основы реаниматологии. Методические указания основы реаниматологии тюмень, 2015 общие понятия

• Название: Методические указания основы реаниматологии тюмень, 2015 общие понятия
• Анкор: основы реаниматологии
• Дата: 30.05.2021
• Размер: 60.96 Kb.
• Имя файла: Osnovy_reanimatologii.docx
• Тип: Методические указания; #211676
• страница: 3 из 4

Алгоритм мероприятий при обструкции дыхательных путей инородным телом

Большинство случаев обструкции дыхательных путей инородным телом связано с приемом пищи и происходит при свидетелях. Принципиальным является своевременное распознавание обструкции и дифференциация от других состояний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, цианозом и потерей сознания.

Алгоритм оказания помощи зависит от степени обструкции.

При обструкции легкой степени человек может ответить на вопрос «Вы поперхнулись?», говорит, кашляет, дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим.

При обструкции тяжелой степени человек не может ответить на вопрос, не может говорить, может кивнуть, не может дышать или дышит хрипло, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание. Общим признаком всех вариантов обструкции является то, что, если она происходит во время приема пищи, человек хватается за горло.

При обструкции тяжелой степени с сохраненным сознанием необходимо выполнить 5 ударов по спине:

• 
  встать сбоку и несколько позади от пострадавшего;
  
• 
  поддерживая пострадавшего одной рукой за грудь, второй наклонить его вперед настолько, чтобы, когда инородное тело сместится, оно выпало бы изо рта, а не опустилось глубже в дыхательные пути;
  
• 
  нанести до пяти резких ударов основанием ладони в область между лопаток;
  
• 
  после каждого удара проверять,не освободились ли дыхательные пути; стремиться, чтобы каждый удар был результативным, и стараться добиться восстановления проходимости дыхательных путей за меньшее число ударов.
  

Если 5 ударов по спине оказались неэффективными, необходимо выполнить 5 толчков в область живота (прием Геймлиха):

• 
  встать сзади от пострадавшего и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками;
  
• 
  наклонить его туловище вперед;
  
• 
  сжать руку в кулак и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины;
  
• 
  обхватить кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх;
  
• 
  повторить манипуляцию до пяти раз;
  
• 
  если обструкцию устранить не удалось, повторять попеременно по пять раз удары по спине и толчки в живот.
  

Если пострадавший теряет сознание, аккуратно положить его на землю, вызвать экстренную службу и начать компрессии грудной клетки, которые будут способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей. При проведении реанимационных мероприятий в данном случае, при каждом открывании дыхательных путей следует проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей.

Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, затруднение глотания, это может означать, что части инородного тела все еще остаются в дыхательных путях, и пострадавшего нужно отправить в лечебное учреждение. Всех пострадавших, которым оказывали помощь с применением ударов по спине и толчков в живот, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм.
РАСШИРЕННЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Алгоритм реанимационных мероприятий, техника компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции те же, что и в базовой СЛР.

Расширенные реанимационные мероприятия различаются в зависимости от исходного ритма, определяемого по кардиомонитору.

При наличии фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса выполняется дефибрилляция, которую сочетают с выполнением СЛР. Промежутки между выполнением разрядов дефибриллятора составляют 2 минуты. Каждые 3-5 минут показано введение адреналина по 1 мг в/в, внутрикостно или внутритрахеально

В случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции (асистолия, электромеханическая диссоциация) дефибрилляция не проводится. СЛР сочетают с введением адреналина 1 мг каждые 3-5 минут.
Лекарственные препараты при расширенных реанимационных мероприятиях

Предпочтительными путями введения лекарств при остановке кровообращения являются: внутривенный (центральные или периферические вены), внутрикостный (при наличии специальных устройств) и внутритрахеальный (наименее предсказуемая фармакокинетика препаратов).

Адреналин – альфа-адренергические свойства адреналина вызывают периферическую вазоконстрикцию (без сужения сосудов головного мозга и сердца), вследствие чего увеличивается перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает кардиотонический эффект в период после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Сочетанное альфа- и бета-адренергическое действие адреналина способствует повышению сердечного выброса и артериального давления в начале спонтанной реперфузии, что увеличивает мозговой кровоток. Адреналин в значительной степени ухудшает микроциркуляцию и способствует развитию дисфункции миокарда в постреанимационном периоде. Во время проведения расширенной реанимации адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин.

Атропин – обладает М-холинолитическими свойствами. Во время проведения реанимационных мероприятий вводится дробно по 0,5-1,0 мг до суммарной дозы 3 мг. В малых дозах может вызывать брадикардию вследствие атриовентрикулярной диссоциации.

Амиодарон (кордарон) – антиаритмический препарат, обладающий свойствами препаратов III класса (блокада калиевых каналов), I класса (блокада натриевых каналов), IV класса (блокада кальциевых каналов), а также неконкурентнымингибированием бета-адренорецепторов. Вводится в дозе 300 мг болюсно при рефрактерной ФЖ или ЖТ без пульса (если неэффективны 3 попытки дефибрилляции). Разводить амиодарон можно только 5% глюкозой. Инъекцию предпочтительно производить в центральную, а не в периферическую вену (риск развития тромбофлебита). При рецидиве ФЖ/ЖТ без пульса - дополнительно 150 мг, затем - инфузия 900 мг/сут.

Лидокаин – обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. Показания для введения - те же, что для амиодарона. Используется при отсутствии последнего.

Магния сульфат – показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии. Начальная доза 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы - через 10-15 мин.

Кальция хлорид – показан при электромеханичесской диссоциации. Начальная доза 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль кальция). При ОК возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий - только медленная.

Бикарбонат натрия – применяется для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты. Вводится 50-100 мл 8,4% раствора (1 ммоль/кг, не более 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин) под контролем кислотно-основного состояния крови (артерия, центральная вена).

Внутривенная инфузия – остановка кровообращения всегда сопровождается абсолютной или относительной гиповолемией, поэтому показана внутривенная инфузия кристаллоидов или коллоидов, гипертонического раствора глюкозы, гемотрансфузии.
Варианты выполнения компрессий грудной клетки в стационарных условиях

Для выполнения компрессий грудной клетки в условиях стационара наряду с непрямым массажем сердца нашли применение:

• 
  открытый массаж сердца (при травме грудной клетки, во время или сразу после кардиохирургической операции),
  
• 
  вставленные абдоминальные компрессии,
  
• 
  активные компрессии-декомпресии,
  
• 
  импедансное пороговое устройство,
  
• 
  устройства для механической СЛР (жилетные или поршневые).
  

В специализированных лечебных учреждениях возможно проведение реанимационных мероприятий с использованием аппаратов искусственного кровообращения, внутриаортальной баллонной контрпульсации, экстракорпоральной мембранной оксигенации.
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

• 
  Коррекция всех видов гипоксии (искусственная вентиляция легких, инфузионная и трансфузионная терапия, вазопрессоры и инотропы, антиаритмические препараты).
  
• 
  Расширенный гемодинамический, респираторный и церебральный мониторинг.
  
• 
  Лабораторный и инструментальный контроль.
  
• 
  Медикаментозная седация.
  
• 
  Противосудорожная терапия.
  
• 
  Контроль гликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии).
  
• 
  Контроль температуры тела (коррекция гипертермии, искусственная гипотермия).
  

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ

В алгоритме СЛР для детей имеются следующие отличия от алгоритма для взрослых:

• 
  СЛР начинать с 5 искусственных вдохов;
  
• 
  при проведении искусственного дыхания младенцу (ребенок до 1 года) нельзя разгибать голову; следует губами обхватывать рот и нос младенца одновременно;
  
• 
  после проведения 5-и начальных искусственных вдохов проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (пульсация на центральных артериях), потратив на это не более 10 сек;
  
• 
  при выявлении признаков восстановления спонтанного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание;
  
• 
  при отсутствии признаков спонтанного кровообращения – начать компрессии грудной клетки;
  
• 
  компрессии грудной клетки осуществлять на нижнюю часть грудины (найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше), на 1/3 глубины грудной клетки ребенка 2-мя пальцами у младенцев, одной или двумя руками – у детей старше 1 года;
  
• 
  продолжать СЛР в соотношении 15:2;
  
• 
  при оказании помощи по поводу обструкции дыхательных путей инородным телом толчки в живот (прием Геймлиха) не используются вследствие высокого риска повреждений внутренних органов у младенцев и детей;
  
• 
  при выполнении ударов по спине у младенцев и детей удерживать ребенка в положении спиной вверх, голова при этом должна быть направлена вниз;
  
• 
  толчки в грудную клетку у младенцев: положить ребенка на спину таким образом, чтобы голова была ниже туловища. Это легко достигается расположением свободной руки вдоль спины ребенка, при этом пальцы охватывают затылок. Опустить руку, удерживающую ребенка, ниже своего колена (или перевалить через колено). Определить место, на которое будет оказываться давление (нижняя часть грудины, приблизительно на один палец выше мечевидного отростка). Выполнить пять толчков грудной клетки; прием напоминает непрямой массаж сердца, но выполняется более отрывисто, резко и в более медленном темпе. Толчки в грудную клетку у детей старше 1 года – по обычной методике.
  

Если реаниматор не обучен выполнению СЛР у детей, следует использовать алгоритм для взрослых. СЛР следует начать с выполнения 5 искусственных вдохов.
ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Необходимость в проведении СЛР у новорожденных возникает в случае внутриутробной гипоксии, недоношенности (срок гестации менее 35 недель), многоплодной беременности, трудностях при родоразрешении. Данные ситуации обычно прогнозируемы, поэтому специализированный персонал должен быть подготовлен к приему такого новорожденного.

Принципиальным элементом реанимационных мероприятий у новорожденных является профилактика охлаждения, которое происходит очень быстро. С этой целью все реанимационные мероприятий проводятся в теплом помещении, на теплой поверхности или под источником тепла; новорожденного сразу же после рождения высушивают и накрывают теплым одеялом. Наиболее эффективным методом для глубоко недоношенных новорожденных является помещение их (кроме головы) в пластиковый пакет и затем - под источник тепла.

Начальная оценка тяжести состояния новорожденного и планирование дальнейших реанимационных мероприятий проводятся по шкале Апгар (дыхание, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов, мышечный тонус). Тактильная стимуляция при протирании новорожденного обычно достаточна для индукции дыхания.

Алгоритм реанимационных мероприятий у новорожденных:

• 
  обеспечить проходимость дыхательных путей; осторожно отсосать содержимое ротоглотки;
  
• 
  если самостоятельное дыхание не появилось, начать искусственное дыхание с частотой 30/мин. У доношенных новорожденных использовать воздух, у недоношенных - 100% кислород. Критерий эффективности реанимационных мероприятий - рост частоты сердечных сокращений в течение 30 сек от начала вентиляции легких. Опытный специалист может выполнить интубацию трахеи.
  
• 
  компрессии грудной клетки будут эффективными только в том случае, если проводится эффективное искусственное дыхание. Частота компрессий - 60/мин. Глубина - 1/3 глубины грудной клетки. Каждые 30 сек проверять ЧСС и прекратить компрессии при ЧСС более 60/мин;
  
• 
  если, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, частота сердечных сокращений новорожденного менее 60/мин, следует в/в (через катетер в пупочной вене) ввести 10-30 мкг/кг адреналина, 1-2 ммоль/кг гидрокарбоната натрия, при необходимости - кристаллоиды 10 мл/кг;
  

Новорожденные, которым проводились реанимационные мероприятия, нуждаются в тщательном постреанимационном наблюдении и уходе.
КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950)

Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

• 
  при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
  
• 
  при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
  
• 
  при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
  

Реанимационные мероприятия не проводятся:

• 
  при наличии признаков биологической смерти;
  
• 
  при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
  

Типичные ошибки при проведении базовых и расширенных реанимационных мероприятий:

• 
  Затягивание начала СЛР и проведения дефибрилляции, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.
  
• 
  Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.
  
• 
  Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки (редкие или слишком частые, поверхностные компрессии, неполная релаксация грудной клетки, перерывы в компрессиях при наложении электродов, перед и после нанесения разряда, при смене спасателей).
  
• 
  Неправильная техника искусственного дыхания (не обеспечена проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, гипервентиляция).
  
• 
  Потеря времени на поиск внутривенного доступа.
  
• 
  Многократные безуспешные попытки интубации трахеи.
  
• 
  Отсутствие учета и контроля проводимых лечебных мероприятий.
  
• 
  Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
  
• 
  Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.
  

ПРОВЕДЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ

Отравления

При проведении СЛР при отравлениях следует в первую очередь помнить о безопасности спасателя, особенно если обнаружена сразу группа отравленных. При отравлениях цианидами, производными серы, коррозивными веществами и органофосфатами следует избегать проведения искусственного дыхания изо рта в рот. Важным является оевременная идентификация отравляющего вещества, что поможет в дальнейшем лечении. При тяжелых отравлениях возможно при СЛР использовать большие, чем рекомендованные, дозы лекарств.

Особенностью проведения реанимационных мероприятий является использование антидотов отравляющих веществ. Так при отравлении опиоидами применяется налоксон, трициклическими антидепрессантами – натрия гидрокарбонат, угарным газом – гипербарическая оксигенация.
Утопление

При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями.

Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения).

Главной причиной остановки кровообращения при утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому искусственное дыхание приобретает ключевое значение. Реанимационные мероприятия нужно начать с 5-и искусственных вдохов, которые можно сделать в воде.

Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной методике.

При наличии гипотермии (менее 30⁰С) не следует вводить лекарства и проводить более трех попыток дефибрилляции до тех пор, пока температура не поднимется выше 30⁰С. Требуется активное согревание и тщательный мониторинг температуры тела.
Общее переохлаждение

При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно большие периоды ОК, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несов­

местимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению СЛР.

СЛР проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:

• 
  Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, что затрудняет компрессии и искусственное дыхание.
  
• 
  Лекарственные препараты будут неэффективны при гипотермии, поэтому их введение следует отсрочить до согревания пострадавшего (выше 30°С).
  
• 
  Аритмии (кроме фибрилляции желудочков), возникающие при гипотермии, самостоятельно разрешаются при согревании.
  
• 
  У пострадавшего в состоянии гипотермии можно использовать наружный дефибриллятор и наносить разряды ручного дефибриллятора максимальной энергии. Если 3 последовательных разряда не эффективны, следует отложить дефибрилляцию до согревания пострадавшего.