Методические указания для студентов Модуль Нефрология ХБП, ОПП. Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине факультетская терапия
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России) МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ к практическим занятиям по дисциплине «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» Тема: Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Хроническая болезнь почек (ХБП). Острая почечная недостаточность (ОПН). Острое почечное повреждение (ОПП). Специальность: 31.05.01. - Лечебное дело (уровень специалитета) Факультет: лечебный Кафедра: пропедевтической и факультетской терапии Тюмень – 2020 г. 2 Методические указания составлены сотрудниками кафедры факультетской терапии: проф. В.А. Жмуров, доц. Т.А. Мищенко, доц. Ляпина М.В., доц. Ю.А. Рогожкина, асс. Кузьмина Ю.С. Методические рекомендации обсуждены на кафедральном заседании №9 07 апреля 2020 г. Методические рекомендации утверждены на методическом совете по специальности «Лечебное дело» ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России 3 Дисциплинарный модуль 1. Модульная единица 1.3. Нефрология Занятие 1.3.3. Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Хроническая болезнь почек (ХБП). Острая почечная недостаточность (ОПН). Острое почечное повреждение (ОПП). 1. Введение Хроничекая болезнь почек является одним из серьезных осложнений заболеваний мочевыделительной системы. При изучении данной темы студент ознакомится с этиологией, основами патогенеза, клиникой, лабораторно-инструментальной диагностикой, основными подходами в терапии данного заболевания. 2. Актуальность темы занятия Во всем мире сейчас наблюдается тенденция увеличения количества больных с хронической почечной патологией. В США и Японии количество пациентов, получающих заместительную почечную терапию составило более 1400 человек на тысячу населения. Организационные и финансовые проблемы, связанные с этим превышают возможности даже высокоразвитых богатых стран. С другой стороны, уточнение патогенетических механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек, выявления факторов риска их возникновения и развития позволит контролировать течение болезни, реально отдалять начало заместительной почечной терапии и уменьшать количество летальных исходов Цель занятия: ознакомление студентов с этиологией, патогенезом, клинической симптоматикой, критериями диагностики, дифференциальной диагностики, принципами лечения и профилактики хронической болезни почек и острого почечного повреждения, формирование у студентов способности поставить диагноз данных заболеваний в их типичном течении с обоснованием лечения, вопросов реабилитации и мероприятий профилактики. Задачи занятия: 1. сформировать у студентов представления о факторах риска развития данной патологии и методах их коррекции; 2. сформировать у студентов представление о патогенезе данного заболевания; 3. обучить студентов выявлению основных клинических симптомов и синдромов, свойственных данному заболеванию, на основе владения пропедевтическими и лабораторно-инструментальными методами исследования; 4. обучить студентов составлению алгоритма обследования пациентов с данной нозологией; 4 5. обучить студентов формулированию диагноза и выбору оптимальных схем лечения; 6. обучение студентов определению тяжести состояния пациента с данной нозологией и показаний для госпитализации; 7. обучить проведению реабилитации пациентов в период реконвалесценции; 8. сформировать у студентов навык по оформлению клинической истории болезни ; 9. ознакомить студентов с принципами организации и работы терапевтических отделений стационара, с организацией ведения больных и делопроизводства; 10. обучить студентов методам санитарного просвещения по формированию мотивированного отношения населения к сохранению и укреплению своего здоровья и здоровья окружающих. 3. План изучения темы: 4.1. Контроль исходного уровня подготовки обучающихся – 10 минут 4.2. Теоретический блок (основные понятия и положения темы; источники, необходимые для изучения темы) – 40 минут 4.3. Практическая работа обучающихся (задания для формирования практических умений и навыков обучающихся), курация больных в палате, клинический разбор больных, решение клинических задач – 70 минут 4.4. Итоговый контроль по модулю «Нефрология» (зачёт) – 45 минут 4.5. Домашнее задание – 5 минут Место проведения занятия: учебная комната, палаты терапевтических отделений Оснащение занятия: методические указания, учебники, фонендоскопы, сантиметровые ленты. 4.1. Контроль исходного уровня подготовки обучающихся Выберите один правильный ответ 1. Желтушный цвет кожных покровов при ХПН обусловлен: а) повышением прямого билирубина в крови б) повышением непрямого билирубина в крови в) накоплением каротина в подкожной клетчатке г) накоплением урохромов в подкожной клетчатке д) все ответы верны 2. Уровень калия в крови в развёрнутую стадию ХПН: а) снижен б) не изменяется в) повышен г) вначале повышен, затем снижается 5 д) все ответы верны 3. Негативные эффекты гиперфосфатемии: а) растормаживание секреции паратгормона б) индукция гипокальциемии в) участие в кальцификации тканей вследствие образования фосфатов кальция г) все ответы верны д) все ответы неверны 4. Метаболическими факторами прогрессирования ХПН является все, кроме: а) гипербилирубинемии б) гиперурикемии в) гиперфосфатемии г) гиперлипидемии д) гипергликемии 5. При УЗИ почек характерным для ХПН является: а) нарушение кортико-модулярной дифференцировки б) уменьшение размеров почек в) нечеткие, бугристые контуры г) уменьшение коэффициента отношения ЧЛС к паренхиме почек д) все ответы верны Самостоятельная работа студентов: Вопросы базовых дисциплин: 1. Нормальная анатомия - строение почек и мочевыводящих путей. 2. Гистология - строение нефрона. 3. Физиология - основные функции почек, фазы патогенеза хронической почечной недостаточности. 4. Пропедевтика внутренних болезней - семиотика заболеваний почек и мочевыводящих путей, схемы и методы исследования при заболеваниях системы мочеотделения. Лучевая диагностика - алгоритм чтения урограмм. 5. Фармакология -лекарственные препараты, используемые в лечении хронической почечной недостаточности. Вопросы для самостоятельного изучения: 1. Определение хронической почечной недостаточности. 2. Понятие о причинах, ведущих к развитию ХБП 3. Классификация хронической почечной недостаточности, ХБП, ОПП 6 4. Патогенез хронической почечной недостаточности 5. Клиническая картина хронической почечной недостаточности в зависимости от стадии заболевания 6. Методы диагностики (лабораторные и инструментальные) ОПП и ХБП 7. Дифференциальная диагностика 8. Принципы медикаментозной и заместительной почечной терапии Задания на проверку и коррекцию исходного уровня знаний: 1. Самостоятельная проработка базовых знаний и умений, которые необходимы для изучения темы занятия по учебнику, методическому пособию, материалам лекции. 7 4.2. Теоретический блок ХБП — повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев; наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Классификация Современная классификация ХБП основана на двух показателях – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (альбуминурия или протеинурия, и соотношение альбумин(протеин)/креатинин мочи). Таблица 1. Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002). Стадия ХБП Описание Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) I Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥90 II Повреждение почек с легким снижение СКФ 89 – 60 III Умеренное снижение СКФ 59 – 30 IIIa С легкой до средней степени 45–59 IIIb С средней до тяжелой степени 30–44 IV Тяжелое снижение СКФ 29 – 15 V Почечная недостаточность ≤15 Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т). При следующих ситуациях предпочтение отдается стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева): нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры); выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2); беременность; 8 заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); параплегия и квадриплегия; вегетарианская диета; быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение); необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия) – для определения их безопасной дозы; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; больные с почечным трансплантатом. Оценка альбуминурии (протеинурии) (KDIGO CKD Work Group - 2013). Экскреция белка с мочой является чувствительным маркером почечного повреждения для многих типов заболевания почек, начиная с ранних и заканчивая поздними стадиями. Рекомендации по оценки альбуминурии (протеинурии): В большинстве случаев для выявления и мониторинга протеинурии у взрослых следует использовать собранный в произвольное время («spot») образец мочи; Обычно нет необходимости получать собранный за определенное время образец мочи (в течение ночи или за 24 часа) для этой оценки как у взрослых. Предпочтительным является первый утренний образец мочи, но и случайный образец приемлем, если первый утренний недоступен; В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью альбуминовыми полосками (urine dipsticks) или по соотношению альбумин/креатинин (либо протеин/креатинин). Таблица 2. Значение альбумина (общего белка) в моче и их приблизительные эквиваленты. № Тест полоски МАУ, мг/24ч САК, мг/ ммоль СПУ, г/24ч СПК, мг/ ммоль Значение протеинурии 0 Отрицательный <10 <1 <0.150 <15 Нормальная А1 Отрицательный 10-30 1-3 <0.150 <15 Незначительно повышенная А2 Следы 30-299 3-29 0.150– 0.449 15-44 Значительно повышенная А3 1+ 300-2000 30-199 0.450- 1.499 45-149 Очень высокая А4 2+ >2000 >200 1.50- 4.49 150-449 Нефротическая А5 3+ >2200 >220 ≥4.50 ≥450 9 СПУ – суточная протеинурия, МАУ – микроальбуминурия, САК – соотношение альбумин/креатини, СПК – соотношение протеин/креатинин. Таблица 3. Факторы риска и прогрессирования ХБП. Немодифицируемые факторы Модифицируемые факторы пожилой возраст; мужской пол; олигонефрония (абсолютная); расовые и этнические особенности; наследственный фактор и семейный анамнез ХБП. сахарный диабет; артериальная гипертензия; аутоиммунные заболевания; хронические воспалительные/системные инфекции; инфекции и конкременты мочевых путей; обструктивные нефропатии; лекарственная токсичность; погрешности в диете; вредные привычки (табакокурение и злоупотребление алкоголем; ожирение и метаболическим синдром; беременность на фоне имеющей ХБП. 10 Рисунок 1. Алгоритм диагностики ХБП 11 Рисунок 2. Алгоритм диагностики протеинурии (альбуминурии) Диагностика ХБП 12 13 Лабораторные исследования: общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита; свѐртываемость крови снижена; изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия); кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови). анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия). Инструментальные исследования: УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления); ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца. денситометрия – снижение минеральной плотности костей. ретроградная пиелография – при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей. артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии). каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены). биопсия почек – для дифференциальной диагностики, морфологической верификации. радиоизотопная ренография (сцинтиграфия) – для отдельной оценки функции почек. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 14 Таблица 4. Дифференциальная диагностика ХБП и ОПП. Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза ХБП -Снижение СКФ -Повышение уровня креатинина в крови - Размеры почек - Расчет СКФ - биохимический анализ крови - УЗИ почек Постепенное снижение СКФ Постепенное повышение креатинина - уменьшение размеров почек ОПП -Снижение СКФ -Повышение уровня креатинина в крови - Размеры почек - Расчет СКФ - биохимический анализ крови -УЗИ почек - быстрое снижение СКФ - быстрое повышение уровня креатинина - размеры почек не изменены или увеличены Немедикаментозное лечение: Режим: режим пациентов с ХБП в условиях зависит от тяжести состояния. Диета: Диета позволяет улучшить самочувствие, у некоторых больных — замедлить прогрессирование хронической болезни почек. В начальную стадию ХПН — стол № 7, при выраженной ХПН — № 7а или № 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых — стол № 11; Необходимо адекватное поступление калорий за счѐт жиров (предпочтительны полиненасыщенные жиры) и углеводов; Следует снизить потребление белка; При гиперкалиемии (олигурия, анурия) — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель); Снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог); Объѐм потребляемой жидкости определяют с учѐтом содержания натрия в крови, ОЦК, диуреза, наличия артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Обычно объѐм потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. При полиурии иногда необходимо употреблять до 2–3 л жидкости в сутки; 15 Ограничение поваренной соли до 1,5-3 г/сут; при гиповолемии и/или повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует (поликистозная болезнь почек, интерстициальный нефрит) ; Диета должна способствовать регулярному ежедневному опорожнению кишечника; Восполнение энергетических потребностей с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная); При плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С); Коррекция нутритивного нарушения незаменимыми аминокислотами; При ацидозе - пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут; Медикаментозное лечение: Коррекция артериальной гипертензии: Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД при ХБП составляет ≤140/90мм.рт.ст., при наличии микроальбуминурии/протеинурии ≤130/80мм.рт.ст. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ. Особенности лечения АГ при ХБП с диабетической нефропатией: целевым уровнем АД при диабетической нефропатии с ХБП является <130/80 мм.рт.ст.; препаратом первой линии является иАПФ и БРА-II, далее диуретики, бета- блокаторы и блокаторы кальциевых каналов ; иАПФ более эффективны при СД 1 типа, а БРА-II при СД 2 типа (снижение протеинурии); при соотношении протеин/креатинин мочи более чем 500-1000 мг/г возможно применение максимальных доз иАПФ и БРА-II, или их комбинированное применение; Отмена/замена иАПФ и БРА-II другими препаратами: при снижении уровня СКФ >30% от исходного уровня в течение 4 недель, и/или нарастание гиперкалиемии >5,5 ммоль/л. Особенности лечения АГ при ХБП без диабетической нефропатией: целевым уровнем АД при недиабетической нефропатии с САК >200 мг/г является <130/80 мм рт.ст.; 16 препаратом выбора при протеинурии является иАПФ или БРА-II, далее диуретики, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов ; при соотношении протеин/креатинин мочи более чем 200-1000 мг/г возможно применение максимальных доз иАПФ и БРА-II, или их комбинированное применение, либо добавит другой препарат, снижающий протеинурию; препаратом выбора при соотношении протеин/креатинин мочи < 200 мг/г является диуретики. При ХБП-1-3 стадии: тиазидные диуретики, петлевые диуретики либо калий сберегающие диуретики (не рекомендуется комбинация иАПФ или БРА-II с калий сберегающими диуретиками). При ХБП 4-5 стадии: петлевые диуретики. отмена/замена иАПФ и БРА-II другими препаратами: при снижении уровня СКФ >30% от исходного уровня в течение 4 недель, и/или нарастание гиперкалиемии >5,5 ммоль/л. Особенности лечения АГ при ХБП после трансплантации почки: целевым уровнем АД у реципиентов с трансплантированной почкой является <130/80 мм.рт.ст.; препаратом выбора является блокаторы кальциевых каналов, далее диуретики, далее иАПФ и БРА-II, далее бета-блокаторы; дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов более предпочтительны; недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут увеличить концентрацию циклоспорина, такролимуса и сиролимуса; при соотношении протеин/креатинин мочи более чем 500-1000 мг/г препаратом выбора является иАПФ или БРА-II. Возможно, увеличение дозы препарата или добавит другой препарат снижающий протеинурию; иАПФ и БРА-II могут быть причиной снижение СКФ, а так же усилить гиперкалиемию при комбинации с циклоспорином или такролимусом. Коррекция анемии. Целевые уровни гемоглобина. Основной критерий диагностики анемии у пациентов с ХБП – снижение концентрации гемоглобина (Hb) ниже <115 г/л у женщин и <135 г/л у мужчин на 2 стандартных отклонения Целевой уровень гемоглобина для всех пациентов с ХБП рекомендован в диапазоне 110-120 г/л. 17 Таблица 5. Оптимальные показатели железо в организме в норме и при дефиците. Показатель Оптимально Дефицит Функциональный Абсолютный Железо, мкмоль/л 6-27 Норма/повышено Снижено Трансферрин, мкмоль/л 25–45 Норма/снижен Повышен Насыщение трансферрина (TSAT), % 30–40 Снижена Снижена Ферритин, мкг/л 200–500 Норма/повышен Снижен Гипохромные эритроциты, % < 2,5 Норма/повышен Повышен Ренальная болезнь костей Содержание кальция и фосфора в сыворотке крови и интактного паратгормона (ПТГ) в плазме необходимо измерять у всех больных с ХБП при СКФ <60 мл/мин/1,73м2. Частота этих измерений должна основываться на стадии хронического заболевания почек. Таблица 6. Целевые уровни показателей ПТГ, Са и Р при ХБП I-V ХБП I-III ХПБ IV ХБП V Паратгормон (пг/мл) 35 – 70 70 – 150 150 – 300 Кальций общий (ммоь/л) 2,05 – 2,60 2,05 – 2,60 2,10 – 2,54 Фосфор (ммоль/л) 0,87 – 1,49 0,48 – 1,49 1,13 – 1,78 Рисунок 2. Алгоритм коррекции вторичного гиперпаратиреоза 18 Рисунок 3. Алгоритм коррекции гиперкальциемии Рисунок 4. Алгоритм коррекции гиперфосфатемии 19 Коррекция ацидоза: При 3, 4 и 5-й стадиях ХЗП следует измерять сывороточный уровень общего CO2. У больных с ХЗП 3–5-й стадий общий CO2 в плазме крови следует поддерживать на уровне ≥22 мэкв/л (22 ммоль/л). В случае необходимости для достижения этой цели следует дополнительно назначать щелочные соли (бикарбонат натрия средняя дозировка 500-1000 мг 3-4 раза в день). Лечение инфекционных осложнений Таблица 7. Рекомендации по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии Стадия ХБП Описание I Регулярный скрининг по выявлению рисков и мероприятие по ее снижению. Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания, коррекция общих патогенетических факторов риска ХПБ с целью замедления темпов прогрессирования. Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы, контроль факторов риска и коррекция их осложнений. II Мероприятия по стадии I, + оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии III (a-b) Мероприятия по стадии II, + выявление, профилактика и лечение системных осложнений, дисфункции почек (анемия, нарушение водно-электролитного и фосфорно-кальциевого обмена, гиперпаратиреоз, недостаточность питания и др.), строгий контроль по применение нефротоксических препаратов, мероприятие по профилактике контраст индуцированной нефропатии, назначение препаратов с учетом СКФ. IV Мероприятия по стадии III, + подготовка к заместительной почечной терапии, охрана мест доступа к диализной терапии, совместно врач/пациент определять дорожную карту по выбору метода заместительной почечной терапии. V Заместительная почечная терапия. Диагностика, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемия, нарушение водно-электролитного и фосфорно-кальциевого обмена, гиперпаратиреоз, недостаточность питания и др.). Контроль адекватности диализной терапии, осложнений диализа и снижение смертности от сердечно-сосудистых событий 20 Показания для начало заместительной почечной терапии при ХБП: диализ должен начинаться при СКФ < 15 мл/мин при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемое гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса и нарушение кислотно- основного состояние; диализ должен начинаться при СКФ ≤ 6 мл/мин, если даже отсутствуют признаки уремии и проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде; у пациентов высокого риска, (например не контролируемые отеки при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме) может быть эффективным раннее начало диализа при достижении уровня СКФ ≤ 20 мл/мин; чтобы гарантировать, что диализ был начат до того как СКФ снизится до 6мл/мин, необходимо стремиться к началу диализа при СКФ 8-10 мл/мин. ОПП Острое повреждение почек (ОПП) – широко распространенное и чрезвычайно опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую трудно и несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе, летального. ОПП – понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и повсеместно заменившее известный термин – острая почечная недостаточность (ОПН). ОПП является полиэтиологическим состоянием. В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа в первую очередь в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза. Таблица 8. Критерии ОПП, ОБП, ХБП и НБП (рекомендации KDIGO-2012) Состояние Функциональные критерии Маркеры структурного повреждения ОПП ОПП или СКФ менее 60 мл/мин <3 месяцев, при снижении СКФ до не менее 35% от базального уровня, или повышение Sсr не менее 50% в течение до 3 мес Панель маркеров структурного повреждения не разработана ОБП Наличие ОПП или СКФ менее 60 мл/мин <3 месяцев, при снижении СКФ до не менее 35% от базального уровня, или повышение Sсr не менее 50% в течение до 3 мес Персистирование маркеров структурного повреждения до 3 мес 21 ХБП СКФ<60 мл/мин в течение более 3 мес Персистирование маркеров структурного повреждения более 3 мес НБП СКФ не менее 60 мл/мин; нарастание Scr в течение 7 последовательных суток менее, чем в 1,5 раза от базального уровня Маркеры структурного повреждения отсутствуют Таблица 9. Основные факторы риска и ассоциированные состояния при ОПП. Факторы риска Неизменяемые Изменяемые Возраст > 65 лет; Мужской пол* Негроидная раса Ятрогенная гипоперфузия почек; Неконтролируемая низконатриевая диета (гиповолемия); Прием мочегонных на фоне низконатриевой диеты; Артериальная гипотензия; Прием ингибиторов АПФ; Прием антагонистов АТ-рецепторов; Прием НПВП; Прием препаратов золендроновой кислоты Применение рентгеноконтрастных средств Злоупотребление алкоголем Ассоциированные состояния Хроническая болезнь почек (3 ст. и более); Сепсис и системные инфекции Анемия; Сахарный диабет (диабетическая нефропатия); Артериальная гипертензия (гипертензивный нефросклероз); Застойная сердечная недостаточность; Билатеральный стеноз почечных артерий; Сепсис и системные инфекции; Шок любой этиологии; Травма; Коагулопатии; Беременность; Васкулиты; Системные заболевания соединительной ткани; Злокачественные опухоли; Заболевания и состояния, которые нарушают нормальное выделение мочи; Массивные оперативные вмешательства; Тяжелые заболевания печени; Трансплантация органов и тканей; Кардиохирургические вмешательства. Патогенез В патогенетическом плане ОПП рассматривается, как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа. 22 Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния: 1. преренальные (связанные с гипоперфузией почек в результате альтераций системной гемодинамики); 2. ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа — клубочков, сосудов, канальцев и интерстиция); 3. обструктивные (связанные с внутрипочечной и постренальной обструкцией тока мочи). Четкой границы между различными вариантами повреждения почек не существует. Диагностика Для максимально ранней диагностики вероятной ОПП у лиц с факторами риска и ассоциированными состояниями необходим мониторинг, как минимум, следующих параметров: массы тела, темпа диуреза, креатинина, мочевины и электролитов сыворотки крови, кислотно-щелочного состояния; результаты мониторирования должны быть зарегистрированы в медицинской документации и подвергаться постоянному анализу. Из всего сказанного выше следует, что выявление и стратификация тяжести ОПП базируется на использовании двух диагностических тестах – концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи, но оба этих теста не идеальны. Таблица 10. СтадииОПП (KDIGO Clinical Practice Guideline… ., 2012) Стадия Scr Объем выделяемой мочи 1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов 2 в 2,0-2,9 раза выше исходного <0,5 мл/кг/час за ≥12 часов 3 в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6/мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии или у больных < 18 лет, снижение СКФ до <35 мл/мин на 1,73 м2 <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов В настоящее время ведутся разработки специальной панели биомаркеров, которая бы позволила осуществить раннюю диагностику, дифференциальную диагностику, оценку необходимости заместительной почечной терапии (ЗПТ) и прогноза ОПП. В последние годы выявлен ряд веществ, которые позволяют раньше и точнее выявить ОПП. 23 Таблица 11. Новые маркеры для ранней диагностики и определения прогноза при ОПП. Тесты для ранней диагностики: а) в сыворотке крови повышение уровня: цистатина С; пропредсердного натрийуретического пептида; липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов; CD11b-нейтрофилов; б) в моче повышение уровня: повышение уровня липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов; ИЛ-18; молекулы повреждения почек-1; ЛДГ; N-ацетилглюкозаминидазы; матриксной металлопротеиназы-9. Тесты для дифференциальной диагностики: а) в сыворотке крови повышение уровня: цистатина С; карбамилированного гемоглобина; липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов; б) в моче повышение уровня: повышение уровня липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, ИЛ-18, N-ацетил-глюкозаминидазы, α1-микроглобулина, молекулы повреждения почек-1, матриксной металлопротеиназы-9, изоформы-3 NHE-3. Тесты для определения вероятности неблагоприятного исхода: а) в сыворотке крови: для решения вопроса о необходимости заместительной почечной терапии цистатин С; липокалин, ассоциированный с желажелатиназой нейтрофилов; прогностические маркеры увеличения риска смерти ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-10; б) в моче: для решения вопроса о необходимости заместительной почечной терапии цистатин С; липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; α1-микроглобулин; N-ацетил-глюкозаминидаза; ЛДГ; молекула повреждения почек-1, прогностические маркеры увеличения риска смерти липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; ИЛ-18; молекула повреждения почек-1; N-ацетил-глюкозаминидаза. 24 25 Таблица 12. Классификация биомаркеров острого повреждения почек [Рабочая группа членов Ассоциации Нефрологов России. 2015 г. ] I. Топическая классификация 1. Клубочек Альбумин, цистатин С сыворотки, альфа1- микроглобулин, бета2-микроглобулин и др 2. Проксимальный каналец NGAL, KIM-1, L-FABP, цистатин-С мочи, IL- 18 и др. 3. Дистальный каналец GST, NGAL 4. Собирательная трубка Калибиндин D28 5. Петля Генле Остеопонтин, NHE-3 II. Патофизиологическая классификация 1. Биомаркеры почечной функции креатинин, цистатин С сыворотки и др. 2. Биомаркеры оксидативного стресса 8(А2а)-изопростан, 4-ОН-2-ноненал и др. 3. Биомаркеры структурного и клеточного повреждения: - Подоцитов - Тубулоинтерстиция - факторы экзосомальной транскрипции подокаликсин, нефрин NGAL, KIM-1, L-FABP АТФ3 4. Маркеры иммунного ответа иммуноглобулины, хемокины, компоненты комплемента 5. Маркеры фиброза TGF- β1, CTGF, Βig-H3, Collagen type IV 6. Маркеры апоптоза аннексин-5 III. Клиническая классификация 1. Маркер в качестве фактора риска развития ОПП 2. Маркер, использующийся при скрининге ОПП 3. Диагностический маркер, указывающий на патогенетический вариант ОПП 4. Биомаркер, стратифицирующий тяжесть процесса. 5. Маркер с высокой предиктивной значимостью. 6. Маркер, характеризующий ответ на терапию IV. Рабочая классификация 1. Белки, экспрессия которых повышается при ОПП NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18 2. Функциональные маркеры Цистатин С сыворотки 3. Низкомолекулярные белки мочи Цистатин С мочи, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин 4. Внутриклеточные энзимы NAG, a-GST, p-GST, ГГТП, ЩФ Примечание: NGAL – нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин, KIM-1 – молекула почечного повреждения, L-FABP – печеночный протеин, связывающий жирный кислоты, GST – глутатион-S-трансфераза, NHE-3 – натрий-водородный обменник 3, TGF- β1 – фактор роста опухолей β1, CTGF – фактор роста соединительной ткани, NAG – N- ацетил-D-глюкозамидаза, ГГТП – гамма-глутамилтранпептидаза, ЩФ – щелочная фосфатаза). 26 Таблица 13. Биомаркеры, применяемые для дифференциальной диагностики некоторых форм ОПП [Devarajan P. Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of acute kidney injury. Expert Opin Med Diagn 2008]. Показатель Кардиохирургия Рентгенконтрастная нефропатия Сепсис Трансплантация почки НГАЛ Через 2 ч За 1-2 сут. до За 2 сут. до 12-24 ч после ИЛ-18 Через 6 ч Не повышается За 2 сут. до 12-24 ч после МПП-1 Через 12 ч Не тестировался Не тестировался Не тестировался НГАЛ - липокалин, ассоциированный с желажелатиназой нейтрофилов; МПП-1 - молекулы повреждения почек-1 Таблица 14. Дифференциальная диагностика острого повреждения почек и хронической болезни почек [Смирнов А.В., 2015]. Симптомы ОПП ХБП Анамнез Медикаменты, нефротоксины, эпизоды гипотонии, рвота, диарея Артериальная гипертензия, ИБС, сердечная недостаточность, первичная патология почек Динамика АД Норма, эпизоды гипотонии, гипертензия при развернутой стадии ОПП Стойкая гипертензия Указание на изменения в случайных анализах мочи Нет Есть Эпизод предшествующей олиго-/анурии Может отмечаться Нет Никтурия Нет Есть Гипергидратация Может отмечаться Не свойственна Кожные покровы Не изменены или отражают тяжесть соматического состояния (гиповолемический шок) Желтоватые, сухие, пониженной эластичности, могут быть расчесы Анемия Не свойственна в начале Характерна Симптомы полинейропатии Не свойственны Характерны Выраженный остеопороз Не характерен Может отмечаться Темпы прироста креатинина крови Более 0,05 ммоль/сут Менее 0,05 ммоль/сут Эритропоэтин крови Норма Снижен Протеинурия более 2 г/сут Не характерна Может отмечаться Биомаркеры мочи: NGAL МПП-1 Повышен Повышен Может быть повышен Не повышен Размеры почек по длиннику по данным УЗИ Не изменены или увеличены Чаще уменьшены* Толщина коркового слоя Увеличена или нормальная Уменьшена 27 Эхогенность коркового слоя Значительно повышена при ОТН Незначительно повышена Индекс резистентности при допплерографии сосудов почек Более 0,7 при нормальных или увеличенных в размерах почках Более 0,7 при уменьшенных в размерах почках Уровень паратгормона в крови Нормальный Повышен «*» - увеличены при диабетической нефропатии, амилоидозе, поликистозе почек. Лечение Консервативная терапия. 1). Инфузионная терапия. При наличии гиповолемии и вне зависимости от наличия или отсутствия критериев ОПП необходимо принять срочные меры к восстановлению ОЦК, не дожидаясь завершения диагностики ОПП. Для лечения и профилактики преренального и контраст-индуцированного ОПП, ОПП при рабдомиолизе и ОПП в периоперационном периоде рекомендуется проводить коррекцию (увеличение) внутрисосудистого объема жидкости применением 0,9% раствора хлорида натрия. Минимальная суммарная суточная потребность в жидкости составляет в среднем 30 мл/кг/сут. Для лиц пожилого возраста, страдающих СН III-IV функциональных классов или имеющих СКФ <60 мл/мин не следует превышать дозу 25 мл/кг/сут. При отсутствии эффекта, к инфузионной программе присоединяют вазопрессоры. Длительность их применения не должна превышать 48 часов. При этом больной должен быть подключен к кардиомонитору для своевременного выявления острых нарушений сердечного ритма. 2). Нутриционная поддержка. Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка в пределах 0,8-1,2 г/кг массы тела и энергии не ниже 20-30 ккал/кг массы тела.Рекомендуется назначать 0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающимся в ЗПТ; 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ. 3). Фармакотерапия. А). У лиц с риском или уже развившейся ОПП следует оптимизировать фармакотерапию за счет исключения/минимизации потенциально нефротоксичных препаратов. Б). Применение диуретиков. Применение петлевых диуретиков при ОПП с олигурией/анурией с целью восстановления диуреза следует считать оправданным при 28 наличии признаков гиперволемии; в остальных случая от применения диуретиков следует воздержаться. В). Коррекция метаболического ацидоза. Для коррекции метаболического ацидоза можно использовать 3,66 % раствор трометамола или 4 % раствор бикарбоната натрия. Рекомендуется начинать с введения 100 мл 4 % раствора бикарбоната натрия в течение 40– 60 мин, затем вновь определить показатели КОС. Как правило, указанной дозы препарата бывает достаточно для поддержания pH выше 7,2. Стремиться к быстрой полной нормализации метаболического ацидоза не следует, так как это может привести к гипернатриемии. 4). Больным с постренальной ОПП показана срочная консультация уролога с решением вопроса о способе устранения мочевой обструкции; вмешательство, направленное на восстановление пассажа мочи должно быть выполнено как можно раньше, но не позднее 12 часов от момента установления диагноза. Выжидательная тактика при обструктивной ОПП не приемлима! Заместительная почечная терапия (ЗПТ). ЗПТ у пациентов с ОПП следует начинать ургентной при наличии следующих абсолютных показаний: - жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации; - гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л) или >6 ммоль/л и наличии ЭКГ-изменений; - гипермагнезиемия > 4 ммоль/л с анурией и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов; - любых проявлениях уремической интоксикации; - тяжелом метаболическом ацидозе (рН<7,1); - лактатацидоз на фоне приема метформина. Относительные показания для проведения ЗПТ: - Мочевина > 27 ммоль/л; - Гиперкалиемия > 6 ммоль/л; - Диснатриемия; - Умеренный метаболический ацидоз (рН>7,1); Ургентное проведение ЗПТ вне абсолютных показаний оправданно только целью быстрого удаления из циркуляции диализируемого токсического экзогенного продукта или ксенобиотика, которые могли стать причиной ОПП. Перитонеальный диализ (ПД) К преимуществам этого вида ЗПТ можно отнести простоту, доступность, отсутствие необходимости применения антикоагулянтов. Однако, перитонеальный диализ не лишен 29 недостатков. К ним в первую очередь относят относительно невысокие клиренсы уремических токсинов, трудно регулируемую ультрафильтрацию, зависимость от объема брюшины, риск перитонита. ЗПТ и антикоагулянтная терапия. У пациентов с низким или средним риском кровотечения, нарушениями коагуляции, не получающих системные антикоагулянты при проведении интермиттирующей ЗПТ рекомендуется использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. При использовании нефракционированного гепарина дозу титруют до достижения целевого АЧТВ 60 сек. В качестве низкомолекулярного гепарина предпочтительно использовать эноксипарин в дозе 1 мг/кг массы тела. Однако, необходимо помнить о том, что элиминация низкомолекулярных гепаринов осуществляется преимущественно почками. В связи с этим при ОПП возможна кумуляция препарата, что увеличивает риск кровотечения. При высоком риске развития кровотечения дозу снижается до 0,5 мг/кг массы тела с последующей инфузией препарата 0,05 мг/кг/ч. При продленных процедурах ЗПТ рекомендуется использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (при отсутствии противопоказаний для введения цитрата). При наличии противопоказаний для введения цитрата, рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин. ЗПТ следует продолжать до тех пор, пока не произойдет восстановление функций органа до уровня, обеспечивающего достаточное водовыделение, азотистый и электролитный баланс, поддержание кислотно-основного состояния. В качестве ориентировочных критериев для принятия решения о прекращении процедур ЗПТ можно использовать следующие показатели: Диурез более 0,5 мл/кг/час при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и ЦВД не выше 15 мм водного ст Концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л Отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия) Концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л. 30 Источники, необходимые для изучения темы Основная литература: 1. Малишевский М.В. Внутренние болезни: учебное пособие. — 4-е изд., перераб. и доп. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. — 983 с. 2. Внутренние болезни: Учебник: в 2 томах / Под ред. А. И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. редактор). – 2-ое изд., испр. – М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004. Т. 1. – 600 с.: ил. - (Серия «XXI век»). 3. Электронная информационно-образовательная среда (построена на основе системы управления обучением Moodle версии 3.1 (Moodle - свободное программное обеспечение, распространяемое на условиях лицензии GNU GPL (https://docs.moodle.org/dev/License) 4. Рубрикатор клинических рекомендаций [Электронный ресурс]/ Министерство здравоохранения Российской федерации, 2017. - http://cr.rosminzdrav.ru Дополнительная литература: 1. «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки Тюменского ГМУ) 2. «Консультант-врача. Электронная медицинская библиотека» (ЭБС) http://www.rosmedlib.ru 3. Внутренние болезни : руководство к практическим занятиям по факультетской терапии : учебное пособие / ред. В. И. Подзолков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 640 с. 4. Маколкин, В. И. Внутренние болезни : учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017-2011 5. Сумин, С. А. Неотложные состояния : учебное пособие / С. А. Сумин. - 7-е изд., испр. и доп. - М. : МИА, 2010-2004 6. Внутренние болезни: тесты и ситуационные задачи / В. И. Маколкин. - М. : ГЭОТАР- Медиа , 2011. - 304 с. 7. Острое повреждение почек на фоне хронической болезни почек при беременности / Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Пензева Д.В., Шестеро Е.В. // Нефрология и диализ. - 2019. - Т. 21. № 2. - С. 213-220. 8. Ассоциация гиперурикемии с метаболизмом у пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии, получающих гемодиализ / Прометная Г.А., Батюшин М.М., Бондаренко Н.Б. // Терапия. - 2019. - Т. 5. № 3 (29). - С. 86-92. 9. Нефропротекция при хронической болезни почек (ХБП) / Нурмухамедова Е.К., Адашов М.Т., Амонова М.У.К., Яшнарова Л.Э.К., Нуруллаев С.Т.О. // Интернаука. - 2019. - № 17-1 (99). - С. 37-38. 31 10. Фоновые заболевания как факторы риска развития хронической болезни почек / Гусейнов Х.М., Мамбетов М.А. // Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. - 2019. - № 3. - С. 168- 173. 11. Прогностическая значимость интервала qt у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии / Румянцев А.Ш., Шевелева М.А., Кулибаба Т.Г., Слепых Л.А., Худякова Н.В., Соловьева О.М. // Нефрология. - 2019. - Т. 23. № 4. - С. 65-72. 12. Руководство по лечению пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) перитонеальным диализом / Шутов Е.В., Котенко О.Н. // Клиническая нефрология. - 2019. - № 1. - С. 6-16. 4.3. Практическая работа обучающихся Курация пациентов терапевтического отделения (сбор жалоб, анамнеза, физикальное исследование). Постановка окончательного диагноза, проведение дифференциального диагноза, разработка плана обследования и веденияпациента. Клинический разбор, оформление курационного листа. Студент должен уметь: собрать жалобы, ориентироваться в анамнезе, провести осмотр, пальпацию грудной клетки, провести сравнительную и топографическую перкуссию выявить характерные объективные симптомы, уметь трактовать полученные в результате объективного осмотра симптомы, ориентироваться в использовании лабораторно-инструментальной диагностики, поставить предварительный и окончательный диагноз согласно принятой классификации, провести дифференциальный диагноз, 32 Ориентировочная основа деятельности № п/ п Действие Средство Критерии самоконтроля 1. Осмотр области почек: Визуальный осмотр Хорошее освещение Условия комфорта (температура, влажность) В период ремиссий изменений может не быть 2. Пальпация области почек (полипозиционная) Руки врача должны быть чистыми, сухими, теплыми, ногти коротко подстрижены При отсутствии осложнений изменений может не быть 3. Перкуссия, симптом поколачивания Правильное расположение пальца- плессиметра, соблюдение последовательности перкуссии, сила удара должна быть одинаковая Знание точек проведения перкуссии. 4. Аускультация (сосудистые шумы на аортой) Тишина в помещении, вертикальное положение больного, соблюдение оследовательности Знание точек проведения аускультации, сравнение интенсивности 5. Оценка полученных при объективном осмотре данных Базовые знания предыдущих курсов Постановка предварительн ого диагноза 6. Лечение: - базисная терапия - симптоматическая терапия - антибактериальные препараты - уроантисептики и др. Стабилизация состояния, ремиссия 7. Диагностика и лечение осложнений - гиперпаратиреоз, инфекционные осложнения, анемии, вторичная аретриальная гипертензия Улучшение состояния 4.4. Итоговый контроль (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи и пр.) Контрольные вопросы: 1. Приведите пример схемы терапии пациента с преренальной ОПП 2. Приведите пример схемы терапии ХБП на 3 стадии. 3. Проведите дифференциальный диагноз между уремической и печеночной энцефалопатией. 4. Перечислите осложнения ХБП, терапевтическую тактику при них. 5. Перечислите основыне причины ОПП, распишите профилактику. 33 Итоговые тесты по теме «ХБП. ОПП» Выберите один правильный вариант ответа: 1. При УЗИ почек у больных с ХПН наблюдается: а) снижается соотношение паренхимы к ЧЛС б) уменьшение толщины паренхимы в) нарушение дифференцировки слоев паренхимы г) все ответы верны д) все ответы неверны 2. Модифицируемые факторы риска ХБП: а) высокое потребление белка б) табакокурение в) гипергомоцистеинемия г) дислипидемия д) все указанные факторы 3. Основные признаки, указывающие на явления гипергидрации при острой почечной недостаточности: а) повышение ионов натрия в плазме крови; б) снижение ионов натрия в плазме крови; в) повышение ионов калия в плазме крови; г) снижение ионов кальция в плазме крови. 4. Какая группа антибиотиков чаще вызывает острую почечную недостаточность а) цефалоспорины; б) аминогликозиды; в) тетрациклин 5.Уровень клубочковой фильтрации, характерный для терминальной стадии хронической почечной недостаточности: а) 40 мл/мин; б) 30 мл/мин; в) 20 мл/мин; г) 15 мл/мин; д) 5 мл/мин. 34 Задача № 1 В приемное отделение по скорой помощи доставлен мужчина 55 лет с жалобами на общую слабость, сонливость, кожный зуд, потерю аппетита, головную боль. Из анамнеза: считает себя больным с 32 лет, когда впервые был госпитализирован по поводу острого гломерулонефрита. В последствии отмечает повышенное артериальное давление, по поводу чего не регулярно принимает гипотензивные препараты. Ухудшение состояния последние 2 недели, когда появились головные боли, стала нарастать мышечная слабость, стал усиливаться кожный зуд. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы бледно-желтые, сухие со следами расчесов. Тургор снижен. Грудная клетка конической формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания — 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких без патологии. При аускультации легких: дыхание везикулярное Бронхофония не изменена. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, левая на 2,0кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД -180/100 мм рт. ст. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации по Образцову—Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край, печени на 3 см выступает из-под реберья. Край ровный, умеренно болезненный. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез - 600 мл/сутки. Умеренные отеки голеней и стоп. Обследования: Общий анализ крови: уровень НЬ — 110 г/л, количество эритроцитов — 4,1 х 10 12 /л, цветной показатель — 0,9, количество лейкоцитов — 6,8 х 10 9 /л, сегментоядерные — 76%, палочкоядерные — 1%, эозинофилы — 2%, моноциты — 4, лимфоциты — 15%, СОЭ — 25 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1,018, белок — 1,066 г/л, эритроциты — 10—12 в поле зрения, лейкоциты — 7—8 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты — 6000 в 1 мл, лейкоциты — 3000 в 1 мл, цилиндров не обнаружено. 35 Суточная протеинурия — 1,8 г. Биохимический анализ крови: общий белок — 60 г/л, альбумины — 33 г/л, белки плазмы крови (электрофоретическое разделение): а,-глобулин — 8%; а 2 -глобулин — 13%; (3-глобулин — 15%, у-глобулин — 20%, креатинин — 650мкмоль/л, мочевина сыворотки крови — 45 ммоль/л, калий — 5,2 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации: 15 мл/мин УЗИ почек: размеры правой и левой почек — 120 х 62 см, толщина паренхимы— 18 мм. Чашечно-лоханочная система не изменена. Вопросы к задаче: 1. Ваш диагноз? 2. Какая стадия заболевания? 3. Тактика лечения 36 4.5 Домашнее задание Объявление темы следующего занятия. Тема: Железодефицитная и В12-дефицитная анемия. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика лабораторная и инструментальная. Лечение 5. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой: 1. Качество жизни у пациентов с ХБП 2. Методы реабилитации пациентов с ОПП 3. Ведение пациентов с ХБП на фоне заместительной почечной терапии 4. Анализ клинических историй болезни пациентов с ХБП в отделениях стационара за год (поло-возрастные особенности, этиология, клинико-лабораторные особенности, лечение) 5. Анализ клинических историй болезни пациентов с ОПП в отделениях стационара за год (поло-возрастные особенности, этиология, клинико-лабораторные особенности, лечение) 6. Профилактика ОПП 7. Особенности течения и ведения пациентов с ХБП и осложнениями 6. Рекомендуемая литература Основная литература: 1. Малишевский М.В. Внутренние болезни: учебное пособие. — 4-е изд., перераб. и доп. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. — 983 с. 2. Внутренние болезни: Учебник: в 2 томах / Под ред. А. И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. редактор). – 2-ое изд., испр. – М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004. Т. 1. – 600 с.: ил. - (Серия «XXI век»). 3. Электронная информационно-образовательная среда (построена на основе системы управления обучением Moodle версии 3.1 (Moodle - свободное программное обеспечение, распространяемое на условиях лицензии GNU GPL (https://docs.moodle.org/dev/License) 4. Рубрикатор клинических рекомендаций [Электронный ресурс]/ Министерство здравоохранения Российской федерации, 2017. - http://cr.rosminzdrav.ru Дополнительная литература: 1. «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки Тюменского ГМУ) 2. «Консультант-врача. Электронная медицинская библиотека» (ЭБС) http://www.rosmedlib.ru 37 3. Внутренние болезни : руководство к практическим занятиям по факультетской терапии : учебное пособие / ред. В. И. Подзолков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 640 с. 4. Маколкин, В. И. Внутренние болезни : учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017-2011 5. Сумин, С. А. Неотложные состояния : учебное пособие / С. А. Сумин. - 7-е изд., испр. и доп. - М. : МИА, 2010-2004 6. Внутренние болезни: тесты и ситуационные задачи / В. И. Маколкин. - М. : ГЭОТАР- Медиа , 2011. - 304 с. 7. Железодефицитная анемия: актуальные аспекты диагностики и лечения в реальной клинической практике терапевта / Трухан Д.И., Юренев Г.Л., Чусова Н.А. // Терапия. - 2019. - Т. 5. № 1 (27). - С. 172-181. 8. Анемия хронических заболеваний - особенности патогенеза и попытка классификации / Сахин В.Т., Крюков Е.В., Рукавицы О.А. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2019. - № 1 (75). - С. 33-37. 9. Железодефицитная анемия как один из ведущих синдромов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Галяутдинова Г.Р., Бакиров Б.А., Хисматуллина Г.Я., Гайсина Ю.И. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2019. - Т. 14. № 1 (79). - С. 8-11. 10. Современная лабораторная диагностика железодефицитной анемии / Серов И.С., Блохина И.И., Шагина В.Н. // Молодой ученый. - 2019. - № 30 (268). - С. 47-49. |