразделения
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Организация, направившая
работника
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного
случая:
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы, должности и ме
|
сто работы)
|
|
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
пол (мужской, женский)
|
дата рождения
|
профессиональный статус
|
профессия (должность)
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
,
|
(число полных лет и месяцев)
|
в том числе в данной организации
|
(число полных лет и месяцев)
|
Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
|
(число, месяц, год)
|
Инструктаж на рабочем месте
|
(первичный, повторный, внеплановый,
целевой)
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Стажировка:
с « »201г. по «»201г.
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай с
«
|
»
|
201
|
г. по «
|
»
|
201
|
г.
|
|
(если не проводилось — указать)
|
|
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный
случай
|
(число, месяц, год, № протокола)
|
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
|
|
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
|
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
Оборудование, использование которого привело к
несчастному случаю
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель)
|
8. Обстоятельства несчастного
случая
|
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
|
|
|
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
|
установленные в ходе расследования)
|
|
|
8.1. Вид
происшествия
|
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о
|
тяжести повреждения
здоровья
|
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
|
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
8.4. Очевидцы несчастного
случая
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
9. Причины несчастного
случая
|
(указать основную и сопутствующие причины
|
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
|
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
|
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
|
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.
|
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
|
степень его вины в процентах)
|
Организация (работодатель), работниками которой являются
данные лица
|
|
(наименование, адрес)
|
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
Подписи лиц,
проводивших расследование несчастного случая
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
Практическое занятие №8
|
Скачать 0.8 Mb.