гинекология. Методическое пособие для преподавателей Оренбург, 2018 г. Тема занятия Гиперпластические процессы эндометрия. Предрак, рак тела матки
 Скачать 179.5 Kb.
|
|
Гиперпластические процессы эндометрия. Предрак, рак тела матки. Методическое пособие для преподавателей Оренбург, 2018 г. 1. Тема занятия: «Гиперпластические процессы эндометрия. Предрак, рак тела матки». 2. Цель занятия: Изучить со студентами терминологию, этиологию, классификацию, патогенез, клинику гиперпластических процессов эндометрия, предрака, рака тела матки. Ознакомить студентов с современными методами диагностики, лечения и принципами динамического наблюдения больных с гиперпластическими процессами, предраком и раком эндометрия. Ознакомить с методами профилактики гиперпластических заболеваний и рака эндометрия. 3. Методика проведения теоретической части занятия. 3.1. Контроль учебной дисциплины. Посещаемость практических занятий, причины пропусков. Формулировка темы и цели занятия. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), их диагностика и лечение привлекают пристальное внимание клиницистов на протяжении многих лет. В последние годы отмечен рост частоты данной патологии, что связывают как с увеличением продолжительности жизни женщин, так и с увеличением числа женщин с нейроэндокринными расстройствами, сопровождающимися нарушением обмена веществ, неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний со снижением иммунитета. К гиперпластическим процессам эндометрия относятся различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия. Гиперплазию эндометрия отмечают примерно у 5% гинекологических больных. Данные о частоте атипической гиперплазии эндометрия касаются в основном женщин пери- и постменопаузального возраста и варьируют в широких пределах от 2,1% до 10,1%. Полипы эндометрия обнаруживают у 5,3% - 25% гинекологических больных всех возрастных групп, но наиболее часто в пре- и постменопаузе. Рак тела матки – наиболее распространенное злокачественное заболевание половых органов. Основным патофизиологическим процессом, лежащим в основе развития как гиперплазии эндометрия, так и карциномы является чрезмерный рост эндометрия в ответ на эстроген-доминантное гормональное воздействие. Эндометриальные гиперплазии и полипы, по мнению большинства авторов, не являются предраковыми заболеваниями. Однако, их рецидивы в пре- и постменопаузе, а так же сочетания с отягощенным генитальным и экстрагенитальным фоном, дают высокий риск малигнизации. О рецидиве гиперпластического процесса можно говорить в том случае, если эти заболевания рецидивируют после полного удаления патологически измененной слизистой оболочки матки, что контролируется обязательным проведением гистероскопии после выскабливания и курса гормонального лечения. Таким образом, знание основ этиопатогенеза, факторов риска, клинических проявлений, современных методов диагностики и лечения, а так же профилактики дисгормональной патологии эндометрия необходимо врачу любой специальности. 3.3. Обсуждение вопросов, возникших у студентов при подготовке к занятию. Контроль самостоятельной работы студентов во внеучебное время, решение ситуационных задач (см. п. 6.3) 3.5. Входной тестовый контроль знаний студентов. Варианты тестов: Одним из факторов риска развития рака эндометрия является повышенная насыщенность организма: а) прогестероном б) пролактином в) эстрогенами г) тестостероном Наиболее информативно в плане диагностики рака эндометрия: а) цитологическое исследование аспирата из полости матки б) гистологическое исследование материала из полости матки, полученного при лечебно-диагностическом выскабливании стенок полости матки в) гистеросальпингография г) эхография органов малого таза Показатель М-эхо (толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании) будет считаться нормальным у женщины в менопаузе сроком до 5лет: а) до 8мм б) до 9 мм в) до 5мм К предраковым состояниям эндометрия относят: а) аденоматозный полип эндометрия; б) атипическую гиперплазию эндометрия; в) атрофию эндометрия; г) железисто-кистозную гиперплазию эндометрия; д) фиброзный полип эндометрия. 5. К очаговым формам морфологического предрака эндометрия относят: а) аденоматозный полип эндометрия; б) очаговую атипическую гиперплазию эндометрия; в) атрофию эндометрия; г) очаговую железистую гиперплазию эндометрия; д) рецидивирующие полипы эндометрия в постменопаузе. 6. Для лечения атипической гиперплазии эндометрия применяют препараты: а) даназол; б) дексаметазон; в) оксипрогестеронкапронат; г) синестрол. 7. Риск развития атипической гиперплазии и рака эндометрия наиболее высок при заболеваниях: а) гормонпродуцирующих опухолях, гипертекозе яичников; б) синдроме Штейна-Левенталя; в) ожирении, сахарном диабете; г) дисплазии шейки матки; д) эндометрите, хроническом аднексите; е) раке молочной железы. Аннотация вопросов по теме занятия. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) – патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) железистого и стромального компонента слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. В России наиболее распространена гистологическая классификация, разработанная экспертами ВОЗ в 1975 г. и модифицированная Б.И. Железновым в 1980 г. В соответствии с этой классификацией выделяют: Эндометриальные полипы железистые железистофиброзные фиброзные эндометриальные полипы аденоматозные полипы (предрак) Гиперплазию эндометрия железистую (очаговую и диффузную) железистокистозную (очаговую и диффузную) атипическую гиперплазию эндометрия или аденоматоз (очаговый или диффузный) К предраку эндометрия отечественные онкогинекологи относят атипическую гиперплазию эндометрия, которую подразделяют на лёгкую, среднюю и тяжёлую степени. В 1994 г. ВОЗ приняла новую классификацию гиперплазии эндометрия, основанную на рекомендациях ведущих гинекологов, онкологов и патоморфологов. Согласно этой классификации, гиперплазию эндометрия разделяют на гиперплазию простую и сложную, которые могут быть без атипии и с атипией. Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — пролиферация эндометриальных желёз без цитологической атипии. Простая гиперплазия эндометрия соответствует железистокистозной гиперплазии с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желёз. Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желёз и пролиферацией желёз эпителия. Атипическая гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желёз с признаками цитологической атипии. Простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нём признаков клеточного и ядерного полиморфизма. Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желёз. Приведённая классификация имеет значение для определения тактики ведения пациентки, так как чрезвычайно важное отличие атипической гиперплазии эндометрия от гиперплазии эндометрия — нарушение тканевой дифференцировки. Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия, в отличие от высокодифференцированной аденокарциномы, не имеет признаков стромальной инвазии. Многие клиницисты обоснованно продолжают использовать термин «предрак эндометрия». С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы. Г.М. Савельева и В.Н. Серов в 1980 г. предложили клиникоморфологическую классификацию, согласно которой с позиций клиницистов условно к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы в любом возрасте; рецидивирующую железистую гиперплазию эндометрия и полипы эндометрия на фоне нейроэндокринных расстройств и нарушений обмена веществ, не поддающиеся медикаментозной терапии, в любом возрасте; железистую гиперплазию эндометрия в постменопаузе при первом выявлении. Полип эндометрия (ПЭ) представляет собой доброкачественное опухолевидное образование, исходящее из базального слоя. Патогномоничный анатомический признак полипа эндометрия – его основание «ножка». Железистые полипы наиболее типичны для репродуктивного периода, железисто-фиброзные – для пре- и перименопаузы, фиброзно-железистые и фиброзные – для постменопаузы. В зависимости от гистологического строения полипы эндометрия делят на железистые (функционального, базального типа), железистофиброзные и фиброзные. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой матки. Этиология и патогенез. По мнению большинства исследователей, к возникновению патологической трансформации эндометрия приводят гормональные нарушения, затрагивающие все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. Эндометрий — органмишень для половых гормонов из-за присутствия в нём специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального гомеостаза женщины может привести к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических или неопластических процессов в эндометрии. Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении (относительной или абсолютной), возникающей на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. Причинами гиперэстрогении могут быть: патологические или возрастные изменения центральной регуляции репродуктивной функции, приводящие к НЛФ или ановуляции; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (кистозноатрезирующие фолликулы, фолликулярные кисты с гиперплазией или лютеинизацией, стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, текаклеточные опухоли и др.); гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены). Обычно риск развития ГПЭ, а также и рака эндометрия связан не столько с ятрогенным влиянием экзогенных эстрогенов, сколько с эндогенной гиперэстрогенией. При этом абсолютная гиперэстрогения с избыточной секрецией эстрогенов имеет меньшее клиническое значение, поскольку её вызывают в основном нечасто встречающиеся эстрогенпродуцирующие феминизирующие опухоли яичников (гранулёзоклеточная, стромальноклеточная, текаклеточная опухоли), при которых ГПЭ встречаются в 46,7–93,5% случаев. В развитии ГПЭ в большей степени играет роль не абсолютная, а относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне дефицита прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом. В связи с этим нарушения функции яичников, сопровождающиеся хронической ановуляцией в репродуктивном возрасте и в перименопаузе, рассматривают как фактор риска ГПЭ. Известно, что у женщин с хронической ановуляцией повышен риск развития рака эндометрия в 3 раза. Фактор риска пролиферативных изменений эндометрия — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), при котором отмечают хроническую ановуляцию. С современных позиций СПКЯ характеризуется не только хронической ановуляцией, но и гиперандрогенией, сочетающейся с инсулинрезистентностью и гиперинсулинемией. Инсулин способен влиять на стероидогенез в яичниках, стимулируя в них продукцию андрогенов и эстрадиола, а также приводить к увеличению в крови свободных фракций половых стероидов, снижая уровень белка, связывающего их. Значение андрогенов в развитии пролиферативных изменений слизистой оболочки матки обсуждают в связи с повышением их концентрации при ГПЭ. Несмотря на большое число работ о значимости эндогенных и экзогенных эстрогенов в развитии ГПЭ, эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова, они не повреждают ДНК. Эстрогены стимулируют деление клеток, увеличивая количество пролиферирующих клеток, то есть эстрогены стимулируют уже запущенные стадии канцерогенеза. Немаловажную роль в повышении концентрации эстрогенов в генезе пролиферативных процессов эндометрия играют нейрогуморальные расстройства и нарушения обмена веществ, возникающие в результате сопутствующих экстрагенитальных нарушений. Общепризнано, что ожирение может являться одним из факторов риска патологических состояний эндометрия. При этом степень выраженности пролиферативных изменений находится в прямой зависимости от степени ожирения. Так, при незначительном ожирении относительный риск рака эндометрия возрастает примерно в 2 раза, а при выраженной форме он увеличивается в 10 раз. Ожирение как патологическое состояние, способствующее развитию гипер и неопластических процессов эндометрия, рассматривается в нескольких аспектах: во-первых, как источник эндогенного образования эстрогенов из андрогенов; во-вторых, как комплекс метаболических сдвигов, создающих потенциальные условия для развития опухолей. Известно, что тиреоидные гормоны модулируют действия эстрогенов на клеточном уровне. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся дисбалансом секреции этих гормонов, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто и органогенеза гормонзависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия. Многие авторы связывают развитие пролиферативных процессов эндометрия также с дисфункцией коры надпочечников. В постменопаузе повышается активность коры надпочечников. А надпочечниковые андрогены способны оказывать влияние на гормончувствительные ткани как путём периферической конверсии в эстрон, так и при прямом контакте со стероидными рецепторами эндометрия. Патология гепатобилиарной системы играет роль при развитии хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. По данным литературы, у трети больных с гиперплазией эндометрия встречаются хронические холециститы, гепатиты, дискинезия желчевыводящих путей. До сих пор считается справедливой концепция Я.В. Бохмана о двух патогенетических вариантах пролиферативных процессов эндометрия. Первый (гормонозависимый) вариант встречается в 60–70% случаев патологии эндометрия и характеризуется хронической гиперэстрогенией и нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется маточными кровотечениями, поздним наступлением менопаузы, сочетанием гиперплазии с опухолями яичников, частым наличием миомы матки и аденомиоза; диффузной гиперплазией в ткани эндометрия, на фоне которой возникают полипы, очаги атипической гиперплазии и рак; обменными нарушениями в виде ожирения, гиперлипидемии и сахарного диабета. При втором (автономном) патогенетическом варианте, обнаруживающемся у 30–40% больных, эндокриннообменные нарушения выражены нечётко или вообще отсутствуют, характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой обнаруживают полипы, атипическую гиперплазию или рак, нередко без клинических проявлений. Благодаря исследованиям последних 20 лет в области гормонрецепторных взаимодействий появилась возможность уточнения патогенеза гиперпластических процессов эндометрия, при этом значительную роль отводят нарушениям тканевой рецепции. Установлено, что чувствительность слизистой оболочки матки к стероидам регулируют специфические цитоплазматические и ядерные рецепторы. Модель гормонрецепторного взаимодействия состоит из нескольких этапов. Свободные фракции половых стероидов путём диффузии поступают в гормоночувствительную клетку, где взаимодействуют со специфическими лигандсвязывающими доменами рецепторов. Рецептор, активированный лигандом (эстрадиолом, прогестероном) взаимодействует со специфическими участками ДНК в промоторной зоне генов, ответственных за гормональный ответ, что приводит к продукции мРНК. Таким образом, гормон модулирует функциональную активность клетки. Рецепторный статус эндометрия зависит от возраста женщины и характера патологии эндометрия. Так, в постменопаузе отмечено снижение концентрации стероидных рецепторов пропорционально длительности периода постменопаузы. Мнение различных исследователей о содержании рецепторов в патологически изменённом эндометрии неоднозначно, хотя большинство авторов отмечают зависимость их содержания от формы патологии. Наиболее высокие концентрации цитозольных рецепторов к эстрогенам (ЭР) и прогестерону (ПР) выявлены при полипах эндометрия. Это сочеталось с отсутствием нарушений гормонального статуса и позволило высказать предположение об их относительной автономности. Многие исследователи указывают на повышенное содержание ЭР при железистой гиперплазии эндометрия, постепенное их уменьшение при атипической гиперплазии эндометрия и низкое содержание при раке эндометрия. В регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвуют биологически активные соединения, такие как полипептидные факторы роста, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, а также системы клеточного и гуморального иммунитета. Изменения рецепторного аппарата клеток эндометрия могут быть также обусловлены травматическими повреждениями слизистой оболочки матки при многократных абортах и диагностических выскабливаниях, а также воспалительными процессами, которые определяют у 46–59% больных с ГПЭ. У пациенток с ГПЭ, с высокой частотой хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и большим количеством внутриматочных вмешательств в анамнезе при исследовании соскобов эндометрия были выявлены гистологические признаки эндометрита. Важную роль при этом отводят возрастным иммунодефицитным состояниям, снижающим резистентность организма к действию многих повреждающих агентов, в том числе и к микроорганизмам. В этих условиях все биологические барьеры, препятствующие проникновению инфекции, оказываются нарушенными. В результате развивается хронический воспалительный процесс, который ведёт к возникновению диффузной гиперплазии эпителия, а затем и очаговых пролифератов. Работы последних лет показали существенную роль изменений иммунной системы в патогенезе гиперплазии эндометрия. Функциональное состояние Т- и В-систем иммунитета у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия характеризуется угнетением активности Т-клеток и снижением количества В-клеток. При этом, снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета зависит от выраженности пролиферации железистого эпителия. Пролиферация наиболее выражена у больных предраком эндометрия и практически отсутствует у пациенток с фиброзными полипами эндометрия. Кроме того, снижение иммунитета прогрессирует с возрастом и наиболее выражено после 60 лет. В регуляции процессов тканевого гомеостаза и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит не только усилению процессов клеточной пролиферации, но и нарушению регуляции клеточной гибели. Резистентность клеток эндометрия к запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) приводит к накоплению изменённых и избыточно пролиферирующих клеток. Это характерная черта неопластических изменений эндометрия. Доказано, что апоптоз регулируют различные гены. В настоящее время описано более 60 генов (протоонкогенов), которые кодируют белки, участвующие в регуляции роста клеток, и являются потенциальными индукторами опухолей. Изучение апоптоза как одной из возможных причин развития пролиферативных изменений эндометрия важно для совершенствования их терапии. В последние годы получены данные о возможности восстановления способности клеток к апоптозу под воздействием различных антигормонов: антиэстрогенов при раке молочной железы, антипрогестинов при раке эндометрия. Таким образом, сложное взаимодействие общих системных процессов (нейроэндокринных, метаболических, иммунных) и локальных изменений (рецепторного и генетического аппарата эндометриальных клеток), а также участие ряда биологически активных соединений (факторов роста и апоптоза, цитокинов, простагландинов и метаболитов арахидоновой кислоты) обусловливают патогенез пролиферативных процессов эндометрия. Клиническая картина. Основные клинические проявления ГПЭ - маточные кровотечения, чаще ациклические, реже, меноррагии. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклические кровотечения, в постменопаузе - в виде кровянистых выделений различной интенсивности, чаще мажущего характера. При полипах эндометрия больших размеров могут быть схваткообразные боли в низу живота. Иногда полипы эндометрия протекают бессимптомно. Учитывая, что патогенетическую основу гиперплазии эндометрия составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста считают бесплодие, как правило, первичное. Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности до сих пор дискутируется. Вместе с тем при обследовании женщин с бесплодием у 24% обнаруживают полипы эндометрия. Диагностика. К основным методам диагностики ГПЭ на современном этапе относят цитологическое исследование аспирата из полости матки, УЗИ, гидросонографию и гистероскопию. Однако окончательно верифицировать диагноз возможно только после гистологического исследования эндометрия, полученного при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки. Цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуют в качестве скрининга при патологии эндометрия и определения его состояния в динамике на фоне гормональной терапии. Данный метод позволяет определить выраженность пролиферативных изменений, но не дает четкого представления о его потоморфологической структуре. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование – ценный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия в связи с высокой информативностью, неинвазивностью, безвредностью для пациентаи. УЗИ позволяет оценить не только состояние эндометрия, но и миометрия, выявить аденомиоз, миому матки. Так же УЗИ необходимо проводить для определения размеров яичников и оценки их функции. Диагностика гиперплазии эндометрия при УЗИ основана на выявлении увеличенного в переднезаднем размере срединного маточного эха (М-эхо) с повышенной акустической плотностью. У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследование после менструации, когда тонкое М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение переднезаднего размера М-эха на всем протяжении, либо локально, расценивают как патологию. Оптимальный срок для исследования М-эхо сразу после менструации на 5–7й день цикла. Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эхо следует расценивать как патологию. Максимальную толщину срединной структуры матки в норме наблюдают в секреторной фазе (12–28 й день), она не должна превышать 12–15 мм. У пациенток периода постменопаузы, получающих заместительную терапию, толщину М-эхо целесообразно оценивать индивидуально, в зависимости от вида, режима и доз заместительной терапии. Превышение толщины М-эхо более 5–8 мм требует более углублённого обследования, взятия биоптата эндометрия для гистологического исследования. Отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается. Если период постменопаузы не превышает 5 лет, толщину М-эха до 5 мм считают нормой, при постменопаузе более 5 лет толщина М-эха не должна превышать 4 мм (при однородной структуре). Точность диагностики УЗИ при ГПЭ составляет 60-70%. Гидросонография позволяет значительно улучшить результаты диагностики. Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные, реже округлые включения в структуре М-эха и полости матки повышенной эхоплотности. При обнаружении ГПЭ у пациенток репродуктивного периода важно распознать причины, вызвавшие патологию в эндометрии. Обязательным для этой возрастной группы должно быть обследование по тестам функциональной диагностики: измерение ректальной температуры, исследование гормонального статуса (гормоны гипофиза, яичников), обследование щитовидной железы. В зависимости от обнаруженных изменений показаны консультации специалистов (эндокринолога, невропатолога, терапевта). У пациенток пери- и постменопаузального возраста для выбора терапии необходимо углублённое обследование для обнаружения сопутствующих заболеваний (биохимическое исследование крови, сахар крови, контроль АД, УЗИ брюшной полости и др.). Лечение. Цель лечения ГПЭ - профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста). Лечение гиперпластических процессов эндометрия остаётся одной из важных проблем гинекологии. Лечебная тактика при ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса. Госпитализация больных может осуществляться как в плановом, так и в экстренном порядке. Показанием для плановой госпитализации являются ультразвуковые признаки ГПЭ и кровяные выделения из половых путей (меноррагия, метроррагия, кровотечение в постменопаузе). В постменопаузе показанием для госпитализации и углубленного обследования служат также гнойные и длительные водянистые выделения из половых путей. При обильных кровяных выделениях из половых путей показана госпитализация в экстренном порядке. Любой полип эндометрия, обнаруженный при гистероскопии, подлежит удалению. Многочисленными исследованиями доказано, что диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки не позволяет полностью удалить полип эндометрия. Особенно это касается полипов с фиброзным и мышечным компонентом, которые только в 12% при кюретаже удаляют полностью. Несмотря на внедрение эндоскопического контроля в процесс хирургического удаления полипов эндометрия, частота рецидивов остаётся высокой. По данным разных авторов, она варьирует от 25,9 до 78%. На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения то, что полноценное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технику, лазерный проводник. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия для того, чтобы убедиться в том, что ножка полипа иссечена полностью. Относительно дальнейшей тактики ведения мнения разных авторов расходятся. Многие авторы считают, что удаления полипа достаточно. Другие считают, что после удаления полипа целесообразно назначить гормональную терапию. Вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после полипэктомии до сих пор остаётся спорным. Но подавляющее большинство специалистов считают, что гормональная терапия после удаления полипов показана при железистых полипах функционального типа и аденоматозных полипах, а также при сочетании полипов эндометрия с гиперплазией эндометрия. Виды гормональных препаратов и схемы лечения пациентки после удаления полипов эндометрия зависят от её возраста, характера полипа, выраженности пролиферативных процессов в эндометрии. Остановка кровотечения. Остановку кровотечения осуществляют путём раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Гистероскопия необходима для диагностики внутриматочной патологии (подслизистый узел, аденомиоз), а также для контроля качества удаления всего патологического очага. Традиционно для лечения гиперплазии эндометрия после раздельного диагностического выскабливания матки применяют гормональную терапию. Гормональное лечение ГПЭ патогенетически обосновано. Гормонотерапия рассчитана на местное действие (подавление пролиферации эндометрия) и центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках). В настоящее время для лечения ГПЭ применяют нижеследующие группы гормональных препаратов с учётом возраста пациентки и выраженности пролиферации. Комбинированные соединения – эстроген-гестагенные препараты (КОК). Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов: марвелон©, мерсилон©, силест©, новинет©, регулон©. Прогестагенные препараты. По классическим представлениям прогестины назначают для лечения гиперплазии эндометрия из-за их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, стимулируя 17-гидроксистероиддегидрогеназу и сульфотрансферазу, и, таким образом, снижают доминирование эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия. Также прогестагены тормозят выделение гонадотропинов. Следует отметить, что 19-норстероиды помимо прогестагенного эффекта обладают андрогенным и анаболическим действием. Длительное их применение может оказывать неблагоприятное воздействие, вызывая появление признаков андрогенизации и метаболические расстройства: увеличение массы тела, нарушения липидного спектра крови и появление гиперинсулинемии. Эти препараты особенно противопоказаны больным с метаболическим синдромом и СПКЯ, поскольку могут усугубить, как правило, уже имеющуюся гиперандрогению и нарушения липидного и углеводного обмена. Для лечения ГПЭ достаточно широко используют прогестагены, производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств. К числу этих препаратов относят медроксипрогестерон, мегестрол и 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК), дезогестрел (чарозетта©). Прогестагены, так же как и синтетические эстрогенгестагены, противопоказаны при тромбоэмболических заболеваниях в анамнезе, выраженном варикозном изменении вен голеней и геморроидальных вен, при гепатите и холецистите. Имеются данные о том, что при системном применении прогестагенов могут возникнуть побочные стероидные эффекты: изменение настроения, головная боль, депрессия, увеличение массы тела, кровотечения «отмены». Эти побочные эффекты нередко приводят к отказу пациенток от назначенной терапии. Вариант гормонотерапии и, по мнению ряда исследователей, хорошая альтернатива хирургическому лечению при маточных кровотечениях - использование гормонсодержащего внутриматочного контрацептива (ВМК), с левоноргестрелом (Мирена©). Согласно обнадёживающим предварительным результатам данного вида лечения, в 80% случаев можно избегать гистерэктомии особенно у пациенток с сочетанной патологией эндо и миометрия (аденомиоз, ГЭ), а также при лечении меноррагии у пациенток перименопаузального периода. Такой метод лечения позволяет избежать метаболизма прогестагенов через печень, к тому же действие гормонального препарата на местном уровне не вызывает побочных эффектов, свойственных прогестагенам. Единственный побочный эффект - резкое снижение менструальных кровотечений до 82–96% в течение года. Аменорея или гипоменоррея наступает у 65% женщин, использующих гормонсодержащую ВМК. После окончания лечения в 36% случаев отмечают рецидивы заболевания. И всё же при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки матки такой путь введения прогестагенов достаточно перспективен, особенно у пациенток с метаболическим синдромом. Наряду с прогестагенами для лечения гиперплазии эндометрия широко и эффективно используют препараты с выраженным антигонадотропным действием, такие как даназол (производное 17-этинилтестостерона) и гестринон (производное 19-норстероидов). Антигонадотропный эффект этих препаратов выражается в снижении уровней ЛГ и ФСГ, уменьшении синтеза половых стероидов в яичниках и атрофии эндометрия. По данным различных авторов, шестимесячный курс терапии даназолом сопровождается нормализацией состояния эндометрия у 71–95,9% пациенток. Даназол и гестринон - производные андрогенов, в связи с чем, они, помимо основного антигонадотропного действия, обладают андрогенной активностью. Андрогенная и метаболическая активность даназола и гестринона вызывает достаточное количество побочных эффектов: прибавку массы тела, появление акне, себореи, гирсутизма. Известно также их неблагоприятное влияние на функцию печени. Побочные действия этих препаратов в значительной степени ограничивают их использование у больных с гиперандрогенией и метаболическими нарушениями. В последние десятилетия в гинекологии стали широко использовать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов агонисты ГнРГ для лечения различных гормонзависимых заболеваний. Среди препаратов данной группы наиболее широко распространены гозерелин, трипторелин, бусерелин в двух формах: эндоназальный спрeй и инъекции депо-препарата. С середины 1990х гг. появились работы о применении аналогов ГнРГ при лечении маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия. Эффективность терапии аналогами ГнРГ оказалась достаточно высокой (83–93,3%) и продолжается длительное время. Положительный эффект терапии этими препаратами достигается благодаря блокаде ими гипофизарнояичниковой системы и их прямого влияния на клетки-мишени. К тому же, в противоположность даназолу и гестринону, агонисты ГнРГ не оказывают неблагоприятное влияние на метаболические процессы и, в частности, на липидный спектр крови и резистентность к инсулину. Применение агонистов ГнРГ приводит к гипоэстрогении, наступлению псевдоменопаузы, сопровождающейся рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома. Ввиду возможных тяжёлых побочных эффектов агонистов ГнРГ, в особенности на костную систему, приём их ограничен 6 месяцами. Отношение к антиэстрогенам (тамоксифену) при лечении гиперплазии эндометрия неоднозначно. Селективный модулятор ЭР, тамоксифен способен регулировать содержание рецепторов к гормонам в ткани эндометрия и обеспечивать эффект при последующем применении гестагенов. Для лечения гиперплазии эндометрия, в том числе и рецидивирующей, тамоксифен назначают вместе с гестагенами или предварительно. Однако до сих пор остаётся спорной не только эффективность тамоксифена при гиперплазии эндометрия, но и целесообразность его назначения, так как с середины 1990х гг. появилось много публикаций о повышении риска возникновения патологии эндометрия при длительном применении тамоксифена у больных раком молочной железы. Выбор гормонального препарата для лечения гиперплазии эндометрия, схемы и длительность лечения зависят от характера патологии эндометрия и возраста пациентки. У больных фертильного возраста в результате гормонального лечения необходимо добиться сначала подавления патологической пролиферации эндометрия, а затем восстановления овуляторных циклов. В перименопаузе гормонотерапия направлена преимущественно на достижение стойкой аменореи. |