периодонтиты. Периодонтиты. Методические указания для обучающихся к практическому занятию для аудиторной работы
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра стоматологии детского возраста МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ Тема: «АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОНТА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТОВ У ДЕТЕЙ» Утверждена на кафедральном заседании № протокола _______________________ « ____» ______________________ 2007 г. Зав. кафедрой Стоматологии детского возраста ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава д.м.н., проф. Тумшевиц О.Н. ______________ Составитель: асс. Тумшевиц В.О. Красноярск 2007 ЗАНЯТИЕ № 3 (VII семестр) (методическая разработка для студентов) Тема занятия: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОНТА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТОВ У ДЕТЕЙ. Форма организации учебного процесса: Практическое занятие.Актуальность занятия: Очень часто хронические периодонтиты развиваются как первично-хронические процессы, которым не предшествует острое воспаление. Хроническое воспаление распространяется в кость лунки и прилежащие ткани: челюсть, фолликул постоянного зуба, приводя его к гибели. В связи с этим диагноз хронического периодонтита временного зуба часто ставят при профилактическом осмотре ребенка, изучении стоматологического статуса по данным панорамной рентгенограммы или при жалобах на наличие свищевого хода и симптомах хронического периостита. Цель занятия: Учитывая опасность для детского организма наличия в полости рта очагов хронической инфекции, необходима ранняя и своевременная диагностика хронических периодонтитов. Обучающийся должен: -знать особенности строения периодонта временных и постоянных зубов у детей; -научиться диагносцировать хроническии периодонтит на основании клинических и рентгенологических исследований; -иметь представление о новых пломбировочных материалах для корневых пломб у детей; -отработать навыки по проведению осмотра полости рта у детей, заполнению зубной формулы, постановке диагноза. План изучения темы: 1.Исходный контроль знаний: - тестовый контроль; - особенности строения и физиология периодонта; - классификация, этиология и патогенез периодонтитов; - особенности клиники, диагностики и дифференциальной диагностики пульпита в детском возрасте; - классификация материалов для корневых пломб. 2. Самостоятельная работа по теме: - проведение осмотра ребенка, постановка диагноза; - оценка стоматологического статуса ребенка; - решение ситуационных задач. 3.Итоговый контроль знаний: - решение ситуационных задач; - тестовый контроль; - подведение итогов. Основные понятия и положения темы: Строение периодонта. Периодонт—это плотная соединительная ткань, состоящая из пучков коллагеновых волокон, натянутых между цементом корня зуба и костью альвеолы. Между пучками коллагеновых волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные остатки (островки Малассе). Периодонт образуется из зубного мешочка. Периодонт располагается в периодонтальном пространстве, которое представляет собой очень узкую щель, ограниченную корнем зуба и альвеолярным отростком (рис.1). Ширина этого пространства составляет в среднем 0,2-0,3 мм и неодинакова в различных его участках (минимальна в средней трети корня). Она сокращается при бездействии зуба и нарастает при избыточных окклюзионных нагрузках.  Рис. 1 . Микроскопическое строение периодонта. Структурными компонентами периодонта являются его клетки и межклеточное вещество, которое образовано волокнами и основным аморфным веществом. Клетки периодонта (рис.2)Фибробласты—наиболее многочисленные, располагаются вдоль коллагеновых волокон. Малодифференцированные клетки—мезенхимального происхождения, располагаются вблизи мелких кровеносных сосудов, служат источником обновления клеток периодонта. Остеобласты — располагаются в периодонте по поверхности альвеолярного отростка, вырабатывают остеоид, осуществляя в дальнейшем его минерализацию. Цементобласты—сосредоточены у края периодонта, обращенного к корню зуба. Они напоминают остеобласты, вырабатывают цементоид, который в дальнейшем подвергается минерализации. Остеокласты и одонтокласты—располагаются в лакунах на поверхности кости и корня зуба, соответственно, разрушая твердые ткани. Одонтокласты не являются постоянными клеточными элементами цемента и периодонта. Они появляются лишь при резорбции корней временных зубов, при воздействии на корень избыточных сил в ходе ортодонтического смещения зуба, а также при ряде патологических состояний, связанных с резорбтивными процессами в тканях корня. Макрофаги, тучные клетки и лейкоциты (эозинофилы, моноциты, лимфоциты)—обеспечивают развитие и течение защитных реакций; их содержание резко увеличивается при различных воспалительных процессах. Эпителиальные остатки (островки) Малассе—образуются в период формирования корня зуба вследствие распада эпителиального корневого влагалища и эпителиальной зубной пластинки. Эти образования являются постоянным компонентом периодонта, чаще локализуются в пришеечной и периапикальной областях. Наибольшее их количество в периодонте детей и людей молодого возраста. Начиная с 30-ти летнего возраста количество их уменьшается, а после 50 лет остаются единичные клетки. Их содержание также уменьшается в периодонте зубов, которые несут повышенную нагрузку. Эпителиальные островки могут принимать участие в образовании околокорневых кист и гранулем: при хроническом воспалении в периодонте, окружающем верхушку зуба, в составе клеточных инфильтратов (периапикальных гранулем) в 90% случаев обнаруживают разрастания эпителия.  Рис. 2. Схема структурной организации периодонта. Ц — цемент; ЗА — зубная альвеола; ПКВ — пучки коллагеновых волокон; КРС — кровеносные сосуды; НВ — нервные волокна; ЭОМ — эпителиальные остатки Малассе; ОБЛ — остеобласт; ОКЛ — остеокласт; ФБЛ — фибробласт; ЦЕЛ — цементобласт. Волокна периодонта (рис.3) Коллагеновые волокна - состоят из пучков коллагеновых фибрилл, формируют толстые ориентированные пучки и образуют несколько основных групп (волокна альвеолярного гребня, горизонтальные волокна, косые волокна, апикальные волокна, межкорневые волокна). Имеют слегка волнообразный ход, от чего способны удлиняться при натяжении. Благодаря этому, несмотря на отсутствие эластичности, обеспечивают ограниченные движения зуба. т.о. зуб, как бы, подвешен в альвеоле. Окситалановые волокна—идут параллельно корню, располагаясь вблизи него. Обратимо деформируясь, участвуют в регуляции кровотока в соответствии с функцией зуба. Эластические волокна—отсутствуют.  Рис.3. Основные группы волокон периодонта. ВАГ — волокна альвеолярного гребня; ГВ — горизонтальные волокна; КВ — косые волокна; АВ — апикальные волокна; МКВ — межкорневые волокна; ТВ — транссептальные волокна; ЗДВ — зубодесневые волокна; АДВ — альвеолярно-десневые волокна. Основное вещество Основное вещество периодонта сходно с таковым в большинстве других тканей, представляет собой очень вязкий гель и на 70% состоит из воды; содержит гликозаминогликаны. Играет существенную роль в амортизации нагрузок, воздействующих на зуб. Кровоснабжение Периодонт характеризуется интенсивным кровоснабжением, основным источником которого служат верхняя и нижняя альвеолярные артерии, а также ветви зубной артерии. С практической точки зрения представляет интерес характер венозных анастомозов. Они обнаружены между венами периодонта, надкостницей и слизистой оболочки полости рта. Описаны анастомозы между венами периодонта нижней челюсти и венами тканей дна полости рта, между венами моляров и жевательными мышцами, венами периодонта временных и венами зачатков постоянных зубов. В клиническом отношении исключительно важную роль с точки зрения возможных путей распространения инфекции играет связь сосудов периодонта с пульпарными сосудами, проходящими через добавочные корневые отверстия. Лимфатическая система периодонта представлена многочисленными лимфатическими капиллярами. Они анастомозируют с лимфатическими сосудами кости, десны, пульпы зуба, а также с регионарными лимфатическими узлами. Иннервация Основная часть нервных волокон проникает в периодонт в области верхушки корня, а также через отверстия в боковых стенках альвеолы. Нервные окончания являются преимущественно механорецепторами и болевыми рецепторами. Функции периодонта Опорная - удержание зуба в альвеоле, распределение жевательной нагрузки; Участие в прорезывании зубов; Проприорецептивная; Трофическая; Гомеостатическая; Репаративная; Защитная - обеспечивается макрофагами и лейкоцитами.  Рис. 4. Отличия анатомии временных зубов от анатомии постоянных: а—временный (справа) и постоянный резцы; б—временный (слева) и постоянный моляры. Анатомо-физиологические особенности временных зубов (рис.4). Меньший размер коронок и корней по отношению к постоянным зубам; Больший, чем у постоянных зубов, мезио-дистальный размер коронки; Значительная разница между диаметром экватора и жевательной поверхности, более выпуклый контур вестибулярной и оральной поверхностей; Значительное сужение в области эмалево-цементной границы; Меньшее, чем в постоянных зубах, соотношение высоты коронки и длины корня (длинные и узкие корни); Широко расставленные корни моляров; Дистальное отклонение верхушек корней фронтальных зубов Меньшая толщина твердых тканей (эмаль равномерная—1 мм, дентин на жевательных поверхностях—1,8 мм, на апроксимальных—1,4 мм); Больший размер полости зуба; Близкое расположение рогов пульпы (особенно медиальных); Широкие конусообразные каналы; Тесная связь между пульпой и периодонтом: переход пульпы в периодонт через «смешанную ткань»; Сохранение защитной и пластической функций пульпы в начале резорбции корней, нормальное функционирование нервных элементов пульпы при резорбции до 1/3 длины корня. Развитие периодонта отдельного зуба происходит еще в фолликуле, расположенном внутри челюсти. В момент прорезывания зуба через гребень альвеолярного отростка волокнистые структуры соединительной ткани зубного мешочка соединяются с коллагеновыми волокнами десны и образуют комплексы волокон. Это соединение волокон начинается до появления зуба в полости рта и продолжается параллельно дальнейшему прорезыванию, пока зуб не достигнет функциональной окклюзии. В развитии периодонта зубов у детей выделены 7 основных периодов. В период временного прикуса: 1) внутричелюстное формирование 2) прорезывание зубов 3) рост и формирование корней и периодонта временных зубов В период сменного прикуса: 4) резорбция корней временных зубов 5) внутричелюстное формирование постоянных зубов 6) прорезывание постоянных зубов В период постоянного прикуса: 7) рост корней и формирование периодонта постоянных зубов Начиная с 3-х летнего возраста, в сформированном периодонте временных зубов обнаруживается, так называемое зихеровское сплетение, наличие которого объясняется приспособленностью периодонта к вертикальному прорезыванию. Оно представляет собой прорезывающиеся пучки волокон, идущие параллельно длиной оси зуба и образующие промежуточное сплетение. В период сменного прикуса (9 лет) эти волокна начинают изменять свое направление, располагаясь под углом 450 к оси зуба сверху вниз, а в постоянном прикусе (14 лет) они еще наблюдаются, но по числу значительно уступают другим видам волокон, что свидетельствует о завершении формирования волокнистых структур периодонта. В несформированном зубе периодонт располагается от шейки зуба до сформировавшейся части корня, где сливается с тканью ростковой зоны и находится в контакте с пульпой корневого канала. По мере формирования корня увеличивается периодонтальная щель, уменьшается ростковая зона, диаметр апикального отверстия. Формирование периодонта заканчивается через год после закрытия верхушечного отверстия корня зуба. С началом резорбции корня временного зуба в этом участке происходит исчезновение периодонта. По мере резорбции длина периодонтальной щели уменьшается, и вновь увеличивается контакт периодонта с пульпой и губчатым веществом кости. Таким образом, анатомо-физиологической особенностью периодонта временных и постоянных зубов в стадии формирования корней, а также периодонта временных зубов в период резорбции является: отсутствие стабильной структуры, меньшая степень организации; широкое периодонтальное пространство; более рыхлая соединительная ткань, тонкие, нежные волокна; обильная васкуляризация и гидратация; тесная связь пульпы временного зуба с тканью периодонта; Рентгенанатомия Для правильного понимания характера изменений в периодонте временных и зачатках постоянных зубов необходимо знать основные данные рентгенанатомии детских челюстей в разные возрастные периоды. Особое внимание следует обращать на сопряженность процессов физиологического развития корней временного и фолликулов постоянного зуба. Для ранних стадий развития постоянного зуба характерно: Начало обызвествления бугров коронки постоянного зуба Фолликул постоянного зуба располагается между корнями временных зубов Корни временного зуба сформированы или находятся в стадии формирования Периодонтальная щель четкая, фолликул хорошо контурирован, имеет округлую форму. Между кортикальной пластинкой фолликула и лункой временного зуба в области бифуркации корней определяется слой кости ячеистого строения. По мере роста челюсти продолжается обызвествление коронки постоянного зуба, фолликул смещается к краю челюсти. Степень смещения может быть различной. В данный период необходимо различать следующие особенности: Корни временных зубов полностью сформированы; Периодонтальная щель просматривается на всем протяжении; Границы периодонтальной щели более четкие на внешних поверхностях корней; На внутренних поверхностях корней границы периодонтальной щели несколько размыты, сужены, особенно в области бифуркации корней; Пространство между корнями заполнено костной тканью мелко- и среднеячеистого строения; Фолликул постоянного зуба располагается на уровне верхушек корней временных зубов. Следующий этап характеризуется ростом корня постоянного зуба, резорбцией корней временных зубов и продвижением фолликула к альвеолярному отростку. Признаки данного периода следующие: Фолликулы постоянных зубов имеют четкие контуры и располагаются в непосредственной близости к корням временных зубов; До смены зубов корни временного и фолликул постоянного зуба плотно прилежат друг к другу; Резорбция корней временных зубов идет неравномерно и определяется соотношением их с зачатками постоянных зубов. Рентгенологически следует различать физиологическую и патологическую резорбцию. Физиологическая резорбция По данным Т.Ф. Виноградовой (1967г.) подразделяется на три типа. 1 тип: равномерная резорбция всех корней, начавшаяся в области верхушек, распространяется по вертикали, уменьшая корень в длину. 2 тип: наряду с частичной резорбцией корней и области бифуркации преобладает резорбция одного корня, обращенного к зачатку постоянного зуба. У верхних моляров—это задний щечный корень, а у нижних моляров—задний корень. 3 тип: преобладает резорбция области бифуркации корней. При этом типе резорбции может сохраняться морфологическая полноценность апикальной части корня, а область бифуркации может резорбироваться настолько, что имеется сообщение с коронковой пульпой. Резорбция однокорневых зубов осуществляется по первому типу, но может преобладать резорбция язычной стенки корня в области резцов и медиальной стенки корня в области клыков. Физиологическая резорбция, как правило, наблюдается: у корней интактных зубов; в депульпированных зубах; в кариозных (леченных и нелеченых) зубах при интактном периодонте Патологическая резорбция Характеризуется следующими признаками: Определяется очаг деструкции костной ткани вокруг коронки постоянного зуба или в области бифуркации корней временного зуба. Фолликул постоянного зуба находится на значительном расстоянии от временного (при физиологической резорбции он приближен к краям корня вплотную). Периодонтальная щель у корня временного зуба выше резорбционной зоны не прослеживается. При воспалительном процессе у корня временного зуба процесс резорбции начинается преждевременно, даже если корень временного зуба находится в стадии формирования и преждевременно разрушается стенка фолликула постоянного зуба. Патологическая резорбция может возникнуть под влиянием следующих причин: Хроническое воспаление Идиопатические заболевания Новообразования Этиология периодонтитов. Поражение периодонта может быть вызвано следующими факторами: инфекционные; травматические; медикаментозные, сюда же относят токсические и аллергические (местная иммунологическая реакция) факторы. 1. Инфекционный периодонтит чаще возникает при попадании в периодонт микроорганизмов (золотистый и белый стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, фузобактерии, спирохеты, грибы), их токсинов, продуктов распада пульпы и дентина в периодонт из корневого канала или пародонтального кармана. По способу проникновения бактерий инфекционный периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный. К последнему может быть отнесен инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода воспалительного процесса из окружающих тканей при остеомиелите, остите, периостите, гайморите, рините, пародонтите и др. Возможны также гематогенный и лимфогенный пути заболевания периодонта при туберкулезе, гепатите, тифе, гриппе и др. Интрадентальный путь проникновения микроорганизмов в периодонт связан с их поступлением из кариозной полости или корневого канала самостоятельно или насильственно при выполнении эндодонтических манипуляций. 2. Травматический периодонтит возникает при травмировании околоверхушечных тканей эндоканальным инструментом или в процессе проталкивания за верхушечное отверстие корневой пломбы, штифта. К травматическим причинам относят также удар по зубу, ушиб, падение, толчок, случайное накусывание на твердые предметы. Острая травма нередко вызывает сравнительно быстропроходящее раздражение периодонта и его восстановление. Но иногда эти повреждения сопровождаются кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе с последующим ее некрозом. Такое состояние не проявляется длительное время и сопровождается только изменением цвета зуба и отсутствием чувствительности к раздражителям. Высокая пломба и искусственная коронка, завышающие прикус, часто являются причиной периодонтита в связи с хронической микротравмой периодонта. Установлено, что уже через два часа происходит развитие острого серозного периодонтита в таких зубах. 3. Медикаментозный периодонтит может возникнуть вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических и лекарственных веществ: мышьяковистой кислоты, фенола, формалина и др. Сюда же относят периодонтиты, развившиеся в результате местной иммунологической реакции в ответ на попадание за верхушку корня антибиотиков, эвгенола, хлорамина, хлоргекседина, димексида, йода и др. О специфичности действия того или иного этиологического фактора в возникновении периодонтитов можно говорить лишь условно, т.к. при микротравме может развиться острый воспалительный процесс (небольшая экспозиция мышьяковистой пасты), а при значительной экспозиции той же пасты—хронический процесс. Своеобразие воспаления в периодонте обуславливается несколькими моментами. Чем шире верхушечное отверстие, тем быстрее развивается воспалительная реакция, локализация ограниченных очагов воспаления зависит от топографии верхушечных отверстий или некротизированной пульпы (чем больше, тем значительнее воспаление). Предшествующее периодонтиту заболевание зуба в некоторой степени предопределяет форму поражения периодонта. Так, при остром гнойном воспалении пульпы чаще развивается острое гнойное воспаление периодонта, при гангренозном пульпите—хронический периодонтит. Патогенез Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого корневого канала, т.е. необходимо наличие раздражающего агента. В развитии воспалительного процесса в периодонте не последнюю роль играют эндотоксины, которые образуются при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов, лишенных пульпы, в частности, бактериальный эндотоксин, оказывающий токсическое и пирогенное действие. Наблюдается множественное повреждение клеток соединительной ткани и массивный выброс лизосомальных ферментов. Эндотоксин, попавший в заверхушечные ткани, приводит к дегрануляции тучных клеток, которые являются источником гепарина и гистамина. Биологически активные компоненты вызывают резкое повышение сосудистой проницаемости, нарастают отек и инфильтрация. Нарастает гипоксия, нарушается трофика, ярко проявляются все 5 признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отек, гиперемия, нарушение функций. Ткань становится проницаемой за счет образования пустот в основном веществе, т.е. выполняется ее главная функция—защитная. Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, образуются биологически активные вещества, усиливающие проницаемость сосудов, и следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки выделяют ферменты, повышающие активность остеокластов, которые обуславливают деструкцию костной ткани. В настоящее время воспаление в периодонте рассматривается как типичная иммунная реакция. В воспаленных околоверхушечных тканях имеются все компоненты, необходимые для развертывания аллергической реакции. Исходы околоверхушечных воспалительных процессов (впрочем, как и само их возникновение) зависят от состояния неспецифической резистентности организма. В частности, этим можно объяснить наличие различных форм хронического периодонтита. Увеличение числа периодонтитов в детской практике объясняется следующими причинами: Необоснованное применение биологических методов лечения пульпита (например, применение методов без учета степени компенсации кариеса и состояния здоровья ребенка). Использование методов, не обеспечивающих мумификацию пульпы, нейтрализацию биогенных аминов, микробов и их токсинов. Нарушение правил эндодонтического раскрытия полости зуба. Необоснованное сокращение числа посещений и сроков действия мумифицирующих средств. Замена классических мумифицирующих средств (формалин, резорцин-формалиновая смесь и др.) на препараты, не обладающие мумифицирующими свойствами (антибиотики, сульфаниламиды, ферменты и др.). Участившиеся травмы, главным образом в области фронтальных зубов. Классификация периодонтитов Следуя общепринятым канонам медицины, считается идеальным возможность отразить в диагнозе этиологию, локализацию, клиническую форму воспаления и патоморфологические изменения в тканях. Ни одна из предложенных в нашей стране классификаций не отражает в полной мере существующие формы периодонтитов. Наиболее близки к полноте классификации, предложенные Т.Ф. Виноградовой: По этиологии - инфекционные, травматические, медикаментозные По локализации - апикальные, маргинальные По клинике - острые, хронические, обострившиеся По патоморфологии - серозные, гнойные, фиброзные, гранулирующие, гранулематозные Используется также классификация И.Г. Лукомского: Острые формы: А) серозные Б) гнойные Хронические формы: А) фиброзные Б) гранулирующие В) гранулематозные Обострившийся верхушечный периодонтит Клиническая картина и диагностика периодонтитов временных зубов у детей. Хронические периодонтиты. В практической работе детского стоматолога наиболее часто встречаются хронические и обострившиеся хронические периодонтиты временных зубов. При этом выявляются следующие особенности: Способность в большинстве случаев развиваться как первично-хронические процессы, которым не предшествует острое воспаление. Выявление хронического периодонтита при профилактическом осмотре или анализе панорамных рентгенограмм. Развитие хронического периодонтита при хроническом пульпите или вследствие гибели пульпы. Наличие диагноза: хронический гранулирующий остит. Невозможность установить рентгенологически развитие фиброзных периодонтитов до 10 лет из-за широкого периодонтального пространства в норме. Жалобы: боли отсутствуют, ребенок почти всегда может пользоваться больным зубом, зуб не реагирует на температурные раздражители. Пациентом могут быть предъявлены жалобы на наличие полости в зубе или наличие свища на десне, а также изменение цвета зуба. Анамнез заболевания: не леченный хронический пульпит (наличие не запломбированной кариозной полости, разрушенный зуб); при ранее леченом хроническом пульпите ( зуб запломбирован); зуб ранее подвергся травме (не имеет кариозной полости, ранее не лечен). Объективно (данные осмотра): отмечается наличие кариозной полости (зуб не лечен ранее), наличие кариозной полости после выпадения пломбы (зуб ранее был лечен); наличие запломбированного зуба (ранее леченный хронический пульпит), зуб изменен в цвете (интактный зуб, ранее была травма). При хроническом гранулирующем периодонтите в кариозной полости можно обнаружить разрастание грануляционной ткани, либо распад пульпы и гнилостный запах. Зондирование, перкуссия и реакция на температурные раздражители безболезненны. Десна и слизистая оболочка альвеолярного отростка отечны, пастозны. Симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболочки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). На десне, как правило, имеется свищевой ход, либо нежные рубцы—следы свищей, в отдельных случаях свищ появляется на коже лица в близи пораженного зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. ЭОД во временных зубах не проводим, в связи с неинформативностью данного исследования во временном прикусе. Основным диагностическим признаком являются данные R-исследования, определяется: разрежение костной ткани в области верхушки корня без четких границ в виде «языков пламени» или «тающего сахара», распространяющееся на различную глубину челюсти. Излюбленной локализацией хронических гранулирующих процессов является также область бифуркации корней. При хроническом гранулематозном периодонтите, который встречается значительно реже во временных зубах, зондирование, перкуссия и реакция на температурные раздражители также безболезненны. Но при выраженных деструктивных процессах при перкуссии определяется своеобразный тупой звук—тимпанический, а если при этом палец свободной руки положить на исследуемый зуб, то можно ощутить зыбление и выраженную подвижность зуба. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулемы. ЭОД не проводится. Возможно увеличение лимфатических узлов. Рентгенологически обнаруживается: разрежение костной ткани в области верхушки корня округлой формы с четкими границами. Губчатое вещество вокруг него становится более плотным. Дифференциальная диагностика: между различными хроническими формами периодонтита; средним кариесом; хроническим гангренозным пульпитом. В клинике детской стоматологии при наличии хронического пролиферативного воспаления, захватившего кость области бифуркации корней временного зуба, особенно если воспалительный процесс распространяется на фолликул постоянного зуба или на корни рядом стоящих зубов предложен термин «хронический гранулирующий остит». Осложнениями хронического гранулирующего остита могут быть: Нарушение полноценного формирования тканей постоянного зуба (гипоплазия, вплоть до зубов Турнера). Гибель зачатка постоянного зуба. Преждевременное прорезывание постоянных зубов. Отторжение зачатка. Образование радикулярных кист временных и фолликулярных кист постоянных зубов. Смещение зачатков постоянных зубов. Острые периодонтиты Особенностями клинического течения острых периодонтитов у детей являются: Стойкость болезненных явлений, с большим трудом поддающихся лечению. Чрезвычайно быстрое развитие процесса с образованием периоститов и флегмон. Этому способствуют особенности строения периодонта и кости челюстей: периодонт и надкостница стенки лунки имеют слабо дифференцированное строение, кость челюсти мало обызвествлена, имеет крупные костномозговые пространства, а ткани трабекулы губчатого вещества, тонкий кортикальный слой. Нарушение общего состояния ребенка, вследствие интоксикации. Жалобы: на постоянные ноющие нарастающие боли в области челюсти, усиливающиеся при накусывании, надавливании на причинный зуб, прикосновении к нему языком; чувство «выросшего» зуба. Анамнез заболевания: Наиболее часто как следствие острого пульпита, в отношении которого не было предпринято своевременного лечения. Это объясняется структурными особенностями строения коронковой и корневой пульпы и периодонта у детей. В процессе лечения пульпитов: токсическое действие мышьяка при девитализации пульпы; применение сильнодействующих антисептиков и прижигающих средств, острая травма в процессе эндодонтической обработки корневых каналов и обтурации с выведением пломбировочного материала в периодонтальное пространство. Объективно: часто определяется ассиметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей лица, регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, ребенок может держать рот полуоткрытым, т.к. прикосновение к зубу вызывает резкую боль. в полости рта можно обнаружить кариозную полость, при этом она может быть вскрыта и не вскрыта, запломбированный или интактный зуб, а также зуб под повязкой из водного дентина, в зависимости от причины, вызвавшей периодонтит; выявляется отек, гиперемия десны в области причинного зуба, сглаженность и флюктуация по переходной складке. Перкуссия резко болезненна, зондирование безболезненно, может отмечаться подвижность причинного зуба. Общее состояние: повышение температуры тела до высоких цифр, головная боль, ребенок плохо спит, отказывается от пищи. Дифференциальная диагностика: с обострением хронического периодонтита, острым диффузным пульпитом, обострением хронического гангренозного пульпита, периоститом, острым одонтогенным остеомиелитом. Обострившиеся хронические периодонтиты Жалобы, данные объективного обследования, общее состояние: сходны с таковыми при остром периодонтите. Анамнез заболевания: обострение могут вызвать следующие причины: переохлаждение, переутомление, перенесенные инфекционные, токсические, вирусные или аллергические заболевания, наличие хронических заболеваний (ревматизм, хронический нефрит, пороки сердца и др., в процессе лечения хронического периодонтита, под влиянием продуктов распада. Рентгенологически: изменения характерны для соответствующей формы периодонтита. Дифференциальная диагностика: с острым периодонтитом, острым диффузным пульпитом, обострением хронического гангренозного пульпита, периоститом, острым одонтогенным остеомиелитом. Клиническая картина и диагностика периодонтитов постоянных зубов у детей. Хронические периодонтиты Особенности: Развиваются как первично-хронические процессы без предшествующих «пульпитных» болей. Преобладающее выявление хронического гранулирующего периодонтита. До 9-10 лет диагностировать хронический фиброзный периодонтит почти невозможно, а хронический гранулематозный периодонтит диагностируется очень редко. При диагностике хронического периодонтита возраст ребенка не определяет степени сформированности корня, т.к. воспаление в периодонте может начаться в период, когда и формирование корня еще не закончено, и подросток в 14-15 лет может иметь постоянный зуб с явлениями хронического периодонтита в области корней, рост и формирование которых не закончено. Обязательное рентгенологическое исследование зубов: при интактном периодонте лунка челюсти имеет четкие контуры на всем протяжении, включая апикальный отдел. Незаконченное развитие корня характеризуется следующим: корень короче сформировавшегося, апикальное отверстие имеет форму раструба или соответствует ширине корневого канала, стенки корневого канала истончены и сходят на конус у апикального отверстия за счет недоразвития дентина. Хронический фиброзный периодонтит. Обычно, вне стадии обострения, не вызывает жалоб у больного. Объективно: отмечается изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость, либо выпадение пломбы, а также зуб может быть запломбирован. При обследовании—пульпа зуба некротизирована. Зондирование вскрытой полости зуба, перкуссия и реакция на температурные раздражители безболезненны. ЭОД—100 мкА и более (при сформированной верхушке корня). Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета. Рентгенологически: определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба, деформация ее с сохранением четких контуров компактной пластинки альвеолы. Нередко выявляется корневая пломба. Хронический гранулирующий периодонтит. Жалоб больной не предъявляет. Анамнез: со слов больного, зуб ранее беспокоил, в прошлом приступообразные боли, зуб реагировал на температурные раздражители, на первый план воспоминаний выступает образование свища на десне. Объективно: в пораженном зубе выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином; либо запломбированный зуб. Зондирование кариозной полости и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Иногда встречается болезненность и кровоточивость в области верхушки корня, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное отверстие в просвет корневого канала. ЭОД—160 мкА. Симптом вазопареза положительный; на десне может быть свищевой ход, либо нежные рубцы—следы свищей. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезненными. Рентгенологически: см. выше. Хронический гранулематозный периодонтит. Жалобы больного отсутствуют. Объективно: коронка зуба интактна или зуб запломбирован (ранее был лечен по поводу пульпита), нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином. Зондирование полости зуба, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный—тимпанический—звук. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулемы. ЭОД—160 мкА. Рентгенологически: см. выше. Дифференциальная диагностика:аналогична таковой у взрослых. Острые периодонтиты Причины острых периодонтитов постоянных зубов у детей те же, что вызывают подобное заболевание у взрослых. Кроме этого в связи с особенностями строения тканей зуба могут протекать, как следствие не леченого пульпита, а также возникать в результате травматического удаления корневой пульпы в период незаконченного формирования апикального отверстия. В связи с этим представляется важным знание данных о сроках полного прорезывания зубов, окончания роста корня в длину и формирования верхушечного отверстия. Эти сроки растянуты на протяжении значительного периода времени, поэтому детский стоматолог должен иметь на своем рабочем месте необходимую таблицу и быть предельно осторожным при лечении постоянных зубов в период от 5 до 14 лет (наиболее критический период—от 6 до 12 лет). Жалобы, клиническая картина:может быть вариабельной, но в большинстве случаев напоминает клиническую картину острых периодонтитов у взрослых. Таблица 1. Ориентировочная основа действий при диагностике пульпитов у детей.
Практическая работа: Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволяет логически подойти к постановке правильного диагноза периодонтита у детей. В связи с этим, следует повторить материал, касающийся основ строения и физиологии периодонта. Необходимо вернуться к теоретическим вопросам этиологии и патогенеза периоонтитов у детей. С целью реального знакомства с особенностями периодонтитов у детей, следует на фантомных зубах вспомнить особенности строения временных зубов, а затем провести осмотры, собрать анамнез и поставить диагноз. Указанные рекомендации и результаты осмотров могут быть изложены устно, либо письменно с описанием формы воспаления периодонта зуба.. Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности: Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений. Список тем УИРС: Анатомия и физиология периодонта. Периодонтиты. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, диф.диагностика. Рекомендуемая литература: Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. - СПб, 1996. -С.109-127. Персин Л.С. с соавт. Стоматология детского возраста, М.: Медицина, 2006.– 639 с. Луцкая И. К. Руководство по стоматологии: Практическое пособие. – Ростов – на – Дону: «Феникс», 2002. – 540 с. Майгуров А.А.- Алгоритм заполнения амбулаторных карт и истории болезни в стоматологической и ЛОР практике / А.А. Майгуров, Красноярск: Веско, 2007. – 97 с. Баум Л. с соавт, Руководство по практической стоматологии, М.: Медицина, 2005. Водолацкий М.П. с соавт. Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний: Учебное пособие. – Ставрополь: Из-во СГМА, 2004. – 200 с. Водолацкий М.П. с соавт. Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний: Учебное пособие. – Ставрополь: Из-во СГМА, 2004. – 200 с. Моисеенко С.А., Петров Г.Н., Русина Н.Г. Клинические критерии оценки состояния органов полости рта: Методические рекомендации. Красноярск, 2005.- 33с. |