Пед. МУ ПЗ 7 Заболевания глотки. Методические указания для обучающихся к практическому занятию на тему

Название	Методические указания для обучающихся к практическому занятию на тему
Дата	28.12.2021
Размер	0.86 Mb.
Формат файла
Имя файла	Пед. МУ ПЗ 7 Заболевания глотки.doc
Тип	Методические указания #321003

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ИДПО

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой оториноларингологии

с курсом ИДПО _______Савельева Е.Е.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

к практическому занятию на тему:
Острый фаринготонзиллит у детей, дифференциальная диагностика, лечение. Гипертрофия небных миндалин и хронический тонзиллит у детей. Классификация и формы хронического тонзиллита. Паратонзиллярный абсцесс, показания к хирургическому лечению.
Дисциплина ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Специальность ПЕДИАТРИЯ 31.05.02

Курс 5

Семестр 10

Количество часов 51

УФА

2017

Тема: Острый фаринготонзиллит у детей, дифференциальная диагностика, лечение. Гипертрофия небных миндалин и хронический тонзиллит у детей. Классификация и формы хронического тонзиллита. Паратонзиллярный абсцесс, показания к хирургическому лечению.
на основании рабочей программы по специальности «Педиатрия», утвержденной 26 декабря 2017 г.
Автор методической разработки: доцент к.м.н. Гусева Е.Д.

Утверждено на заседании кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО протокол № 3 от 18.09.2017 г.

Острый фаринготонзиллит у детей, дифференциальная диагностика, лечение. Гипертрофия небных миндалин и хронический тонзиллит у детей. Классификация и формы хронического тонзиллита. Паратонзиллярный абсцесс, показания к хирургическому лечению.

1.Тема и ее актуальность.

Острые воспалительные заболевания глотки являются наиболее частой патологией верхних дыхательных путей у детей. Нередко заболевания глотки являются причиной развития ревматизма, полиартритов, заболеваний сердца, почек и др. С острыми заболеваниями глотки может столкнуться врач любой специальности, поэтому каждый врач должен обладать простейшими навыками фарингоскопии, уметь отличить и знать клинические проявления таких опасных заболеваний, как дифтерия, паратонзиллярный абсцесс.

2. Учебные цели

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен ЗНАТЬ: основные симптомы, клинику, методы диагностики и лечения острых и хронических воспалительных заболеваний глотки и их осложнений.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен УМЕТЬ:

собрать анамнез у больных с жалобами на боли в горле;
провести инструментальное исследование глотки орофарингоскопию;
назначать план дополнительного обследования;
оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
сформулировать предварительный диагноз типичных заболеваний глотки в соответствии с современной классификацией;
производить простейшие манипуляции в глотке
назначить лечение;

Обучающийся должен иметь представление о дополнительных методах диагностики заболеваний глотки: цитологический и микробиологический методы, интерпретация результатов ОАК при разных формах тонзиллита, рентгенологическая и компьютерная томография глотки и шеи.

Обучающийся должен быть ознакомленным с особенностями хирургического лечения при заболеваниях глотки (тонзиллэктомии, аденотомия, тонзиллотомия, вскрытие паратонзиллярного абцесса).

овладеть компетенциями ОПК-8, ОПК-11, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы

Вопросы для самоподготовки:

Этиология, эпидемиология, клиническая картина острых тонзиллитов
Атипичные формы ангин. Язвенно-пленчатая ангина. Фарингомикоз.
Принципы диагностики и лечения БГСА тонзиллита.
Ангины при инфекционных заболеваниях: кори, скарлатине, дифтерии. Дифференциальная диагностика с банальными тонзиллитами.
Ангины при заболеваниях крови. Агранулоцитоз. Инфекционный мононуклеоз. Ангина при лейкозе.
Хронический тонзиллит. Этиология, эпидемиология, клиническая картина, диагностика, классификация хронического тонзиллита.
Методы лечения компенсированной формы хронического тонзиллита.
Методы лечения декомпенсированной формы хронического тонзиллита.
Осложнения ангин и хронического тонзиллита. Паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, диагностика, лечение, профилактика.
Неотложные состояния: вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Аденоиды и аденоидит. Этиология, клиническая картина, методы диагностики.
Показания к консервативному и хирургическому лечению аденоидов.

4. Вид занятия:практическое занятие

Продолжительность занятия - 4,25 академических часа.

6. Оснащение: основные инструменты для обследования ЛОР-органов (лобный рефлектор; носовой расширитель; носоглоточное зеркало; шпатель; гортанное зеркало; почкообразный тазик; настольная лампа; спиртовка; бинты; вата). Наборы для взятия бакпосева из глотки (пробирки из лаборатории РКБ)

6.1. Дидактический материал: Стенд электрифицированный «Анатомия глотки», плакаты по теме «Анатомия, физиология и методы исследования глотки и окологлоточного пространства» тематические плакаты по заболевания глотки, тематические муляжи, набор ФАРИНГОКИТ, набор рентгенограмм и томограмм; ситуационные задачи по теме.Видеофильм из учебника В.Т.Пальчуна «Оториноларингология»: Методы исследования ЛОР-органов.

6.2. ТСО: Негатоскоп (для просмотра R- и КТ-снимков), DWD, мультимедиа.

Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля (решение обучающимися индивидуальных наборов тестов по теме, выдаваемых преподавателем на занятии)

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Ангина (острый тонзиллит) – острое общее инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лимфаденоидной ткани глоточного кольца.

Этиология острых тонзиллитов. В 40% случаев возбудителями заболевания являются вирусы: аденовирусы 1-9 типов, ринавирус, коронавирус, вирус гриппа, парагриппа, РС- вирус. Среди бактериальных возбудителей ангины определяющая роль принадлежит В-гемолитическому стрептококку группы А, который является причиной заболевания в 15-30% случае ангины у детей и в 5-10 % случаев у взрослых.

Классификация тонзиллитов по И.Б.Солдатову (1975):

Острые тонзиллиты:

Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины

Вторичные:

при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе)
при заболеваниях системы крови (инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

Классификация ангин по Преображенскому - Пальчуну:

Банальные ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная
Атипичные формы ангин: Симановского-Венсана, герпетическая, грибковая, смешанная;
Ангины при инфекционных заболеваниях: дифтеритическая, скарлатинозная, коревая, сифилитическая, туберкулезная, при вич-инфекции;
Ангины при заболеваниях крови: моноцитарная, агранулоцитарная, ангина при лейкозах.

Краткое описание отдельных форм острого тонзиллита

Катаральная ангина. При данной форме воспалительный процесс ограничен поражением только слизистой оболочки небных миндалин. Заболевание начинается остро, в горле появляется ощущение жжения, сухость, першение, затем умеренная боль, усиливающаяся при глотании. При фарингоскопии - разлитая гиперемия миндалин, иногда распространяющаяся на дужки,которые нередко бывают отечны.

Фолликулярня ангина протекает с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и фолликулов миндалин. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39°С. Появляется выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании и нередко иррадиирующая в ухо. При фарингоскопии - на поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм.

Лакунарная ангина - гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в устьях лакун, позже распространяется на поверхность миндалин. Начало такое же как и при фолликулярной ангине, однако, лакунарная ангина протекает тяжелее с более выраженной интоксикацией. При фарингоскопии - вначале видны разнообразной формы желтовато-белые мелкие налеты, обычно исходящие из устий лакун. В дальнейшем эти островки налеты сливаются и образуют пленки, иногда распространяющиеся на всю поверхность миндалины.

Ангина Симановского-Венсана. Возбудителем язвенно-пленчатой ангины является симбиоз бактерий - веретенообразной палочки и спирохеты полости рта, поэтому заболевание носит называют также фузоспирохетозом.

Нередко единственным симптомом заболевания является ощущение неловкости, наличия в глотке инородного тела при глотании. Общее состояние больного страдает мало, температура субфебрильная или нормальная. Обычно поражается одна миндалина, двусторонний процесс встречается редко.

Ангина при дифтерии. В диагностике важную роль играет анамнез -контакт с инфекционным больным и бактериологическое исследование материала с поверхности миндалин.

По распространенности патологического процесса выделяют локализованную и распространенную формы; по характеру изменений в глотке - катаральную, островчатую, пленчатую и геморрагическую; от тяжести течения - токсическую и гипертоксическую формы болезни.

Типичный дифтерийный налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется обычно к концу 2-х суток болезни. Пленка толстая, удаляется с трудом, не поддается растиранию на предметном стекле, при погружении в сосуд с жидкостью тонет. На месте удаленной пленки вновь быстро образуется новая.

Ангина при инфекционном мононуклеозе – острое инфекционное заболевание, вирусной этиологии (вирус Эпштейна-Барр), протекающее с поражением лимфоэпителиального кольца глотки. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста.

Для мононуклеоза характерны следующие клинические проявления:

лихорадка с ангиноподобными изменениями в глотке;
лимфаденит;
гепатоспленомегалия;
гематологические изменения: лейкоцитоз с возрастанием числа атипичных мононуклеаров.

Основные принципы терапии острых ангин

Основой медикаментозного лечения ангины является системная антибактериальная терапия. Препаратом выбора являются препараты пенициллиновой группы, к которой чувствительны стрептококки. При непереносимости пенициллинов применяют другие группы антибиотиков - макролиды и цефалоспорины I и II поколений.

В качестве местного лечения назначают полоскание (раствором фурациллина, отварами шалфея, ромашки, мирамистином).

Назначение НПВС (парацетамол) обосновывается их анальгезирующим, жаропонижающим и противоревматическим действием.

Рекомендуется постельный режим 7-8 дней.

Хронический тонзиллит - общее инфекционно-аллергическое заболевание с местным проявлением в виде стойкого хронического воспаления небных миндалин, характеризующегося чаще как осложнение инфекционной патологии. Хронический тонзиллит (ХТ) занимает центральное место среди заболеваний глотки. В структуре общей заболеваемости взрослого населения хронический тонзиллит составляет 4-15%, и 10-12% детей. Пик заболеваемости ХТ приходится на возраст 15-30 лет.

Основным этиологическим фактором в развитии ХТ и его осложнений до настоящего времени остается В-гемолитический стрептококк группы А, далее следует золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк и облигатно-анаэробные микроорганизмы, встречаются также аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа.

Классификация хронических тонзиллитов по И.Б.Солдатову:

1. Неспецифические: а) компенсированная форма; б) декомпенсированная форма.

2. Специфические: при инфекционных гранулемах - туберкулезе, сифилисе, склероме.

Классификация хронического тонзиллита по Преображенскому-Пальчуну:

а) простая форма, характеризующаяся местными признаками в ротоглотке;

б) токсико-аллергическая форма

I степени (ТАФI) - отличительной чертой является проявление токсического воздействия на организм больного антигенов возбудителей
II степени (ТАФII) – с развитием осложнений местного (паратонзиллит, парафарингит) или системного характера (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит)

Лечебная тактика при хроническом тонзиллите – консервативное лечение, а при неэффективности его – хирургическое (тонзиллэктомия). Тонзиллэктомия (полное удаление небных миндалин) является радикальным методом лечения ХТ и достаточно серьезным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться различными осложнениями – анафилактической реакцией на анестезию, подкожной эмфиземой шеи, воздушной эмболией, медиастенитом, глубокими шейными инфекциями и др. Наиболее частым осложнением после тонзилэктомии является кровотечение.

Тонзиллотомия - частичное удаление миндалин, выступающих за пределы небных дужек. Чаще всего ее выполняют в возрасте 5-7 лет.

Аденоиды - гипертрофия глоточной миндалины, вызывающая самые разнообразные изменения в организме, в основе которых лежит нарушение функции полости носа или слуховой трубы. В отличие от острого аденоидита, основной причиной которого являются респираторные вирусные инфекции, хронический аденоидит – полиэтиологическое воспалительное заболевание. Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию хронического аденоидита, являются вирусная (аденовирусы, вирусы герпеса, ЦМВ и др.), бактериальная инфекция, аллергия, иммунодефицитные состояния и др.

Различают 3 степени гипертрофии глоточной миндалины:

аденоиды I степени - прикрывают лимфоидной тканью до 1/3 сошника;
аденоиды II степени - прикрывают сошник до ½ его задней поверхности;
аденоиды III степени - прикрывают более 2/3 сошника;

Методы лечения аденоидита – хирургические (аденотомия) и консервативные. Абсолютным показанием к аденотомии является гипертрофия глоточной миндалины II-III степени, сопровождающаяся синдромом обструктивного апноэ сна или хроническим гнойным средним отитом.

Паратонзиллит - воспалительный процесс, развивающийся в окружающей небную миндалину паратонзиллярной клетчатке.

Различают отечную, инфильтративную, абсцедирующую формы.

В зависимости от места локализации воспаления паратонзиллит может быть: передне-верхним, задним, задне-нижним и боковым (наружным).

Заболевания начинается с появлением резкой, чаще односторонней боли в горле при глотании. Боль в дальнейшем становится постоянной и усиливается при попытке проглотить слюну. Состояние больного тяжелое и непрерывно ухудшается. Появление тризма на стороне поражения свидетельствует о формировании паратонзиллярного абсцесса, который следует вскрыть.

Заглоточный абсцесс - гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры, на которой располагается слизистая оболочка глотки, и предпозвоночной фасцией.

Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты лишь до 4-5-летнего возраста, а затем они подвергаются инволюционным изменениям.

Заболевание протекает тяжело: выраженная интоксикация, слабость, потливость. Повышение температуры тела до 38-39ºС. Положение головы вынужденное, с наклоном в больную сторону и кзади, развивается умеренная ригидность затылочных мышц и гиперсаливация. При фарингоскопии -гиперемированное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки округлой или овальной формы, асимметричное расположение, нередко флюктуирущее при пальпации.

Лечение хирургическое - вскрытие абсцесса.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.3.1. Наружный осмотр и пальпация околочелюстных и шейных лимфоузлов: оценивают размеры, консистенцию, подвижность и болезненность узлов при исследовании.

7.3.2. Инструментальное исследование глотки: ороскопия, мезо-, эпи-, гипофарингоскопия.

Картина среднего отдела глотки при мезофарингоскопии

мягкое небо и его язычок; 2 – передняя небная дужка; 3 – задняя небная дужка; 4 – небная миндалина; 5 – задняя стенка глотки; 6 – боковая стенка глотки

При исследовании оценивают окраску слизистой глотки, наличие патологических налетов и язв на слизистой глотки и небных миндалинах, состояние небных дужек, мягкого неба, задней стенки глотки.

Фарингоскопическая картина острого тонзиллита

Катаральная ангина разлитая гиперемия миндалин, иногда распространяющаяся на дужки, которые нередко бывают отечны.

Фолликулярня ангина на поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм.

Лакунарная ангина вначале видны разнообразной формы желтовато-белые мелкие налеты, обычно исходящие из устий лакун. В дальнейшем эти островки налеты сливаются и образуют пленки, иногда распространяющиеся на всю поверхность миндалины.

Фарингоскопическая картина паратонзиллярного абсцесса

Зависит от локализации инфильтрата:

при передне-верхней локализации – инфильтрация и выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе с небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону;
при задней локализации отмечается выраженная припухлость в области небно-глоточной дужки и боковой стенки глотки, небная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди;
при нижней локализации отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.

Фарингоскопическая картина заглоточного абсцесса. Опухолевидный отек и выбухание задней стенки глотки, флюктуация.

При задней риноскопии оценивают вид и размер глоточной и трубных миндалин, наличие и характер патологического секрета, имеющиеся новообразования.

Картина носоглотки при задней риноскопии:

1 – сошник;

2 – хоаны;

3 – задние концы нижней средней и верхней носовых раковин;

4 – глоточное отверстие слуховой трубы;

5 – язычок;

6 – трубный валик

7.3.3. При пальцевом исследования носоглотки врач ощупывает хоаны, свод носоглотки, боковые стенки. Оценивает размеры и консистенцию глоточной миндалины.

7.3.4. Взятие мазков из разных отделов глотки на микрофлору.

Мазок берут натощак или не ранее, чем через 2 часа после полоскания, питья или еды, не касаясь тампоном слизистой полости рта, зубов, языка. Для взятия содержимого носоглотки и ротоглотки возьмите пробирку и шпатель в левую руку и попросите пациента открыть рот. Надавите шпателем на передние 2/3 языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Правой рукой медленно извлеките тампон из пробирки, причем для взятия содержимого носоглотки слегка изогните конец тампона, прижав его к внутренней поверхности пробирки. Введите тампон в носоглотку и проведите им по слизистой оболочке. Мазок из ротоглотки берется с поверхности или из лакун небных миндалин, при подозрении на дифтерию – на границе измененной и неизмененной поверхности небной миндалины. Извлеките тампон из полости рта пациента и поместите его в пробирку, касаясь лишь ее внутренней поверхности. Мазки должны быть немедленно направлены в бактериологическую лабораторию.

7.3.5. Выполнение простейших лечебных манипуляций в глотке.

орошение полости глотки
смазывание лекарственными растворами слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин

7.4. Самостоятельная работа обучающихся под контролем преподавателя: курация тематических больных, работа над историей болезни, посещение операционной, ознакомление с техникой типичных оториноларингологических операций и др.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы.

7.5.1. Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.

Практические навыки, которыми обучающийся обязан ВЛАДЕТЬ после прохождения темы:

проводить наружный осмотр и пальпацию передней и боковых поверхностей шеи и регионарных лимфатических узлов;
исследовать глотку: мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, гипофарингоскопия, пальцевое исследование носоглотки (на муляже);
проводить забор содержимого носо- и ротоглотки для бактериологического исследования;
промывать лакуны миндалин, проводить орошение полости глотки, обработку лекарственными растворами слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин;
знать показания к проведению данных манипуляций.

7.5.2. Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи (выдаются преподавателем на занятии).

Контрольные вопросы по теме занятия:

Роль вирусов в этиологии ангин и хронического тонзиллита.
Клинические признаки, характерные для фолликулярной и лакунарной ангины.
Составить схему дифференциальной диагностики ангин при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозе.
Написать рецепты по лечению бактериальной БСГА ангины.
Схематически изобразить вскрытие паратонзиллярного абсцесса по Булатникову.
С какими заболеваниями носоглотки следует дифференцировать аденоиды?
Противопоказания к аденотомии.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, кафедры, палаты больных, учебная комната для самостоятельной работы, модуль практических навыков и др.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме(проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй болезни, анализ статистических данных ЛПУ и др.

Основная:

Пальчун В.Т. Оториноларингология: учебник – 3-е изд., перраб. и доп./ В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин- М., ГЭОТАР-Медиа, 2014. –584 с.: ил.

Дополнительная:

Богомильский М.Р. Детская оториноларингология: учебник для студ. мед. вузов.- 2-е изд., перераб. и доп. / Богомильский М.Р., Чистякова В.Р.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –570 с.: ил.
Оториноларингология: учебник для вузов (Электронный доступ): / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785070406519.html
Детская оториноларингология (электронный ресурс): учебник для студ. мед. вузов.- 2-е изд., перераб. и доп. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –570 с.: ил. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970404591. html
Григорьев Г.М. Топографическая анатомия органов уха, носа, шеи и основы оперативной ЛОР-хирургии / Г.М.Григорьев, А.В.Быстренин, Н.М. Новикова. – Екатеринбург, Изд-во УГМА, 1998. –178 с.
Клинические лекции по оториноларингологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Извин А.И.– Тюмень, «Печатник», 2012. – 240 с.
Лучихин Л.А. Болезни уха, горла и носа / Л.А.Лучихин под ред. В.Т.Пальчуна. – М.: Эксмо, 2009. – 448 с. – (Глава 5. Острые воспалительные заболевания глотки. Хронический тонзиллит. – С.113-157).
Пальчун В.Т.Практическая оториноларингология: учебное пособие для студентов медицинских вузов. - М.: МИА, 2006. - 367 с.
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 288 с.
Оториноларингология: учебник для вузов (Электронный доступ) Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785070406519.html

Автор методической разработки: доцент Гусева Е.Д.