короновирус. Методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19)
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Показания к ИВЛ: - неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких; - невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента); - нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела; - PaO 2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO 2 /FiO 2 < 200; - PaCO 2 > 60 мм.рт.ст.; - pH < 7,25; - Vt < 4-6 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента); - SpO 2 < 90%. Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ: - P пиковое < 35 см.вод.ст.; - P плато < 30 см.вод.ст.; - Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO 2 (минимально достаточно – 92%) и параметрам гемодинамики. В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения: - дыхательный объём (ДО, Vt) – не более 4-6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В); - частота дыхания и минутный объём вентиляции (MVE) – минимально необходимые, для поддержания РаСО 2 на уровне менее 45 мм рт.ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (С); - выбор РЕЕР – минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A); 33 - синхронизация пациента с респиратором – использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO 2 <35 мм рт.ст) (C); - соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ – ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C). При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода). Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции. Капнографиию, как метод респираторного мониторинга, целесообразно использовать для контроля за проведением вентиляции легких при использовании неинвазивной и инвазивной вентиляции, так как при этих методах оценка гиперкапнии повышает эффективность дыхательной терапии. Прекращение респираторной поддержки Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента. Принципиальными моментами готовности являются: • Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга 34 (например, можно «отлучать» пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания, • Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание, • Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений, • Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки – показатель успешности «отлучения»), • Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма, • Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния, • PvO 2 >35 мм рт.ст., • Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции), • Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса «отлучения» от респиратора, компенсированные электролитные расстройства, • Температура менее 38 град С. В любом случае, при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ. Затягивать использование ИВЛ нельзя, так как развитие тяжелой пневмонии становится неуправляемым и развивается тяжелая гипоксемия. Поэтому оценка состояния дыхания и газообмена осуществляется постоянно в процессе лечения пациента. В ситуации попыток обеспечения приемлемой оксигенации не следует выбирать чрезмерно «жесткие» режимы вентиляции (МАР не выше 30 см.вод.ст). При отсутствии стабилизации газообмена при проведении ИВЛ, дальнейшее ужесточение режимов вентиляции может вызвать легочные механические повреждения (пневмоторакс, формирование булл). При этом, целесообразно переводить пациента на ЭКМО с снижением режимов вентиляции и обеспечения эффекта «покоя» легким. Можно 35 использовать вено-венозную ЭКМО при отсутствии явлений сердечной недостаточности, а при ее развитии – вено-артериальную ЭКМО. Основные показания представлены в таблице 2 (она не меняется, только противопоказания – приводятся ниже). При «отлучении» пациента от ИВЛ возможно использование высокочастотной ИВЛ с сохранением спонтанного дыхания. Противопоказания: 1. наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний; 2. вес ниже 2 кг. Целевые ориентиры оксигенации – сатурация не ниже 90%. При развитии септического шока лечение стандартное и традиционное, направленное на стабилизацию волемического статуса (кристаллоиды со скоростью 10-20 мл/кг/ч, назначение вазопрессоров и инотропов). Назначение вазопрессоров целесообразно при снижении АД. Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин. Введение норадреналина, допамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности. Особенно важно оценивая волемический статус предотвратить возможное развитие гиперволемии. В комплекс лечения, при развитии олигурии и почечной недостаточности при септическом шоке своевременно начать процедуру ультрагемодиафильтрации. В качестве пульсовой терапии в режиме короткого курса можно использовать глюкокортикоиды (гидрокортизон 5мг/кг/с и преднизолон (0,5-1 мг/кг/с). 36 4.7.2. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации При тяжелой рефракторной гипоксемии показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ (инвазивной или неинвазивной) не более 5 суток. В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 2. Таблица 2. Показания и противопоказания к ЭКМО Потенциальные показания к ЭКМО • Основные инструментальные критерии – индекс Мюррея более 3 и (или) PaO2/FiO2 < 150 при PEEP ≥ 10 см H2O в течение 6 часов (при невозможности измерения PaO2 – показатель SpO2/FiO2 < 200) • Давление плато ≥ 35 cм H 2 O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H 2 O и снижение V T до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15. Противопоказания к ЭКМО • Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет; • Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов; • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); • Техническая невозможность венозного или артериального доступа; • Индекс массы тела > 40кг/м 2 37 4.7.3. Лечение пациентов с септическим шоком 1. При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия одного литра раствора должна осуществиться в течение 30 минут или менее). 2. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию. Не рекомендуется использовать гипотонические растворы или растворы крахмала. 3. При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норэпинефрин, адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. систолическое артериальное давление> 90 мм рт. ст.), через центральный венозный катетер под строгим контролем скорости введения, с частой проверкой показателей давления крови. При признаках снижения тканевой перфузии вводят добутамин. 4. Пациентам с персистирующим шоковым состоянием, которым требуется повышение доз вазопрессоров, целесообразно внутривенное введение гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки). Эксперты ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции применять, по возможности, невысокие дозы и непродолжительные курсы. 5. При гипоксемии с SpO2<90% показана кислородная терапия, начиная со скорости 5 л / мин с последующим титрованием до достижения целевого уровня SpO 2 ≥ 90% у небеременных взрослых и детей, у беременных пациенток – до SpO 2 ≥ 92-94%. 4.8. Порядок выписки пациентов из медицинской организации Выписка пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID- 38 19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня. 5. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ 5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции В настоящее время средства специфической профилактики COVID-19 не разработаны. 5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории РФ регламентированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 №140-р, от 31.01.2020 №154-р, от 03.02.2020 №194-р, от 18.02.2020 №338-р и Постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 №2, от 31.01.2020 №3. Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком). Мероприятия в отношения источника инфекции: - изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара; - назначение этиотропной терапии. Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции: - соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками); - использование одноразовых медицинских масок, которые должны сменяться 39 каждые 2 часа; - использование СИЗ для медработников; - проведение дезинфекционных мероприятий; - утилизация медицинских отходов класса В; - транспортировка больных специальным транспортом. Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: 1) Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний. 2) Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями. 3) Своевременное обращение в медицинские организации в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений. Российским гражданам при планировании зарубежных поездок необходимо уточнять эпидемиологическую ситуацию. При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной SARS-CoV-2, необходимо соблюдать меры предосторожности: - не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты; - употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду; - не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных; - использовать средства защиты органов дыхания (маски); - мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи; - при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, не допускать самолечения; - при обращении за медицинской помощью на территории России 40 информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания. 5.3. Медикаментозная профилактика у взрослых Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа. Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных возможно только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b. 5.4. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий В случае установления при жизни диагноза COVID-19 тело умершего пациента транспортируется из отделения, где произошла смерть, непосредственно в патологоанатомическое отделение данной медицинской организации. Все тела умерших от COVID-19 подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию (статья 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан"). Патологоанатомическое вскрытие при опасных инфекционных болезнях, возбудители которых относятся к I-II группам патогенности, относится к пятой категории сложности. Вскрытие тела умершего и забор секционного материала для лабораторного исследования проводит врач-патологоанатом или судебно- медицинский эксперт в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, при строгом соблюдении требований СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)» и другими нормативными и методическими документами. Доставка аутопсийного материала для лабораторного исследования осуществляется в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации в кратчайшие сроки. Медицинская организация, в которой проводилось 41 патологоанатомическое вскрытие, направляет информацию о случае (в том числе подозрительном) COVID-19 в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, по месту выявления случая. Для проведения патологоанатомического исследования в патологоанатомическом, танатологическом отделениях должны быть: - методическая папка с оперативным планом противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного COVID-19; схема оповещения; памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования; функциональные обязанности на всех сотрудников отделения; - защитная одежда (противочумный костюм II типа и др.); - укладка для забора материала; стерильный секционный набор; - запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется в изолированном помещении патологоанатомического бюро (отделений), предназначенном для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов. Медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патологоанатомического вскрытия, утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». 6. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19 6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на COVID-19 Порядок маршрутизации регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в медицинских организациях. Медицинская помощь пациентам с COVID-19 осуществляется в виде 42 скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 №69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» с проведением всех противоэпидемических мероприятий.. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным инфекционным заболеванием оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами экстренной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф. Деятельность бригад направлена на проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми состояниями, в том числе с инфекционно- токсическим, гиповолемическим шоком, отеком-набуханием головного мозга, острыми почечной и печеночной недостаточностью, острой сердечно- сосудистой и дыхательной недостаточностью, вне медицинской организации оказывается бригадами (в том числе реанимационными) скорой медицинской помощи. В целях обеспечения готовности к проведению противоэпидемических мероприятий в случае завоза и распространения COVID-19, медицинским организациям необходимо иметь оперативный план первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание, руководствоваться действующими 43 нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке, в том числе региональным Планом санитарно- противоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Пробы от больных или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с «Временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCov», направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 № 02/706-2020-27. В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции лечение осуществляют в отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации, в том числе и ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний). |