Болезнь. Методическое пособие для специалистов аптек
 Скачать 423.03 Kb.
|
|
Методическое пособие для специалистов аптек Артериальная гипертензия Иркутск 2021 Оглавление Артериальная гипертензия: определение, классификация 3 Регуляция АД в организме. Нормы АД 3-4 Причины и механизмы развития АГ 4 Осложнения АГ 5 Лечение АГ: основные принципы 5-6 Медикаментозная терапия АГ 6 Ингибиторы АПФ 6-10 Блокаторы рецепторов ангиотензина II 10-12 Блокаторы кальциевых каналов 12-14 Бета-адреноблокаторы 14-17 Диуретики 17-21 Дополнительные классы гипотензивных препаратов 21-22 Гипертонический криз 22-23 АГ у беременных 23 I. Артериальная гипертензия: определение, классификация Артериальная гипертензия (АГ) — хроническое заболевание, характеризуется стойким повышением АД (артериального давления) выше 140/90 мм.рт.ст.. АД должно быть измерено не менее чем при двух посещениях врача, где АД измеряется дважды. Классификация артериальной гипертензии 1) Эссенциальная артериальная гипертензии или первичная, когда не удается выявить явных причин. В РФ также называется гипертоническая болезнь. Ее распространенность свыше 90%. 2) Вторичная — возникает как осложнение основного заболевания, например, при заболеваниях почек, эндокринной системы, головного мозга. 3) Гипертонический криз — состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим. Требует немедленного снижения АД, обычно с помощью внутривенной терапии. АГ делится на 3 степени в зависимости от уровня АД: Степень 1 — 140–159/90–99 Степень 2 — 160–179/100–109 Степень 3 - ≥180/ ≥110 II. Регуляция АД в организме Прежде чем приступить к изучению механизмов развития АГ, стоит разобраться, каким образом поддерживается и регулируется АД в нашем организме. Давление крови создается благодаря тому, что сердце выбрасывает кровь в сосуды, преодолевая большое сопротивление ее движению. В артериальных сосудах кровяное давление значительно колеблется в зависимости от фазы сердечного цикла — систолы (сокращение), диастолы (расслабление). Систолическое артериальное давление (верхнее) формируется за счет сокращения желудочков в период изгнания из них крови. Диастолическое артериальное давление (нижнее) определяется эластичностью стенок артериальных сосудов. В здоровом организме поддержание нормального уровня АД осуществляет многокомпонентная система, которая представлена различными факторами. Они действуют в неразрывной связи друг с другом и являются взаимодополняющими. 1. При повышении АД происходит стимуляция рецепторов в сонной артерии и аорте. Сигналы от них передаются в СДЦ (сосудодвигательный центр) головного мозга, откуда импульсы передаются к сердцу. В результате чего сердце начинает выбрасывать меньший объем крови. А также расширяются сосуды. АД нормализуется. 3 При снижении АД до 80 и ниже возникает недостаток кислорода и переизбыток СО2. Возбуждаются те же рецепторы в аорте и сонной артерии. Сигналы передаются в СДЦ головного мозга. Сердце начинает выбрасывать больше крови, сужаются сосуды, и АД нормализуется. 2. Симпато-адреналовая система (САС). Она состоит из нервных клеток, волокон и надпочечников, которые вырабатывают адреналин и норадреналин. Адреналин усиливает работу сердца и повышает АД. Норадреналин сужает сосуды, повышает АД. 3. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) формирует фундамент современных представлений о регуляции АД. Снижение АД приводит к активации клеток ЮГА (юкстагломерулярный аппарат) почек. Увеличивается выброс ренина, который превращает ангиотензиноген в ангиотензин I. Ангиотензин I под действием АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) превращается в ангиотензин II, который стимулирует выработку альдостерона надпочечниками. Под действием альдостерона происходит обратное всасывание натрия и воды в почках. В результате увеличивается ОЦК (объём циркулирующей крови) и сужаются сосуды. Таким образом, результатом выброса ренина является увеличение ОЦК, увеличение сердечного выброса и повышение тонуса сосудов, что сопровождается повышением АД. 4. Гормоны также участвуют в регуляции АД. Вазопрессин — гормон гипоталамуса, эстрогены и ГКС (глюкокортикостероиды) повышают АД. АД здорового человека варьируется в следующих пределах: Оптимальное АД - 100 –119/60 – 79 мм.рт.ст Нормальное АД - 120 – 129/80 – 84 мм.рт.ст Высокое нормальное АД - 130 – 139/85 – 89 мм.рт.ст III. Причины и механизмы развития артериальной гипертензии Единой точки зрения относительно причин и механизма развития АГ не существует. До сих пор не удалось выделить четкие причины этого заболевания. Среди наиболее важных причин выделяют: стресс, наследственность, возраст, гиподинамия и ожирение, избыточное употребление соли, алкоголя, курение, повышенный уровень липидов в крови. В развитии АГ играют роль много факторов. Рассмотрим наиболее важные из них. 1. Активация симпато-адреналовой системы (САС). Реализуется через альфа- и бета- адренорецепторы. При активации САС вырабатывается избыток адреналина и норадреналина. Они связываются с адренорецепторами в сердце и сосудах. Сердце начинает сокращаться сильнее, выталкивает больше крови, сосуды сужаются, и повышается АД. Кроме того, они активируют юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) почек, в результате чего активируется РААС. 2. Активация РААС играет ведущую роль в развитии АГ. Увеличивается выработка ренина в почках. В печени образуется ангитензиноген, под действием ренина он превращается в ангиотензин 1. под действием АПФ — в ангиотензин 2, который оказывает следующие эффекты: сужает артериолы, повышает ОПСС. Под его действием надпочечники увеличивают выработку альдостерона, который задерживает в крови натрий (и увеличивается выделение калия и магния), а натрий притягивает воду. Из-за этого увеличивается ОЦК. В клетках сосудов накапливается натрий и кальций, из-за чего сосуды начинают сужаться. Все эти механизмы ведут к повышению АД. 4 IV. Чем опасна артериальная гипертензия? Осложнения Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность ХСН), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний. Органы, которые страдают в первую очередь от хронического повышения АД, называются органами-мишенями. 1. Сосуды: повышенное давление сопровождается излишней напряженностью сосудов, что приводит к замене эластичной мышечной стенки на соединительную ткань. В результате сосуды теряют свою эластичность, ухудшается кровоснабжение органов. Сосуды становятся хрупкими, что может привести в их разрыву. 2. Сердце: высокое давление заставляет сердце сокращаться чаще и сильнее, такая напряженная работа приводит к утолщению стенок левого желудочка. Из-за увеличения размеров сердца для работы ему требуется больше кислорода. Но кислорода больше не становится. Как итог — сердце испытывает голодание, или ишемию. Последствия: ИБС, инфаркт миокарда и ХСН. 3. Почки: сужение почечных сосудов приводит к нарушению кровообращения и гибели нефронов, развивается почечная недостаточность. 4. Глаза: сосуды сетчатки сужены, повреждаются, разрываются, что может привести к потере зрения. 5. Головной мозг: сосуды головного мозга сужены и изменены, что приводит к нарушению питания головного мозга. Развивается энцефалопатия и инсульт. Ишемический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, связанных с закупоркой церебральных артерий. Геморрагический инсульт — разрыв мозгового сосуда с кровоизлиянием в церебральные ткани. V. Лечение Артериальной гипертензии 1. Целевые значения АД — ниже 140/90 или ниже 130/80 мм.рт.ст, если такие значения АД хорошо переносятся. Принципы антигипертензивной терапии 1. Не медикаментозное лечение - изменение образа жизни больного 2. Медикаментозная коррекция артериальной гипертензии. 3. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ без исключения. Сам пациент должен принимать активное участие в самоизлечении. Больным с 5 1 степенью АГ при условии сохранности органов-мишеней, врачи могут назначать лишь коррекцию образа жизни, без медикаментов. При медикаментозной терапии, соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни приводит к уменьшению потребности в лекарственных препаратах и увеличению их эффективности. 1. Ограничить употребление соли до 5 г (1 чайная ложка без «горки») в сутки приведет к снижению АД на 4-8 мм.рт.ст. 2. Отказ от алкоголя и курения. Существует тесная связь между употреблением алкоголя и повышением АД, даже небольшая доза алкоголя у гипертоника может стать причиной инфаркта. Курение один из главных факторов развития сердечных заболеваний атеросклеротического генеза. Курение вызывает резкое сужение сосудов. 3. Контроль массы тела. 4. Диетотерапия. Ограничение сдобы, сладкого, жирного, копченого и т.д., добавить в рацион больше зелени, фруктов, овощей. 5. Увеличение физической активности: гипертоникам показаны регулярные умеренные аэробные нагрузки(ходьба, бег трусцой, плавание) 6. Профилактика стрессов. Нормализация режима сна и отдыха. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии В настоящее время для лечения АГ рекомендуют 5 основных классов антигипертензивных препаратов: 1. ингибиторы АПФ (и-АПФ) 2. блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) 3. блокаторы кальциевых каналов (БКК) 4. диуретики 5. бета-адреноблокаторы (БАБ) • Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная для улучшения приверженности к терапии. • Предпочтительные комбинации должны включать ингибитор АПФ или БРА и дигидропиридиновый БКК или диуретик. • Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, рекомендуется тройная комбинация, как правило, иАПФ или БРА, БКК и тиазидовым/ тиазидоподобным диуретиком. Предпочтительно в форме фиксированной комбинации. • Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной комбинированной терапии, рекомендуется добавление спиронолактона. 2. Ингибиторы антиотензинпревращающего фермента (иАПФ) И-АПФ наряду с блокаторами рецепторов АТII являются мощными и наиболее часто используемыми классами препаратов для лечения АГ с большой доказательной базой в отношении кардио-нефро-и церебропротекции (то есть защищают органы-мишени) и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. 6 Механизм действия Как видно из названия этой группы, и-АПФ блокируют АПФ. В результате этого АТ I не превращается в ангиотензин II. Его эффекты не реализуются, и АД снижается. Также и-АПФ способствуют накоплению брадикинина, который является мощным вазодилататором (расширяет сосуды), что тоже снижает АД. Фармакологические эффекты и-АПФ Они влияют на сосудистый тонус: ✔ и-АПФ расширяют сосуды, тем самым снижая пред- и постнагрузку на сердце, то есть в сердце притекает меньше крови, и ему проще перекачивать меньший объем крови ✔ снижают ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов) и АД ✔ улучшают регионарный кровоток ✔ оказывают мягкое мочегонное действие ✔ способствуют задержке калия в организме (профилактика аритмий) Они защищают органы-мишени: ✔ кардиопротекторное (защищают сердце) ✔ ангиопротекторное (защищают сосуды) ✔ нефропротекторное (защищают почки) Классификация и-АПФ 1. и-АПФ делятся на активные лекарственные средства и пролекарства. - 1 класс - липофильные (растворимы в жирах) активные препараты, которые метаболизируются в печени- Каптоприл (действует быстро); 7 - 2 класс - липофильные пролекарства, которым требуется метаболическая активация в печени и других органах - Эналаприл, Рамиприл, Периндоприл, Фозиноприл; - 3 класс - гидрофильные (растворимы в воде) активные препараты, не метаболизирующиеся в организме (выводятся почками в неизменном виде) — Лизиноприл. 2. По продолжительности действия: - короткого действия, принимают 3-4 раза в день - Каптоприл - средней продолжительности действия, принимают 2 раза в сутки - Эналаприл - длительного действия, принимают 1 раз в сутки — Лизиноприл, Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл и другие. МНН оригинал ьный дженерики Комбинированные с диуретиком Комбинирова нные с амлодипином Комбиниро ванные с бисопролол ом каптоприл капотен каптоприл +гидрохлортиазид=капози д эналаприл ренитек Эналаприл, эднит, энам, энап, берлиприл +индапамид=энзикс дуо, энзикс дуо форте +гидрохлортиазид=ко- ренитек, энап н и энап нл, берлиприл плюс фозиноприл моноприл фозикард периндопри л престариу м Перинева периндоприл +индапамид=ко- перинева,нолипрел +амлодипин=п рестанс, дальнева +амлодипин+и ндапамид= трипликсам, ко-дальнева +бисопроло л=престило л хинаприл аккупро +гидрохлортиазид=аккузи д рамиприл тритаце Амприлан хартил +гидрохлортиазид=ампри ланНД, рамазид Н +индапамид = консилар- Д24 +амлодипин=э гипресс лизиноприл диротон +гидрохлортиазид=ирузи д, ко-диротон +индапамид=диротонплю с +амлодипин=э кватор +амлодипин, индапамид=эк вапресс +амлодипин, розувастатин= эквамер 8 Показания к применению и-АПФ • артериальная гипертензия • артериальная гипертензия при наличии ХБП, гипертрофии левого желудочка, ИБС (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз -все ингибиторы АПФ, а при стенокардии -периндоприл) • ХСН, независимо от исходного уровня АД • каптоприл применяют для лечения гипертонических кризов Побочные эффекты и-АПФ 1. Гипотония после первой дозы. Все и-АПФ способны вызывать артериальную гипотонию. Снижение АД, наблюдаемое в течение нескольких часов после приема первой дозы ИАПФ, происходит в результате ингибирования ренин-ангиотензиновой системы, чаще у больных, получающих высокие дозы диуретиков. 2. Кашель. Отрывистый сухой кашель является наиболее частым побочным эффектом, связан с накоплением брадикинина. Проходит при отмене и АПФ через 1-7 дней. В этом случае переходят на терапию блокаторами рецепторов ангиотензина. 3. Нарушение функции почек. Чаще встречается у больных с патологией почек 4. Гиперкалиемия 5. Ангионевротический отек (Квинке) при приеме и-АПФ встречается с частотой 0,1-0,3 % и является потенциально угрожающим жизни побочным эффектом. 6. Неспецифические побочные действия: нарушение вкусовых ощущений, кожные высыпания, диспепсия, фотосенсибилизация, снижение внимания Противопоказания • беременность (тератогенный эффект из-за нарушения кровоснабжения плаценты) • лактация • гипертрофическая кардиомиопатия • чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД) • выраженные нарушения функций почек, состояние после трансплантации почек • стеноз почечной артерии единственной почки • гиперкалиемия • бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ) • возраст до 18 лет С осторожностью назначают больным с нарушением функций печени и почек, больным на гемодиализе, при сахарном диабете, в пожилом возрасте. Лекарственные взаимодействия • Не рекомендуется одновременный прием и-АПФ и калийсберегающих диуретиков и препаратов калия, так как повышается риск развития гиперкалиемии. • Не рекомендуется прием и-АПФ и БРА, повышается риск развития гипотензии, гиперкалиемии, обморока и ухудшения функции почек • При одновременном применении с бета-блокаторами и БКК наблюдается усиление гипотензивного действия 9 • При применении с барбитуратами, вазодилататорами, трициклическими антидепрессантами, этанолом — усиление гипотензивного действия • При применении с гипогликемическими средствами - усиление развития гипогликемического эффекта • При применении с глиптинами (галвус, янувия, онглиза, тражента) повышает риск развития ангионевротического отека Преимущества комбинаций с ингибиторами АПФ По сравнению с монотерапией, комбинированная терапия АГ и других заболеваний ССС имеет два главных преимущества: а) повышение антигипертензивного и антиишемического эффекта; б) более надежная защита органов-мишеней (сердце, почки, сосуды) и уменьшение риска осложнений. Взаимное уменьшение негативных эффектов и-АПФ и тиазидных (тиазидоподобных) диуретиков проявляется в следующем: а) и-АПФ нейтрализуют активирующее влияние мочегонных средств на РААС; б) и-АПФ уменьшают отрицательное влияние тиазидных (тиазидоподобных) диуретиков на обмен глюкозы и мочевой кислоты; в) и-АПФ уменьшают потери калия, вызываемые тиазидными (тиазидоподобными) диуретиками, и связанные с этим нарушения сердечного ритма. Включение в состав комбинированного средства БКК (в дополнение к эффектам иАПФ) приводит к расширению сосудов и, как следствие, к снижению повышенного АД, значительному улучшению кровоснабжения миокарда, повышению переносимости физических нагрузок. Взаимное уменьшение нежелательных побочных эффектов и-АПФ и БКК проявляется в следующем: а) и-АПФ нейтрализуют активирующее влияние БКК на РААС; б) и-АПФ уменьшают отеки голеней, вызываемые БКК. 3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) Механизм действия Блокируют рецепторы ангиотензина II, его эффекты не реализуются и снижается АД. По сравнению с и-АПФ, они обеспечивают более полную блокаду негативных эффектов АТII. Также при их приеме отсутствуют такие нежелательные эффекты как кашель, ангионевротический отек. Они оказывают более мягкое действие на почечную гемодинамику. Отличия фармакодинамических эффектов сартанов от и-АПФ 1)Более полная блокада негативных эффектов ангиотензина II 2) Отсутствие кашля и отека Квинке 3)Более мягкое действие на почечную динамику 4)Сохранение влияния ангиотензина II на рецепторы обеспечивает дополнительное вазодилатирующее и антипролиферативное действие/ Классификация по химическому строению 10 бифениловые производные тетразола(лозартан, ирбесартан, кандесартан); небифениловые производные тетразола (телмисартан); небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан); негетероциклические соединения (валсартан) Торговые названия и МНН Лозартан — козаар, лозап, лориста, презартан Валсартан — диован, вальсакор Кандесартан — атаканд, гипосарт, ордисс Телмисартан — микардис, телмиста, телзап, телпресс, телсартан Эпросартан — теветен Ирбесартан -апровель Азилсартан медоксомил — эдарби Олмесартан медоксомил — кардосал Комбинация БРА с диуретиком При совместном применении тиазидные диуретики не только усиливают, но и удлиняют антигипертензивное действие БРА. Лозартан + гидрохлоротиазид: Гизаар, Лозап плюс, ЛористаН и Лориста НД; Валсартан + гидрохлортиазид: Ко-диован, ВальсакорН, ВальсакорНД, Кандесартан+гидрохлортиазид: Атаканд плюс, ОрдиссН Телмисартан + гидрохлортиазид: Микардис плюс, Телзап плюс, Телмиста Н, Телпрес плюс, Телсартан Н Эпросартан+гидрохлортиазид: Теветен плюс Ирбесартан + гидрохлортиазид Ко-апровель; Валсартан+сакубитрил=Юперио Комбинация БРА с блокаторами кальциевых каналов Амлодипин+валсартан: Эксфорж, Вамлосет Амлодипин+телмисартан: Твинста, Телсартан АМ, Телзап АМ Амлодипин+лозартан: Лозап АМ, Лортенза Амлодипин+ирбесартан: Апроваск Амлодипин+олмесартана медоксомил: Аттенто Фиксированная трехкомпонентная комбинация Амлодипин+валсартан+гидрохлортиазид: Ко-эксфорж, Ко-вамлосет. Преимущества БРА • Высокая антигипертензивная активностью • Мощное органопротективное действием • Превосходная переносимость: В отличие от и-АПФ, БРА не вызывают сухой кашель и ангионевротический отек. Также применение БРА сопровождается менее выраженным повышением уровня креатинина в группах высокого риска ухудшения функции почек, в отличии от и-АПФ. Показания 11 ✔ АГ в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения. ✔ ХСН ✔ ХБП ✔ после перенесенного инфаркта миокарда ✔ предотвращения развития аритмий и фибрилляции предсердий. ✔ при кашле на фоне лечения и-АПФ. Побочные эффекты Возникают очень редко, носят преходящий характер, не являются причиной отмены препарата. В редких случаях могут быть головная боль, головокружение, слабость. Противопоказания • Беременность • Лактация • Возраст до 18 лет (кроме валсартана) • Печеночная недостаточность тяжелой степени и обструктивные заболеваниях желчных путей (камни). С осторожностью у больных с двусторонним стенозом почечных артерий в связи с высокой вероятностью развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности, в случае митрального или аортального стеноза, больным на гемодиализе. 4. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) (антагонисты кальция) Механизм действия БКК предотвращают вход кальция внутрь клеток сердца и сосудов через кальциевые каналы. В результате этого реализуются следующие эффекты: • Сокращения сердца ослабляются, уменьшается его потребность в кислороде. • Сосуды расширяются, уменьшается артериальное давление (АД). • Уменьшается спазм коронарных артерий, благодаря чему усиливается кровоснабжение миокарда. • Замедляется ЧСС (частота сердечных сокращений). • Тормозится агрегация тромбоцитов. Каждый из отдельных препаратов не обладает сразу всеми этими свойствами. Одни из них больше влияют на сосуды, другие – на сердце. Классификация По химическому строению БКК делятся на следующие группы: • Дигидропиридины - Нифедипин, Амлодипин, Лерканидипин, Фелодипин – действуют в основном на сосуды, поэтому применяются для лечения АГ. 12 • Фенилалкиламины (группа верапамила) – действуют на миокард и проводящую систему сердца, поэтому назначаются в основном для лечения стенокардии и аритмий. • • Бензодиазепины (группа дилтиазема) – промежуточная группа, обладающая свойствами дигидропиридинов и фенилалкиламинов. • Дифенилпиперазины( циннаризин) — действуют преимущественно на сосуды головного мозга, поэтому относится к ноотропам. БКК подразделяются на две группы в зависимости от влияния на ЧСС: верапамил и дилтиазем урежают ЧСС, дигидропиридины увеличивают или не влияют на ЧСС. МНН и торговые названия Амлодипин- норваск, амлотоп, калчек, нормодипин, тенокс Нифедипин-кордафлекс, нифекард Фелодипин — фелодип Лерканидипин- занидип-рекордати, леркамен Верапамил - изоптин Особенности различных БКК ➢ Верапамил действует преимущественно на миокард и проводящую систему сердца, уменьшая ЧСС, замедляя атриовентрикулярную проводимость. ➢ Нифедипин действует на мышцы сосудов, оказывает эффект периферической вазодилятации (расширяет сосуды). Не рекомендуется при гипертонических кризах, так как быстрое снижение АД рефлекторно вызывает тахикардии и аритмии. ➢ Амлодипин - «золотой» стандарт лечения АГ. Оказывает гипотензивное действие, снижает уровень холестерина, уменьшает вязкость крови, улучшает кровообращение в миокарде, не влияет на уровень глюкозы. ➢ Дилтиазем в равной степени действует на проводящую систему сердца и сосуды. Эффекты БКК 1. Антиангинальный/антиишемический: БКК снижают механическую работу сердца и уменьшают потребление кислорода миокардом. 2. Гипотензивный эффект: связан с периферической вазодилатацией, при этом снижается ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов), понижается АД, повышается приток крови к жизненно важным органам— сердцу, головному мозгу, почкам. 3. Антиаритмический эффект: К БКК, обладающим выраженной антиаритмической активностью, относятся верапамил, дилтиазем. 4. Антиагрегантный эффект: БКК уменьшают агрегацию тромбоцитов 5. Кардиопротективный эффект связан с тем, что вызываемая вазодилатация приводит в снижению ОПСС и АД и может приводить к уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению его функции. 6. Нефропротективный эффект обусловлен устранением сужения почечных сосудов и повышением почечного кровотока. 7. Антиатерогенный эффект: в исследованиях доказан антиатеросклеротический эффект. 13 Показания • Лечение ИБС и АГ • Дополнительные показания к назначению верапамила и дилтиазема — мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия, гипертрофическая кардиомиопатия. Противопоказания • Выраженная АГ • Синдром слабости синусного узла (брадикардия и аритимии) • Острый период инфаркта миокарда, кардиогенный шок • Для группы верапамила и дилтиазема— AV блокада различной степени, выраженная брадикардия • Для группы нифедипина— выраженная тахикардия, аортальный и субаортальный стеноз. При сердечной недостаточности следует избегать применения БКК. С осторожностью назначают БКК больным с выраженным стенозом митрального клапана, тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения, непроходимостью ЖКТ. Побочные эффекты 1. Сосудистые - особенно выражены у дигидропиридинов, обусловлены чрезмерным расширением сосудов: - головная боль (очень часто), головокружение, артериальная гипотензия, - отеки (в т.ч. стоп и лодыжек ног, локтей); - при применении нифедипина— приливы (покраснение кожи лица, ощущение жара), рефлекторная тахикардия. 2. Сердечные: снижение проводимости и силы сердечных сокращений (особенно у верапамила), брадикардия (верапамил и дилтиазем). 3. Со стороны ЖКТ (желудочно-кишечного тракта): запор, тошнота, диарея. 5. Бета-дреноблокаторы (БАБ) Бета-адреноблокаторы – это группа препаратов, которые связываются с бета- адренорецепторами и блокируют на них действие катехоламинов (адреналина и норадреналина). БАБ рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии при наличии особых клинических ситуаций: например, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Механизм действия Существуют 2 основных типа бета-адренорецепторов. Бета-1-адренорецепторы находятся преимущественно в сердце и почках. БАБ связываются с ними и приводят к ослаблению силы и частоты сердечных сокращению. А также, влияя на 14 почечные бета-1 адренорецепторы, уменьшают продукцию ренина в почках, тем самым оказывают антигипертензивный эффект. Бета 2 адренорецепторы расположены в бронхиолах и печени. Блокада бронхиальных рецепторов приводит к бронхоспазму. Блокада печеночных рецепторов тормозит гликогенолиз - распад гликогена, в результате снижается концентрация глюкозы в крови). Блокаторы β2- рецепторов обладают гипогликемическими свойствами с одной стороны, а с другой они тормозят выработку инсулина и могут вызвать гипергликемию. Классификация БАБ 1) Неселективные БАБ блокируют бета-1 и бета-2-рецепторы. Обладают достаточно выраженным антигипертензивным действием, но имеют много побочных эффектов. К ним относятся: пропранолол, соталол, тимолол. 2) Селективные БАБ действуют преимущественно на бета-1-рецепторы, селективная блокада позволяет избежать целого ряда побочных эффектов. К ним относятся: атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол. К препаратам нового ряда относят БАБ с дополнительными вазодилатирующими свойствами — невиболол, который оказывает более выраженное гипотензивное действие. 3) БАБ со свойствами блокаторов альфа-адренорецепторов. Карведилол блокирует бета-1-рецепторы и альфаадренорецепторы, за счет этого обладает дополнительным сосудорасширяющим действием, соответственно имеет более выраженное гипотензивное действие. МНН и Торговые названия 15 Пропранолол Анаприлин Атенолол Атенолол Бетаксолол Локрен Бисопролол Конкор, Нипертен, Бипрол, Коронал, Биол, Бидоп Метопролол Беталок Зок, Метокард, Эгилок Небиволол Небилет, Бинелол, Небилонг Карведилол Акридилол, Карведилол Комбинированные препараты БАБ+ диуретик Мочегонный и вазодилатирующий эффект диуретика ограничивает задержку натрия и повышения тонуса периферических сосудов, свойственных БАБ. БАБ в свою очередь подавляют активность САС и РААС, характерных для диуретика. Атенолол+хлорталидон - Тенорик Бисопролол+гидрохлортиазид - Лодоз БАБ+БКК Бисопролол+амлодипин - КонкорАМ, Нипертен Комби Бета-адреноблокатор+и-АПФ Бисопролол+периндоприл - Престилол Показания 1. Артериальная гипертензия в сочетании с: • ИБС • перенесенные инфаркт миокарда и инсульт • ХСН • тахиаритмии, в том числе пароксизмальная мерцательная аритмия. 2. ИБС, в том числе после инфаркта миокарда. 3. Хроническая сердечная недостаточность • всем пациентам с ХСН рекомендованы бисопролол, небиволол, метопролол, карведилол. Противопоказания 1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: • брадикардия; • атриовентрикулярная блокада 2-3 степени; • артериальная гипотензия; 16 • острая сердечная недостаточность; • кардиогенный шок; • вазоспастическая стенокардия. 2. Со стороны других органов и систем: • бронхиальная астма; • ХОБЛ (хроничекая обструктивная болезнь легких) • стенозирующие заболевания периферических сосудов с ишемией конечностей в состоянии покоя. БАБ с осторожностью назначают при сахарном диабете из-за риска гипогликемии. Небиволол и карведилол рекомендованы у больных с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (предиабет, ИР - инсулинорезистентность), так как они не оказывают отрицательного влияния на ИР. Побочные эффекты 1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: • снижение частоты сердечных сокращений; • замедление атриовентрикулярной проводимости; • значительное снижение артериального давления; • снижение фракции выброса. 2. Со стороны других органов и систем: • нарушения со стороны дыхательной системы (бронхоспазм, нарушение бронхиальной проходимости, обострение хронических заболеваний легких); • периферическое сужение сосудов (синдром Рейно, холодные конечности, перемежающееся хромота); • психоэмоциональные расстройства (слабость, сонливость, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность, депрессия, острые психозы, нарушение сна, галлюцинации); • нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, понос, боль в животе, запор, обострение язвенной болезни, колит); • синдром отмены — резкое учащение ЧСС после отмены препарата; • нарушение углеводного и липидного обмена (повышение уровня глюкозы и ЛПНП); • мышечная слабость, непереносимость физических нагрузок; • импотенция и снижение либидо; • снижение функции почек за счет снижения перфузии; • снижение продукции слезной жидкости, конъюнктивит; • нарушения со стороны кожи (дерматит, экзантема, обострение псориаза); • гипотрофия плода. При резкой отмене БАБ часто развивается синдром отмены, который выражается в значительном повышении ЧСС и АД!! 6. Диуретики (мочегонные) Диуретики увеличивают образование мочи. Их используют для устранения отеков, снижения АД. Отдельные препараты применяют при отравлении химическими веществами. 17 Механизм действия Торможение реабсорбции (всасывания) ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением всасывания воды. Увеличивается количество мочи, которая выделяется почками. Диуретики уменьшают пред- и постнагрузку на сердце (уменьшается ОЦК, в сердце возвращается меньший объём крови, и ему проще её перекачивать), устраняют отёки во внутренних органах и периферические отеки. Они эффективнее всего предотвращают СН. Классификация По химическому строению • Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) • Петлевые диуретики (фуросемид и торасемид) • Тиазидные (гипотиазид, индапамид). • Калийсберегающие (спиронолактон, элперенон). • Комбинированные (триампур композитум - триамтерен+гидрохлортиазид) МНН Оригинал Дженерик Петлевые фуросемид лазикс фуросемид торасемид Тригрим (2,5 5 10), диувер, лотонел Торасемид пролонгир бритомар Тиазиды и тиазидоподобные гидрохлортиазид Гипотиазид (25 и 100) индапамид Арифон ретард и арифон (1,5 и 2,5) Индап равел хлорталидон Входит в состав фиксированных комбинаций (эдарби-кло, тенорик) Антагонисты альдостерона (калийсберегающие) спиронолактон Верошпирон(25,50,100) Верошпилактон эплеренон Инспра (25,50) Эспиро Ингибиторы карбоангидразы ацетазоламид диакарб По силе действия Сильные: петлевые - фуросемид и торасемид действие быстрое через 30-40 мин, действуют 4-8 часов Средней силы: гидрохлортиазид и индапамид, действие через 1-2 часа, 18 гидрохлортиазид,индапа мид, хлорталидон продолжительность действия гидрохлортиазида — 6-15 часов, индапамида 24 ч Слабые: спиронолактон и элперенон спиронолактон и элперенон: диуретический эффект через 2-4 суток и продолжается несколько дней. Диакарб — диуретический эффект через 2-4 ч и продолжается 8-14 ч. Петлевые диуретики (фуросемид и торасемид) Петлевые диуретики являются наиболее сильнодействующими из всех имеющихся средств. Показания Противопоказания Побочное действие • сердечная недостаточность разной степени тяжести; • цирроз печени • отёки, ОПН, ХПН, анурия; • гиперкальцемия; • острые отравления разной этиологии; • отек легких, мозга; • гипертонический криз, преэклампсия. • аллергические реакции на сульфаниламиды (для фуросемида), • анурия при острой почечной недостаточности • гиповолемия • выраженная гипонатриемия, гипокалиемия • Гипокалиемия (проявляется слабостью, запорами, нарушениями ритма сердца, для устранения рекомендуют препараты Калия- панангин, аспаркам) • гипонатриемия • гипохлоремический алкалоз • гиперурикемия • диспепсия • кожная сыпь * ОПН — острая почечная недостаточность ХПН — хроническая почечная недостаточность Анурия — количество выделяемой мочи менее 50 мл в сутки Преэклампсия — осложнение во второй половине беременности, при котором наблюдаются АГ, отеки и нарушение функции многих органов. Гиперурикемия — повышенный уровень мочевой кислоты в крови (подагра) Бесконтрольное применение петлевых диуретиков недопустимо! Нарушение водно-электролитного баланса приводит к серьезным повреждениям сердца, почек, печени. Петлевые диуретики применяют только по назначению врача. Никогда диуретики не используют как средство для снижения веса. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон) Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в сравнении с петлевыми обладают меньшим мочегонным действием, но действуют более длительно. Показания Противопоказания Побочное действие • Артериальная гипертензия • Гипотония; • Аллергическая реакция на Гипокалиемия, гиперурикемия, панкреатит, желтуха, диспепсия, 19 • ХСН • несахарный диабет • кальциевый нефролитиаз препарат • Подагра (так как повышают уровень мочевой кислоты в крови) • Почечная недостаточность • Гипокалиемия — с осторожностью людям, принимающим антиаритмики и сердечные гликозиды • не рекомендуют людям с СД и ИР фотосенсибилизация, кожная сыпь, парестезии, утомляемость. Назначение тиазидных диуретиков в дозе 100 мг/сут увеличивает риск внезапной смерти, рекомендуется лечение небольшими дозами 12,5-25 мг/сут. Калийсберегающие диуретики (антагонисты альдостерона) Спиронолактон, элперенон, триамтерен Спиронолактон и элперенон связываются с рецепторами альдостерона, тем самым тормозят реабсорбцию натрия; спироналоктон хорошо работает при ХСН и резистентной АГ. Эплеренон может использоваться как альтернатива спироналоктону. Триамтерен блокирует натриевые каналы. Повышение выведения ионов натрия сопровождается выведением воды. Поэтому такие препараты редко используются обособленно, чаще их назначают для профилактики гипокалиемии при применении петлевых или тиазидных диуретиков. Показания Противопоказания Побочное действие Спиронолактон эссенциальная гипертензия (в составе комбинированной терапии) отечный синдром при ХСН гипокалиемия/гипомагниемия (как профилактики при лечении диуретиками) отеки при циррозе, нефротическом синдроме Гиперкалиемия; гипонатриемия; тяжелая почечная недостаточность, анурия; беременность; лактация, детский возраст до 3 лет. Одновременный прием с иАПФ, сартанами не рекомендуют из-за риска гиперкалиемии Тошнота, рвота, диарея, головокружение, заторможенность, гинекомастия у мужчин, дисменорея у женщин и прочее Элперенон Инфаркт миокарда ХСН Гиперкалиемия, тяжелая почечная/печеночная недостаточность, одновременный прием с препаратами калия, иАПФ, сартанами, кетоконазолом, Бессоница, головная боль, диарея, тошнота, запор, судороги в мышцах, кожный зуд, гинекомастия 20 итраконазолом, кларитромицином Ингибиторы карбоангидразы (диакарб) Подавляет образование внутриглазной и спиномозговой жидкости, также обладает противосудорожной активностью. Показания Противопоказания Побочное действие Глаукома Лечение эпилепсии При отеках, связанных с недостаточностью кровообращения, почечной недостаточностью Лечение горной болезни Внутричерепная гипертензия(ЧМТ) Острая почечная недостаточность, уремия, печеночная недостаточность, гипокалиемия, гипонатриемия, сахарный диабет Головная боль, фотосенсибилизация, артралгии, нарушение слуха и звон в ушах, проходящая миопия и прочее. В настоящее время считается, что гидрохлортиазид, индапамид и хлортадидон равноценны для лечения АГ. При ухудшении функции почек они становятся неэффективными, тогда назначают петлевые диуретики. 7. Дополнительные классы антигипертензивных препаратов В целом антигипертензивные препараты, не относящиеся к 5 основным классам, не рекомендуются для рутинного применения при АГ. Но они остаются препаратами резерва, например, для применения при неэффективности остальных препаратов. а) Агонисты имидазолиновых рецепторов Механизм действия Имидазолиновые рецепторы находятся в двух важнейших органах регуляции АД — в головном мозге (продолговатый мозг) и почках (проксимальные канальцы). Активация этих рецепторов на уровне головного мозга вызывает снижение периферической симпатической активности и снижение АД, а в почках — замедление реабсорбции соли и воды и усиление диуреза. МНН Оригинальный препарат Дженерики моксонидин физиотенз моксонитекс, моксарел рилменидин альбарел Важным свойством является положительное влияние на углеводный и липидный обмен. Агонисты имидазолиновых рецепторов повышают чувствительность тканей к инсулину, являются перспективной группой у больных с сахарным диабетом и ожирением. 21 Несмотря на отсутствие в рекомендациях данного класса препаратов среди основных, нет оснований для отмены такой терапии пациентам, которые уже получают данную группу препаратов, если они эффективны и хорошо переносятся. Моксонидин для лечения АГ рекомендуется пациентам с МС или ожирением в комбинации с иАПФ, БРА, АК и диуретиками при недостаточной эффективности классических комбинаций. Показания Противопоказания Побочное действие Артериальная гипертензия в сочетании с ожирением и/или сахарным диабетом Брадикардия менее 50 ударов в мин, тяжелые нарушения ритма сердца, тяжёлая ХСН, выраженные нарушения функции печени и почек, нарушения периферического кровообращения, эпилепсия, глаукома Сухость во рту, утомляемость, слабость, головные боли. Не дают синдрома отмены и рикошетной артериальной гипертензии! б) Центральные альфа-2 агонисты (метилдопа, клонидин) Механизм действия В результате стимуляции центральных α 2 -адренорецепторов происходит снижение активности симпатической нервной системы, снижение АД и уменьшение ЧСС, уменьшение сердечного выброса. Но в связи с центральным механизмом действия часто встречаются такие побочные эффекты как сонливость, сухость во рту, синдром отмены, синдром «ускользания» гипотензивного эффекта при длительном приеме. Метилдопа (Допегит) является препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у беременных (по рекомендации врача). в) Альфа-адреноблокаторы Альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию (резкое снижение АД в вертикальном положении), их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией и у пациентов старше 65 лет. Предпочтительным показанием для этого класса препаратов является наличие у пациентов с АГ аденомы простаты. Альфа-адероноблокаторы рекомендуются при резистентной АГ, которая плохо поддается лечению другими препаратами, в качестве четвертого препарата к комбинации и-АПФ/БРА, АК, диуретика. VI. Гипертонический криз Гипертонический (гипертензивный) криз – это внезапное повышение АД до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. 22 Симптомы криза весьма яркие: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения зрения, «мушки» перед глазами, двоение в глазах. Также могут наблюдаться онемение рук, лица, языка, ощущение мурашек, слабость в руках, боли в области сердца, ощущение сердцебиения, одышка. В таком случае говорят об осложненном гипертоническом кризе. Первая помощь • По возможности успокоить человека, эмоциональное напряжение только способствует увеличению АД (можно предложить настойку пустырника или валерианы). • Пациенту необходимо занять полусидячее положение • Обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно, расстегнуть ворот одежды • Под язык положить средство экстренной помощи: капотен или физиотенз • До приезда бригады скорой помощи измерять АД каждые 20 минут АГ у беременных АГ у беременных можетразвиваться во время беременности, а также может быть диагностирована до беременности. АГ у беременных женщин сопряжена с высоким риском осложнений как для женщины, так и для плода. Большинство гипотензивных препаратов противопоказаны в этот период. Препараты выбора для лечения АГ у беременных - метилдопа (допегит) или нифедипин пролонгированный. При невозможности их применения назначают резервные препараты — верапамил и бисопролол. 23 |