Сит задачи. СИТУАЦИОННЫЕ-ЗАДАЧИ 2. Методическое пособие для студентов РостовнаДону 2012 удк 617. 7 (075. 8) Печатается по решению редакционноиздательского Совета Ростовского Государственного Медицинского Университета
 Скачать 343 Kb.
|
|
«Заболевания мышечного аппарата и новообразования органа зрения» Задача 1. У мальчика 5-ти лет при осмотре: передний отрезок глаза и глазное дно нормальные. Левый глаз отклонен кнутри (25° по Гиршбергу). Дальнозоркость обоих глаз, определяемая при скиаскопии, составляет 4,5 Д. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Эталон. Диагноз: содружественное монолатеральное сходящееся косоглазие. Необходимо назначить очковую коррекцию гиперметропии, при наличии амблиопии – лечение методом прямой окклюзии и засветов сетчатки по Кюпперсу или Аветисову. Задача 2. У ребенка 2-х лет мать заметила отклонение левого глаза кнаружи и желтое свечение зрачка. Ваш предварительный диагноз, дополнительные методы исследования? Эталон. Диагноз: ретинобластома. Косоглазие вторичное. Для уточнения диагноза необходимо провести биомикроофтальмоскопию и УЗ-исследование. Задача 3. Ребёнку 4-х лет с косоглазием врачом-офтальмологом были назначены очки со сферическими собирательными стеклами 3,0 Д на оба глаза. Косоглазие ликвидировано. В чем смысл назначения очковой коррекции? Ваша тактика в отношении длительности и постоянства очковой коррекции. Эталон. Назначение очковой коррекции позволило коррегировать гиперметропию, восстановить соответствие между аккомодацией и конвергенцией и полностью ликвидировать аккомодационный тип косоглазия, который имел место в данном случае. Коррекция гиперметропии должна постепенно уменьшаться, и может быть отменена совсем по мере роста глаза и приближения его рефракции к эмметропической. Задача 4. Больной после черепно-мозговой травмы стал предъявлять жалобы на диплопию. Объективно: глаз отклонен кнутри, острота зрения обоих глаз 1,0. Ваш предположительный диагноз, рекомендуемое лечение? Эталон. Диагноз: паралитическое косоглазие вследствие поражения отводящего нерва. Рекомендовано лечение у невропатолога. При отсутствии эффекта, но не ранее чем через год, может быть рекомендована операция. Задача 5. У ребёнка 4-х лет острота зрения правого глаза 1,0, левого – 0,1, не коррегируется. Левый глаз отклонен к носу на 15°, движение его в полном объеме. Глазное дно в норме. В чем причина снижения остроты зрения на левый глаз? Как предотвратить её дальнейшее падение и восстановить до нормы? Эталон. Диагноз: содружественное монолатеральное сходящееся косоглазие, амблиопия левого глаза. Лечение: рефрактометрия, очковая коррекция, прямая окклюзия здорового глаза, засвет макулярной области по Кюпперсу или Аветисову, занятия на синаптофоре. Задача 6. У больного односторонний экзофтальм. Ретракция глазного яблока затруднена. Какие обследования нужно провести для установления этиологии экзофтальма? Эталон. Визометрия, периметрия, офтальмоскопия, измерение ВГД, экзофтальмометрия, определение объема движения глазных яблок, рентгенограмма орбит, УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, консультация эндокринолога, невропатолога. Задача 7. У ребёнка отмечается поочерёдное отклонение обоих глаз кнутри на 15°. Острота зрения обоих глаз 1,0. Ваш диагноз? Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: содружественное альтернирующее сходящееся косоглазие. Рекомендовано: рефрактометрия, назначение очков, при отсутствии эффекта -хирургическое лечение. Задача 8. У больного несколько затруднено носовое дыхание, периодически имеются гнойные выделения из носа, высокая температура. Два дня назад появились боли в правой орбите и выпячивание глазного яблока. Объективно: отек и гиперемия век, ограничение движений глаза, отек и гиперемия конъюнктивы. Поставьте диагноз, порекомендуйте дополнительное обследование, назначьте лечение. Эталон. Диагноз: флегмона орбиты. Диагноз обосновывает воспалительный отек век, ограничение движения глаза, экзофтальм. Необходимо: рентгенограмма придаточных пазух носа, консультация ринолога. Дифференцировать с синдромом тромбоза кавернозного синуса, для которого типичны двусторонняя глазная симптоматика, наличие мидриаза, общемозговые и менингеальные симптомы. Лечение: антибиотики и сульфаниламиды местно и системно (ампициллин, гентамицин, линкомицин), госпитализация в оториноларингологический стационар и вскрытие пазух, при нарастании симптомов – вскрытие и дренирование орбиты. Задача 9. У ребёнка 4-х лет имеется постоянное отклонение правого глазного яблока к носу на 30°. Определите порядок необходимых исследований и этапы лечения. Эталон. Необходимо: определение объема движения глазного яблока, первичный и вторичный угол отклонения, визометрия, объективная рефрактометрия и коррекция, характер зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия. При установлении диагноза – содружественное косоглазие – поэтапное лечение: опто-плеопто-ортопто-хирурго- ортоптическое лечение. Задача 10. Больной перенёс грипп. После этого появились боли в левом глазу и опустилось веко. При осмотре обнаружен птоз, экзофтальм, ограничение движения глазного яблока. Поставьте диагноз. Какое дополнительное исследование необходимо? Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: синдром верхнеглазничной щели, по-видимому, в результате базального арахноидита. Диагноз обосновывает птоз, экзофтальм, парез глазодвигательных мышц. Необходимо определить чувствительность в области 1-й ветви тройничного нерва, осмотр невропатолога. Лечение: у невропатолога, консультация окулиста. Задача 11. Во время наркоза у больного глазные яблоки отклонились кнаружи. До наркоза: острота зрения обоих глаз 1,0, характер зрения – бинокулярный. Как называется такое явление? Чем объяснить возникшее отклонение глазных яблок? Нуждается ли пациент в лечении? Эталон. Диагноз: гетерофория, экзофория. Такое состояние связано с выключением коры головного мозга, что ведет к отклонению глазных яблок в сторону «более сильной» мышцы – симптом Белла. В лечении пациент не нуждается. Задача 12. У больного черепно-мозговая травма. При осмотре выявлено: односторонний птоз, экзофтальм, офтальмоплегия, мидриаз. В чем причина подобных симптомов? Ваши действия? Эталон. У больного синдром верхнеглазничной щели, возможен перелом костей основания черепа, смещение костей в области верхнеглазничной щели. Необходимо: рентгенограмма черепа, КТ орбиты, консультация нейрохирурга. «Заболевания век и слёзных органов» Задача 1. У больного, лечившегося ранее по поводу заболевания правого глаза, после последних нескольких инстилляций лекарств появилась гиперемия век, отёк с экзематозными проявлениями. Диагноз? Ваша тактика? Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: аллергический медикаментозный дерматит век. Срочно отменить ранее назначенные инстилляции в глаз. Лечение – десенсебилизация, местно – кортикостероиды в виде капель и мази. Задача 2. На прием пришла девочка 14 лет с жалобами на боль, покраснение, отек, чувство жара в верхнем веке правого глаза. Объективно: резкий отёк века, глаз закрыт, болезненность, гиперемия верхнего века. Из анамнеза установлено – 3 дня назад выщипывала брови. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: абсцесс верхнего века. Лечение: в начальной стадии – УВЧ, сухое тепло. При флюктуации – вскрыть, в рану ввести турунду с гипертоническим раствором хлорида натрия. Перевязка. Задача 3. У больного 7 лет чувство зуда краев век обоих глаз, покраснение, шелушение у корня ресниц, усиливающееся после зрительных нагрузок. Диагноз? Причина? Какое нужно провести обследование? Лечение? Эталон. Диагноз: чешуйчатый блефарит. Причина – некоррегированная аметропия, Необходимо исследовать рефракцию. Местно – коррекция аномалии рефракции, смазывать края век спиртовым раствором бриллиантовой зелени и гидрокортизоновой 0,5 % глазной мазью 1-2 раза в день до исчезновения чешуек и успокоения век. Задача 4. У больного внезапно появился отёк верхнего века правого глаза, локальная гиперемия у корня ресницы с гнойной головкой, резкая болезненность. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: наружный ячмень верхнего века правого глаза. Лечение: эпиляция пораженной ресницы, 20% р-р альбуцида 4 раза в день, УВЧ, сухое тепло, 1% желтая ртутная мазь или любая глазная мазь, содержащая антибактериальное средство на веки 2 раза в день до рассасывания инфильтрата. Задача 5. У ребёнка после рождения постоянное скудное гнойное отделяемое, слезостояние в правом глазу. Инстилляции глазных капель эффекта не дают. Диагноз? Тактика? Лечение? Эталон. Диагноз: правосторонний дакриоцистит новорождённого из-за не рассосавшейся эмбриональной плёнки в слёзно-носовом протоке. Лечение: точечный массаж в области купола слёзного мешка в течение 1-й недели. При неэффективности массажа – проведение зондирования. Задача 6. У больного 25 лет на нижнем веке появилось уплотнение в толще хряща в виде горошины. Кожа над уплотнением не изменена, со стороны конъюнктивы – локальная гиперемия и утолщение конъюнктивы в проекции образования. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: халязион нижнего века. Лечение: на ранней стадии – рассасывающее, при отсутствии эффекта – оперативное. Задача 7. После рождения ребёнка родители заметили, что правый глаз закрыт и верхнее веко не поднимается. Глазное яблоко правильно развито, патологии не обнаружено. Эталон. Диагноз: врождённый птоз правого глаза. При полном птозе из-за возможной амблиопии необходимо оперировать рано (на 2-м году жизни). При птозе средней степени – вопрос об оперативном лечении решается индивидуально. Задача 8. У пациента на протяжении года отмечалось постоянное слезотечение. Несколько дней назад у внутреннего угла глаза появилась краснота, резкая болезненность, реактивный отёк век. При пальпации зоны инфильтрата резкая болезненность, флюктуации нет, гнойное отделяемое из слёзных точек. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: острый гнойный дакриоцистит. Лечение: сухое тепло, УВЧ-терапия, инстилляции альбуцида 20% 6-8 раз в день. При появлении флюктуации – вскрытие и дренирование. На фоне стихания процесса провести дакриоцисториностомию или дакриоцисторинодренирование. Задача 9. У пациента 50 лет проведена операция – удаление халязиона нижнего века через конъюнктиву. Через три месяца на этом же месте появилось новообразование похожее на предыдущее, но отмечается более быстрый рост. Кожа над образованием легко гиперемирована, уплотнена. Конъюнктива в проекции образования рубцово-изменена. Диагноз? Тактика? Эталон. Необходимо предположить аденокарциному мейбомиевой железы. Провести радикальное удаление новообразования в пределах здоровой ткани и направить материал на гистологическое исследование. При получении положительного результата направить пациента к онкологу. Задача 10. У пациентки 60 лет после перенесенного острого конъюнктивита правого глаза внезапно появились рези в глазу, невозможно открыть глаз, слезотечение, светобоязнь. При осмотре глазная щель сужена, нижнее веко укорочено по высоте, ресницы направлены на роговицу, при пальпации и попытке открыть глазную щель веки напряжены. Диагноз? Лечение? Эталон. У больной спастический заворот нижнего века. Необходимо произвести новокаиновую блокаду лицевого нерва на стороне поражения. При неэффективности провести рассечение части волокон вековой порции круговой мышцы век (хирургическое лечение – различные способы с индивидуальным подходом). Задача 11. Больной 30 лет попал в автодорожную катастрофу. Получил множественные глубокие порезы лица. Произведена ПХО с ушиванием ран. Предъявляет жалобы на слезотечение и не смыкание левой глазной щели. Диагноз? Тактика? Эталон. У больного повреждение левого лицевого нерва, левосторонний лагофтальм. Для предупреждения развития ксероза глазного яблока необходимо провести частичную блефарорафию. Направить на лечение к невропатологу. Задача 12. У пациента 50 лет три месяца назад появился легкий зуд и гиперемия краев век с легким шелушением, усилилось выпадение ресниц. Закапывал альбуцид 20% без эффекта. Предположительный диагноз? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Лечение? Эталон. У пациента хронический блефарит, вероятно вызванный клещем Демодекс. Необходимо провести микроскопию ресниц на наличие и количество клеща. При положительном результате назначить спиртовые протирания краев век и нанесение на ресничный край век мази, демолон, применение шампуней и мыла против педикулеза, соблюдение личной гигиены. «Заболевания конъюнктивы» Задача 1. На третий день после рождения у ребенка появился резкий отек и гиперемия век. Глазная щель открывается с трудом, при этом появляется сукровичное отделяемое. О каком заболевании следует прежде всего думать? Профилактика этого заболевания? Назначьте лечение. Эталон. Развитие заболевания на 3-4 день после рождения, поражение двух глаз, плотный отёк век и обильное сукровичное отделяемое позволяют предположить диагноз гонобленорея новорождённых. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования окончательно обоснуют диагноз. Профилактика: однократная инстилляция азотнокислого серебра – Sol. Argenti nitrici 1% одна капля или трёхкратные инстилляции ребёнку после рождения 20% р-ра сульфацила натрия. При выявлении заболевания – дезинфекция помещения, изоляция заболевшего. Лечение: промывание конъюнктивальной полости раствором перманганата калия 1:5000, инстилляции р-ра натриевой соли бензилпенициллина 20000 ед в 1 мл. Задача 2. Утром больной проснулся и обнаружил, что не может открыть правый глаз из-за гнойного отделяемого, склеившего ресницы. При раскрытии глазной щели обнаружено: конъюнктива всех отделов резко гиперемирована, разрыхлена, на ресницах и в углах глаза гнойное отделяемое. Диагноз? Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: острый гнойный конъюнктивит. Наличие гнойного отделяемого и гиперемия конъюнктивы обосновывают диагноз. Лечение: 5-6 раз в день инстиллировать растворы сульфаниламидов, дезинфицирующих веществ. Желательно провести бактериологическое исследование для определения возбудителя и чувствительности к антибактериальным препаратам. Задача 3. В детском коллективе летом возникла вспышка глазного заболевания. Одновременно у нескольких детей покраснели глаза и появилось обильное гнойное отделяемое. Объективно: конъюнктива век и глазного яблока резко гиперемирована, имеются единичные субконъюнктивальные кровоизлияния. Поставьте предварительный диагноз. Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: острый эпидемический конъюнктивит Коха-Уикса. Дифференцировать с аденовирусным кератоконъюнктивитом. Диагноз конъюнктивита Коха-Уикса подтверждает наличие гнойного отделяемого и кровоизлияний в конъюнктиву. Необходимо бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Лечение: 5-6 раз в день инстиллировать растворы антибиотиков, сульфаниламидов, дезинфицирующих средств. В очаге провести противоэпидемические мероприятия, всем контактным провести профилактическое лечение. После лечения провести повторное бактериоскопическое исследование на наличие возбудителя с целью исключения носительства. Задача 4. Больной предъявляет жалобы на сильный зуд в обоих глазах, чувство инородного тела, небольшое количество гнойного отделяемого, скапливающегося в углах глазной щели по утрам. Симптомы заболевания появились несколько недель назад и постепенно усиливаются. Объективно: кожа углов глазной щели отёчна, гиперемирована, имеются единичные трещины. Гиперемия конъюнктивы умеренно выражена. О каком заболевании следует думать? Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: ангулярный диплобациллярный конъюнктивит Моракса – Аксенфельда. Диагноз подтверждает типичная локализация процесса и подострое течение. Необходима бактериоскопия мазка конъюнктивального отделяемого. Лечение: 1% р-р сульфата цинка по 1-й капле 1 раз в день или 0,25% р-р сульфата цинка по 1-й капле 3 раза в день. Задача 5. У больного на фоне умеренно выраженных катаральных явлений в зеве появились рези и покраснение обоих глаз. При осмотре выявлены гиперемия всех отделов конъюнктивы, петехиальные конъюнктивальные кровоизлияния, фолликулы. Поставьте диагноз. Эталон. Диагноз: аденовирусный кератоконъюнктивит, фарингоконъюнктивальная лихорадка. Острое начало заболевания, катаральные явления, наличие в конъюнктиве фолликулов, кровоизлияний, а в роговице точечных субэпителиальных инфильтратов обосновывают диагноз. Задача 6. Больной 10 лет предъявляет жалобы на чувство инородного тела в глазу, незначительную светобоязнь. Жалобы появились около года назад, усиливаются в весенне-летний период . Объективно: на конъюнктиве верхнего века крупные сливные уплощённые фолликулы с молочно-белым оттенком в виде булыжной мостовой. В соскобе с конъюнктивы большое количество эозинофилов. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: весенний катар. Заболевание плохо поддается лечению. Наилучший эффект дают инстилляции кортикостероидов. Излечение наступает самостоятельно по окончанию гормональной перестройки организма. Необходима консультация фтизиатра и аллерголога. Задача 7. В детском саду у одной трети детей покраснели глаза, появилось скудное слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре обращено внимание на наличие белесоватых пленок на конъюнктиве век, легко удаляющихся ватным тампоном. Диагноз? Тактика? Эталон. В детском саду эпидемия пневмококкового конъюнктивита, о чем свидетельствует наличие характерных легко удаляемых пленок. Бактериологическое исследование подтвердит диагноз. Необходимо провести карантинные мероприятия, назначить профилактические закапывания детям, не заболевшим конъюнктивитом. и лечебные инстилляции больным. |