№ 21 Дифтерия. Методические указания для обучающихся по дисциплине Микробиология, вирусология микробиология полости рта
 Скачать 119 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрав России Кафедра микробиологии им. доц. Б.М. Зельмановича МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ по дисциплине «Микробиология, вирусология – микробиология полости рта» для специальности 060201 – Стоматология (очная форма обучения) К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 21 ТЕМА: «Микробиологическая диагностика дифтерии»Утверждены на кафедральном заседании протокол № ____ от «___»____________ 20__ г. Заведующая кафедрой к.б.н., доцент ___________________Перьянова О.В. Составитель: к.м.н., доцент ___________________Решетнева И.Т. Красноярск 2012 1. Занятие № 20 Тема: «Микробиологическая диагностика дифтерии». 2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. 3. Значение темы. В результате внедрения в практику активной иммунопрофилактики против дифтерии на территории РФ и в других странах мира заболеваемость дифтерией снизилась до единичных случаев. Тем не менее, в 90-х годах прошлого столетия на территории нашей страны вновь началась эпидемия дифтерии. Основными причинами возникновения неблагоприятной эпидемической ситуации по дифтерии к 1990 г. явились: низкий уровень охвата противодифтерийными прививками детей первого года жизни; необоснованное широкое внедрение щадящих методов иммунизации с использованием АДС-М анатоксина; удлинение интервалов между ревакцинациями начиная с 1987 г.; утрата иммунитета взрослыми; отказы родителей от прививок детям в связи с негативной информацией в печати о последствиях вакцинации. Усугубили ситуацию приток беженцев, массовая миграция населения, ухудшение социально-экономических условий жизни населения в этот период и др. факторы. Особенностью последней эпидемии в России является изменение возрастной структуры заболевших и более частая регистрация атипичных форм дифтерии, в том числе локализующихся в челюстно-лицевой области. В настоящее время в России осуществляется задача трехэтапной эррадикации дифтерии, состоящей в снижении заболеваемости до спорадических случаев, уменьшении числа бактерионосителей за счет своевременного выявления бактерионосительства у населения и их санации, своевременная микробиологическая диагностика заболевания. 4. Цели обучения: - общая: обучающийся должен обладать способностью и готовностью: анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы естественнонаучных, медико-биологических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1), выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности (ПК-2), применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций (ПК-7), выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-22), анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилактической деятельности (ПК-25), изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-50), к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине (ПК-51). На основе знаний биологии и эпидемиологии возбудителя дифтерии, особенностей его взаимодействия с макроорганизмом уметь обосновать тактику микробиологической диагностики, специфической профилактики и терапии дифтерии.
знатьправила работы в микробиологической лаборатории, технику безопасности при работе с микроорганизмами, реактивами и приборами; роль микроорганизмов в биосфере; феномен паразитизма и биоэкологические заболевания; классификацию, морфологию и физиологию микроорганизмов; их биологические и патогенные свойства, влияние на здоровье населения; молекулярно-генетические основы патогенности и антибиотикорезистентности микроорганизмов, механизмы и методы их изучения; сущность микробиологических, молекулярно-генетических, иммунологических методов диагностики инфекционных заболеваний, области их применения, принципы интерпретации полученных результатов; применение основных антибактериальных, противовирусных и иммунобиологических препаратов;
уметьпользоваться учебной, научной литературой, сетью Интернет для профессиональной деятельности; соблюдать технику безопасности и правила работы с материалом, представляющим биологическую опасность; пользоваться микробиологическим оборудованием; работать с увеличительной техникой; обосновать выбор материала и методов микробиологической диагностики с учетом биологии возбудителя, патогенеза и основных клинических проявлений заболевания; интерпретировать полученные результаты; использовать полученные знания по резистентности микроорганизмов для определения тактики антимикробной терапии; применить принципы экстренной профилактики и антитоксической терапии пациентов;
владетьосновными методами и способами дезинфекции, стерилизации и антисептической обработки рук, инструментария и оборудования во избежание инфицирования врача и пациента; основными навыками работы с современными приборами, применяемыми для диагностики инфекционных заболеваний; навыками интерпретации результатов микробиологических, молекулярно-генетических и иммунологических методов диагностики инфекционных заболеваний; навыками интерпретации определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам с целью выбора средств рациональной терапии; алгоритмом подбора иммунобиологических препаратов с целью профилактики и терапии инфекционных заболеваний. 5. План изучения темы: 5.1. Контроль исходного уровня знаний: Тестовые задания по теме.
5.2. Основные понятия и положения темы. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое видами С. diphtheriае и С. ulcerans, относящихся к роду Соrуnebacterium. Источник инфекции - человек. Эпидемическую опасность представляют больные лица и носители токсигенных штаммов C. diphtheriae. Основной путь передачи – воздушно-капельный, реже воздушно-пылевой, контактный. Патогенез поражений. Входные ворота для возбудителя – слизистые оболочки ротоглотки (98%), иногда глаз, половых органов (чаще у женщин), поврежденные кожные покровы. Дифтерийная палочка колонизирует ткани в месте внедрения. Продуцируемые факторы патогенности вызывают развитие местного фибринозного воспаления. Системные проявления токсинемии обусловлены действием токсина на сердце и сосуды, нервную систему (преимущественно периферические симпатические узлы), надпочечники и почки. Постинфекционный иммунитет антибактериальный и антитоксический. В случае применения с лечебной целью антитоксической сыворотки иммунитет нестойкий, поэтому реконвалесценты подлежат вакцинации в общем порядке. Поствакцинальный иммунитет – только антитоксический (т.к. вакцина содержит анатоксин). Основа диагностики дифтерии – бактериологический метод. При отрицательном результате бактериологического метода может использоваться серологический метод диагностики. Серологический метод – ретроспективный со 2-3 недели заболевания. Исследуют парные сыворотки больных в РА и РНГА. Для определения наличия антитоксического иммунитета у переболевших, вакцинированных и носителей токсигенных дифтерийных штаммов используют РНГА с сывороткой обследуемого и эритроцитарным дифтерийным диагностикумом. Защитный титр не менее 1/20. Специфическая профилактика и терапия дифтерии. В основе специфической профилактики и терапии дифтерии лежит создание антитоксического иммунитета. Плановую активную иммунопрофилактику дифтерии проводят по календарю прививок вакциной АКДС с 3 месяцев. Вакцина содержит дифтерийный анатоксин. Вакцинацию поводят троекратно с интервалом в 30-40 дней, затем через 5-7 лет (по календарю прививок) проводят ревакцинацию АДС, АДС-М, либо АД-анатоксином. АДС-М-анатоксин со сниженным содержанием антигенов используют для иммунизации детей, имеющих противопоказания к введению АКДС вакцины и детей с аллергической реактивностью. Экстренную пассивную иммунотерапию проводят введением от 10 тыс. до 350 тыс. МЕ антитоксической противодифтерийной сыворотки в зависимости от тяжести заболевания для нейтрализации экзотоксина. Стоматологические аспекты дифтерийной инфекции. При классической клинической картине дифтерии поражения распространяются на миндалины, реже захватывают слизистую небных дужек, язычка, глотки. В редких случаях поражение с миндалин, небной дужки и язычка распространяется на слизистую оболочку щек и переходную складку в области моляров и премоляров, иногда даже на нижнюю поверхность языка с переходом на переднюю поверхность. В некоторых случаях очаг поражения распространяется только на слизистую полости рта без вовлечения миндалин, что создает трудности для диагностики, т.к. изолированное поражение слизистой полости рта относится к очень редким локализациям процесса. Налет может распространяется на небные дужки, язычок, твердое и мягкое небо. По всей слизистой полости рта отмечается разлитая гиперемия и отек. В очень редких случаях поражение распространяется с ротоглотки и гортани на глаза и губы. У некоторых больных поражена слизистая оболочка и красная кайма губ. На них образуются пленки подобные пленкам на миндалинах. Профилактика и микробиологическая диагностика дифтерии редких форм локализации – классические, без особенностей. 5.3. Самостоятельная работа по теме:
На основании полученных результатов определить вид выделенной культуры, ее токсигенность; заполнить бланк-направление и бланк-ответ из бак. лаборатории.
На основании полученных результатов сформулировать вывод.
Методические указания к выполнению исследовательского задания:
1 этап. Успех бактериологического исследования зависит от своевременного и правильного взятия материала. От больных с ангинами и с подозрением на дифтерию сбор материала необходимо проводить в течение 3-4 часов с момента обращения в ЛПУ до начала какой-либо терапии. Материалом служит слизь и пленки с миндалин из зева и носа. Взятие материала должны производить специально обученные медицинские работники. Материал забирают стерильными ватными сухими тампонами отдельно для зева и носа; материал из зева забирают натощак или не ранее, чем через 2 ч после еды; при хорошем освещении с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка, слизистых щек и зубов. При наличии налетов материал следует брать с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используют один тампон, который вводят сначала в один, а потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа снаружи. Посев от одного обследуемого производят на одну чашку с кровяно-теллуритовым агаром (КТА), используя при этом одну половину для посева материала из зева, вторую - для посева материала из носа. При посеве материал втирают в среду со всех сторон тампоном на участке площадью 2х1 см2, а затем этим же тампоном, не меняя положения, производят посев отрывными линиями. Чашки инкубируют при температуре 37°С 24-48 ч. Посев следует производить на чашки с КТА, согретые при комнатной температуре или в термостате в течение 15-20 мин. На 2 этапе оцените результаты посева слизи из зева и носа тех же больных на КТА. Дайте характеристику выросшим колониям, отберите и опишите в протоколе те колонии, характеристика которых совпадает с таковой предполагаемого возбудителя. Сформулируйте ответ. На КТА C. diphtheriaev. gravis образуют серовато-черные колонии диаметром 2-3 мм, плоские, с радиальной исчерченностью (R-форма); C. diphtheriaev. mitis – черные, матовые, диаметром 1-2 мм, выпуклые, с ровными краями (S-форма). В препаратах коринебактерии дифтерии – это грамположительные полиморфные, прямые и слегка изогнутые палочки, расположенные под углом или в виде растопыренных пальцев, иероглифов, паркета и т.д. При окраске по Нейссеру выявляются темно-синие зерна волютина, расположенные на концах клеток. Дифтероиды, в основном, располагаются «частоколом» и обычно лишены зерен волютина. Характерные колонии отсевают на скошенный сывороточный агар для накопления культуры. Для получения более быстрого предварительного результата колонии отсевают также на среду Пизу (для определения вида) и ставят РП на токсигенность. Посевы помещают в термостат при 37°С на 18-24 часа. РП в геле – постановка: в чашку Петри с прозрачной питательной средой помещают полоску стерильной фильтровальной бумаги, пропитанную антитоксической противодифтерийной сывороткой. Исследуемые культуры засевают в виде бляшек по обе стороны от полоски фильтровальной бумаги. В качестве контроля используют заведомо токсигенную культуру Corynebacteriumdiphtheriae. Учет: чашки инкубируют при Т=37С в течение 24-48 ч. При диффузии в агаре в зоне эквивалентных концентраций антигена и антител образуются иммунные комплексы, хорошо видимые в проходящем свете в виде мутных полос – усов или дуг преципитации. Достоверность результатов подтверждается наличием дуг преципитации с заведомо токсигенной культурой. Оценка результатов: положительная реакция преципитации свидетельствует о токсигенности исследуемой культуры, отрицательная – о ее нетоксигенности. На 3 этапе учтите результаты РП в геле и пробы Пизу. В случае положительной РП и пробы Пизу на цистиназу, выдают ответ лечащему врачу, что выделена токсигенная дифтерийная культура. Изучите рост культуры, отсеянной из колоний предполагаемого возбудителя, на скошенном сывороточном агаре. Приготовьте фиксированный препарат из исследуемой культуры, окрасьте по Нейссеру (уксусно-кислая синька Нейссера – 60 с, смыть; раствор Люголя – 30 с, слить; хризоидин – 10-15 с, смыть; высушить) и промикроскопируйте. Полученные результаты внесите в протокол. Выделенную чистую культуру засевают на среды Гисса с глюкозой, сахарозой, крахмалом, цистином (проба Пизу) и мочевиной (проба Закса), а также ставят снова РП. На 4 этапе учтите результаты 3 этапа исследования:
Ферментативные свойства некоторых видов коринебактерий
По результатам всех этапов исследования установите вид возбудителя, его биовар; определите его токсигенность и заполните бланк-направление и бланк-ответ из баклаборатории.
Изучите посевы отделяемого из зева на кровяно-теллуритовом агаре, отберите и опишите характерные изолированные колонии. Из отобранных колоний приготовьте препараты, окрасьте по Граму и Нейссеру, промикроскопируйте. На основании полученных результатов сформулируйте вывод.
5.3. Итоговый контроль знаний:
ЗАДАЧА №1. При бактериологическом исследовании материала, взятого от больного с диагнозом «Дифтерия» были получены следующие результаты: на КТА колонии серые с черными центрами и радиальной исчерченностью краев, напоминают цветок маргаритки; при микроскопии - короткие полиморфные палочки, содержащие метахроматические гранулы; культура расщепляет глюкозу до кислоты, дает положительную пробу Пизу, не образует уреазу.
ЗАДАЧА №2. В подготовительной группе детского сада пять дней назад заболел ребенок. Диагноз дифтерия, подтвержден лабораторно.
ЗАДАЧА №3. При бактериологическом исследовании слизи из зева от больного с предварительным диагнозом дифтерия получен следующий результат: «При исследовании слизи из зева выделена и идентифицирована культура C. diphtheriaev. mitis.».
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (контрольные вопросы по теме занятия).
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой:
8. Рекомендованная литература по теме занятия: Обязательная:
Дополнительная:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||