грудн кл. Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди
 Скачать 229 Kb.
|
|
Неправильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция. Вторым рядом швов ушиваются надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку. Правильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция, надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы. Вторым рядом швов ушиваются собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку. Ситуационная клиническая задача. Больному по поводу экссудативного плеврита справа была проведена в IX межреберье диагностическая пункция плевры, а затем лечебная пункция с целью промывания полости плевры и введения антибиотиков. В послеоперационном периоде у больного развилось осложнение - правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Можно ли связать образование абсцесса с техническими ошибками при проведении пункции плевры? Правильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и повреждением печени и последующим кровотечением и желчеистечением в поддиафрагмальное пространство. Неправильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и проникновением содержимого плевральной полости в поддиафрагмальное пространство. Ситуационная клиническая задача. У больного после пункции правой плевральной полости возникли сильные опоясывающие боли в VIII межреберье справа. Можно ли связать данное осложнение с техническими ошибками при проведении пункции полости плевры? Правильное решение. При проведении плевральной пункции возникновение сильнейших опоясывающих болей связано с ранением межреберного нерва. Неправильное решение. При проведении плевральной пункции возникновение сильнейших опоясывающих болей связано с ранением подкожного нерва. Ситуационная клиническая задача. У больного по поводу гнойного плеврита было произведено дренирование полости плевры через ложе резецированного ребра. Через некоторое время уровень экссудата значительно понизился, однако возник пиопневмоторакс. С чем связано проникновение воздуха в полость плевры? Правильное решение. Возникновение пиопневмоторакса после дренирования плевральной полости по поводу гнойного плеврита связано с повреждением легкого троакаром. Неправильное решение. Возникновение пиопневмоторакса после дренирования плевральной полости по поводу гнойного плеврита связано с проникновением воздуха в месте прокола и во время аспирации содержимого. Ситуационная клиническая задача. Больному производят пункцию полости плевры. Шприцем удалось удалить небольшое количество гнойного экссудата, после чего жидкость перестала поступать через иглу. Дайте объяснение сложившейся ситуации. Что можно предпринять для продолжения пункции? Неправильное решение. Гнойный экссудат перестал поступать через иглу вследствие следующих возможных причин: игла погнулась; не достаточное отрицательное давление в шприце. Для продолжения плевральной пункции необходимо подобрать необходимую иглу и шприц и вновь провести пункцию. Правильное решение. Гнойный экссудат перестал поступать через иглу вследствие следующих возможных причин: игла вышла из плевральной полости в мягкие ткани грудной стенки; игла забилась фибрином или некротическими тканями. Для продолжения плевральной пункции необходимо вновь ввести иглу в плевральную полость и промыть ее раствором антисептиков. Ситуационная клиническая задача. Больная лечится по поводу пневмонии, однако ее состояние стало ухудшаться. На контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной, какова лечебная тактика? Правильное решение. У больной пневмония осложнилась постпневмоническим абсцессом легкого, дренировавшегося в плевральную полость и приведшего к возникновению пиопневмоторакса. Больной необходима плевральная пункция и дренирование плевральной полости. Неправильное решение. У больной пневмония осложнилась постпневмоническая серозная киста легкого, дренировшаяся в плевральную полость и приведшая к возникновению гидроторакса. Больной необходима плевральная пункция и дренирование плевральной полости. Ситуационная клиническая задача. У больной с эмфиземой легких после физической нагрузки появились острые боли в грудной клетке слева. На рентгенограмме грудной клетки легкое поджато, определяется пневмоторакс. В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. Больной показано дренирование плевральной полости. При сохраняющемся легочно-плевральном сообщении в течение 7 - 8 дней показано оперативное лечение - зашивание фистулы. Неправильное решение. Больной показана пункция плевральной полости. При сохраняющемся легочно-плевральном сообщении в течение 7 - 8 дней показано оперативное лечение - зашивание фистулы. Ситуационная клиническая задача. У больного после лечения по поводу эмпиемы плевры имеется остаточная плевральная полость. Какие операции можно предпринять для ее ликвидации? Неправильное решение. Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: пневмоэктомия легкого или лобэктомия в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Правильное решение. Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: декортикацию легкого по Делорму с плеврэктомией или ограниченную торакопластику в проекции остаточной плевральной полости на грудную стенку. Ситуационная клиническая задача. У больного рак легкого. Опухоль локализована в корневой зоне левого легкого. По мере ухудшения состояния здоровья у больного появилась охриплость голоса. Дайте анатомическое обоснование появлению данного симптома. О какой стадии процесса свидетельствует появление этого симптома? Правильное решение. Охриплость голоса свидетельствует о прорастании опухолью возвратного нерва, вовлечении в опухолевый конгломерат органов средостения и неоперабельности процесса. Неправильное решение. Охриплость голоса свидетельствует о прорастании опухолью диафрагмального нерва, вовлечении в опухолевый конгломерат органов средостения и неоперабельности процесса. Ситуационная клиническая задача. У больного после операции на легком грудная полость ушита наглухо. На второй день после операции появились признаки пневмоторакса. Какую манипуляцию можно предпринять? Правильное решение. Больному необходимо дренирование плевральной полости во II межреберье по средней ключичной линии. Неправильное решение. Больному необходима пункция плевральной полости во VII межреберье по средней ключичной линии. Ситуационная клиническая задача. Ребенок 3 лет страдает деструктивной стафилококковой пневмонией, состояние резко ухудшилось, на контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости, при пункции получен гной. Какую операцию необходимо предпринять? Неправильное решение. У больного ребенка абсцесс легкого вскрывшегося в плевральную полость. Необходимо произвести удаление абсцесса оперативным путем. Правильное решение. Больному ребенку необходимо произвести дренирование плевральной полости. Ситуационная клиническая задача. Доставлен больной с ножевым ранением, проникающим в плевральную полость слева в III межреберье по среднеключичной линии, имеются признаки массивного гемоторакса, раневой канал направлен спереди назад, сверху вниз и несколько кнутри. О ранении какого анатомического образования можно подумать? Какой будет тактика хирурга в этом случае? Неправильное решение. У больного можно предполагать ранение сердца. Больному показана торакотомия по V межреберью, с ревизией сердца и ушивание раны сердца. Правильное решение. У больного можно предполагать ранение межреберной артерии. Больному показана торакотомия по III межреберью, с прошиванием обоих концов межреберной артерии. Ситуационная клиническая задача. Больному выполняется пункция плевральной полости. Игла проводится в VII межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра. Предварительный диагноз, связанный с подозрением на эмпиему плевры, хирург после получения в шприце крови изменил на окончательный - гемоторакс. Правильно ли поставлен диагноз? В чем ошибка хирурга? Неправильное решение. Вероятнее всего указанный диагноз точный, так как хирург при пункции плевральной полости обнаружил в шприце кровь. Правильное решение. Вероятнее всего указанный диагноз не точный, так как хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости. При этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Ситуационная клиническая задача. Больному с эмпиемой плевры выполняется пункция плевральной полости толстой иглой с широким просветом без использования шприца. При ее выполнении у больного участилось дыхание, возник коллапс. Чем можно объяснить развитие этого состояния? Правильное решение. Можно думать, что через просвет пункционной иглы в плевральную полость попал воздух и возник пиопневмоторакс, послуживший причиной учащения дыхания и обморока. Неправильное решение. Можно думать, что пункционная игла, проникнув в плевральную полость, произвела раздражение висцеральной плевре, что послужило причиной учащения дыхания и обморока. Ситуационная клиническая задача. Продольная стернотомия, как один из оперативных доступов для вскрытия грудной полости, выполняется внеплеврально, т. е. без вскрытия обоих плевральных мешков. Для каких оперативных вмешательств используется этот доступ? Правильное решение. Доступ выполняется при оперативных вмешательствах на вилочковой железе, сердце, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких. Неправильное решение. Доступ выполняется при оперативных вмешательствах на вилочковой железе, сердце, пищеводе, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких. Ситуационная клиническая задача. У больного с проникающим ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавливание легкого накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости. Как называется подобный пневмоторакс? В чем будет заключаться хирургическая тактика при этом виде пневмоторакса? Неправильное решение. У больного закрытый пневмоторакс. Накопление воздуха связано с отрицательным давлением в плевральной полости. Правильное решение. У больного открытый пневмоторакс. Накопление воздуха связано с отрицательным давлением в плевральной полости. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с тупой травмой груди. У больного наблюдаются симптомы сдавливания правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки определяется тимпанит. Кожные покровы в области груди, шеи, лица растянуты. При надавливании на кожу в этих областях определяется крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что необходимо, прежде всего, предпринять хирургу, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного? Правильное решение. У больного закрытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральной плевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземы больному показана пункция и дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии. Неправильное решение. У больного открытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральной плевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземы больному показана пункция и дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии. Ситуационная клиническая задача. Пункция плевральной полости выполняется в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной линии непосредственно по верхнему краю нижележащего ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких. Правильное решение. VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией заднего реберно-диафрагмального синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра. Неправильное решение. VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией заднего реберно-средостенного синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра. Ситуационная клиническая задача. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости в IX межреберье в шприце оказалась темная кровь. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевральной полости? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как избежать развития подобного осложнения? Правильное решение. Ошибка при проведении пункции плевральной полости заключается в том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в печень. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям. Неправильное решение. Ошибка при проведении пункции плевральной полости заключается в том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в селезенку. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям. Ситуационная клиническая задача. После введения воздуха в клетчатку забрюшинного пространства отмечено проникновение его в клетчатку заднего средостения. Укажите анатомический путь проникновения воздуха в заднее средостение при введении его в забрюшинное пространство. Правильное решение. Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы по ходу восходящих поясничных вен и в области щелей Бохдалека, а также по ходу пищевода и аорты. Неправильное решение. Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения в слабых местах диафрагмы – щель Ларрея и щель Морганьи. Ситуационная клиническая задача. Больному с туберкулезом верхушечного сегмента верхней доли правого легкого выполнена правосторонняя пульмонэктомия. Оправдан ли радикализм операции, выполненной хирургом? Неправильное решение. Радикализм в данном случае оправдан. При туберкулезе легких приняты максимальные резекции, в данном случае правосторонняя пульмонэктомия. Правильное решение. Радикализм в данном случае не оправдан. При туберкулезе легких приняты экономные резекции. Больному показана атипичная резекция верхней доли правого легкого или сегментэктомия. Ситуационная клиническая задача. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и мышечное напряжение передней брюшной стенки. Дайте топографо-анатомическое обоснование механизма развития этого симптома. Правильное решение. Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне-боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой шестью нижними парами межреберных нервов. Неправильное решение. Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне-боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальным нервом. Ситуационная клиническая задача. У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах сосудов головы, шеи и верхних конечностей. На сдавливание или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Показана ли операция этому больному? Правильное решение. Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении хирургическая операция не показана. Неправильное решение. Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении показана срочная хирургическая операция. Ситуационная клиническая задача. У ребенка 4 лет во время игры инородное тело попало в дыхательные пути. Воспитатель детского садика отмечает внезапный приступ сильного судорожного кашля, кратковременную остановку дыхания, цианоз, слезотечение. О нахождении инородного тела в какой части дыхательных путей можно подумать? |