грудн кл. Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди

• Название: Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди
• Дата: 18.09.2020
• Размер: 229 Kb.
• Имя файла: грудн кл.doc
• Тип: Методическое пособие; #138481
• страница: 3 из 5

Правильное решение. Инородное тело находится в трахеи. Вероятнее всего в верхних отделах трахеи. При локализации в подскладочном пространстве трахеи инородные тела вызывают осиплость голоса или афонию. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть не только гортань. Но и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра дистальной части трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

Неправильное решение. Инородное тело находится в гортани. Вероятнее всего на уровне голосовых связок, о чем свидетельствует остановка дыхания. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть гортань и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

Ситуационная клиническая задача. В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальные артерии. В чем состоят анатомические и функ­циональные различия между этими двумя видами артериаль­ных сосудов?

Неправильное решение. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, функцию питания легочной ткани, вторые - дыхательную функцию. Легочные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Бронхиальные артерии обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или III ребра слева.

Правильное решение. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, дыхательную функцию, вторые - функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Легочной ствол обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или III ребра слева.

Ситуационная клиническая задача. В современной пульмонологии используется прижизненное селективное ангиографическое исследование бронхиальных артерий. От какого кро­веносного сосуда начинаются бронхиальные артерии, и каким путем может быть подведен зонд к началу этих сосудов?

Правильное решение. Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от грудной части аорты. Рентгеноконтрастный зонд подводится к началу этих артерий от бедренной артерии под контролем рентгеноскопии.

Неправильное решение. Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от восходящей аорты. Рентгеноконтрастный зонд подводится к началу этих артерий от бедренной артерии под контролем рентгеноскопии.

Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из переднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выде­лить и последовательно обработать элементы корня легкого?

Правильное решение. Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: артерия, вена, бронх.

Неправильное решение. Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, вена, артерия.

Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан вы­делить и последовательно обработать элементы корня легкого?

Неправильное решение. Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: вена, артерия, бронх.

Правильное решение. Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, артерия, вена.

Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом вен нижних конечно­стей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Укажите причины эмболии и проследите анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого.

Неправильное решение. Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите. Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в левые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Правильное решение. Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите. Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в правые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Ситуационная клиническая задача. Основными видами оперативных доступов к легко­му при его сегментарной резекции являются переднебоковая и заднебоковая торакотомии, выбор которых определяется расположением сегмента. Укажите раздельно сегменты, удале­ние которых целесообразно выполнить из переднебокового и заднебокового доступов.

Правильное решение. Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние сегменты, к которым относятся S2, S6, S10, из передне-бокового доступа - передние сегменты S3, S4, S5, S7, S8R, S9R.

Неправильное решение. Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние S3, S4, S5, S7, S8R, S9R сегменты, из передне-бокового доступа - передние S2, S6, S10, сегменты .

Ситуационная клиническая задача. Основными путями метастазирования рака легкого являются лимфатические сосуды. Назовите группы лимфатических узлов, которые могут поражаться ближайшими метастазами рака легкого.

Неправильное решение. При раке легкого поражается только группа лимфоузлов у корня легкого.

Правильное решение. При раке легкого поражаются следующие группы лимфоузлов средостения: корня легкого, перибронхиальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные, подключичные, надключичные, лимфоузлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка на шее, задние шейные.

Ситуационная клиническая задача. Для определения проекционной точки для пункции полости перикарда по способу Ларрея врачу не уда­лось прощупать мечевидный отросток. Каким образом можно определить точку Ларрея для пункции полости перикарда? Какие проекционные точки для пункции перикарда, кроме точки Ларрея, могут быть использованы еще?

Правильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги слева и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Неправильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят справа у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги справа и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь не­большое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя» шприц стал быстро наполняться жид­костью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения поло­жения тела больного?

Правильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется передне-нижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Неправильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется косой синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции полости перикарда и удаления экссудата отмечено прекращение посту­пления жидкости в шприц. Чем можно объяснить данное осложнение и как его устранить?

Неправильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц так как она вся удалена из полости перикарда. В этом случае пункция перикарда прекращается, а игла быстро вынимается.

Правильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц при пункции перикарда при попадании в мышцу сердца или расположения иглы вне полости перикарда. При попадании иглы в мышцу сердца игла начинает совершать колебательные движения в такт сердечным сокращениям. В этом случае иглу следует подтянуть. При расположении иглы вне полости перикарда иглу следует продвинуть вглубь.

Ситуационная клиническая задача. Во время пункции полости перикарда при прове­дении иглы через диафрагму и нижнюю стенку перикарда игла начала колебаться в такт сокращения сердца. Жидкость в шприц не поступает. Укажите причину данного осложнения и способы ее устранения.

Правильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу сердца. Иглу необходимо подтянуть. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу сердца является проведение пункции по способу Ларрея в положении больного лежа на спине.

Неправильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу диафрагмы. Иглу необходимо продвинуть далее. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу диафрагмы является неправильное направление иглы при проведение пункции по способу Ларрея в положении больного сидя.

Ситуационная клиническая задача. У больного после операции по поводу ранения серд­ца появились признаки сердечной недостаточности, на рент­генограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, какова лечебная тактика? В чем ошибка хирурга?

Правильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный перикардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.

Неправильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный эндокардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.


Ситуационная клиническая задача. У больного на электрокардиограмме диагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дайте анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам сердца.

Правильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне левой венечной артерии или ее конечных ветвей - передней межжелудочковой и левой огибающей артериям.

Неправильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне правой венечной артерии.

Ситуационная клиническая задача. У больного, поступившего в хирургическое отделе­ние больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

Неправильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, может также разрушить стенку парной и непарной вены.

Правильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, реже разрушает мягкие ткани межреберных промежутков с прорывом гноя наружу.

Ситуационная клиническая задача. Больному в торакальном отделении больницы произведена операция по поводу заболевания вилочковой железы. На 15 день после операции у больного появилась одутловатость в области лица и шеи, затрудненное дыхание, возникла тупая боль за грудиной. При паль­пации над вырезкой грудины определяется болезненность. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде? Какова дальнейшая хирургическая тактика?

Правильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо выполнить переднюю верхнюю медиастинотомию, ревизию и при необходимости дренировать клетчатку переднего средостения.

Неправильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо консервативное усиленное лечение.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с про­никающим ранением грудной клетки. При объективном ис­следовании выявлено ножевое ранение размером 2,5х1,0 см в IV межреберье слева по парастернальной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериаль­ное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание — 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. О ранении каких органов можно думать? Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки?

Неправильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сосудов сердца – легочного ствола или аорты, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, сосуды.

Правильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, перикард, сердце.

Ситуационная клиническая задача. В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки. Жалобы на тупые, сжимающие боли за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, в V межреберье по левой окологрудинной ли­нии имеется входное отверстие размерами 1,3х1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/75 мм Hg столба, дыхание — 20 в минуту. Аускультативно: справа и слева прослушивается ве­зикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV—VI межреберьях от окологрудинной до среднеключич­ной линии обнаружено притупление перкуторного звука. О повреждении каких органов грудной полости можно думать?

Правильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и сердца, внутреннее кровотечение в перикардиальную сорочку, тампонада сердца.

Неправильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и внутригрудной артерии, внутреннее кровотечение из артерии в перикардиальную сорочку, тампонада сердца.

Ситуационная клиническая задача. При перкуссии сердца определяются границы отно­сительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обуславливают наличие относительной и абсолютной тупости?

Правильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует участку грудино-реберной поверхности сердца не прикрытой плевральными мешками.

Неправильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует границам перикарда сердца.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пе­режимается одновременно восходящая часть аорты и легочный ствол. Какие особенности топографии перикарда позволяют выполнить этот прием достаточно просто и эффективно?

Правильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является поперечная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через поперечную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет.